Professional Documents
Culture Documents
I: Patologie digestivă
43
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie
44
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă
0.6
0.4
Prevalenţa (%)
45
ani
0-19 20-39 40-59 >60
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie
Boală celiacă cu
simptome clasice sau Leziune
asimptomatică mucoasă
manifestă
Serologie Boală celiacă
anormală silenţioasă
Susceptibilitate genetică:
DQ2 şi/sau DQ8
46
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă
Etiopatogenie
În patogenia bolii sunt implicate două grupe de factori: factori trigger de
mediu şi factori genetici (predispoziţie genetică).
47
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie
15% proteine
GRÂU 75% amidon
GLUTEN
GLIADINĂ
GLUTENINĂ
(solubilă în alcool)
(insolubilă în alcool)
PROLAMINE
48
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă
b. Factori nondietetici
Infecţii
Infecţii virale – există secvenţe homologe între α gliadină
şi adenovirusul tip 12 şi 7, virusul rubeolei şi herpesvirus.
Infestaţii parazitare - există secvenţe homologe între α
gliadină şi Plasmodium yoelii.
B. Componenta genetică
Riscul de a dezvolta o boală celiacă este determinat genetic. Modul de
transmisie este autosomal dominant, cu penetranţă incompletă.
Prevalenţa bolii este de 15% la rudele de gradul I comparativ cu populaţia
generală la care riscul este de 0,25-1%. La gemenii monozigoţi concordanţa bolii
celiace este de 70%.
Componenta majoră a predispoziţiei genetice la boala celiacă rezidă în
regiunea HLA a cromozomului 6. Boala celiacă este asociată cu antigene HLA de
clasă II: DQ2, DQ8 localizate pe cromozomul 6p21; HLA DQ2 se întâlneşte la 85-
95% dintre bolnavi şi HLA DQ8 la 5-15% dintre bolnavi.
Genele HLA DQ2 şi/sau DQ8 sunt necesare, încât se aplică dictonul „no
DQ2/DQ8, no celiac disease”. Acestea nu sunt însă suficiente pentru dezvoltarea
bolii.
Gene
? ? ?
? HLA
+ GLUTEN
BOALĂ CELIACĂ
49
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie
mai mică decât cea pentru gemeni monozigoţi (70%). Aceste date sugerează
existenţa genelor non-HLA adiţionale.
Se poate spune că ereditatea în boala celiacă este probabil multigenică,
existând date contradictorii privitor la genele non-HLA.
BOALĂ CELIACĂ
50
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă
formează „un şanţ” în care peptidul produs al digestiei gliadinei poate fi specific
legat. Interacţiunea între peptidele gliadinei şi moleculele HLA activează
limfocitele T intestinale. Limfocitele T eliberează citokine proinflamatorii
(interferon γ, TNFα) care pot determina leziuni enterocitare, proliferare crescută în
criptele intestinului şi în final o leziune severă a arhitecturii mucoasei intestinale
(atrofie).
Cascada evenimentelor (Fig. I.16):
1. digestia intraluminală a peptidelor gliadinei şi eliberarea de epitopi toxici;
2. eliberarea intraluminală a zonulinei dependentă de gliadină (cerc);
3. deschiderea joncţiunii fine intercelulare secundar acţiunii zonulinei,
urmată de trecerea fragmentelor de gliadină toxică în submucoasă;
4. deamidarea gliadinei mediată de transglutaminaza tisulară (stea), urmată
de angajarea la HLA DQ2/DQ8 localizat pe suprafaţa celulelor prezentatoare de
antigen (APC);
5. prezentarea de antigen la limfocitul T;
6. prezentarea la limfocitul B;
7. generarea de plasmocite producătoare de AGA (anticorpi antigliadină) şi
anticorpi AEA/tTG (anti endomisium/anti transglutaminază);
8. activarea limfocitelor T killer şi producţia crescută de citokine, care duce
la
9. leziunea mucoasei intestinale.
1 2
2b
9 2a
8 8 3
Cytokine (IL2, IL15) TTG
Tk
8
P 8 4
7 T
6 APC
AGA,
EMA, B 5
atTG
Submucoasă
51
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie
52
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă
Tabloul clinic
Debutul bolii este între 6-8 luni şi 2 ani. Debutul este obişnuit tardiv, la
sfârşitul primului an de viaţă, de regulă în al doilea an, dar poate debuta şi la adult.
Uneori debutul este greu de precizat, confundat cu enterocolita recurentă.
Simptomele apar mai precoce şi în interval mai scurt după introducerea glutenului,
cu cât introducerea este mai precoce.
Perioada de stare:
- forme tipice – la sugar;
– la copil;
- forme atipice.
A. Forme tipice
1. La sugar şi la copil mic apar formele complete. În prima copilărie
simptomatologia este caracteristică. În câteva săptămâni sau luni apar semne
clasice: diareea cronică, semne de malnutriţie de severitate variabilă, abdomen
mărit de volum.
a) Tulburări digestive
• Diareea cronică este un semn digestiv major, apărând în 80% din cazuri.
Scaunele sunt tipice voluminoase, fetide, ades păstoase, cu aspect „de balegă de
vacă”. Conţinutul scaunelor variază puţin în timp. La unii copii poate fi aproape
normal sau chiar pot fi constipaţi.
• Anorexia rebelă este un semn constant. Uneori precede diareea sau poate fi semn
dominant.
• Vărsăturile apar numai la 1/2 sau 1/3 din cazuri.
b) Semne de malnutriţie globală
• Hipotrofia ponderală este prezentă, scăderea sau stagnarea ponderală apare
constant. Paniculul adipos este dispărut, masa musculară topită, membre subţiri,
hipotrofie staturală uneori, până la emacierea feselor, ajungându-se la nanism
intestinal.
• Excepţional pot aparea edeme hipoproteice, alterarea fanerelor, hematoame
(deficit de vitamina K), tetanie (hipocalcemie).
c) Abdomen proeminent care contrastează cu slăbirea la peste ¾ din
cazuri, mai ales la debut. Abdomenul este etalat, „de batracian”, cu perete subţire,
hipoton şi anse vizibile.
d) Modificări ale stării generale şi comportamentale reprezintă
semne majore în forma completă, aşa zis istorică. Copilul este palid, trist, apatic,
apare întârziere în dezvoltarea psihomotorie.
53
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie
54
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă
55
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie
56
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă
57
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie
Marsh descrie aspectele anormale ale mucoasei în boala celiacă, care cuprind:
Marsh I – leziune infiltrativă; arhitectura mucoasei intestinale
normală; LIE crescute – infiltrat inflamator limfocitar în epiteliul
vilozitar (peste 30 limfocite la 100 enterocite).
Marsh II – leziune hiperplastică; LIE crescute (infiltrat inflamator
limfocitar intraepitelial); lărgirea criptelor, creşte adâncimea
criptelor.
Marsh III – este prezentă leziunea distructivă. Acest stadiu este
împărţit în trei subgrupuri:
° Marsh IIIa – atrofie vilozitară parţială, scurtarea
vilozităţilor, infiltrat inflamator.
° Marsh IIIb – atrofie vilozitară subtotală; atrofie
vilozitară clară, dar vilozităţile se mai pot recunoaşte; se
asociază lărgirea criptelor şi infiltrat inflamator bogat.
° Marsh IIIc – atrofie vilozitară totală; absenţa
vilozităţilor aproape în totalitate; leziuni hiperplazice şi
inflamatorii.
58
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă
59
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie
60
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă
61
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie
Tratament
A. Tratamentul dietetic
Tratamentul celiachiei constă în eliminarea completă a oricărui aliment
care conţine gluten. Tratamentul a fost considerat un triumf al dieteticii
(Glanzmann).
Principii:
- excluderea glutenului;
- compensarea carenţelor (acid folic, proteine, vitamine);
- a ţine seama de hipolactazie (regim fără lactoză).
Regimul dietetic constă în:
Etapa I – regim fără gluten asociat cu regim delactozat iniţial (2-5
săptămâni). Deficitul secundar de lactază se rezolvă rapid după instituirea
regimului fără gluten şi delactozat, laptele fiind tolerat după 2-5 săptămâni de
dietă.
Etapa II – continuă regimul fără gluten toată viaţa. Se vor exclude cereale:
grâu, secară, orz. Sunt interzise toate alimentele care conţin făină de grâu:
pâine, biscuiţi, paste făinoase, pişcoturi, conserve, patiserie etc. Vor fi excluse
produsele pe bază de secară şi orz.
Făina de grâu poate fi înlocuită cu orez sau făină de orez, cartofi şi
porumb, care nu sunt toxice. Alimentaţia în rest poate fi normală. Alte măsuri
dietetice sunt rareori necesare.
Sunt permise: orez, făină de porumb, legume, soia, lapte şi brânzeturi din
lapte pur, carne, peşte, ou, unt, margarină, ulei, preparate cu indicaţia „gluten free”
care se găsesc pe piaţa alimentară şi la noi.
Regimul fără gluten este recomandat atât pentru bolnavii simptomatici, cât
şi pentru cei asimptomatici.
B. Tratamentul medicamentos
- antibiotice în infecţii;
- aport de vitamine;
- corectarea anemiei;
- tratamentul crizei celiace: reechilibrare hidroelectrolitică, albumină sau
masă eritrocitară, HHC 10 mg/kg/zi, Prednison 1,5 mg/kg/zi câteva
săptămâni.
62
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă
63