No Siri:

BORANG PPM1A (Pindaan 1)

BORANG PERMOHONAN JAWATAN PENSYARAH INSTITUT PENDIOU(AN GURU MALAYSIA

Gambar Berukuran Pasport

Borany ini hendaklah dihantar melalui Ketua JabatanlPengetualGuru Besar berkenaan bersama-sama dengan dokumen berikut:

1 salinan Penyata Perkhidmatan yang telah disahkan, lengkap dan kernas kini 1 salinan Laporan Prestasi Tahunan bagi 3 tahun terkini yang disahkan. Salinan-salinan SijillDiploma dan dokumen-dokumen berkaitan yang disahkan. 1 salinan Laporan Pengisytiharan Harta yang disahkan

1 salinan Laporan Tatatertib.

1 salinan Slip kepulusan PTK lerkini yang disahkan.

./ D D D D D D

Pilihan Bidang I Mata Pelajaran
Pertama
Kedua
Ketiga Pilihan Institut Perguruan (Mengikut Keutamaan)
Pertama
Kedua
Ketiga ~ .4;:;~~:::", BAHAGIAN A : BUTIR·BUTIR PERIBADI PEMOHON -~3'~~ ,

1. Nama (Mengikut Kad Pengenalan) :

1 1 1 1 I 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1

2. No Kad Pengenalan

Lama: til 1 1 I 1 1 [ Baru: I 1 1 1 1 1 1- UJ - 1 1 I 1

3. Jantina: U 4. Tarikh Lahir: LJ_J- LU - 1 1 1 1 I 5. Ternpat Lahir: _

6. Umur: LU Tahun Ll_j Bulan

7. Tarat Perkahwinan :

------

8. Bil Anak Uika ada): LlJ 9, Bil Anak Bersekolah: LJ_J

10. Nama Pasangan :

1 I 1 1 I I I 1

1 1 1 1 1 I I 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

11. Pekerjaan Pasangan: _

12. TempatBertugasPasangan: _

13. Alamat Sekolah/Pejabat:
1 1 1 1 1 I 1 1 1 1 I 1 I [ 1 I 1 1 I [ 1 1 I
1 1 1 1 1 1 1 1 I I 1 1 1 1 I 1 I 1 1 I I 1 I 1 1 I I , I
1 1 1 1 1 1 1 1 I 1 1 I 1 1 I I 1 1 I I I 1 I 1 1 I I 1 I Poskod: I 1 I LU

Bandar: t I I U 1 I 1 1 I 1

Negeri'

-----

No Telefon Sekolah/Pejabat: LlJ - 1 1 1 1 1 1 1 I 1 No Fax Sekolah: W -I 1 1 I I 1 I I 1

14. Alamat Rumah

1 1 I 1 I 1 1 1 1 1 I 1 1 1 I I I 1 1 1 1 1 I 1 I I 1 1

1 1 1 I I 1 I I 1 1 I 1 I I I , I I 1 1 I 1 I 1 1 I 1 I 1 1

1 1 1 1 1 I 1 I 1 1 I 1,---1 ,___I _L__I --,---I ---,--I _._I ---,---I ----,------,-I _____.I_____.I_I'----..L--I -'-----L----'---'----'------'----LI _____.I-----,I------,-I -"---,I I

Poskod: 1 1 1 1 I 1

Bandar: 1 1 I 1 1 I I 1 1 I 1

Negeri:

No Telefon Rumah: LlJ - 1 1 1 1 1 1 1 1 1

No Telefon Bimbit: I 1 1 1 - L-I -'--'-----'----'----'----'---------'

_ .,;" "~~};>}.' . BAHAGIAN B: BUTIRAN PERKHIDMATAN \.-;«:~.~~~ ,

1. Jawatan Hakiki Sekarang : PPPS DG LLJ
2. Tarikh Lantikan LU-UJ-I 1 1
3. Tarikh Lantikan (Jawatan sekarang) LU-LU-I 1 ,
4. Tarikh Sah Jawatan UJ-LU-I 1 1 A. PERINGKAT SEKOLAH

1. Jenis Peperiksaan SPM fSPMV f Setaraf: _~ _

Pangkat: Ll_j

Bil. Mata Pelajaran Gred
1,
2,
3
4.
5,
6,
7.
8.
9.
10.
11.
12. 2. Jenis Peperiksaan STPM fSetaraf: _

Jenis Sijil : Penuh I Sebahagian

an, Mata Pelajaran Gred
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. B. PERINGKAT UNIVERSITIIKOLEJ

Bil. Nama Universiti Kelulusan Tahun Peroleh Bidang Pen_gkh ususan
1 . I I I I I
2. I I I I I
3. I I I I I
I
4. I I I I I
5. I I I I I
2

C. KELAYAKAN IKHTISAS

Bil. Nama UniversitJ Jenis Pensijilan Tahun Peroleh Pengkhususan
1. [ I I I I
2. I I I I I
3. I I I I I
4. I I I I I
D. PENGALAMAN MENGAJAR

Tarikh Tingkatanl
Bil. Nama Sekolah Mula Akhir Mate! Pelajaran diajar Daljah
1.
2.
3.
4.
5. A) Bilangan Tahun Mengajar di Sekolah Rendah

LlJ tahun LlJ tahun

8) Bilangan Tahun Mengajar di Sekolah Menengah

E. PENGLIBATAN DALAM BIDANG KO·KURIKULUM

1 Sukan/Permainan:

Bil. Jenis Jawatan Peringkat
1.
2.
3.
2. Kelabl Persatuan :

Bil. Jenis Jawatan Peringkat
1.
2.
3.
3. Unit Beruniform

Bil. Jenis Jawatan Peringkat
1.
2.
3.
3

4. Pencapaian istimewa Ipenglibatan khas dalam bidang ko-kurikulum (Nyatakan jika ada)

F. PENGLIBATAN OALAM BIDANG PENUUSAN DAN PENERBITAN (Nyatakan jika ada)

G. KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TELAH DIIKUTI (Pilih 5 sahaja yang berkailan dengan bidang yang dipohon)

Tarikh
an, Nama Kursus Mula Akhir Penganjur
1.
2.
3.
4.
5. 4

Ya

Tidak

Adakah anda memohon bertukar ke tempaHempat atau jawatan-jawatan lain di bahaqianbahagian Kementerian Pelajaran dalam tahun ini?

DD DO DO 00

2, Adakah anda !elah memohon untuk cuti belajar unluk ke universiti tempatan atau luar negeri pada tahun ini?

3, Adakah anda lelah memohon jawatan pensyarah Instilut Perguruan pada masa-rnasa lepas?

4. Pernahkah anda menolakjawatan ini?

Saya mengaku bahawa segala ke!erangan yang diberikan di alas adalah benar. Sekiranya saya berjaya dipilih sebagai Pensyarah PPPS mengikut mata pelajaran dan Institut Pendidikan Guru seperti yang dipilih, saya akan patuh kepada arahan pertukaran yang ditetapkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia.

Tarikh : LU - LU - c_l -'--L-..J...__J

Tandatangan Pemohon

5

_,'". ¥'~~';;~~:'_" BAHAGIAN E : UNTUK DIISIKAN PENGETUA/GURU BESAR/KETUA JABATA~f~.) ~": .

1, Sepanjang pengetahuan saya bulir-butir permohonan adalah benar

2. Pernohonan ini • disokong/tidak disokong

3, U lasan Pengetua I Guru Besar I Ketua J a balan

Tarikh: LU - LlJ - c_1 _L__L__j___j

Tandatangan Pengetual Guru BesarlKetua Jabatan

• Potong yang tidak berkenaan.

Catatan : Permohonan yang tidak lengkap dan tidak memenuhi syarat tidak akan dipertimbangkan

6

Sahagian Pendidikan Guru Kementerian Pelajaran Malaysia Aras 2-6, Siok E 13 Kompleks Kerajaan Parcel E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62604 PUTRAJAYA.

Tel' 03 88841000/1124 • Faks: 0388893507 www.moe.gov.my