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FISIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
en la práctica médica
FACULTAD DE MEDICINA
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
VOLUMEN I
PRIMERA PARTE
COLABORADORES
III
Prólogo
Los volúmenes que componen esta obra Anatomía-Fisiología-Fisiopatología en la Práctica
Médica, siguen un orden pedagógico bien delineado en la enseñanza moderna de la medicina. En
esencia, esta nueva orientación pedagógica se puede definir con una sola palabra: Integración. En
efecto, integración de las materias básicas dentro de un perfil horizontal e integración desde esa
base horizontal, fundacional, en proyección vertical con las materias clínicas. Alejada y bien distante
queda la alambicada enseñanza tradicional de las materias básicas en total divorcio con el desarrollo
del concepto clínico. Esta obra se sobrepone a esa metodología de parcelamiento reduccionista.
Nuestro sueño, el de producir una obra de enseñanza de ciencias básicas que arranque desde una
matriz estructural clínica con el ordenamiento de la información desde la base de procedimientos
diagnósticos y quirúrgico de la medicina moderna. Es decir, la enseñanza del complejo
anátomofuncional a través de la clínica, de la radiología, de la tomografía computada, de la
ecocardiografía, de la angiografía, de la hemodinámica, de la cirujía. La anatomía en el vivo.
En verdad, nos hemos apartado de la tendencia de insertar esporádicos injertos que tienen la
sola virtud de recordarnos algunas enfermedades, en libros de anatomía descriptivas tradicional,
autodenominados de Anatomía Clínica.
Este equilibrio integrativo es, por otra parte, delicado y frágil si no se procede con la máxima
cautela y larga experiencia profesional. En especial, cuando se trata de la interposición del material
clínico en los alumnos que transitan el ciclo básico. Este transcurrir de lo menor a lo mayor ha sido
la tarea más ardua en esta obra. En efecto, el intercalar desde el comienzo del estudio conceptos que
pueden tener el sello de la complejidad de la enfermedad en sí misma, es parte del propósito
fundamental de esta verdadera revolución pedagógica que obliga al estudiante a pensar y a consultar.
El estudiante encontrará advertencias (Revisión - en rojo). Se trata de un moderno método
pedagógico, con objetivos de unidad integrativa. El estudiante está obligado a volver sobre sus
pasos para rever adquisiciones de conceptos previos.
El estudiante de nuestros días se sirve de una cultura de imágenes y existe el consenso de que con
la asitencia a clases es suficiente en su gran tarea formativa. Lo anterior de modo dosificado no es
incorrecto. Sin embargo, sí es grave no realizar en los años formativos una verdadera tarea de
profunda reflexión interior y esto sólo puede conseguirse a través de los buenos libros. El estudiante
debe ser amigo inseparable de la lectura en silencio y soledad. A continuación del proceso interior
de reflexión, el repaso de los temas en forma grupal es también altamente positivo.
Nuestro propósito es que esta obra consiga el equilibrio soñado y se presente de tal forma que la
evolución en el pensamiento cognoscitivo vaya de menor a mayor. En efecto, podrá ser utilizado
desde los primeros pasos por el estudiante de medicina o aún por el estudiante en la licenciatura de
enfermería. Pero al mismo tiempo, podrán incursionar, partiendo de los mismos conceptos básicos a
la unidad total de formación clínica. Es un proceso de enseñanza progresivo que debe poner al
mismo tiempo acento en la superioridad de los ejercicios prácticos; no menos del 70% en relación a
la exposición teórica.
Esta obra está presentada en su temática de tal forma que a medida que se avanza en los años de
estudio en la Facultad, o durante la Residencia Médica, o aún en la vida profesional siempre se
pueda regresar y recoger enseñanza que partiendo del núcleo estructural anátomo-funcional puedan
recorrer el sendero de la práctica clínica.
En este fin de siglo, el médico enfrenta una verdadera aceleración en la captación de nuevas
tecnologías diagnósticas y nuevas pruebas en el tratamiento de sus pacientes. El tiempo psicológico
se acorta. A pesar que el tiempo universal, el reloj cósmico, permanece inmutable en la historia del
planeta y la naturaleza sigue su curso. Algo previsible, la devoción por la transmisión de términos
médicos abreviados.
En rigor, es correcta la tesis que afirma de un cambio del tiempo vital de cada individuo en el
mundo de hoy. La revolución transformadora de la ciencia moderna en conocidas disciplinas como
la física, la mecánica, la química, la biología molecular, la ingeniería genética, han determinado
este sorprendente cambio del ritmo de vida de todos los habitantes del planeta. Revolución científica
que puede tomar el patrón absoluto de la verdad estadística que mutila en el paciente su conexión
con el pasado y aleja al médico de la búsqueda de la verdad biológica.
Nuestros estudiantes, médicos del siglo XXI sufrirán, más que nosotros, este vértigo del avance del
pensamiento científico y el uso, no pocas veces el abuso, de términos comprimidos en la designación
de las estructuras normales y de la patología. En el texto de la Obra insistimos en las designaciones
abreviadas. La mecánica de consultar la sección explicativa y retornar al texto tiene la finalidad de
ejercicio útil desde el punto de vista pedagógico.
La verdad, es que los estudiantes agradecerán este horizonte mental, inicial en la carrera, cuando
en su momento necesiten leer las historias clínicas plagadas de telegráficas abreviaciones, no pocas
veces ilegibles, ya sean en nuestro país y aún más en el extranjero.
Por otra parte, se insiste en presentar la mayoría de las definiciones importantes y aún las
abreviaturas en inglés para que se familiaricen en la lectura de trabajos publicados en libros y revistas
internacionales. Además, el estudio del inglés científico-técnico es una materia curricular en nuestra
carrera de medicina.
Esta Obra es una tarea de encumbrados especialistas en las disciplinas que abordan. En su
conjunto, es un esfuerzo original, cada especialista a volcado su prestigio de décadas de la
lucha y rica experiencia nacional e internacional. Anatomía-Fisiología-Fisiopatología en
la Práctica Médica se compone de los siguientes volúmenes en preparación: 1- Sistema
Cardiovascular (primera parte), que ve hoy la luz. La segunda parte del volumen del sistema
cardiovascular, en preparación, trata específicamente sobre las enfermedades cardiovasculares y su
tratamiento. 2- Aparato Respiratorio; 3- Aparato Digestivo; 4- Introducción a la Neurociencia;
5- Neuroendrocrinología; 6- Aparato locomotor; 7- Pelvis-Aparato Génito-urinario; 8-
Especialidades Médicas.
La vocación es una voz interior, la luz más pura del intelecto, que sigue un camino extra-racional mediante el postulado de la
voluntad de la persona. La vocación es una cuestión metafísica incomprensible, en relación directa con la libertad de la voluntad;
ésta voz interior que guía nuestra conciencia moral es expresión de cada existencia humana(1).
El hombre, la persona como individuo, aparece como en la convergencia de dos fuerzas incompatibles; la energía del mundo natural
(el mundo fenoménico de Platón), y la energía del mundo ideal, mundo inteligible que habita en cada persona y que sólo se rige por la
libertad de la voluntad (mundo nouménico de Platón).
El mundo natural está rigurosamente determinado según la ley de causalidad, no hay ningún hecho que no tenga su causa, la cual
a su vez tiene otra causa que la ha producido, y así al infinito. En el orden causal, estrictamente determinado, no hay lugar para la
libertad, en la naturaleza no hay lugar para el deber. Sin embargo, el hecho de la existencia del deber, de la conciencia moral que es
incompatible con el determinismo natural, demuestra que en el hombre existe otra fuerza que otorga el sentido de los actos morales. En
verdad, la ley moral en nosotros es la única razón para pensar que existe la libertad.
Aún más, el hombre actúa en la investigación de los valores legales del mundo natural, y así construye la determinación de las leyes
causales gracias a su determinación superior en libertad. El hombre intuye la racionalidad del mundo, y aunque no puede demostrar esta
racionalidad inductivamente ni tampoco demostrarla deductivamente, tiene la formidable intuición de que el mundo natural se haya
dominado por leyes lógicas y por una armonía estética. La creencia fundada en esta intuición es lo único que hace posible la existencia
de la ciencia moderna. También el arte es armonía, una armonía paralela al mundo natural (Cezanne).
En resumen, las cosas del mundo natural tienen su razón de ser en la persona humana, porque en éste tiene su origen la legalidad y
el orden del mundo natural, las reglas de la estricta causalidad y del mecanicismo que allí dominan. Las leyes del mundo natural surgen
de la persona en estricta libertad. Las leyes que el hombre establece en la naturaleza son símbolos que surgen en armonía entre la
experiencia sensible y la actividad propia de la razón. Sin embargo, el maravilloso equilibrio estético y la legalidad del mundo natural
han existido desde el comienzo de los tiempos. El hombre es sólo activo protagonista, en misteriosa libertad, con una inmensa vocación
de buscar en lo desconocido y solamente puede hacerlo en el mundo natural.
La misteriosa libertad de la voluntad, la conciencia moral, queda ajena a la extricta determinación de las leyes causales del
mundo natural, queda fuera de toda posibilidad de estudio de la ciencia: es un don que procede del núcleo intelectivo más
profundo; esencia espiritual definitoria de cada persona humana. En rigor, en el orden de la religión esta definición de la persona
se concibe como un don de Dios.
El 13 de octubre de l987 dictamos con el recordado filólogo Angel J.Battistessa, gloria de las letras argentinas, una serie de
conferencias acerca de los temas profundos y eternos que hoy nos ocupa en esta nota, en el Instituto di Spiritualitá-Mondo Migliore
emplazado en las colinas del Tuscolo a la vista de Castel Gandolfo. Casi desde ese mismo punto Ciceron (l06-43 a. de J.C.) en su villa,
hoy la moderna Frascati,-la antigua tuscolana de los romanos- escribió los célebres debates tuscolanos. Enfrascados en nuestros
propios pensamientos con el profesor Battistessa al finalizar una de las conferencias , se acercó un fraile, si mal no recuerdo de un país
de la Europa Central, y nos dijo sonriente con voz apenas audible: «`e un donno di Dio». Es decir, la libertad de la voluntad, es un don
superior concedido a la persona humana (1).
La elección de la carrera médica es quizás la más difícil. El médico sabe que el mantenimiento de la vida depende de las leyes
causales del determinismo que rige en el universo físico-químico del fenómeno natural. La ciencia moderna debe dominar la
realidad biológica con precisión, en la mayoría de los casos con la ayuda del cálculo matemático. Cuanto más se esfuerza el médico
en esquematizar numéricamente la realidad más se acerca a las leyes causales que rigen la vida de su paciente. El médico debe
mantener una actitud de profundo realismo racional, de profunda abstracción matemática. El médico ha tomado la carga del
determinismo universal de las leyes naturales que debe continuar sin descuidos hasta el fin, y el coraje de su conciencia moral que
decide en libertad. El médico debe enfrentar un dualismo abrupto, por un lado su actitud crítica, racional, técnica, inexorable de las
leyes de la naturaleza y al mismo tiempo, no puede olvidar las presupuestos espirituales de su propia persona y la de su paciente.
En esta integración, en este cruce de dos fuerzas, la del mundo natural y la del mundo ideal que debe compartir, el médico debe cuidar
de los «ladrillos espirituales» que utiliza para construir y proyectar su propia vida en una síntesis de armonía.
En rigor, la vocación médica, la elección del camino de la medicina, es una de las más difíciles, pero de las más gratificantes. El joven
médico puede llenar su vida de intensa tensión espiritual, la conciencia moral en plenitud, al servicio de la persona que sufre y no existe
gloria mayor que el de poder aliviar el dolor del prójimo, calmar su angustia y quizás curarlo de la enfermedad.
* Dr. Pablo L. Mirizzi, baluarte moral y autoridad científica, fue profesor de Clínica Quirúrgica
en la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. De aparente, no pocas veces, de ríspido trato
con su médicos, ocultaba un corazón pleno de bondad y nobleza.
A los 28 años fui Jefe de Clínica del Profesor Mirizzi. Esta responsabilidad conferida a un joven
profesional fue todo un hito en las decisiones de este hombre de acero.
El amor a la investigación clínica nos viene de esa época, Mirizzi celebrado autor de la
Colangiografía Operatoria en el diagnóstico de los cálculos residuales en el hépato-colédoco y las
estenosis del esfínter de Oddi. Nosotros, a décadas de distancia, autor de la Duodenografía hipotónica
en el diagnóstico de las enfermedades del Páncreas y de la Ampolla de Vater.
Años de Residencia Médica en Francia, junto a mi esposa Olga, fueron también decisión de este
hombre de notable excepción en la historia de la Cirugía Argentina.
«Científicos encumbrados del siglo XX. - Premio Nacional República Argentina» en 1995 (Denton
A. Cooley) y en 1996 (Michael E. DeBakey)
VII
INDICE
Prólogo VII
ANATOMÍA
1 SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
El sistema cardiocirculatorio 2
Anatomía intrapericárdica y extrapericárdica 22
Anatomía topográfica espacial del corazón 62
Anatomía de proyección de superficie de las estructuras cardiovasculares 90
Cuadernillo de patologías 96
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
2 RADIOLOGÍA 116
Generalidades 116
Radiografía de tórax: evaluación del corazón y de la circulación vascular
pulmonar (normal y patológica) 117
3 ECOCARDIOGRAFÍA Y DOPPLER CARDÍACO 128
Generalidades 128
Método transtorácico 128
Método transesofágico 138
4 EL CATETERISMO CARDÍACO 142
Generalidades 142
Cateterismo cardíaco, diagnóstico: Anatomía y funcionamietno angiográfico
de las cámaras cardíacas, válvulas cardíacas, grandes vasos y
arterias coronarias 142
Cateterismo cardíaco terapéutico: Angioplastía transluminal coronaria,
válvulaplastía, angioplastía de distintos vasos arteriales, prótesis
endovascular aórtica por cateterismo, ablación del sistema de conducción
cardíaco y oclusión terapéutica de VCI 142
5 TOMOGRAFÍA COMPUTADAS Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 164
Tomografía computada (TC) 164
Resonancia nuclear magnética (RNM) 166
Cortes anatómicos de la TC y de la RNM 166
Utilidad diagnóstica de la TC y de la RNM 166
Reconstructor dinámico espacial 175
ESTRUCTURA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR
6 ESTRUCTURA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 178
Conceptos de mecánica hidráulica y regulación neuroendócrina del
sistema cardiovascular 180
7 ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA ARTERIAL 194
Dimensiones y estructura de la aorta y del sistema arterial 194
Conceptos de fisiología y fisiopatología arterial 198
Modelo y remodelamiento vascular 208
8 ESTRUCTURA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA CARDÍACA 210
Estructura cardíaca 210
Concepto tradicional de arquitectura cardíaca 210
Conceptos actuales de estructura cardíaca 213
VIII
Capas constitutivas de la pared cardíaca 228
Anatomía de las células contráctiles y proteínas cardíacas 229
Fisiología y fisiopatología cardíaca 233
Conceptos generales de fisiología cardíaca 234
Componentes y variables de la función cardíaca 235
Isquema y muerte de las células cardíacas: isquemia e injuria
celular; necrosis celular; muerte celular programada (Apoptosis) 238
Viabilidad miocárdica: conceptos y métodos evaluativos de
viabilidad miocárdica 239
RESEÑA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
9 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 244
Enfermedades cardíacas 244
Cardiopatías del adulto: válvulopatía, enfermedad coronaria,
miocardiopatías 244
Insuficiencia cardíaca, desacople ventrículo arterial e interrelación
cardiovascular y efectores periféricos 260
Enfermedades del sistema arterial 261
Aorta: arterioesclerosis, aorta prolongada o desenrollada, ectasia
y aneurisma, disección de aorta 261
Patología de arteria de mediano calibre: de miembros inferiores,
de vasos arteriales de cuello y arterias abdominales 269
EMBRIOLOGÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
10 EMBRIOLOGÍA 272
Tabla cronológica de la embriogénesis cardíaca 272
Formación del sistema arterial y anatomía comparada cardiovascular
en los vertebrados 284
Cuadernillo de malformaciones congénitas del corazón 292
INDICE ANALITICO 299
INDICE ALFABETICO 309
BIBLIOGRAFIA 315
ABREVIATURAS
IX
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
EL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO
Anatomía
Blood Cardiovascular System
El sistema cardiocirculatorio se encuentra consti- -ventricular o de entrada- y otra válvula de salida). Cuya
tuido por un órgano central -el corazón- que funciona misión es orientar que el flujo o corriente sanguínea tenga
como una bomba mecánica, con acción aspirante e im- un avance progresivo; un sentido anterógrado.
pelente, figura 1.1. Las 2 bombas musculares no son similares ni anatómica
ni funcionalmente. La bomba muscular izquierda es mucho
más potente, hace progresar la sangre hacia el circuito arte-
11
rial que tiene una presión 4 veces más elevada que el circui-
6 to pulmonar. Existe en la bomba izquierda una interacción
simultánea de su masa muscular en la que la participación
funcional del septum interventricular es fundamental.
La bomba cardíaca genera su propia actividad por un
9 4 sistema de conducción autónomo del corazón que se re-
10 gula de manera automática por la acción de un verdadero
3 marcapaso natural, el nódulo sinusal.
Los alimentos que se absorben en el tracto gastrointes-
AD AI tinal son metabolizados en el hígado, más las hormonas
1 producidas en el organismo y otros productos metabólicos
VD VI así como los compuestos minerales son transportados por
la circulación sanguínea, figura 1.1.
8 La sangre venosa acarreada por la VCS, la VCI y el
seno coronario llega a la AD y a través de la válvula tri-
cúspide al VD. Esta sangre tiene bajo contenido de O2 y
alta cantidad de CO2 y es impulsada a través de la válvula
H 7 pulmonar hacia el tronco de la arteria pulmonar que la dis-
2 tribuye en los pulmones. En la membrana alvéolo-capilar
I se produce el intercambio gaseoso con la eliminación del
exceso de CO2 y captura del O2 (hematosis). La capacidad
5
de difusión del pulmón humano normal es enorme. Si se
extendiera en un plano la superficie alveolar de ambos
pulmones abarcarían una superficie de 143 ± 12 m2 y el área
Figura 1.1.
de la superficie del endotelio de los capilares pulmonares
Diagrama del sistema circulatorio en el hombre. AD (RA): extendidos en un plano es de 126 ± 12 m2, (Gehr, 1978).
Aurícula derecha; AI (LA): Aurícula izquierda; VD (RV): La sangre oxigenada en los pulmones es acarreada por
Ventrículo derecho; VI (LV): Ventrículo izquierdo; H (L): las venas pulmonares hasta llegar a la AI y a través de la
Hígado; I (I): Intestino. Entre paréntesis las abreviaturas válvula mitral al VI. Por la actividad contráctil del VI la
en inglés. sangre es impulsada a través de la válvula aórtica hacia la
1- Aorta; 2- Vena cava inferior (VCI); 3- Arteria pulmonar; aorta ascendente y a todo el árbol arterial que la distribuye
4- Venas pulmonares; 5-Circulación capilar, punto de trans- en todo el organismo.
ferencia del sistema arterial al venoso en la circulación ma-
La sangre arterial adecuadamente oxigenada es trans-
yor; 6- Circulación capilar pulmonar, punto de transferen-
cia de la circulación menor; 7-Circulación portal, entre la portada por un flujo pulsátil que al llegar a los capilares se
circulación intestinal y el hígado; 8- Venas suprahepáticas; transforma en un flujo continuo que permite la difusión del
9- Vena cava superior (VCS); 10- Troncos arteriales braqui- O2 y de los productos orgánicos.
cefálicos (tronco innominado, carótida izquierda, subclavia Desde el capilar arteriolar pasa a los tejidos el O2 útil
izquierda); 11- Transferencia capilar braquiocefálica para la combustión más los productos orgánicos (proteí-
nas, glúcidos, grasas, minerales, hormonas y otros produc-
tos químicos). Al capilar venoso llegan en sentido inverso,
desde los tejidos a la sangre los productos de desecho me-
En realidad, es una doble bomba muscular dispuesta tabólico y el exceso de CO2.
en serie que moviliza la sangre al unísono hacia un pe- En los riñones a nivel de los capilares y de los glo-
queño circuito -circuito pulmonar-, y hacia un gran cir- mérulos y de las asas de los nefrones se produce el inter-
cuito -circuito mayor o sistémico-. cambio más importante por el cual el sistema circulatorio
Cada bomba muscular tiene 2 cámaras cardíacas (aurí- elimina sus desechos y el exceso de líquido corporal con
cula y ventrículo) y 2 válvulas cardíacas (válvula aurículo el cual mantiene una adecuada homeostasis.
2
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología
Anatomía
3
2
4
Figura 1.14.
Este es un corte que evidencia claramente el arco aórtico. Del circuito venoso encontramos la VCS como reunión del tronco
venoso braquiocefálico derecho y tronco venoso braquiocefálico I. Cuando se pasa por el plano central del arco aórtico, se
dibuja una imagen que por su similitud la hemos denominado “Signo de la abeja”, la cabeza de esta es la VCS y el cuerpo el
arco aórtico.
1- Plano graso prevascular 4- Arco aórtico
2- VCS 5- Tráquea
3- Pezón parcialmente retraído en mama I 6- Esófago
14
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología
1
3
5
2 4
6
8
9
7
Figura 1.15.
El plano de corte pasa por la parte baja del arco aórtico, siendo evidente el contorno de la porción ascendente y descendente del
arco aórtico. El cambio de densidad en la porción central del arco, destaca que en los 10 mm de espesor el corte toma parte de
la densidad vascular del arco y parte del plano graso correspondiente a la ventana aórticopulmonar, siendo como resultante
una densidad promedio de todos los incorporados en ese espesor de corte que genéricamente denominamos “Volumen Parcial”
o valorización densitométrica promedio. De la vena se desprende una estructura muy delgada hacia atrás que corresponde a
volumen parcial del cayado de la vena ácigos. El esófago puede variar, según su fase de contracción o relajación, pudiendo
distenderse al deglutir aire. Se observa como en los cortes precedentes un pequeño contenido graso que recubre las estructu-
ras mediastinales separándolos de los contornos pleuropulmonares.
1- VCS
2- Ganglios linfáticos de tamaño habitual en el territorio retro cavo
pretraqueal
3- Plano graso prevascular
4- Volumen parcial del arco aórtico y grasa subyacente
5- Músculo serrato anterior
6- Tráquea
7- Esófago
8- Volumen parcial del cayado de vena ácigos
9- Aorta torácica descendente
En el corte bajo del arco aórtico de la figura 1.15. se observa:
a) Aorta ascendente en su segmento pre-innominado.
b) Aorta torácica descendente alta inmediatamente distal a la arteria
subclavia I.
c) VCS en su segmento extrapericárdico.
d) Tráquea y ganglios peritraqueales y de la bifurcación traqueal.
e) Esófago en relación estrecha con la cara derecha de la aorta torá-
cica descendente. Explica las deformidades del esófago torácico en
presencia de aneurisma de la aorta.
15
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
Receso dextroventral-Vena Cava Inferior En el drenaje normal de la cavidad pericárdica al finalizar
Anatomía
la cirugía cardíaca, algunos cirujanos prefieren drenar ade-
Se encuentra en el ángulo anterior derecho y borde de- más de la cara anterior del corazón la cara inferior; para esto
recho de la base del pericardio. Este receso pericárdico se último es preferible utilizar un tubo preformado que se aloja
extiende por 2-3 cm en sentido transversal hacia la derecha en el receso dextroventral-VCI, y avanza curvado por la cara
entrando debajo de la reflexión de la pleura en el ángulo inferior de la AD y del VD.
pleuro-mediastínico. En sentido ántero-posterior se extien- La base del pericardio se adhiere fuertemente sobre la
de en adyacencia a la cara anterior de la vena cava inferior, convexidad del diafragma en una extensión que varía de 9-
figuras 1.27 e , f, g, (flecha roja). 11 cm en sentido transversal y de 5-6 cm en sentido ántero-
Nosotros, (DL) hemos descripto este receso, dextroven- posterior. La adherencia freno-pericárdica adquiere una dis-
tral-VCI, en observaciones durante la cirugía del corazón. posición triangular de bordes redondeados, figura 1.27 c y
Su observación es del 90% en la apertura clásica del pericar- d. L. Testut y O. Jacob, (Delorme y Mignon) 1920. El borde
dio para exponer el corazón, figura 1.27h. anterior del triángulo es convexo hacia adelante, a nivel de
El segmento redondeado de la cara inferior de la AD que la línea medioesternal se acerca al peto esternocostal; por
se proyecta a la derecha de la VCI y del surco AV asienta el contrario en su extremidad izquierda (ápex del pericardio),
sobre la cara superior del pliegue pericárdico del receso pre- se aleja de la pared costal por una distancia de 3-5 cm y en
VCI. El borde agudo del receso dextroventral-VCI corres- su extremidad derecha (receso pre-VCI) por una extensión
ponde al surco AV derecho. de 6-7cm. El borde izquierdo del triángulo es fuertemente
Desde el punto de vista de la patología hemos observa- oblicuo y se dirige desde el ápex del pericardio hasta la cara
do un absceso recidivado después de algunos días de dre- izquierda del orificio diafragmático de la VCI. El borde dere-
nar una infección mediastínica. La fiebre persistente obligó cho del triángulo es ligeramente oblícuo hacia atrás y aden-
a una reintervención con el drenaje de material purulento, tro, se inicia en el receso dextroventral-VCI y termina cuan-
con maniobras digitales, que se había alojado en el receso do se encuentra con el borde izquierdo en el lado interno del
dextroventral-VCI de amplio desarrollo. orificio que da paso a la VCI, figura 1.27c.
3 2 X 5 4
10
5 2
2
6 9 2’
1
3
4
7
8
6 7
8 8’ X 1
Figura 1.27c. Figura 1.27d.
Zona de adherencia frenopericárdico vista por arriba. Sección verticomedia de la zona de adherencia frenopericár-
XX, línea media dico, pasando por el eje XX de la figura precedente.
1- Diafragma 1- Pericardio
2- Hojilla anterior 2- Saco fibroso
3- Hojilla derecha 2’- Hoja serosa parietal
4- Hojilla I 3- Hoja serosa visceral
5- Escotadura posterior del centro frénico 4- Cavidad
6- VCI 5- Miocardio
7- Zona de adherencia del pericardio al centro frénico 6- Centro frénico
8, 8’- Línea según la cual se han fundido sus dos fornaciones 7- Tejido celular laxo que une el pericardio con el centro frénico
fibrosas (ligamento frenopericárdiaco anterior). 8- Punto en que las dos formaciones fibrosas están fusionadas
9- Esófago (ligamento frenopericárdico anterior)
10- Aorta
Según L. Testut - A. Latarjet, Copyrigth 1977, Salvat Ed., por cortesía.
28
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología
VD
P
Pleura
Pericardio
VD
VCI
VCI
1
13
2
12
11 3
10 4
5
5 6
9
8 7
Figura 1.27g.
Dextroventral-IVC recess (red arrow).
1- Aorta; 2- Pulmonary Carina; 3- Vestigial fold; 4- L.S.P.V. (Left
superior pulmonary vein); 5- Lateral recess; 6- L.I.P.V. (Left
inferior pulmonary vein); 7- Oblique sinus; 8- I.V.C.; 9- R.I.P.V.
(Rigth inferior pulmonary vein); 10- R.S.P.V. (Rigth superior
pulmonary vein); 11- Retro-caval recess; 12- S.V.C.; 13- Aorto-
caval recess
Según W. McAlpine (The pre-IVC recess has been incorpora- Figura 1.27h.
ted to the original McAlpine Drawing), Copyrigth Springer- Apertura del pericardio en la cirugía cardíaca (líneas en punto
Verlag, 1975. azul).
29
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
En la cara posterior de la AD se puede determinar el
Anatomía
surco terminal, poco profundo, que se encuentra a la de-
recha de la VCS y VCI. El surco terminal es una mani-
festación externa de la cresta terminal, banda muscular L.A.
bien desarrollada que marca la unión del seno venoso y
la aurícula primitiva en el embrión. En la parte superior
de la cresta terminal, flanco derecho de la VCS, se en- L.V.
cuentra el nódulo sinusal (Keith y Flack), figura 1.32. A B
El surco aurículo-ventricular o surco coronario, se-
para las aurículas de los ventrículos. El surco aurículo-
ventricular está en un plano de 45º de inclinación con
respecto a la horizontal y marca la posición del orificio u
ostio del VI. En el surco aurículo-ventricular izquierdo se
aloja la arteria circunfleja rama de la coronaria izquierda;
en el lado derecho, la coronaria derecha. En la cara dia- R.A.
fragmática del corazón se aloja en el surco aurículoven-
tricular el seno coronario. R.V.
El surco aurículoventricular se encuentra interrumpido
C D
en su cara ventral o esterno-costal del corazón por la emer-
gencia del cono pulmonar (infundíbulo).
En la cara esterno-costal de los ventrículos a la izquier-
da del cono pulmonar se origina el surco interventricular
anterior que se dirige al ápex del corazón y separa al VD Figura 1.39a.
del VI. En el surco interventricular anterior se aloja la arte- Cara posterior del corazón -vista dorsal-.
ria coronaria descendente anterior, que junto a la circun- A- El VI (LV) está esquematizado en el plano de su ostio. B- La
fleja, es rama de la arteria coronaria izquierda. La arteria AI (LA) se muestra en relación al aspecto interior del ostio del
VI. C- El VD (RV) se aplica en vista al plano del ostio de la
descendente anterior, de gran importancia en la patología
tricúspide el cual es inferior al ostio del VI (LV).
de la enfermedad coronaria arterioesclerótica y en la reso- El surco interventricular inferior que así se forma, está a la
lución quirúrgica o angioplástica de esta patología, se alo- derecha de la AI (LA). D- La AD (RA) se aplica a las otras
ja en la profundidad del surco interventricular anterior, cámaras. La AD se dispone alrededor de la AI (LA) colocando
cubierta por el epicardio y rodeada de tejido adiposo. el surco interautricular posterior aún mas hacia la izquierda del
El surco interventricular inferior o diafragmático se- surco interventricular inferior. Las flechas señalan el trián-
para al VI del VD en la cara diafragmática del corazón. La gulo dorsocefálico del septum interventricular (tabique
encrucijada entre el surco aurículo-ventricular y el surco muscular de la AD-asiento del triángulo de Koch, V. Ana-
interventricular inferior se denomina la “cruz del corazón”. tomía espacial).
El punto de cruce puede estar representado por la unión de
4 ángulos rectos pero, debido a que el surco aurículo-ven-
tricular en el VD se encuentra ligeramente descendido en
dirección al ápex del mismo, el punto de cruce adopta una
disposición compleja, figura 1.39a.
La anatomía de la cruz del corazón es muy importante L.A. R.A. L.A. R.A.
porque corresponde en la cavidad de la AD al tabique inte-
rauricular muscular (triángulo dorso-cefálico del septum in-
terventricular, V. Anatomía espacial).
L.V. R.V. L.V. R.V.
En la adyacencia de la cruz del corazón se encuentran:
Figura 1.41a.
Exposición de la cavidad de la aurícula derecha
vista en posición quirúrgica, con el operador en
el lado derecho de la mesa.
1- Vena cava superior; 2- Vena cava inferior; 3- Fosa
oval; 4- orificio del seno coronario; 5- Banda del
seno o tendón de Todaro; 6- Valva septal de la tri- A
cúscupide; 7- Triángulo de Koch. El vértice del trián-
gulo de Koch está dado por la unión del tendón de
Todaro y el cuerpo fibroso central (nadir del seno
NO-coronario). En este vértice se encuentra el nó-
dulo aurículoventricular. 8- Válvula de Eustaquio
(vena cava inferior). 9-Válvula de Tebesio (seno co-
ronario). Estas dos últimas válvulas provienen em-
brionariamente de la valva derecha de la válvula bi-
cúspide del seno venoso. 10-Nódulo sinusal en la
pared ventral de la unión de la VCS con la aurícula
6
derecha. 7
4
9
2
1
10
5
5
4 Figura 1.41b.
Recuadro: El cirujano levanta el cuerno ántero-superior de
la válvula de Eustaquio (1) para hacer prominente el trayec-
to del tendón de Todaro en el tabique interauricular. El tendón
7 se inserta en el cuerpo fibroso derecho central (2), y con el
anillo de la valva septal de la tricúspide señala el vértice del
triángulo de Koch donde se encuentra el nódulo aurícu-
loventricular (3). Inmediatamente ventral al nódulo au-
a 8 rículo-ventricular se encuentra la comisura anteromedial
6 de la tricúspide (4) que se inserta en el septum membra-
noso (5). En posición cefálica al nódulo aurículo-ventricu-
b lar se encuentra el nadir del seno No-coronario de la válvula
aórtica (6) y en posición cefálica al septum membranoso, el
2 trígono fibroso anterior derecho (7). Las comisuras antero-
medial (4) y posteromedial (8) son los puntos electivos del
3
sostén en los procedimientos de anuloplastia de la válvula
tricúspide.
1 a: 7 mm, distancia aproximada entre el nódulo aurículo-
ventricular y la inserción de la valva septal de la tricúspide.
b: 20 mm, distancia aproximada entre el orificio del seno
coronario y la comisura póstero-septal de la tricúspide.
44
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
Anatomía
1
Figura 1.45a.
Septúm membranoso (atrioventricular).
1- Cúspide aórtica; 2- Membrana atrioventricualr del septum
membranoso; 3- Membrana interventricular del septum
membranoso; 4- Cresta del septum muscular interventricular;
5- Septum interventricular; 6- Porción atrio-ventricular (AD-
VI); 7- Porción ventrículo-ventricular del septum membranoso AD
(VD-VI); 8-Valva septal de la tricúspide
6 2
Dibujo (adaptado) según A. Rienmens Chineider, 1967. VI
(RA)
3 (LV)
7
4
8
1
13
Figura 1.45b.
Esquema del sistema de conducción. La pared
anterolateral del V.D. se ha resecado, el anillo
tricúspide y parte de la pared de la A.D.
1- VCS; 2- Nódulo sinusal; 3- AD (RA); 4- Surco terminal
12 (en rojo); 5- Nódulo atrioventricular; 6- Orificio del
2 seno coronario; 7- VCI; 8- Inserción de la valva septal de
11 la tricúspide en el septum interventricular; 9- Rama D
3 del haz de His; 10- Rama I del haz de His. La bifurcación
del haz de His cabalga en la cresta del septum muscular
interventricular; 11- Septum membranoso; 12- Tronco
de la arteria pulmonar; 13- Aorta ascendente.
4 10 Dibujo (adaptado) según E. Gardner y R. O’Rahilly,
5 Copyright W.B. Saunders company, 1986-Interamericana
Mc Graw-Hill, 1989; por cortesía.
6
8 9
53
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología
A B
penetrating
triangle of Koch atrioventricular
tendon of Todaro bundle
atrial septum
atrial septum
atrioventricular
node tendon of Todaro
Figura 1.45e.
Sections through the atrioventricular junction show the position of the AV node (arrowhead) within the triangle of Koch (A)
and the penetrating atrioventricular bundle of His (arrowhead) within the central fibrous body (B). (From Anderson, R.H.,
Wilcox, B.R., and Becker, A.E.: Anatomy of the normal heart. In Hurts, J. W. Anderson R.H., Becker, A.E. and Wilcox B.R.
(eds); Atlas of the Heart. New York, Gower Medical Publishing, 1988.
AVN
HB
Figuras 1.45 e, f, g, h, reproducidas de E. Braundwald, Copyright W.B. Saunders Company, 1997; por cortesía. Hemos mantenido
leyendas y epígrafes en Inglés para conservar la originalidad de las ilustraciones y como estímulo a los estudiantes en la comprensión del
Inglés Médico.
La figura 1.45f. reproduce en síntesis los trabajos de un encumbrado cardiólogo e investigador argentino, el Dr. Mauricio
Rosenbaum junto a los doctores M.V. Elizari y J.O. Lazzari.
55
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
Figura 1.47a.
Anatomía
2 Aortograma y angiografía coronaria post mortem.
3 1- Aorta
2- Tronco coronario izquierdo de corta extensión
3- Arteria de Kugel
4- Primera rama septal
5- Arteria descendente anterior
1 6- Arteria marginal obtusa de la circunfleja
7- Arteria descendente anterior de Baroldi y Comazzoni, 1967 con
una rama que perfunde al VD (8) y otra que avanza hasta terminar
16 17 4 en el ápex (9)
10- Ramas diagonales
15 5 11- Ramas septales
12- Rama ventricular inferior (posterior) de coronaria D.
6 13- Arteria descendente inferior (posterior)
14
7 14- Arteria del nódulo A-V
15- Rama ventricular anterior
18 9 16- Rama auricular
13 10 17- Arteria coronaria D
18- Arteria aguda marginal, adviértase las pequeñas ramas que emite
durante su recorrido por el margen agudo del VD, que pueden
12 8 11
confundir con las ramas septales de la arteria descendente inferior
(posterior) que recorre el surco interventricular inferior
(posterior).V. figura 1.48, se advierte la misma disposición.
LAD
Figura 1.47b.
Arteria 1era. septal, rama de la arteria descendente anterior que
irriga al nódulo AV (ver flechas).
HIS
LAD: left anterior descending. AV
G. Abuin, Tex. Heart Inst. J. 1998, por cortesía.
59
RADIOLOGÍA 2
RADIOLOGIA
Generalidades
m .A
En la actualidad se utiliza el tubo al vacío tipo electró- ( R ay o s C ató dico s )
nico o Coolidge compuesto por un cátodo (fuente de elec-
trones) y un ánodo (donde impactan los electrones). Am-
bos, se encuentran conectados a una fuente de alta ten-
K .V .
sión en el orden de 20.000 a 150.000 voltios (20 a 150 KV),
A T R A C C IO N E L E C T R O S T A T IC A
con corriente continua que puede alcanzar hasta 1 Ampere
(equivalente a 1.000 mili Ampere: mA), figura 2.1.
Figura 2.3.
N ube electrónic a
alrededor del filam ento Figura 2.4.
116
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología
Figura 2.6.
A Proyección lateral en pacien- B
te con doble reemplazo val-
vular mitral y aórtico (A) y en
otro paciente con exclusivo re-
emplazo valvular aórtico (B).
La flecha con la letra M señala a
la válvula mitral y la flecha con
Ao señala a la válvula aórtica.
Hilos metálicos en el esternón
como rastro quirúrgico (flecha).
Ao
Ao
M
R a yos X
A B C D
A orta A orta
A rte ria A rte ria
pulm onar pulm onar
A .I. A .I.
V.I.
A .D . V.D . A .I.
A .D .
V.D . V.I. V.D . V.I.
V.D .
Figura 2.7.
Corte transversal del tórax con la silueta cardíaca en las chasis. El VD se encuentra por delante y la AI por detrás.
cuatro posiciones cardiológicas convencionales. C- Posición OAD, con el hombro derecho rotado hacia el chasis
A- Posición póstero anterior en el cual el plano sagital del cuerpo hasta que el plano sagital del cuerpo forma un ángulo de 45º.
es perpendicular al chasis. D- Posición OAI con el hombro izquierdo rotado hacia el chasis
B- Posición perfil izquierdo en donde el plano sagital es paralelo al hasta que el plano sagital forma un ángulo de 45º.
Reproducido de Rushmer, Fisiopatología Cardiovascular. W B Saunders Company Philadelphia, 1970.
118
RADIOLOGÍA 2
Figura 2.13.
El índice cardiotorácico aunque expuesto a error (fase respira-
toria, biotipo constitucional, etc.), sirve de orientación y cuando
es mayor de 0,50 indicaría agrandamiento cardíaco.
En este ejemplo el índice es de 0.42 (4 + 6 = 10 / 24).
123
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología
1- Método transtorácico adelante hacia atrás, paralelo a su eje mayor. El que lo atra-
2- Método transesofágico viesa perpendicular al mismo y perpendicular también a la
superficie anterior y posterior del corazón es el plano del eje
menor. Por último, el plano de cuatro cámaras (o cuatro
METODO TRANSTORACICO cavidades) es perpendicular a las anteriores y paralelo a las
superficie anterior y posterior del corazón.
La ecocardiografía es actualmente un estudio rutina- Estos planos son la base a partir de los cuales se obtie-
rio en todo paciente al cual se le realiza un examen cardio- nen múltiples vistas intermedias.
vascular. La secuencia habitual de estudio en un paciente es:
La ecocardiografía se ha enriquecido progresivamente,
de tal manera, que al ecocardiograma clásico se le ha agre- a) Eje mayor paraesternal izquierdo
gado el Doppler y los estudios con estrés. En circunstan- b) Eje menor paraesternal izquierdo
cias especiales, la ecocardiografía transesofágica puede c) Cortes apicales
contribuir a despejar problemas clínicos no aclarados por el d) Cortes subcostales
estudio transtorácico.
Hay algunos avances recientes (sobre todo la perfu- Cada corte es llamado de acuerdo al plano de la imagen
sión miocárdica con contraste inyectado en una vena peri- (uno de los tres planos, en general) y la ventana o posición
férica), que tendrían un promisorio futuro, sobre todo con- de la visualización: son el eje mayor paraesternal izquierdo,
siderando su potencial clínico. Estas técnicas exceden el cuatro cámaras subcostal, etc.
marco de este libro, por sus características y porque no hay En la actualidad, el Doppler está asociado a la eco-
suficiente experiencia en la Argentina en este momento, y la cardiografía tradicional, haciendo más frecuente el Eco-
ecografía intravascular se describe en cateterismo cardio- Doppler, y desplazando al exclusivo estudio con eco-
vascular y angioplastía transluminal coronaria. cardiograma bidimensional.
1- Velocidad de la sangre
2- Dirección del flujo
3- Características del flujo (Laminar o turbulento)
Plano del eje 4- Características del llenado ventricular
corte 5- Volumen minuto cardíaco
A .D. 6- Gradiente de presión
A .P.
N 7- Áreas valvulares
A .D.
128
ECOCARDIOGRAFIA Y DOPPLER CARDIACO 3
Cortes Apicales Estas dos válvulas, están colocadas de tal manera que el
A B
Figura 3.15.
Vista apical de cuatro camaras, en diástole (A) y sístole (B).
B
Figura 3.17.
Figura 3.16. Doppler pulsado a nivel de la válvula mitral con el flujo de
Doppler color en cuatro cámaras apical llenado del VI.
136
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología
Figura 3.26.
Cortes de la aorta torácica ascendente y descendente (arriba)
y del arco aórtico (abajo).
141
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología
A B C
5-Evaluación semicuantitativa del Ventriculograma
izquierdo y derecho
Figura 4.8.
Biventriculograma simultaneo en OAI.
Parte superior: Alteraciones del grosor del tabique. A la izquierda, Con el ventriculograma izquierdo es factible hacer esti-
grosera hipertrofia y a la derecha gran disminución de espesor. maciones semicuantitativas de: 1) movilidad regional del
Abajo: Anormal desplazamiento del septum hacia la izquierda VI; 2) cálculos de volúmenes y fracción de eyección; 3)
o hacia la derecha y anormal rectificación. medición de grosor de pared y masa del VI.
148
CATETERISMO CARDÍACO 4
A. VISTA FRONTAL B. SECCION TRANSVERSAL
A.D. A.I.
V.I. Ao A.P.
A.D. V.I.
V.D.
V.D.
V.C.I.
Figura 4.17.
Orientación del corazón dentro del tórax.
A- Proyección frontal en donde predominan las cavidades cardíacas derechas (en azul)
B- Corte transversal con la proyección oblicua del corazón y del septum interventricular
perfil
OAI 60°
OAD 30°
frontal
Figura 4.18.
Con la misma disposición espacial de la figura 4.15, se puede apreciar la relación del aro y del bucle con la coronaria derecha
(azul) y coronaria izquierda (rojo). En corte transversal, las proyecciones radiológicas perpendiculares entre sí: OAD 30° en
rojo, OAI 60° en azul, la proyección frontal en amarillo, y con el perfil en naranja.
154
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología
2
1
6
7
1
b a
3
5
4
d
2
4
c 3
5
A B
Figura 4.19a. Figura 4.19b.
Coronaria derecha normal en OAI 60 (grados). Coronaria izquierda normal OAI 60 (grados) (hemiaxial).
1- Arteria del nódulo sinusal; 2- Arteria del margen agudo, con 1- Ostium de coronaria izquierda; 2- Tronco de coronaria izquierda;
origen muy proximal; 3-Arteria descendente posterior; 4- Arteria 3- Arteria descendente anterior; 4- Ramas septales; 5- Diagonales;
posterior ventricular; 5- Arteria del nódulo A-V 6- Arteria circunfleja; 7- Marginal obtusa
Tercio proximal entre a y b; tercio medio entre b y c; tercio
distal entre c y d.
Figuras 4.19 y 4.20 reproducido de M. del Río, J. C. Romero, 1992.
1 1
2 2
5 6
6
5
3 4
C D
155
Anatomía, Fsiología y Fisiopatología
1- TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC) negativos (el aire, con valor –1000). El valor se designa como
Unidad Hounsfield (U.H.), y los fluidos o tejidos corporales
. Conceptos generales de la TC blandos tienen un rango entre +5 hasta +80 U.H. y el tejido
. Componentes básicos de la TC graso, con valores negativos. Con adecuada calibración del
. Utilidad de la TC en el estudio del sistema cardiocircu- aparato de TC se puede objetivar en U.H. la valoración den-
latorio sitométrica entre un líquido con alta o baja concentración
de proteínas (con mayor concentración de proteínas hay
mayor índice de atenuación).
Conceptos generales de la TC
Componentes básicos de la TC
La principal coincidencia entre los estudios radiológi-
cos convencionales y la TC es que poseen un tubo de ra- Dispone de:
yos x como fuente primaria de energía. Sin embargo, la TC
permite obtener una mayor gama de grises de los distintos 1- Sistema de adquisición de datos.
tejidos orgánicos, según su índice de atenuación, en rela- a) Camilla
ción a la RX convencional y al poder de discriminación de la b) Fuente de alta tensión
visión humana. c) Tubo de rayos x
Con la TC se obtuvo una escala asignando valores arbi- d) Matriz de detectores
trarios a distintos compuestos de acuerdo al índice de ate-
nuación (Escala de Hounsfield). Al agua se le asignó el 2- Procesado electrónico (computadora): conversión
valor 0 (cero) y a las sustancias con índice superior de ate- analógica-lógica y conversión lógica-analógica.
nuación con valores positivos (el tejido óseo con valor 3- Consola de comando: Teclado, monitores, distintos
+1000) y con menor atenuación que el agua con valores tipos de registros, figura 5.1.
R
S
G.A.T. ORDENADOR
T
b) (Generador de Alta
Tensión)
C.L.A Conversión Inversa ( Señal Lógica
transformada en Analógica )
c) Tubo de RX d) Detector
a) Camilla
3) Ejecución Técnica
Señal de Vídeo
Monitor
Consola de Comando
Distintos Tipos de
Registro
Teclado Por Ej. Copiado
Láser
164
TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 5
Dispone de una camilla con plano deslizable radiolúcido pone de acuerdo al grado de complejidad de la compu-
Figura 5.2.
Creación de una imagen tridi-
mensional con múltiples
COMPUTED imágenes en paralelo gatilla-
VOLUME-IMAGE das cada 11 mseg y el volumen
reconstruido cada 16.7 mseg.
La alineación cúbica de los voxels
COMPUTED permite componer con la compu-
TRANSVERSE tadora a las imágenes en rodajas
IMAGES en imágenes de volumen.
Ritman E. Phisiologist 22 (6): 39,
1979 Mayo Clinic.
06/81/ELR/BKG
Figura 5.3.
Esquema de tres tipos de repre- Slice Image
A
sentaciones obtenidas con el Re-
constructor Dinámico Espacial-
aplicable a la TC y RNM- en base
a cortes transversales del VI.
B
A: Imagen de una rodaja que simula
un corte ecográfico;
12/84/ELR
165
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología
CONCEPTOS DE MECANICA HIDRAULICA Y distenderse cuando ingresa sangre durante la sístole del VI
REGULACION NEUROENDOCRINA DEL y retraerse durante la diástole. Esto permite recircular en el
SISTEMA CARDIOVASCULAR sistema arterial durante la diástole, una cantidad de sangre
acumulada en la aorta en el período sistólico y que puede
avanzar en el sistema arterial utilizando la energía de disten-
-Conceptos generales de mecánica hidráulica sión y contracción de la pared aórtica, figura 6.1.
-Integración de los conceptos de hidráulica y regulación Las características estructurales de la capa media arte-
neuroendócrina rial están íntimamente relacionadas con esta función de la
-Sustancias endócrinas, paracrinas e intracrinas aorta, y siendo una arteria eminentemente elástica, su gran
-Sistema renina-angiotensina-aldosterona distensibilidad le permite realizar el efecto de amortigua-
-Prostaglandinas ción, figura 6.2.
-Sistema calicreina-cíninas (SCC) La composición estructural de la aorta en su capa media
-Hormona natriurética auricular (fibras elásticas, musculares y colágeno), varía en la aorta a
medida que se aleja del corazón y así, en la aorta abdominal
y especialmente en su porción distal y en las arterias de
CONCEPTOS GENERALES DE mediano calibre, cede el predominio de fibras elásticas con
MECÁNICA HIDRÁULICA incremento de las fibras musculares. En las arterias de pe-
queño calibre y en las arteriolas, es neto el predominio de
El corazón funciona como una bomba que aspira sangre tejido muscular y esto tiene relación con sus condiciones
y por la contracción ventricular expulsa sangre. En mecáni- funcionales, que consiste en reducir activamente el calibre
ca hidráulica, se define al corazón como una bomba aspiran- vascular, figura 6.2. Normalmente, estos pequeños vasos
te e impelente. Esta bomba, requiere válvulas para mantener arteriales y fundamentalmente las arteriolas y la metaarte-
el movimiento del fluido sanguíneo en sentido unidireccio- riola del capilar, se encuentran en estado de semicontrac-
nal y en forma anterógrada. ción y esto constituye el tono vascular. En esta parte de la
Entre la AD y el VD existe la válvula tricúspide y entre la circulación arterial, se produce la caída de la presión arte-
AI y el VI la válvula mitral; mientras que, a la salida del VD rial y por tal motivo, actúa como un sector de resistencia
está la válvula pulmonar y a la salida del VI se encuentra la
válvula aórtica.
En personas normales, el grosor de la pared de ambas
aurículas es de 2 mm, del VD es de 3 a 4 mm y la pared del VI
oscila entre 10 a 12 mm, y estas variaciones en el espesor de
cada cámara cardíaca se encuentran relacionadas con el
variable trabajo que realiza cada una de ellas. Además, el
espesor de cada una de las paredes aumenta entre un 20%
al 30% durante la máxima contracción del ciclo cardíaco.
El VI debe expulsar sangre hacia el circuito arterial sis-
témico de elevada presión (120 a 140 mmHg de presión
máxima), mientras el VD debe hacerlo contra un circuito de
baja presión (30 mmHg de presión máxima). El VI tiene una
gran potencia de contracción y en estudios experimenta-
les con aorta de cadáveres, fue necesario para obtener una
curva de presión similar a los seres vivos, utilizar una masa
de 15 kg con un brazo de 2 m de longitud unido a un pistón
cuyo envión permite eyectar el líquido hacia la aorta. Por
su parte, el VD empieza la contracción antes que el VI pero
como es más débil su contracción, termina el período sis-
tólico al mismo tiempo o aún después que el VI.
La transformación de un flujo sanguíneo pulsátil del VI
(con movimiento sanguíneo hacia el circuito arterial exclusi- Figura 6.1.
vamente en la fase de eyección del período sistólico ventri- Progresión de la onda de presión en la aorta torácica desde
cular) a un movimiento sanguíneo pulsátil sisto-diastólico su origen, con periódica distensión y retracción (rojo) de la
arterial, se debe al fenómeno de amortiguación de la aorta pared aórtica.
debido a la gran elasticidad de su pared que le permite Reproducido de Guyton, 1991.
178
ESTRUCTURA , FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR 6
INTERCAMBIADOR
RESISTENCIA
RESISTENCIA
CAPACIDAD
100
80
AMORTIGUADOR
BOMBA
60
40
20
0
Corazón Aorta y Arterias Grandes Arteriolas Capilares Venas Resistivas Venas
Grandes
ENDOTELIO
ELASTINA
MUSCULO LISO
COLAGENO
Figura 6.2.
Relación del funcionamiento del VI con el sistema arterial y sus relaciones con la estructura de la pared arterial en los grandes vasos
(elastancia); en medianos y pequeños vasos de las arterias, los capilares y el sistema venoso.
y de allí que primariamente se denominó resistencia ar- ca, el corazón actuaría como una canilla abierta, con apertu-
teriolar. Sin embargo, hubo fisiólogos que se opusieron a ra y cierre periódico, generando un flujo intermitente de
dicha denominación considerando que es difícil discernir líquido que pasa hacia una manguera (sistema arterial), en
si el sector de resistencia es arteriolar, metaarteriolar o de cuyo extremo distal hay una boquilla de salida, cuya gra-
ambos. Por tal causa, actualmente se prefiere utilizar una duación se logra como en un sistema de rosca que permite
denominación genérica y de índole funcional, como la re- modular el tipo de chorro (arteriola y metaarteriola relacio-
sistencia vascular sistémica y en el caso de la circulación nadas con el tono vascular o resistencia vascular). La goma
pulmonar, se usa el término resistencia vascular pulmonar. de la manguera, tiene una adecuada elasticidad cuando es
Si todo el sistema arterial, sistémico y pulmonar, estu- nueva o con poco uso, y se va haciendo más dura con el
viera en estado de dilatación o semidilatación durante bas- uso y la exposición al agua y al sol, dándole una textura de
tante tiempo, se produciría una excesiva captura de sangre gran rigidez. Esto guardaría relación con las arterias de indi-
periférica y quedaría exangüe el sistema circulatorio. El es- viduos jóvenes y sanos -de buena elasticidad- con relación
tado de semicontracción (tono vascular) regula la cantidad a las arterias de individuos de edades crecientes por arriba
adecuada de la circulación manteniendo un adecuado equi- de los 50 años de edad y más aún, en pacientes hipertensos
librio circulatorio. y/o diabéticos, en los cuales las arterias pierden elasticidad
Dentro de un concepto exclusivo de mecánica hidráuli- y se tornan duras o rígidas.
179
Estructura, Fisiología y Fisiopatología Cardiovascular
1- Capa o túnica interna o íntima se tiñe metacromáticamente con azul de toluidina o azul
de metileno, indicando que contiene mucopolisacáridos
Hacia la luz arterial, la íntima se encuentra tapizada por ácidos que aumentan con la edad y llegan a su máxima
un endotelio cuyas células tienen forma alargada, fusifor- concentración entre la cuarta y quinta década de vida
me y orientada hacia el eje largo de la aorta, influenciados (Bunting, CH, 1953; Bertelsen, S, 1960). La substancia
por el flujo sanguíneo, y cuyo límite externo se encuentra elemental se acumula en mayor proporción sobre la mem-
en la lámina elástica interna. brana elástica interna, y cerca de la quinta a la sexta dé-
En el espesor de la íntima hay gran cantidad de tejido cada se borra el límite externo de la túnica interna con
conectivo, y este aumenta con el transcurrir de los años fragmentación de las fibras elásticas. Antes de dicha frag-
y llega a un valor máximo de 0,4 mm Durante la tercera y mentación, se distingue la lámina elástica interna por su
cuarta década de vida aumenta el tejido colágeno e inclu- mayor grosor en relación con las otras láminas elásticas
so se agregan fibras elásticas. También aparece en la ín- (Bunting, CH, 1953; Bertelsen, S, 1960; Braunstein, H,
tima una substancia elemental (ground substance) que 1960), figuras 7.2 y 7.3.
1 1
2
3 3
2
T.G. N
N E
A V
Figura 7.2a. Figura 7.2b.
Cortes histológicos de la aorta (arteria elástica), 7.2 a y b. Se distinguen las 3 capas arteriales (íntima, media y adven-
1-íntima; 2-capa media; 3- adventicia. ticia), con las fibras elásticas en gran cantidad (flecha con
Por la adventicia,transcurren filetes nerviosos (N), y en periad- letra E).
venticia hay: arterias (A), venas (V) y tejido graso (TG). Coloración para fibras elásticas (orceína) x 160.
Coloración Masson x 64.
a
2
3 c
1
Nucleo de
musculo liso
196
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA ARTERIAL 7
B- FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA 2- Resistencia vascular
198
Estructura, Fisiología y Fisiopatología Cardiovascular
Figura 8.30.
Corte longitudinal del miocardio. La estructura del colágeno con tinción por técnica de sales de plata (argéntica). Se observan
los límites del fascículo muscular delimitados por el epimisio (flecha).
1- Núcleo del miocardio; 2- Fibras colágenas del perimisio, de trayecto longitudinal y onduladas (Ampliación x 400)
El detalle del ángulo inferior derecho (Ampliación por 1000) muestra la trama reticular de las fibras colágenas que rodea cada miocito:
strands y struts.
Figura 8.31.
Corte transversal del miocardio.
Se usa la misma técnica argéntica, con visuali-
zación del epimisio (flecha) (Ampliación x
400). En el ángulo inferior derecho, la trama
que rodea al miocito (strands y struts) (Am-
pliación x 1000)
210
ARQUITECTURA Y FUNCIÓN CARDÍACA 8
catrizal, postnecrótica) y en ambos casos, el incremento (1981), describen trayectos múltiples de las fibras miocárdi-
226
Estructura, Fisiología y Fisiopatología Cardiovascular
A M
TG
N N
N
N
e ce
ce
M
228
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 9
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
244
Patología del Sistema Cardiovascular
F
VI
seg.
Figura 9.1.
Esquema de los efectos hemodinámicos de la estenosis valvu-
lar mitral:
a)dificultad al llenado del VI con aumento en la presión de la AI,
venas pulmonares y capilar venoso pulmonar; b) de un inexistente Figura 9.2.
o mínimo gradiente transvalvular mitral (2 a 4 mmHg), se produce Esquema vinculado con las relaciones de presión -flujo trans-
un paulatino e importante gradiente transvalvular mitral; c) el au- valvular y del área valvular en la estenosis valvular mitral.
mento de presión en el circuito venoso pulmonar se traduce en F:flujo; P:presión.
hipertensión de la arteria pulmonar con agrandamiento e hipertro- Parte superior izquierda: El flujo valvular en individuos norma-
fia del VD. les es más importante en la parte inicial de la diástole (curva
En color verde se visualiza el trayecto del catéter que introducido verde), y menos acentuada, tendiendo a un trazado casi plano en
por vía venosa llega hasta la parte más distal – en la arteriola la estenosis mitral, y ello explica porque está muy afectado el
pulmonar -, registrando la presión venosa enclavada de capilar llenado ventricular en esta patología con el aumento de la fre-
pulmonar (PCP) (PAWP: pulmonary artery wedge pressure), que cuencia cardiaca al acortar la diástole (curva rojo). Hay escaso o
equivale a la presión de venas pulmonares y AI en ausencia de mínimo gradiente transvalvular mitral en situación normal (curva
patología obstructiva en estos sectores. verde) y el acentuado gradiente en la estenosis mitral (curva rojo).
Reproducido de Rushmer, Fisiopatología Cardiovascular, WB Parte superior derecha: ubicación temporal de los fotogramas de
Saunders, Philadelphia, 1970. la figura 9.3 en la curva de presión del VI.
Parte inferior: plano de inclinación de la válvula mitral con rela-
ción al plano horizontal. Esta inclinación, ante un observador
(dibujo del ojo) que mira desde el plano horizontal, tiene un error
estimativo del área verdadera por estudio angiográfico -por ejem-
plo-, por el efecto del escorzamiento (un área real de 2 cm2 puede
medirlo como de 1.8 cm2).
Figura 9.3a.
Esquema del ventriculograma izquierdo en
OAI 60º (A hasta F) y en OAD 30º (G), de
la angiografía de una estenosis mitral,
figura 9.3b.
A: angiografía al fin de la sístole ventricular; B-F:
en distintos puntos de la diástole ventricular (ver
A B C D
figura 9.2), donde se aprecia la escasa apertura
del área valvular mitral.
G: Método para estimar el índice de Atkins
(distancia del plano valvular mitral con el punto
de inserción del músculo papilar posterior dividido
por el eje longitudinal diastólico), que en este caso
es de 0.14 indicando gran retracción subvalvular.
Figuras 9.2 y 9.3 reproducidas M. del Río, J.C.
Romero, 1992. E F G
245
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 9
Los disturbios de perfusión miocárdica se pueden divi-
d) Valvulopatía tricuspídea y pulmonar El flujo sanguíneo coronario disminuye cuando hay una
obstrucción severa en la luz de una o varias ramas arteriales
Generalmente se asocian con la valvulopatía mitral o coronarias, afectando a la circulación sanguínea. Hay un
mitroaórtica. mecanismo de evolución, con paulatina y lenta obstrucción
de una o más placas ateromatosas en un largo tiempo de
evolución crónica o por un mecanismo agudo con brusca
2- Enfermedad coronaria obstrucción, como la rotura subintimal de una placa atero-
matosa, con subsecuente formación de trombo y/o la cons-
Las arterias coronarias, son las encargadas de telación de fenómenos asociados como el espasmo corona-
transportar la sangre al músculo cardíaco, para sus necesi- rio y factores endoteliales liberados durante el evento, figu-
dades metabólicas. Sin embargo, por distintos factores etio- ra. 1.76 al 1.81 del cuadernillo del patólogo del capítulo 1.
patogénicos se pueden producir trastornos de perfusión El grado de obstrucción crítico (que provoca disminu-
miocárdica. ción franca del flujo sanguíneo), es variable de acuerdo al
248