Clarifying Lecture

Jantung Sebagai Pompa Darah

Fakta Tentang Jantung :

• Berdenyut 60-72 x/menit saat istirahat,
120-160 x/m saat olahraga,100.000 x/hari
• Memompa darah  5 liter/menit
atau 7000 liter/ hari
• Jantung dapat memenuhi gerbong kereta
barang sepanjang 10 KM dengan darah
dalam 60 tahun
 Anatomi Jantung
Aorta
Vena Kava Superior
Arteri Pulmonalis

Atrium Kiri
Atrium Kanan
Arteri Koroner Kiri
Arteri Koroner Kanan dan cabangnya

Ventrikel Kanan Ventrikel Kiri

Anatomi Jantung & Arteri Koroner
Jenis-jenis Penyakit
jantung
 Bawaan (Congenital)
 Perikarditis
 Myocarditis
 Penyakit arteri koroner
 Penyakit katup jantung (stenosis dan/atau
regurgitasi)
 Penyakit jantung rematik
 Infective endocarditis
 Gagal jantung
 Penyakit jantung paru
Triger 1
Tn.Kardi, 58 tahun, BB 110 kg, TB 160 cm,
mempunyai hobi makan fastfood dengan alasan praktis
dan higienis. Dirujuk klinik swasta dengan keluhan
nyeri dada sebelah kiri, cepat capek ketika beraktivitas,
sianosis pada ektrimitas dan keringat dingin.
Tanda- tanda vital : Tensi 190/100 mmHg, Nadi
110 x/menit, RR 28 x/menit. Direncanakan pemeriksaan
EKG. Foto Thorax, dan pemberian obat ascardia

Triage for rapid care
Aspirin 160-325 mg chewed
Obtain baseline Serum Cardiac Marker Levels
ST Elevation or
New or Presumably
New BBB
Assess contraindication
to thrombolysis
Initiate Anti-Ischemic
Therapy
Initiate Reperfusion
Strategy
Patients with ischemic-type
chest discomfort
Goal = 10 Minutes
Assess Initial
12 Lead ECG
ECG strongly Normal or
suspicious for ischemic Nondiagnostic ECG
(ST Dispersion, Tw inversion
Continue evaluation and treatment
Admit In ED or Monitored bed:
• Obtain follow-up serum
Initiate Anti-ischemic Therapy carduac marker levels
• Consider 2D Echo
1999 Updated ACC/AHA AMI Guidelines
(Web Version:March 22, 2002)
 Ischemic Discomfort

Non ST Elevation ST Elevation

NON
Unstable Angina Q-wave Q-wave

ACUTE
ACUTE CORONARY
CORONARY SYNDROMES
SYNDROMES

Serum Cardiac Marker 1999 Updated ACC/AHA AMI Guidelines

(Web Version:March 22, 2002)
Elektrokardiogram (EKG)
 Rekaman grafik potensial listrik yang dihasilkan
oleh jaringan jantung
Goldman & Goldschlager
Cara Perekaman EKG :
- Permukaan
- Epikardial
- Endokardial / intrakardial
Peran Diagnostik EKG

 Hipertrofi /dilatasi atrium dan ventrikel

 Aritmia /gangguan konduksi : RBBB, LBBB, VES,
SVT, VT, AF, VF dll.
 Iskemia dan infark miokard akut atau infark lama
 Efek obat-obatan : digitalis, antiaritmia
 Gangguan keseimbangan elektrolit : kalium
(hipo/hiper kalemia ), kalsium
 Indikasi EKG

 Gangguan irama jantung

 Sinkop/pra sinkop
 Dicurigai PJK
 Hipertensi
 Dicurigai kelainan kongenital
 Kelainan katup
 dll
 1. Menentukan ukuran jantung
 2. Menentukan pembesaran ruang-
ruag jantung
 3. Menilai karakter lapangan paru,
mediastinum dan pembuluh darah
besar
 4. Mengidentifikasi kalsifikasi
jantung
Standard Pengambilan foto
thoraks
1. Proyeksi posterior-anterior (PA)
2. Proyeksi lateral kiri
3. Proyeksi right anterior oblique
4. Proyeksi left anterior oblique
Dilatasi ruang jantung

 Dinilai berdasarkan konfigurasi profil

mediastinum pada pandangan
postero-anterior
 Pola vaskularisasi paru memberi
pandangan yang berguna terhadap
fungsi jantung
Pembesaran ventrikel kiri

 Diakibatkan oleh stenosis aorta

dekompensata atau hipertensi
sistemik.
 Pembesaran atrium kiri dan arteri
pulmonalis dengan redistribusi
vaskular pada lobus atas diakibatkan
oleh stenosis mitral.
Normal Chest X-ray
Cardiomegaly and Pulmonary
edema
Foto Thorax PA dan lateral
Echocardiography
Pengertian

 Pemeriksaan struktur dan fungsi

jantung dengan memakai ultrasound
 Dapat digunakan untuk menyelidiki
ukuran, struktur dan gerakan jantung
Indikasi Pemeriksaan
Ekhokardiografi 2-D
1. Dugaan adanya penyakit jantung katup,
penyakit jantung iskhemia,
kardiomiopati, efusi perikardial, tumor
atau trombus intrakardiak
2. Memastikan ukuran dan pembesaran
ruang jantung
3. Menilai fungsi ventrikel kiri
4. Menampilkan vegetasi endocarditis
Indikasi Pemeriksaan
Ekhokardiografi Doppler
1. Pasien dengan murmur
2. Kualifikasi penyakit katup
3. Kuantifikasi pirau (shunt)
intrakardiak
4. Peningkatan kualitas diagnosis
gangguan jantung lainnya
Stress Testing = Uji Latih
Jantung Berbeban
 Diagnosis of CAD
 Prognosis Implications
 Risk assessment after MI
 Evaluation of suitability for
transplant
 Hemodynamic evaluation in
valvular disease.
Kateterisasi Jantung
Indikasi kateterisasi
jantung
1. Pasien dengan angina pektoris stabil atau
dicurigai mengidap penyakit jantung koroner
2. Pasien dengan angina pektoris tidak stabil
3. Pasien dengan infark miokard akut
4. Kelainan lainnya (diseksi aorta, kelainan
katup, kelainan kongenital, pasca henti
jantung dsb)
CAD: The Gold Standard
CAD: The Gold Standard
Laboratorium pada penyakit
jantung
 Darah lengkap
 Urine lengkap
 Faal hepar
 Faal ginjal
 Elektrolit darah
 Glukosa darah
 Analisa gas darah
 Profil lipid
Laboratorium pada penyakit
jantung

 Petanda jantung (Troponin, CKMB)

Faktor Risiko “Cardiovascular
Disability”
 Laki-laki
 Hyperlipidemia
 Hipertensi
 Merokok
 Diabetes mellitus
 Obesitas
 Sedentary life style without exercise
 Tipe kepribadian
 Riwayat keluarga: penyakit kardiovaskular,
diabetes, hiperlipidemia, mati mendadak usia
muda
Pertanyaan saat anamnesis

 Aktifitas apa yang menimbulkan keluhan

(fatigue, angina, dyspnea, palpitasi)
 Berapa jauh anda berjalan yang memicu
keluhan?
 Apakah aktifitas ringan, seperti menyisir
rambut, memicu keluhan?
 Pernahkah anda merasakan keluhan saat
istirahat?
Gejala yang berkaitan dengan
kelainan kardiovaskular
 Chest pain (nyeri dada)
 Berdebar (palpitasi)
 Dyspnea (sesak napas)
 Syncope (pingsan)
 Fatigue (mudah letih)
 Edema
 Hemoptysis
 Cyanosis
Pertanyaan saat anamnesis
penderita dengan kecurigaan
berpenyakit jantung
 Berapa lama keluhan ini dirasakan?
 Bagaimana keluhan ini muncul?
 Berapa lama keluhan ini berlangsung?
 Apa yang membuatnya membaik?
 Apa yang membuatnya memburuk?
 Apa yang telah anda lakukan untuk
mengobatinya?
 Pernahkah sebelum ini anda mengalami
keluhan ini?
Pertanyaan saat anamnesis
penderita dengan kecurigaan
berpenyakit jantung
 Riwayat keluarga yang mengalami penyakit
yang mirip
 Gambarkan kondisinya
 Adakah sesuatu yang berhubungan dengan
kondisi tersebut?
 Adakah obat-obatan yang diminum?
 Adakah keluhan medik lainnya?
Deskripsi Gejala yang
dipilih
 Lokasi
 Kualitas
 Kuantitas
 Kronologi
 Setting
 Aggravating factors
 Alleviating factors
 Associated manifestations
Nyeri dada

 Dalil: Nyeri dada kita curigai “kardiak” hingga

terbukti dapat disingkirkan sesudah
dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
evaluasi klinik pada semua pasien.
 Penyebab lain nyeri dada: pneumothoraks,
pleuritis, esofagitis, diseksi aorta, ruptur
esofagus, myalgia, gangguan kandung
empedu, gangguan emosi dsb
Nyeri Dada

 Secara medik digambarkan:

 Lokasinya
 Intensitas
 Karakter
 Durasi (lamanya)
 Penjalaran (ke bahu, punggung, leher, rahang)
 Pemicunya dan hal yang menguranginya
 Gejala lain yang menyertai (diaphoresis, nausea,
vomitus, weakness, light headed)
Angina: nyeri dada dikarenakan
gangguan pada jantung
 Nyeri dada sekunder karena iskhemia jaringan
dan otot miokardium
 Biasanya karena obstruksi aliran darah arteri
koroner karena oklusi atau spasme
 Dapat juga karena peningkatan kebutuhan
oksigen dan nutrisi otot jantung karena aritmia,
berkurangnya pasokan oksigen ke otot karena
pompa yang tidak efektif atau sebab lain
 Angina biasanya memburuk dengan aktifitas
atau stress dan membaik dengan pemberian
oksigen, istirahat atau nitrat
Deskripsi angina klasik

 Sisi kiri
 Menjalar ke rahang, bahu atau lengan kiri
 Berhubungan dengan sesak napas, rasa berat
didada, diaphoresis,, mual &/ atau muntah, dan
kelemahan
 Levine’s sign: remasan tangan di sternum yang
berhubungan dengan angina
 Biasanya angina berkurang dengan istirahat,
pemberian oksigen dan nitrat; memberat dng
kerja jantung yang meningkat seperti exercise,
mencerna makanan, stress dll
Coronary Artery Disease
 Atherosclerosis
 Define: thickness and hardening of the arteries caused
by deposits of fat and fibrin which harden.
 Leads to decreased lumen and decreased blood flow
and ischemia and death of the tissue
 Arteriosclerosis
 Define: loss of elasticity and abnormal thickening or
hardening of the walls of the arteries which can be due
to accumulation of lipids, cholesterol, calcium or
thrombus.
 May also lead to occlusion of the lumen of the vessel,
usually at the bifurcation of the vessels
 May develop collateral circulation if develops slowly
Signs and Symptoms

 Usually none until > 60%

 LAD most effected
 Pain usual symptom but may experience
dyspnea
 May have irregular heart rate
 Called angina
 Unstable – persistent, even at rest
 Prinzmetal's – variant, and may occur without
atherosclerosis
Medical Treatment
 Decrease risk factors
 Diet
 Control cholesterol/triglycerides
 Exercise
 Smoking
 Hypertension
 Drugs
 Calcium channel blockers
 Nitroglycerin
 Low dose ASA
 Surgery
Myocardial Infarction
 Myocardial infarction is the necrosis of an area of
cardiac tissue as a result of obstruction of blood
flow through a coronary artery or one of its
branches
 The myocardial tissue dies as a result of the
occlusion
 The size and location of the necrosed area
affects the heart’s ability to squeeze
 Death occurs from this cardiac damage or
complications R/T to the MI
 ½ of deaths occur within 1 hour after the onset
of symptoms
Complications of an MI

 Cardiogenic shock
 Arrhythmias
 CHF
 Ventricular rupture or aneurysm
 Pericarditis
 Pulmonary embolism
 Post-myocardial infarction
Risk Factors
 Smoking
 Family history
 Hypertension
 Elevated triglycerides and cholesterol levels
 Obesity
 Sedentary lifestyle
 Aging
 Stress
 Men more than women (but women are increasing)
 Diabetes mellitus
Causes

 Atherosclerosis (90%)
 Constriction or spasm of the coronary artery
 Coronary artery embolus
 Coronary artery thrombus
Assessment for Chest Pain
 Subjection
 Tightness, heaviness, squeezing, or crushing pain in
the substernal area, which can radiate to the jaw,
neck, left arm, or shoulder
 Determine if pain is precipitated by an event (exercise,
stress or exertion)
 Is the pain relieved by rest or drugs?
 Is there any predisposing factors?
 URI, PE, Hypoxemia, blood loss
 Patient may experience anxiety and feeling of doom
Assessment for Chest Pain,
cont.
 Objective
 Dyspnea
 Profuse diaphoresis
 Adventurous breath sounds
 Tachycardia, decreased B/P, ^ temp
 Elevation of cardiac enzymes (CPK, CPK-MB, AST,
LDH, Troponin)
 EKG changes
 Results of any procedures completed
EKG Changes of an MI
Medical Treatment

 Early treatment is important

 Goal is to preserve myocardial tissue
 Nitroglycerin
 Dilates coronary arteries
 Morphine sulfate – 2-4 mg titrated for pain
relief
 decreases blood return to the heart
 decreases anxiety
 relaxes smooth muscle in the lungs
 has analgesic effect
Medical Treatment, cont.
 Oxygen at 2-4 L/min
 Thrombolytic therapy – must meet criteria
 Streptokinase
 TPA
 Heparin
 ASA
 Lidocaine, Calcium channel blockers, Digoxin,
Beta blockers, Dopamine, Dobutamine
 Angioplasty/Stent placement
 Coronary Artery Bypass Grafting
 Transmyocardial Lazer revascularization
Angioplasty
CABG
Nursing Interventions For
MI
 Provide quiet, calm environment
 Keep client on bedrest for 24-48 hours
 Give medications as ordered –analgesics, O2,
Nitroglycerin
 Elevate head of bed
 Watch for any more chest pain
 Maintain IV line
 Monitor for signs of CHF, cardiogenic shock, and
pulmonary edema
 Evaluate signs of MI
 Skin color, and temperature
 Monitor vitals
 Observe EKG for dysrhythmias
 Monitor fluid volume levels
 Check labs
Continued Care of MI
 Cardiac Rehab
 Begin as soon as patient is stable
 Individualized for need
 Involves stages
 Includes nurse, physician, nutritionist, physical therapy and
social workers
 Home care
 Teach about medications
 Include follow-up with physician
 May need to teach about CAD
 Teach modification of risk factors –weight, diet, smoking,
exercise, etc.
 Notify of any chest pain
Cardiopulmonary Arrest
 Sudden cessation of hearts pumping function,
stopping ventilation and circulation
 Rapidly fatal if untreated
 Accounts for > 350,000 deaths/year
 Prompt treatment and early hospitalization
necessary to prevent death
 Causes
 MI
 V-Fib
 Heart failure
 Electrolyte imbalances
 Hemorrhage
 Electrical shock
Objective Symptoms

 Unconscious
 Absence of pulse and respirations
 Absence of heart sounds
 Pupillary dilation
 Cyanosis
Diagnostic Tests

 History
 Physical
 EKG
 Enzymes after emergency treatment
Implementation
 CPR
 ABC’s
 IV for administration of drugs
 ABG’s frequently
 Give Lidocaine, etc.
 Watch for hypoxia, arrythmias, acidosis, and hypokalemia
 Monitor labs
 Assess LOC, skin color, temp, pulses, seizures, pupil changes
 Observe for complications (rib fractures, tamponade,
pneumothorax)
 Give emotional support to the family
 EKG

Atasi Nyeri : Nitrogliserin 0,4 mg (max 1,2 mg) SL bila TD > 90 mmHg
+ morfin (dapat di ulang) 3-6 mg sampai nyeri teratasi

Pengobatan antipletelet : 160-325 mg tablet asam asetilsalisilat dikunyah

+ clopidogrel 300 mg PO

STEMI NSTEMI-UAP

Early invasive strategy Konsevatif atau

UFH (target aPTT 50-70 det) delayed invasive strategy
Gp IIbIIIa inhibitor utk pasien risiko tinggi UFH atau LMWH (enoxaparin)
Pertimbangkan tirofiban atau eptifibated

Primary PCI, bila : Lebih memilih Fibrinolitik bila:

•PCI dpt dilakukan < 90 mnt •Tdk ada kontra indikasi dan PCI menunggu > 90 menit
(pd pasien dgn onset < 3 jam PCI harus dpt dilakukan <60 mnt) •Onset gejala < 3 jam dan PCI menunggu > 60 menit
•Terdapat kontraindikasi trombolitik
•Onset > 3 jam Terapi adjuvan :
•Syok kardiogenik atau gagal jantung kiri akut UFH,LMWH pada pasien < 75 tahun
Terapi adjuvan :
UFH, pertimbangkan GPIIbIIIa inhibitor.

Algoritma tatalaksana awal Sindroma Koroner Akut PERKI 2006

 Pasien dengan tanda dan gejala klinis SKA

EKG 12 sadapan

ST Elevasi = STEMI

> 0.1 mV pd > 2 sadapan ekstrimitas yang bersebelahan

dan/atau > 0,2 mV pd > 2 sadapan prekordial yang

bersebelahan atau LBBB baru (yang dianggap baru) EKG Abnormal lainnya (Bukan ST elevasi)
atau
EKG normal

High Risk (Risiko Tinggi)

Low Risk (Risiko rendah)
-Perubahan EKG yang dinamis meliputi ST depresi
- hemodinamik
Tidak ada tanda-tanda high risk
-irama yang tidak stabil (aritmia malignan)
- diabetes melitus
= UAP , jika nilai troponin negatif
= Non STEMI, jika nilai troponin positif (T atau I)

ALGORITMA DIAGNOSIS SKA PERKI 2006