MALARIA SEREBRAL

Diagnosis
Anamnesa
 Klasik: demam, mengigil, sakit kepala, mual muntah,
tinggal di daerah endemik, rwyt berkunjung ke daerah
endemik dst
 Gangguan kesadaran
 KU lemah ( tidak mampu duduk/ berdiri)
 Panas tinggi
 Mata atau tubuh kuning
 Perdarahan
 Nafas cepat/ sesak
 Muntah terus, tidak bisa makan dan minum
 Jumlah air seni kurang/ tidak ada
 pucat
 Diagnosis
Pemeriksaan fisik
 Temperatur rektal > 400C
 Nadi cepat dan kecil
 Tekanan darah sistolik < 70 mmHg
 RR > 35x/menit
 Penurunan GCS < 11
 Manifestasi perdarahan
 Tanda dehidrasi
 Tanda2 anemia berat
 Ikterik
 Ronki pada kedua paru
 Oliguria/ anuria
 Gejala neurologi (kaku kuduk, kejang, reflek patologik +)
 Diagnosis
Laboratorium:
 Tetes tebal dan tipis.
 Jika pemeriksaan sediaan darah pertama
(-), ulang tiap 6 jam selama 3 hari
berturut-turut
 Jika selama 3 hari berturut2 hasil (-), dx
malaria bisa disingkirkan
 Rapid diagnostic test (paracheck)
 Pemeriksaan penunjang
 Hb dan Ht, lekosit dan trombosit
 Urinalisis
 Kimia darah ( gula darah, SGOT/ SGPT, serum
bilirubin, ureum/ kreatinin)
 Elektrolit, analisa gas darah
 EKG
 Foto Thoraks
 Analisis cairan serebrospinal
 Biakan darah dan uji serologi
 Malaria Berat
1. Malaria serebral: malaria dengan penurunan kesadaran
2. Anemia berat (Hb < 5 gr%, Ht < 15%)
3. Gagal ginjal akut (urin < 400ml/24 jam, kreatinin > 3
mg/dl)
4. Edema paru atau ARDS
5. Hipoglikemia : gula darah < 40%
6. Gagal sirkulasi atau syok
7. Perdarahan spontan
8. Asidemia (pH:<7,25) atau asidosis (bikarbonat < 15
mmol/L
9. Kejang spontan
10. Makroskopik hemoglobinuria
 Malaria Berat
 Gangguan kesadaran ringan
 Kelemahan otot (tak bisa duduk/ berjalan)
 Hiperparasitemia > 5%
 Ikterus (bilirubinemia > 3 mg%)
 Hiperpireksia ( temp rektal > 40 C )
 Diagnosis banding Malaria berat
 Meningitis/ensefalitis
 Stroke
 Tifoid ensefalopati
 Hepatitis
 Leptospirosis berat
 Sepsis
 Dengue shock syndrom
 Glomerulonefritis akut
 Hipoglikemia karena penyakit lain (DM)
 Hipotensi karena sebab lain
 Prinsip Penatalaksanaan
 TINDAKAN UMUM

 PENGOBATAN SIMTOMATIK

 PEMBERIAN OBAT ANTI MALARIA

 PENANGANAN KOMPLIKASI
 TINDAKAN UMUM
 Bebaskan jalan napas dan mulut, bila perlu beri
oksigen
 Pemberian cairan, keseimbangan cairan, dan
perawatan umum
 Monitor tanda-tanda vital (keadaan umum,
kesadaran, pernapasan, tekanan darah, suhu,
dan nadi), tiap 30 menit
 Pemeriksaan darah tetes tebal ulangan untuk
konfirmasi dx
 Jika pasien koma, pasang NGT dan Kateter urin,
tidur tanpa bantal
 PENGOBATAN SIMTOMATIK
 Demam: Antipiretik ( parasetamol 15
mg/kgbb/kali, dapat diulang tiap 4 jam),
kompres
 Kejang: Diazepam 5 – 10 mg IV pelan.
Bisa diulang tiap 15 menit, max 100mg/24
jam. Alternatif: fenobarbital 100 mg
im/kali, diberikan 2 x sehari
 PEMBERIAN OBAT ANTI MALARIA
PILIHAN UTAMA : derivat artemisinin
parenteral ( kecuali untuk ibu hamil
trimester I)

 ARTESUNAT IV atau IM
(direkomendasikan di RS/ PKM Perawatan)

 ARTEMETER IM (direkomendasikan untuk

di PKM/ di lapangan)
 ARTESUNAT
 Tersedia dalam vial yang berisi 60 mg
serbuk kering asam artesunik dan pelarut
dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium
bikarbonat 5%
 Untuk membuat larutan artesunat: campur
1 vial artesunat dengan 1 ampul pelarut +
D5% 3 – 5 cc
ARTESUNAT
 Cara Pemberian ARTESUNAT
Intra Vena
 Hari I: Loading dose: 2,4 mg/kgbb iv
bolus pelan selama 2 menit, diulang
setelah 12 jam dengan dosis yang sama
 Hari II dst: 2,4 mg/kgbb iv satu kali sehari
sampai penderita mampu minum obat
 Jika px sudah bisa minum obat, beri
regimen artesunat+amodiakuin+primakuin
 Cara Pemberian ARTESUNAT
INTRA MUSKULAR
 Larutan artesunat yang sama bisa
diberikan secara im dengan dosis yang
sama
Pemberian Artesunat injeksi

2,4 mg/ 2,4 mg/ 2,4 mg/ 2,4 mg/ 2,4 mg/
kgbb kgbb kgbb kgbb kgbb

0 12 24 48 72
 ARTEMETER
 Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul
yang berisi 80mg artemeter dalam larutan
minyak.

 Loading dose 3,2 mg/kbb intramuskular.

Selanjutnya diberikan 1,6 mg/gbb im 1 x sehari

 Jika px sudah bisa minum obat, diberikan regimen

artesunat + amodiakuin + primakuin tab
Pemberian Artemeter injeksi

3,2 mg/ 1,6 mg/ 1,6 mg/ 16 mg/

kgbb kgbb kgbb kgbb

0 12 24 48 72
 Kina dihidroklorida parenteral
 Obat alternatif untuk malaria berat di daerah
yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral
 Aman untuk ibu hamil trimester pertama
 Tersedia dalam ampul kina dihidrokloria 25%.
Satu ampul berisi 500 mg/ 2 ml.
 TIDAK BOLEH diberikan secara iv bolus, krn
toksik bagi jantung dan menimbulkan kematian
 Dosis max dewasa 2000 mg/hari
 Dosis dan cara pemberian Kina
parenteral
 Loading dose 20 mg/kgbb dalam D5 500c/ NS,
selama 4 jam pertama
 Selanjutnya selama 4 jam kedua hanya diberikan
D5 atau NS saja
 Dilanjutkan dosis pemeliharaan 10 mg/kgbb
dalam D5 atau NS selama 4 jam.
 4 jam selanjutnya diberikan D5 atau NS saja.
 Diulang dosis pemeliharaan sampai penderita
dapat minum obat per oral
 Kina dihidroklorida parenteral
 Jika tidak memungkinkan diberikan per
infus, maka dapat diberikan im 10
mg/kgbb, masing-masing ½ dosis paha
kiri-paha kanan.

 Untuk pemakaian im, kina dihidroklorida

diencerkan dengan 5-8 ml NS untuk
mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml.
 PENANGANAN KOMPLIKASI
MALARIA SEREBRAL
 Perawatan pasien dg penurunan
kesadaran
 Deteksi dini dan pengobatan komplikasi
berat lainnya
 Waspada terhadap infeksi bakteri
 Monitor tanda vital, hitung parasit, Hb/ Ht,
GDS
 Anemia berat
 Kadar Hb < 5 g/dL atau Ht < 15%
 Transfusi dengan fresh blood atau PRC
10-20 ml/kgbb. Setiap 4 ml/kgbb akan
menaikkan Hb 1 g/dL
 Pasien dengan gagal ginjal, hanya
diberikan PRC
 Dapat diberikan furosemide 20 mg iv
untuk mencegah overload
 Hipoglikemia
 GDS < 40mg%
 Gejala: keringat dingin, hipotermi, letargi
 Berikan bolus glukosa 40% iv 50 – 100 ml
 Dilanjutkan infus D10%
 Pemantauan kadar gula darah tiap 4 – 6
jam
 Kolaps sirkulasi, syok hipovolemia,
hipotensi, Algid Malaria dan
septikemia
Terjadi pada penderita malaria yg disertai:
 Dehidrasi dengan hipovolemia ( akibat
muntah dan intake kurang)
 Diare dan peripheral circulatory failure
 Perdarahan masif sal pencernaan
 Ruptur limpa
 Komplikasi septikemia gram negatif
Gejala dan tanda klinis:
 Kulit dingin, suhu 38-40C,sianosis pada
bibir dan kuku,
 nafas cepat, nadi cepat dan lemah, nyeri
ulu hati, mual/muntah, diare
 Hipotensi
 Tindakan
 Hipovolemia dikoreksi dengan NS, Ringer, D5 in
saline, plasma expander (500 ml dalam ½ - 1
jam pertama)
 Monitor tekanan vena dengan pemasangan CVP
 Jika ada hipotensi menetap, beri dopamin
dengan dosis awal 2 ug/kgbb/menit
 Cek GDS
 Biakan darah dan uji sensitifitas, dan beri
antibiotik (cef + aminoglikosida) jika ada tanda
infeksi/sepsis
 Balans cairan
 Gagal ginjal akut
 Penurunan fungsi ginjal dengan cepat dan
mendadak, ditandai dengan: peningkatan
ureum dan kreatinin, oliguria sampai
anuria, sindrom uremik
 Oliguria: volume urin < 400 ml/24 jam
atau < 20 ml/jam
 GGA terjadi karena pre renal ( > 50% ),
dan renal ( 5 – 10% ).
 Tindakan
 Pada semua penderita malaria berat, cek ureum/
kreatinin 2 – 3x seminggu
 Jika tidak memungkinkan, monitor produksi urin.
 Jika terjadi oliguria , berikan cairan dengan
pengawasan ketat
 Bila terjadi anuria ( < 10 ml/24 jam), diberikan
furosemid inisial 40 mg iv. Jika tidak ada respon,
dosis furosemid ditingkatkan dengan interval 30
menit, sampai dosis max 200 mg
 Dapat terjadi sindroma overload yang
ditandai dengan: batuk2, tekanan darah
naik, nadi cepat, ronki basah pada kedua
paru, bunyi jantung ke 3, JVP meningkat,
tampak sesak
 Jika ada overload, stop cairan, rujuk untuk
dialisis
 Periksa EKG , elektrolit, analisa gas darah
 Indikasi Dialisis
1. Klinis:
 Sindroma uremik dan overload
 Pericardial friction rub
 Pernapasan asidosis ( Kussmaull )
2. Laboratoris:
 Hiperkalemia ( K > 6,5 mEq/L)
 Peningkatan kadar Ureum > 100 mg%/
kreatinin > 6,7 mg%
 Perdarahan dan koagulopati
 Jarang ditemukan di daerah endemis
 Sering terjadi pada penderita non imun
 Terjadi karena trombositopenia, dan
koagulopati
 Manifestasi: Petekie, purpura, hematom,
perdarahan hidung, gusi, sal pencernaan.
 Dapat terjadi gangguan koagulasi
intravaskular
 Tindakan
 Bila prothrombin time atau partial
thromboplastin time memanjang,
diberikan suntikan vitamin K
 Bila ada tanda2 koagulasi intravaskular
diseminata (KID/ DIC), beri FFP, TC
 Bila HB < 5 g%, beri transfusi darah
 Ikterus
 Terjadi karena hemolisis dan gangguan
fungsi hati
 Kadar bilirubin > 3 mg%
 Tidak ada tindakan khusus
 Bila terjadi hemolisis berat dan Hb rendah,
beri transfusi
 Akan normal lagi setelah beberapa hari
pengobatan dg antimalaria
 Asidosis Metabolik
 Disebabkan oleh: obstruksi mikrosirkulasi,
disfungsi renal, peningkatan glikolisis,
anemia, hipoksia
 Sering ditemukan dengan komplikasi lain:
anemia berat, GGA, hiperparasitemia,
edema paru, hipovolemia
 Napas cepat dan dalam (Kussmaull), pH
darah < 7,35
 Tindakan
 Berikan oksigen
 Koreksi dengan Na bic : 0,3 x BB x BE
 Jika tidak ada analisa gas darah, berikan
Nabic dgn dosis 1 – 2 meq/kgbb/kali
 Koreksi komplikasi berat lainnya
Blackwater fever (Malarial hemoglobinuria)

 Disebabkan hemolisis masif intravaskular

 Dapat terjadi pada penderita dengan
defisiensi G6PD yang diberikan primakuin,
kina, suldox
 Bersifat sementara, tapi bisa menjadi GGA
 Tindakan
 Berikan cairan
 Monitor cvp
 Transfusi jika Hb < 5 g% atau Ht < 15%
 Bila dicurigai defisiensi G6PD, hentikan
primakuin, kina atau SD
 Diberikan golongan artemisinin
 Bila terjadi GGA, rujuk untuk dialisis
 Hiperparasitemia
 Densitas parasit > 5%, dan terdapat
skizon
 Umumnya ditemukan pada penderita non
imun
 Resiko tinggi untuk terjadinya multi organ
failure
 Tindakan
 Segera berikan antimalaria
 Serial hitung parasit
 Bila mungkin: Exchange blood transfusion
 Edema Paru
Terjadi karena

1. Adult respiratory distress syndrom

2. Overhidrasi akibat pemberian cairan

 ARDS
 Terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler
paru
 Timbul akut
 Tampak infiltrat bilateral di foto thoraks
 Tidak dijumpai tanda gagal jantung kiri
 Takipneu
 Pernapasan dalam
 Sputum berbusa dan kadang ada darah
 hipoksemia
 Terapi ARDS

 Pemberian oksien

 PEEP ( positive end – respiratory pressure)

 Overhidrasi
 Sering terjadi karena pemberian cairan
berlebihan pada pasien yg gagal ginjal
 Dijumpai tanda gagal jantung kiri
 Penatalaksanaan overhidrasi
 Pembatasan pemberian cairan
 Furosemid iv 40 mg, bisa diulang 1 jam
kemudian, dapat ditingkatkan sampai 200
mg
 Ultrafiltrasi/ dialisis
 Phlebotomi 250 – 500 cc
 Prognosis
 Tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosa
 Malaria berat yang tidak ditanggulangi,
mortalitas 20%
 Prognosis pada kegagalan 1 organ, lebih baik
daripada 2 organ
 Mortalitas dengan kegagalan fungsi 3 organ >
50%
 Mortalitas dengan kegagalan fungsi 4 organ atau
lebih, > 75%
 Korelasi kepadatan parasit dan
mortalitas
 Kepadatan parasit < 100.000/ul,
mortalitas < 1%
 Kepadatan parasit > 100.000/ul,
mortalitas > 1%
 Kepadatan parasit > 500.000/ul,
mortalitas > 50%
 Kesimpulan
 Keberhasilan penanganan malaria berat
tergantung dari ketepatan dan kecepatan
dalam diagnosis dan penatalaksanaan

 Lini pertama pengobatan malaria berat

adalah derivat artemisinin, lini kedua
adalah kina dihidroklorida