SULIT LAMPIRAN ‘B’

Borang JPA(T) 1/ 02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan i) Kali Pertama
ii) Tambahan

PERHATIAN
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan
2. Borang ini hendaklah di taip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan bvoleh dibuat
secara fotocopy.

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama
ii) No. Kad Pengenalan
iii) Jawatan / Gred
iv) Alamat Tempat Bertugas

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) Suami / Isteri

Nama Np. Kad Pengenalan Pekerjaan /Alamat Majikan

(Jika berkaitan)

a)

b)
ii) Anak / Tanggungan

Nama Umur No. Kad Pengenalan

(Jika berkaitan)

a)

b)

c)

d)

e)
 3. PENDAPATAN BULANAN

Pegawai Suami / Isteri

(RM) (RM)
i) Gaji

ii) Jumlah Semua Imbuhan Tetap atau

Elaun

iii) Sewa Rumah / Kedai

iv) Dividen (Nyatakan)

v) Lain-lain(Nyatakan)

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai Suami / Isteri

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Bayaran

Pinjaman/ Bayaran Pinjaman/ Bulanan
Tanggungan Bulanan Tanggungan (RM)
(RM) (RM) (RM)
i) Pinjaman Perumahan

ii) Pinjaman Kenderaan

iii)Cukai Pendapatan
iv) Pinjaman Koperasi
v) Lain-lain (Nyatakan)
Jumlah
 SULIT

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta Alamat Tarikh Bilangan/ Nilai Cara Dan Dari siapa Punca-punca kewangan Bagi
Dan Harta/No. Pemilikan Ekar/Kaki Perolehan Harta Diperolehi, memiliki Harta Dan Jumlahnya
Perhubungan Pendaftaran Harta Persegi/Un Harta (dipusakai,dibeli, a)Jika Pinjaman, Nyatakan:
Dengan /No. sijil Dan it(kalau (RM) dihadiahkan dan i)Jumlah
Pegawai Sebagainya rumah.nya sebagainya) Pinjaman
sendiri,suami takan ii)Institusi
atau isteri,anak keluasan memberi pinjaman
dan sebagainya tanah iii)Tempoh
tapak Bayaran Balik
rumah itu) iv)Ansuran Bulanan
v)Tarikh ansuran pertama
b) Hasil Pelupusan Harta,
Nyatakan:
i)_Jenis Harta/Alamat/No. Dafta
ii)Harga Jualan
iii)Tarikh Luput

( Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi pusaka atau hadiah , sila sertakan sesalinan geran atau
dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti)

……………………………………………………..
…………………………………….
(Tandatangan Pegawai)
(Tandatangan Ketua Jawatan)
SULIT

6. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala
maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh:………………………… …………………………………
(Tandatangan Pegawai)

7 URUS SETIA

Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk
pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh :……………………….. ………………………………..

(Tandatangan Urus Setia)
Nama:…………………………
Jawatan:………………………
8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10,
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh:………………………… ………………………………….
Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama:…………………………..
Jawatan:………………………...

NOTA:

JIka pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan
satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat
pegawai ditukarkan.
SULIT
LAMPIRAN ‘C’
Borang JPA(T)2/02
BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA

PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
fotokopi.

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama :
ii) No.Kad Pengenalan :
iii) Jawatan/Gred:
iv) Alamat tempat bertugas:

2. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap dan
benar.

Tarikh:……………………….. ……………………………
(Tandatangan Pegawai )

3. URUS SETIA

Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh:……………………………… …………………………………
(Tandatangan Urus Setia)

Nama:…………………………
Jawatan:……………………….

SULIT
 SULIT

7. KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta Dan Alamat Harta/No. Tarikh Tarikh Cara Pelupusan(sama ada dijual, Untu
Perhubungan Dengan Pendaftaran /No. sijil Dan Pemilikan Pelupusan dihadiahkan dan sebagainya).
Pegawai Sebagainya Harta Jika dijual, nyatakan Harga
sendiri,suami atau Jualan
isteri,anak dan
sebagainya

(2) (3)

(1) (4) (5) (6)

( Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi pusaka atau hadiah , sila sertakan sesalinan geran atau
dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti)

……………………………………………………..
…………………………………….
(Tandatangan Pegawai)
(Tandatangan Ketua Jawatan)
 SULIT

8. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta Alamat Tarikh Bilangan/ Nilai Cara Dan Dari siapa Punca-punca kewangan Bagi
Dan Harta/No. Pemilikan Ekar/Kaki Perolehan Harta Diperolehi, memiliki Harta Dan Jumlahnya
Perhubungan Pendaftaran Harta Persegi/Un Harta (dipusakai,dibeli, a)Jika Pinjaman, Nyatakan:
Dengan /No. sijil Dan it(kalau (RM) dihadiahkan dan i)Jumlah
Pegawai Sebagainya rumah.nya sebagainya) Pinjaman
sendiri,suami takan ii)Institusi
atau isteri,anak keluasan memberi pinjaman
dan sebagainya tanah iii)Tempoh
tapak Bayaran Balik
rumah itu) iv)Ansuran Bulanan
v)Tarikh ansuran pertama
b) Hasil Pelupusan Harta,
Nyatakan:
i)_Jenis Harta/Alamat/No. Dafta
ii)Harga Jualan
iii)Tarikh Luput

( Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi pusaka atau hadiah , sila sertakan sesalinan geran atau
dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti)

……………………………………………………..
…………………………………….
(Tandatangan Pegawai)
(Tandatangan Ketua Jawatan)
 Tel:

Ruj.Tuan : JPN/FP:
Ruj.Sekolah :
Tarikh : ………………………..
NAMA PEGAWAI:
NO. K/P:
Tuan/Puan,

Pengisytiharan Harta Mengikut Peraturan 10,

Peraturan-Peraturan Pegawai Awam
(Kelakuan dan Tatatertib ) 1993

Saya adalah dengan hormatnya menarik perhatian kepada pengisytiharan harta tuan/puan bertarikh
………….….Adalah dimaklumkan bahawa Lembaga Tatatertib yang bersidang kali ke ………… pada
………..….. telah mengambil maklum ke atas pemilikan ke atas pemilihan harta tuan/puan seperti
yang diisytiharkan dalam borang-borang pengisytiharan harta-harta tambahan/pelupusan harta yang
berkenaan Lembaga Tatatertib juga telah mengarahkan supaya keputusan pemilikan harta ini
direkodkan di dalam Buku Rekod Perkhidmatan tuan/puan.

2. Bersama-sama ini dikembalikan dua salinan borang pengisytiharan tersebut untuk

simpanan tuan/puan dan juga Ketua Jabatan.

3. Sukacita Jabatan ini menarik perhatian bahawa apabila pemilikan sesuatu harta, kecuali wang
tunai dari simpanan yang dilaporkan itu tidak lagi dipunyai oleh tuan/puan apabila memiliki harta baru,
tuan/puan hendaklah melaporkan perkara ini kepada Pihak Berkuasa Tatatertib dengan segera.

Sekian.

Saya yang menurut perintah,

………………………………
GURU BESAR

Sk. JPNJ/FP:
-Bahagian sumber Manusia /Pentadbiran
(sila rekodkan keputusan perisytiharan harta pegawai seperti contoh berkembar)

(sila catatkan rujukan Jabatan ini apabila berhubung

SULIT

LAMPIRAN ‘F’
 KEPUTUSAN
PERISYTIHARAN HARTA PEGAWAI

(Guru Besar. SK. Bandar Penawar 2, Kota Tinggi Johor) pada …………….telah mengambil
maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10. Peraturan-peraturan
pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) 1993 seperti terkandung dalam
Surat JBA 3063/09/04/004( 05 ) (No rujukan surat pemberitahuan keputusan Ketua Jabatan
bertarikh…………………...)

…………………………
(Tandatangan Urus Setia)

NOTA:

Nyatakan nama jawatan Ketua Jabatan dan nama Kementerian atau Jabatan atau Organisasi
misalnya Ketua Setiausaha Kementerian, Pengarah Bahagian, Setiausaha Bahagian dan
sebagainya.