Cursul 4.

Neutralizarea riscurilor în APSS:

PREVENŢIA ŞI DISPENSARIZAREA

PROGRAME DE SĂNĂTATE -
SCREENING ŞI SUPRAVEGHERE
EPIDEMIOLOGICĂ
Prevenţia şi Dispensarizarea
 ORIENTĂRI MODERNE ÎN APSS

• Morbiditatea de toate cauzele înregistrează valori ridicate,

inclusiv în ţările dezvoltate.

• Riscurile pentru sănătate s-au diversificat, impunând adaptarea

metodelor prevenţionale.

• APSS – rol în elaborarea unor programe cuprinzând obiective pe

termen lung pentru prestaţii prevenţionale, atât pentru BT cât şi
BNT.
• Prevenţia a fost dominantă în medicina antică (medicina chineză,
în urmă cu peste 2000 de ani, aprecia activitatea medicului în raport
de eficienţa practicilor de protecţie a sănătăţii; medicina arabă
considera că “scopul medicinei este de a întreţine şi apăra sănătatea
şi, uneori, de a vindeca boala”);

• Prevenţia a devenit un imperativ pentru protecţia sănătăţii (sec

XXI : ideea de sănătate a omului ca individ a fost înlocuită cu cea a
sănătăţii colectivităţilor umane - sănătatea comunitară);

• Prevenţia (profilaxia) = totalitatea metodelor şi mijloacelor folosite

în scopul cunoaşterii riscurilor pentru sănătate, a neutralizării
acţiunii acestora, depistării grupurilor populaţionale cu risc
crescut, evitării constituirii proceselor epidemiologice şi
identificării cât mai precoce a stărilor de preboală şi boală.
 TREPTELE PREVENŢIEI

• În raport de obiective :
• primară
• secundară
• terţiară
1. Prevenţia primară = totalitatea masurilor care urmăresc prevenirea
unei boli sau a unor fenomene epidemice, cât şi promovarea
factorilor sanogeni

- preocupare majoră a MOS (MP, MC)

- în absenta stărilor de preboală / boală
- ex: acţiuni aplicate prenupţial, gravide, copii, în condiţii de
şcolarizare, ocupaţional, armată, cataclisme etc.

Obiective principale:
- depistarea factorilor de agresiune pentru sănătate → supravegherea
epidemiologică comunitară activă, multidisciplinară, prin screening
(triaj);
- depistarea indivizilor/ grupurilor cu risc major faţă de acţiunea
posibilă a unor factori de agresiune;
- elaborarea, aplicarea şi evaluarea eficienţei medicale şi social-
economice a unor metode şi mijloace de neutralizare a factorilor de
agresiune la nivelul comunităţii (ex: imunizări).
2. Prevenţia secundară = urmăreşte depistarea dezechilibrelor
şi diagnosticarea precoce a stărilor de preboală, înaintea
apariţiei semnelor clinice de debut sau de evolutivitate.

- inclusă în preocupările MOS

- se execută concomitent cu acţiuni de prevenţie primară.

Obiective principale:
- depistarea indivizilor sau a grupurilor din populaţie
care au suferit anumite agresiuni → dezechilibre
homeostatice în stadii reversibile, fără evidenţe clinice = stări
de preboală;
- instituirea de programe de reechilibrare, refacere a
sănătăţii → ambulator, dispensarizare
3. Prevenţia terţiară = urmăreşte limitarea progresiei bolii
manifeste, evitarea recăderilor sau recidivelor şi întârzierea
instalării incapacităţii sau decesului.

- parţial → MOS

Obiective principale:
- folosirea concomitentă a acţiunilor de prevenţie primară şi
secundară pentru depistarea “activă” a stării de boală, în diferite
stadii de evoluţie: compensată, atipică, ignorată (acţiuni
dependente de entitatea nosologică şi nivelul educaţional al
individului/ comunităţii);
- spitalizare (MOB) pentru terapie reparatorie – recuperatorie;
- urmărirea ameliorării indicatorilor de calitate a vieţii.
 DISPENSARIZAREA ŞI TREPTELE
SALE

• Dispensarizarea – metoda de supraveghere activă, complexă

de protecţie sau refacere a sănătăţii → realizată
multidisciplinar prin acţiuni medicale şi nemedicale.

• asigură inserţia şi reinserţia socială a unor indivizi sau

grupuri populaţionale
• are funcţii: preventive, terapeutice, recuperatorii
• în relaţie cu treptele prevenţiei → treptele dispensarizării:
de protecţie, reechilibrare, recuperare
1. Dispensarizarea de protecţie
™ caracter prevenţional
™ operaţiuni medicale → nemedicale
™ durată variabilă
™ selecţia persoanelor sănătoase incluse în acţiuni:
• criteriul vârstă (0-1 an, 1-4 ani, adolescenţi, tineri, vârstnici)
• criteriul stării fiziologice (gravide, mame în perioada lehuziei/
alăptării)
• ocupaţional (noxe)
• indivizi sau grupuri cu risc crescut la acţiunea unor factori de
agresiune pentru sănătate depistaţi cu ocazia acţiunilor de prevenţie
primară
™ asigură condiţii optime de: dezvoltare somato-psihică;
ocupaţionale; de mediu
™ inserţia socială păstrată
™ efectuată exclusiv de medicul de familie
2. Dispensarizarea de reechilibrare

™ caracter prevenţional
™ dependentă de rezultatul prevenţiei primare şi secundare
™ selecţia persoanelor aparent sănătoase incluse în acţiuni:
• indivizi sau grupuri cunoscute a fi suportat unele
agresiuni asupra sănătăţii
• indivizi cu dezechilibre reversibile (funcţionale,
biochimice, pre-boală) depistaţi prin screening
™ ambulator, programe: examen clinic, laborator, educaţie
pentru comportamente sanogene
™ intervenţii medicale în ambulator asociate cu eventuale
modificări ocupaţionale
™ efectuată în colaborare de medicul de familie şi de alte
specialităţi
3. Dispensarizarea de recuperare

- parţial → MOS: depistare precoce a bolii

- spitalizare → MOB (relaţii: MOS-MOB)
- realizată în timpul prestaţiilor de prevenţie primară şi
secundară
- beneficii pentru MOB
- implicaţii familiale: medicale şi socio-economice

™ Dispensarizarea, ca şi prevenţia:
→ particularizări pentru diferite structuri demografice:
vârstă, sex, medii, ocupaţional, categorii speciale (armată,
sport, detenţie etc.)
→ particularizări: BT, BNT şi pe entităţi nosologice
Ecosistemul uman global şi principalii factori “de presiune”

• Industrializarea • Agricultura intensivă

• Urbanizarea • Modificări în structura demografică
• Mecanizarea • Brasajul populaţiei
• Chimizarea • Schimbarea precipitată a modului de viaţă
• Transformarea
brutală a naturii

Populaţia Mediul
Mediul
umană
natural social
MOS MOB

Recuperare pentru
TERŢIARĂ reinserţie socială
de echilibrare homeostatică
SECUNDARĂ a cazurilor de preboală

PRIMARĂ
De protecţie a grupurilor
populaţionale cu risc crescut faţă
PREVENŢIE
de FR

DISPENSARIZARE

Treptele Prevenţiei şi Dispensarizării

Structura sistemului de asistenţă a stării de sănătate a unei populaţii
SISTEME DE ÎNGRIIJRE

ambulator spital

Educaţia pentru ÎNGRIJIRE în reţea Decese

sănătate cu sistemele evitabile
medico-sociale

Compartimente
Consecinţe
• deficienţe
ƒ Vârstă şi sex • incapacităţi
ƒ Factori genetici
Morbiditate • dezavantaje Deces

Mediu:
ƒ fizico-chimici
ƒ factori sociali
ƒ biologici

Prevenţie primară Prevenţie secundară Prevenţie terţiară

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ
ÎN MEDICINA COMUNITARĂ

“informaţie pentru acţiune”

„ Definiţie - proces continuu şi sistematic de colectare,
prelucrare, analiza, interpretare a datelor şi diseminare a
informaţiei pentru iniţierea acţiunilor prin măsuri de
prevenire şi control.

„ Bolile supuse sistemului de supraveghere sunt cele cu:

frecvenţă crescută în populaţie sau impact medical/
social/ economic particular.

„ Terminologie :
supravegherea epidemiologică (sănătatea publică) ≠ supravegherea medicală
supravegherea epidemiologică ≠ cercetarea epidemiologică
supravegherea epidemiologică ≠ sistemele de informare medicală
„ Scopuri :

1. urmărirea unor probleme de sănătate (descrierea istoriei naturale a

bolii; a modului de manifestare în populaţie a procesului
epidemiologic; urmărirea instalării unor schimbări de tipul rezistenţei
microorganismelor la antibiotice sau a scăderii imunităţii
organismelor gazdă; schimbări în practica asistenţei de sănătate ).

2. realizarea legăturii cu intervenţia de sănătate publică (stabilirea

unor priorităţi bugetare; unor măsuri de prevenire şi/ sau control;
evaluarea unor noi strategii; prognozarea tendinţelor de evoluţie a
unor boli în populaţie)

3. verificarea unor ipoteze

4. arhivarea datelor privind manifestarea bolii la nivel populaţional

„ Caracteristicile sistemului de supraveghere:

Simplu
Sensibil
Flexibil
Acceptabil
Oportun
Reprezentativ
Valoare predictivă pozitivă
„ Etapele supravegherii:

Culegerea datelor
Prelucrarea
Interpretarea
Difuzarea concluziilor
„ Tipul de date: mortalitate, fertilitate, morbiditate, din studii speciale,
indicatori ai bolii (date demografice, absenteism, de mediu, consum
de medicamente de alte produse sau prestaţii …).
„ Culegerea datelor :
- sistem activ - operativ, simplu, accesibil, sensibil
- sistem pasiv – raportări, înregistrări, consemnări în registre
- sistem santinelă – supravegherea pe eşantioane omogene, bine
precizate, din zone prestabilite …
„ Calitatea datelor :
- înaltă;
- administrarea corectă a documentelor cu înregistrarea datelor
(corectitudine, confidenţialitate);
- prezentarea finală a datelor:
- arhivarea datelor.
„ Interpretarea

„ Raportarea: tabele, grafice, hărţi, analiza matematică

„ Difuzarea informaţiei: caracter de urgenţă

POPULAŢIE

DIFUZAREA REZULTATELOR CULEGEREA INFORMAŢIILOR

REŢEAUA DE APSS
PRELUCRARE ŞI STOCARE
Supraveghere:
Raportare
Iceberg – ul BT
Pozitivi
Supraveghere prin laborator
Testare
Supraveghere clinică
Bolnavi : perioada de
Depistare pasivă
stare, forme tipice
Bolnavi in incubaţie; forme Supraveghere comunitară
atipice; asimptomatici Depistare activă
Persoane contaminate Studii serologice : screening

Persoane expuse
ORGANIZAREA SISTEMULUI DE
SUPRAVEGHERE A BOLILOR
NETRANSMISIBILE
(Ex : CARDIOVASCULARE )
„ PREMISE
ROMÂNIA : caracteristici epidemiologice

Declinul tardiv al mortalităţii generale şi fertilităţii

Întârzierea intrării în stadiul de declin al bolilor cronice

Persistenţa:
„ creşterii mortalităţii cardiovasculare,
„ speranţei de viaţă scăzute,
„ crizelor economice şi sociale.
„ ARGUMENTE
Rata deceselor prin bolile aparatului circulator, 2000
(dupa MSF-CSSDM)

Aparat circulator (%000)

785
800
698
600 540

400 280
200

0
UE ECE RO FUS

UE – ţările Uniunii Europene ; ECE – ţările Europei Centrale şi de Est ; RO -

România;
FUS – ţările Fostei Uniuni Sovietice
 60 Accidente vasculare
Boala coronariana
Toate BCV
50 Alte cauze „ Declinul bolilor
cardio şi
40 cerebrovasculare
în SUA -
30
%

consecinţă a
introducerii
20
sistemului
10
organizat de
supraveghere şi a
0 programelor de
prevenţie primară
68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19
şi secundară.
ani
 6
Toate BCV

4 „ Evoluţia
morbidităţii şi
incidenta %

2 mortalităţii
1 prin BCV în
0 ansamblu şi
pe diverse
1970 1980 1989 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

900

800 entităţi
700
clinice, în
600
Accidente vasculare
România, în
decese %000

500 Boala coronariana

Toate BCV

ultimele
Alte cauze
400

300

200 decenii
100

0
70

80

89

90

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04
19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20
„ SOLUŢII
Dezvoltarea Sistemului de
Supraveghere a Bolilor
Cardiovasculare prin APSS
 Supraveghere: Iceberg –ul BNT
DECES

Monitorizare
Bolnavi – stadiul complicaţiilor
Prevenţie terţiară
INTERVENŢIONALĂ
Monitorizare
Bolnavi – stadiul clinic manifest Prevenţie secundară şi terţiară
(monitorizare, spitalizare)
Depistare
Bolnavi – stadiul inaparent Prevenţie secundară
(boala nedepistată, ignorată)
Bolnavi – stadiul Depistare
PREVENŢIONALĂ preboală Prevenţie primară şi secundară

Grupuri din populaţia generală Depistare

purtătoare de FR Prevenţie primară

Populaţia generală Identificarea problemelor

 Etape Propuse

1. Identificarea priorităţilor
2. Definiţia de caz: expunerea la factorii de risc /boala
3. Culegerea informaţiilor: algoritm al sist. de raportare
4. Analiza datelor
5. Feedback-ul acţiunilor
1. Identificarea priorităţilor:
Etapa 1. Culegerea informaţiiloranterioare
privitoare la prevalenţa BCV şi FR (istoria
naturală a BCV în teritoriu).

Etapa 2. Studiu transversal pentru actualizarea

evaluării prevalenţei FR cardiovasculari la nivelul
populaţiei asistate.

Etapa 3. Studiu prospectiv pentru ierarhizarea

FR specifici, după puterea de asociere cu BCV
(RR sau OR >2 ).
2. Definiţia de caz
Etapa 1. Verificarea ca fiecare FR identificat sa corespundă
definiţiei : ex - obezitatea este definită ca “obezitate abdominală
prin măsurarea Indicelui Abdomino-Fesier (IAF) sau prin
determinarea IMC”.

Etapa 2. Evaluarea diagnostică corectă şi încadrarea formei

clinice după definiţia de caz : ex – HTA.

Definiţia şi Clasificarea nivelelor hipertensiunii arteriale

(după Ghidul Soc.Europ.Cardiol, 2003)

Optimă <120 / <80 mmHg

Normală
Normal înaltă
HTA grad I (uşoară)
HTA grad II(moderată)
HTA grad III (severă)
HTA sistolica izolată
120-129/ 80-84 mmHg
130-139 / 85-89 mmHg
140-159 / 90-99 mmHg
160-179 / 100-109 mmHg
≥180 / ≥ 110 mmHg
≥140 / <90 mmHg
 3. Algoritmul Sistemului de Raportare
Nivel periferic MS MF MP MS MF MP

Nivele intermediare CNAS DSP; ISP;UMF

Nivel central Ministerul

Sănătăţii

Nivel internaţional
OMS; CDC
alte..
4. Analiza datelor

Etapa1. Crearea bazei de date şi verificarea

înregistrării corecte a informaţiilor.

Etapa 2. Aplicarea algoritmului de calcul al

riscului global şi stratificarea acestuia pentru
cuantificarea prognosticului prin intermediul
unor soft-uri adaptate.
Factori ce influenţează prognosticul (după Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune,2003)

Factori de risc Afectare de organ ţintă Diabet zaharat Condiţii clinice asociate
cardiovascular
„ Niveluri sistolice şi „ Hipertrofie ventricular㠄 Glocoza „ Boala cerebrovasculară:
distolice ale TA stângă (electrocardiograma: plasmatică à jeune accident vascular ischemic;
„ Bărbaţi peste 55 ani Sokolov-Lyon > 38 mm; 7.0 mmol/l (126 hemoragie cerebrală; atac
„ Femei peste 65 ani
Cornell > 2440 mm*ms; mg/dl) ischemic tranzitor
ecocardiogramă: LVMI M ≥ „ Glucoza „ Boala cardiacă: infarct
„ Fumatul
125, F ≥ 110 g/m2) plasmatică miocardic; angină;
„ Dislipidemia (colesterol
„ Dovezi ultrasonice de postprandială > 11.0 revascularizare
total > 6.5 mmol/l , > 250 îngroşare a peretelui arterial mmol/l (198 coronariană; insuficienţă
mg/dl*, sau LDL- (IMT carotidă ≥ 0.9 mm) sau mg/dl) cardiacă congestivă
colesterol > 4.0 mmol/ l, > placă aterosclerotic㠄 Boală renală: nefropatie
155 mg/dl* sau HDL-
„ Uşoară creştere a creatininei diabetică; insuficienţă
colesterol M < 1.0, F < 1.2
mmol/l, M< 40, F < 48 serice (M 115-133, F 107-124 renală (creatinina serică M
mg/dl) mg/mmol/l; M 1.3-1.5, F 1.2- > 133, F > 124 mmol/l; M >
1.4 mg/dl) 1.5, F > 1.4 mg/dl);
„ Istoric familial de boală
„Microalbuminuria (30-300 proteinurie (> 300mg/24h)
cardiovasculară prematură
(la vârsta < 55 ani M, < 65 mg/24 h; raportul albumină/ „ Boală vasculară periferică

ani F) creatinină M ≥ 22, F ≥ 31mg/dl; „ Retinopatie avansată:

M ≥ 2.5, F ≥ 3.5 mg/mmol) hemoragii sau exsudate,
„ Obezitatea abdominală
(circumferinţa abdominală papiledem
M ≥ 102 cm, F ≥ 88 cm)
„ Proteina C-reactivă ≥ 1
mg/dl
M, masculin; F, feminin; LDL, low-density lipoprotein; H, high-density lipoprotein; LVMI, index masa ventriculară stângă;
IMT, intima-media thickness.
* Nivele mai scăzute de colesterol total şi de LDL –colesterol sunt cunoscute ca marcând creşteri de risc, dar nu au fost
folosite în clasificare
 Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului
Tensiunea arterială (mmHg) (după Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune, 2003)

Alţi factori de risc şi Normală Înalt normală Grad 1 Grad 2 Grad 3

istoric de boală TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau TAs 140-159 sau TAs 160-179 TAs ≥ 180
TAd 80-84 TAd 85-89 TAd 90-99 sau sau
TAd 100-109 TAd ≥ 110

Nici un alt factor de Risc obişnuit Risc obişnuit Risc adiţional Risc adiţional Risc
risc scăzut moderat adiţional
înalt

1-2 factori de risc Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc
scăzut scăzut moderat moderat adiţional
foarte înalt

3 sau mai mulţi factori Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc
de risc sau AOT sau moderat înalt înalt înalt adiţional
DZ foarte înalt

CCA Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc
înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt adiţional
foarte înalt

CCA – condiţie clinică asociată; AOT – afectare de organe ţintă; TAS – tensiune arterială sistolică; TAD – tensiune
arterială diastolică
5. Feedback-ul Acţiunilor
 Protocol pentru managementul riscului de boală cardiovasculară
(Medici şi personal specializat de asistenţă medicală)(după Ghidul Societăţii Europene de
Hipertensiune, 2003)
V
I Risc înalt de BCV Risc mediu de BCV Risc scăzut de BCV
• consiliere în vederea • consiliere în vederea • consiliere pentru dietă şi
Z renunţării la fumat; dietă şi renunţării la fumat; dietă şi activitate fizică
I activitate fizică activitate fizică • reevaluare: 6 luni
• prima doză redusă de • prima doză redusă de
T tiazidă (1) thiazidă
A • se adaugă al doilea medicament • reevaluare: 1-2 luni
• reevaluare: 2-3 săptămâni
1

TA ≥ 140 şi ≥ 90 TA < 140 sau < 90 TA ≥ 140 sau ≥ 90

V • consiliere în vederea
renunţării la fumat; dietă
I şi activitate fizică
Z • reevaluarea IMC şi
I circumferinţei abdominale
• creşterea dozei (1)
T sau adăugarea unui
A medicament nou(2)
• reevaluare: 1-2 luni
2 modificarea tratamentului
TA ≥ 140 sau ≥ 90
V evaluarea riscului în BCV
•consiliere în vederea
I renunţării la fumat; dietă şi
Z activitate fizică
•reevaluarea IMC şi
I circumferinţei abdominale
•creşterea dozelor 1 şi 2 sau
T adăugarea unui medicament
A nou (3)
•reevaluare: 1-2 luni
3
• consiliere în vederea •continuarea consilierii TA < 140 şi < 90
renunţării la fumat; dietă pentru dietă şi • continuarea consilierii
activitate fizică pentru dietă şi
şi activitate fizică
• reevaluarea IMC şi •reevaluarea IMC şi activitate fizică
• reevaluarea IMC şi
circumferinţei abdominale circumferinţei abdominale
• continuarea terapiei •prima doză redusă de circumferinţei abdominale
• reevaluare: 1-2 luni tiazidă • dacă apar şi alţi factori
•reevaluare: 3-4 luni de risc în timpul supra-
vegherii: se decide
TA< 140 şi < 90 privind protocolul pentru
•consiliere în vederea
renunţării la fumat; dietă şi
activitate fizică
•reevaluarea IMC şi
circumferinţei abdominale
•continuarea terapiei pentru
menţinerea TA ţintă
• a se lua în consideraţie adăugarea aspirinei
•reevaluare: 3-4 luni
 Protocol pentru consilierea privind dieta şi activitatea fizică
(după Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune,2003)

Consiliază pacientul pentru:

O dietă pentru o Încetarea O activitate

inimă sănătoasă fumatului fizică normală

SAREA (clorură de sodiu) ¾Activitatea fizică

- mai puţin de 5 g (1 linguriţă) pe zi
- reducerea consumului de sare mai ales în semipreparate şi alimente tip fast food - creşterea progresivă
FRUCTE ŞI LEGUME a unei activităţi fizice
- 5 gustări (400-500 g) pe zi moderate: mers susţinut,
- 1 gustare este echivalentă cu o portocală,un măr, un mango ori o banană sau ciclism, până la 30 minute pe zi
3 linguri de legume preparate

GRĂSIMI
- limitarea consumului de carne grasă, grăsime din lapte şi ulei pentru gătit
(mai puţin de două linguri pe zi)
- înlocuirea uleiului extras din nuci de cocos sau alţi palmieri cu ulei de măsline, soia, cereale,
rapiţă sau şofran
- înlocuirea cărnii grase cu cea de pui (fără piele)

PEŞTE
- a se consuma peşte cel puţin de 3 ori pe săptămână, preferabil peşte în ulei ca: ton, macrou păstrăv

ALCOOL
- a se evita consumul de alcool concentrat (bărbaţi: maxim 2 doze pe zi; femei: maxim o doză pe zi)