E.P.U.

PEGASE

Les
tremblements

Expert: Dr I. BONNET
Animateurs : Dr P. DUPONT
Marcelcave, le 09 décembre 2003
 LES TREMBLEMENTS

TREMBLEMENTS

1/ DEFINITION

▪ Oscillation rythmique d’une partie du corps autour de sa position d’équilibre.

▪ Les tremblements peuvent concerner n’importe quel territoire, mais prédominent au
membre supérieur.
▪ Il existe un tremblement physiologique non décelable chez le sujet normal.
▪ Quand le tremblement est très ample, il peut devenir une hyperkinésie ou dyskinésie
volitionnelle.

Le tremblement est un diagnostic clinque +++

2/ INTERROGATOIRE

▪ Âge
▪ ATCD familiaux
▪ mode d’apparition
▪ ancienneté
▪ latéralisation ou non du tremblement
▪ recherche de facteurs aggravants
▪ Traitement habituel du patient +++

3/EXAMEN NEUROLOGIQUE DETAILLE DU PATIENT

Etape capitale pour le diagnostic clinique et étiologique +++

Conditions de survenue: repos, attitude, action

Siège : membres sup, membres inf, tête, mandibule, voix.
distal ou proximal
uni ou bilatéral
Recherche de signes parkinsoniens: akinésie, hypertonie, réflexe naso-palpébral
Étude de l’écriture : tremblée, micrographie
Étude de la marche : parkinsonienne ou cérébelleuse
Examen neurologique et somatique complet
le 9 décembre 2003 1
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

TREMBLEMENT D'ACTION
OU INTENTIONNEL

▪ Syndrome cérébelleux +++

▪ Net au début et à la fin du mouvement

▪ Augmente à l'approche du but

▪ Diminue en cas d'exécution lente du mouvement.

▪ Possible association à un tremblement d'attitude.

▪ Lié à la dysmétrie (oscillations d'ajustement)

le 9 décembre 2003 2
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

TREMBLEMENT D'ATTITUDE
OU POSTURAL

▪ Très souvent essentiel : familial ou sporadique.

▪ Généralités
- Prédominance à l'extrémité des membres supérieurs.
- Peut toucher la tête, le cou, la voix (chevrotante).
- Souvent bilatéral et asymétrique

- Manoeuvre : serment, bretteur, verre d'eau

- Disparaît au repos et au maintien du membre.

- Disparaît à l'exécution rapide des mouvements.

- Augmentation d'intensité : le matin au réveil, à l'effort physique, la fatigue,

en cas de stress ou émotion.

- Aggravation progressive avec l'âge

- Amélioré par la prise de alcool.

- Nécessité d'éliminer : causes iatrogènes, hyperthyroïdie

le 9 décembre 2003 3
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

Classification : 4 stades

Stade 1 : discret, intermittent, révélé par l'émotion

Stade 2 : présent du matin au soir, peu ample, retentissement modéré : gestes

fins et précis (écriture, maquillage…)

Stade 3 : visible, bilatéral, gêne significative pour gestes courants : tenir une
tasse, porter une cuillère à la bouche, verser à boire

Stade 4 : sévère +++ dyskinésies volitionnelles

▪ Traitement
Produits disponibles:
Propranolol 40 à 160 mg (max 240 mg), forme LP possible.

Mysoline : arrêt de commercialisation en 2006

problèmes fréquents de tolérance
poso moyenne :750 mg à atteindre progressivement

Gardénal : 50 à 100 mg.

Benzodiazépines : Xanax: 0,75 mg à 2,75 mg /j

Rivotril
problème : accoutumance

Chirurgie: cas extrêmes, sujets jeunes

Stratégie

Stade 1 : abstention, traitement préventif possible 3 jours avant examen ou

entretien d'embauche
Stade 2 : propanolol
Stade 3 : propanolol et/ou mysoline et:ou benzo

Stade 4 : chirurgie

le 9 décembre 2003 4
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

TREMBLEMENT DE REPOS

Syndrome parkinsonien.

▪ Respecte l'extrémité céphalique.

▪ Asymétrique au début, prédomine aux extrémités.(compter la monnaie)

▪ Aggravé par le stress, l'émotion, le calcul mental.

▪ Accentué au cours de la marche

▪ Disparition au cours de l'action volontaire et pendant le sommeil.

▪ Association possible à un tremblement d'attitude.

▪ Éliminer les causes iatrogènes : neuroleptiques vrais ou cachés.

▪ Rechercher une akinésie et une hypertonie associées.

▪ Traitement : Anticholinergiques
Agonistes dopaminergiques : Trivastal
L Dopa
Stimulation thalamique

le 9 décembre 2003 5
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

CAS PARTICULIERS

Tremblement orthostatique
- Concerne les membres inférieurs
- Survient uniquement en station debout immobile
- Plainte du patient : instabilité en station debout, jambes flageolantes,
gêne dans files d'attente…
- Diagnostic : palpation et auscultation des mollets et cuisses : vibration
- Certitude : enregistrement EMG
- Traitement : Rivotril

Tremblement mixte
Tremblement d'attitude ancien associé à un tremblement de repos dans le
même territoire (+/- ATCD familiaux de tremblement essentiel)
 test à la L dopa : fortes doses (600 mg au moins) au moins 3 mois.

Tremblement psychogène
- Diagnostic d'élimination
- Suspecté quand : début brutal
fluctuant (accalmies parfois totales)
à tous les modes (repos, action, attitude)
siège variable
fréquence variable
- Intérêt du test de la route sinueuse (dessiner une route sinueuse et
demander au patient de tracer la ligne blanche au centre : dans le
tremblement organique le tracé tremble plus dans les virages, dans le
tremblement psychogène l'écriture tremble surtout dans les lignes droites)
- Certitude : enregistrement EMG

le 9 décembre 2003 6
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

TREMBLEMENT D'ATTITUDE  ESSENTIEL

TREMBLEMENT DE REPOS  PARKINSONIEN

TREMBLEMENT D'ACTION  CEREBELLEUX

DEPISTER LE MEDICAMENT !!!

le 9 décembre 2003 7
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

NEUROLEPTIQUES CACHES
LA LISTE N’EST PAS EXHAUSTIVE.....

● ANTIEMETIQUES: PRIMPERAN®, VOGALENE®, PLITICAN®

● ANTISPASMODIQUES INTESTINAUX: VESADOL®
● HYPNOTIQUES: MEPRONIZINE®, NOCTRAN®
● SEROTINERGIQUES: PROZAC®, DEROXAT®
● CALCIUM BLOQUEURS: SIBELIUM®
● AUTRES: AGREAL® LITHIUM®

Tous les NEUROLEPTIQUES sauf le LEPONEX ®

INTERROGATOIRE++++

le 9 décembre 2003 8
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

TREMBLEMENT D'ACTION OU INTENTIONNEL

▪ Syndrome cérébelleux
▪ Net au début et à la fin du mouvement
▪ Diminue en cas d'exécution lente du mouvement.
▪ Possible association à un tremblement d'attitude.

TREMBLEMENT D'ATTITUDE OU POSTURAL

▪ Tremblement essentiel familial ou sporadique.
▪ Prédominance à l'extrémité des membres supérieurs.
▪ Manoeuvre : serment, bretteur, verre d'eau
▪ Peut toucher la tête, le cou, la voix.
▪ Disparaît au repos et au maintien du membre.
▪ Disparaît à l'exécution rapide des mouvements.
▪ Amélioré par la prise de alcool.
▪ Nécessité d'éliminer : causes iatrogènes, hyperthyroïdie
▪ Traitement : Propranolol 40 à 160 mg (max 240 mg)
Benzodiazépines
Mysoline : arrêt de commercialisation
Gardénal : 50 à 100 mg.
Chirurgie

TREMBLEMENT DE REPOS
▪ Syndrome parkinsonien.
▪ Respecte l'extrémité céphalique.
▪ Asymétrique au début, prédomine aux extrémités.(compter la monnaie)
▪ Aggravé par le stress, l'émotion, le calcul mental.
▪ Disparition au cours de l'action volontaire et pendant le sommeil.
▪ Association possible à un tremblement d'attitude.
▪ Éliminer les causes iatrogènes : neuroleptiques vrais ou cachés.
▪ Rechercher une akinésie et une hypertonie associées.
▪ Traitement : Anticholinergiques
Agonistes dopaminergiques : Trivastal
L Dopa
Stimulation thalamique
le 9 décembre 2003 9
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

LE DIAGNOSTIC D’UN TREMBLEMENT

EST BASÉ SUR LES DONNÉES DE

L’INTERROGATOIRE
ET
DE L’EXAMEN CLINIQUE

ON NE TRAITE LE TREMBLEMENT QUE S’IL EST GENANT

NE PRESCRIRE LES NEUROLEPTIQUES

QUE S’ILS SONT NECESSAIRES
ET POUR UNE DUREE LIMITEE
AFIN D’EVITER LA SURVENUE
DES EFFETS SECONDAIRES

PRUDENCE AVEC LES NEUROLEPTIQUES

NE PAS NUIRE

le 9 décembre 2003 10
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

CAS CLINIQUE N°1

Monsieur G. La Tremblotte, 60 ans, droitier, est amené par son épouse à

votre consultation.
Cette dernière a remarqué qu'il tremblait de la main gauche, le soir,
devant la télévision surtout en cas de films ou émissions à sensation.
Mr G. La Tremblotte est persuadé que sa femme exagère, et que c'est
l'émotion qui occasionne ce tremblement.
Son épouse n'est pas d'accord car elle a vu l'émission "santé plus" sur les
maladies neurologiques et pense qu'il s'agit d'une maladie de Parkinson.

1) Donnez les principaux éléments de votre interrogatoire

▪ Antécédents familiaux
▪ Ancienneté du tremblement
▪ Circonstances de survenue
▪ Localisation
▪ Facteurs Favorisants
▪ Facteurs Calmants
▪ Traitement à domicile +++

2) Vous observez Monsieur La Tremblotte: il ne tremble pas.

Connaissez-vous des manoeuvres qui permettraient de faire réapparaître ce
type de tremblement ?
▪ Calcul mental
▪ Jours de la semaine ou mois de l'année à l'envers

3) Les manoeuvres déclenchent bien un tremblement de repos de la main gauche.

Quels sont les autres signes de syndrome parkinsonien que vous recherchez
à l'examen clinique ?
Comment les recherchez vous ?

▪ Bradykinésie :
- Ouverture-fermeture des poings
- Pince pouce index
- Battre la mesure avec le pied
- Allure générale.
le 9 décembre 2003 11
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

▪ Hypertonie :
- Roue dentée
- Manoeuvre de Froment.

▪ Marche :
- Petits pas
- Attitude en flexion
- Perte du ballant des bras
- Demi-tour décomposé.

4) En définitive, le tremblement est isolé: Parkinson ou pas Parkinson?

Oui, un tremblement de repos asymétrique suffit à poser le

diagnostic en l'absence de traitement neuroleptique vrai ou caché.

5) Traitez-vous ? Pourquoi ? Quelles molécules choisirez-vous (maintenant ou plus

tard)?
▪ Dépend de la gêne fonctionnelle.
▪ Monsieur ne se sent pas gêné -> pas de traitement.
▪ Traitement possible en cas de gêne significative :

. Sujet jeune : . Anticholinergiques

.Agonistes dopaminergiques

. Sujet âgé : . L Dopa.

le 9 décembre 2003 12
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

CAS CLINIQUE N° 2

Me G. PASDECHANCE, 30 ans, vous consulte pour une insomnie et un état

anxieux apparu peu après un divorce. Malgré les benzodiazépines prescrites, son
état ne s’améliore pas : elle pleure et a maigri de 7 kg en deux mois.

Elle consulte un psychiatre qui lui prescrit de l’ANAFRANIL® 75.

Ce traitement est mal toléré : elle décrit des palpitations et un
tremblement fin des extrémités qui la gêne pour écrire et que vous constatez lors
du maintien de l’attitude.

1/ Comment étiqueter son tremblement et comment l’améliorer ?

Exacerbation du tremblement physiologique par l’ANAFRANIL® 75 +++

Exagération du tremblement physiologique par le stress.

2/ Y a-t-il un bilan particulier à demander ?

TSH

le 9 décembre 2003 13
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

CAS CLINIQUE N° 3

Me B. ATTITUDE, 67 ans, vous consulte pour la première fois car vous

suivez sa voisine qui souffre d'une maladie de Parkinson.

Elle est inquiète car elle tremble depuis sa ménopause et « ça ne s'arrange

pas avec l'âge ».

Elle voudrait savoir si vous pouvez lui prescrire la même chose que sa
voisine car « ça lui a bien réussi ».

1) Quelles sont les grandes lignes de votre interrogatoire ?

▪ Antécédents familiaux : tremblements, maladie de Parkinson.
▪ Circonstances de survenue : repos, attitude, action
▪ Siège du tremblement : . Membre supérieur
. Membre inférieur
. Chef
. Voix.
▪ Facteurs favorisants : stress, émotion, fatigue.
▪ Facteurs calmants : alcool, repos, action.
▪ Traitement pris à domicile +++

2) Décrivez votre examen clinique.

▪ Recherche d'un tremblement de repos :
. Relâchement musculaire
. Manoeuvre de sensibilisation
. Observation à la marche.
▪ Recherche d'un tremblement d'attitude :
. Signe du bretteur
. Serment réticent.
▪ Recherche d'un tremblement intentionnel :
. Manoeuvre doigt-nez, doigt-oreille.
▪ Recherche de signes parkinsoniens:
. Hypertonie
. Akinésie
. Marche.
▪ Recherche de signes cérebelleux

le 9 décembre 2003 14
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

3) Vous identifiez un tremblement d'attitude des deux mains, un peu plus marqué
à droite, disparaissant au repos, et sans aucun autre signe.
Demandez-vous un bilan complémentaire ? Lequel ?

▪ Bilan thyroïdien systématique dans le tremblement d'attitude.

4) Allez -vous prescrire à Madame la même chose qu'à sa voisine ?

Quel médicament a votre préférence ?

▪ Tremblement essentiel et non parkinsonien.

▪ Traitement de choix : propranolol

le 9 décembre 2003 15
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

CAS CLINIQUE N° 4

Mr Jean PEUPLUS, 65 ans, marchait bien jusqu’à il y a quelques mois et

s’occupait encore de son potager l’été dernier.
Avec l’hiver, est apparue une gêne à la marche qu’il raconte très bien :
“J’ai les jambes qui flageolent et je suis instable quand je me mets debout. Je ne
peux plus rester dans une file d’attente. Si je marche ou si je m’assois, tout
disparaît…”
Vous le regardez marcher: rien d’anormal.

1/ Quel diagnostic ?

Sous réserve du diagnostic différentiel on évoque un tremblement

orthostatique.

2/ Quel élément de l’examen clinique va vous orienter ?

Palpation et auscultation des cuisses et mollets: vibrations.

2/ Traitement ?

RIVOTRIL®

le 9 décembre 2003 16
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

CAS CLINIQUE N° 5

Madame A. PETIPAS, 63 ans, vous consulte devant l'existence d'un

tremblement des mains qui devient gênant.

Elle a des antécédents de reflux gastro-oesophagien sur hernie hiatale,

hystérectomie ancienne pour fibrome.
Elle est traitée depuis 3 ans par Motilium, Agréal, Noctran 10 mg au
coucher.
Son entourage lui a fait remarquer qu'elle « marchait comme une petite
vieille » depuis 2 ou 3 mois.
Effectivement, elle marche à petit pas avec perte du ballant des deux bras
et tremblement de repos des deux mains disparaissant au maintien d'attitude.

1) Votre diagnostic ? Sur quels arguments ?

▪ Probable syndrome parkinsonien iatrogène.

▪ Arguments :
- Traitement neuroleptique caché
- Traitement antérieur à l'apparition des signes
- Syndrome parkinsonien bilatéral et symétrique.
2) Votre attitude pratique ?

▪ Arrêt de tout traitement neuroleptique vrai ou caché.

▪ Observation clinique pendant 3 à 6 mois :

-> Disparition des symptômes :

- Confirmation du syndrome parkinsonien iatrogène.
- Contre indication future à neuroleptiques vrais ou cachés.
- Si neuroleptiques indispensables : association à un correcteur.

-> Persistance ou aggravation des troubles :

- Maladie de Parkinson sensibilisée par la prise de neuroleptiques.
- Contre-indication formelle à la prise ultérieure de traitement
neuroleptique vrai ou caché.
- Traitement anti-parkinsonien.

le 9 décembre 2003 17
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT
 LES TREMBLEMENTS

PRE-TEST
VRAI FAUX
1 Le tremblement parkinsonien est majoré par le calcul mental. X

2 Le signe du bretteur accentue le tremblement parkinsonien. X

3 Le propanolol est le traitement de choix du tremblement

essentiel. X

4 On n’observe jamais de tremblement d’attitude dans la maladie

de Parkinson. X

5 Un tremblement de repos isolé, sans akinésie ou hypertonie, ne

suffit pas au diagnostic de maladie de Parkinson. X

6 Le tremblement de repos est diminué à l’émotion par un

mécanisme de « tétanisation ». X

7 Le tremblement essentiel est accentué par l’alcool.

X
8 Quand les neuroleptiques sont responsables d’un syndrome
parkinsonien, c’est le tremblement qui est souvent au premier X
plan.
9 Il faut traiter un tremblement parkinsonien dès son apparition
afin de ralentir l’évolution de la maladie. X

10 Dans la maladie de Parkinson, le tremblement de repos est le

signe le plus facile à faire disparaître. X

11 Le tremblement cérébelleux disparaît au cours du mouvement.

X
12 Le tremblement parkinsonien peut gagner la tête lorsqu’il est
évolué. X

le 9 décembre 2003 18
Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT