Borang KT 1/Pin.

98

BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

KURSUS INDUKSI / MENGULANG UJIAN AKHIR
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI No. Fail Peribadi :

1. Nama :

2. No. KP: (Lama) (Baru)

3. Jantina : 4. Bangsa :

5. Tarikh & Tempat Lahir :

*6. Status Bujang 7. No. Tel.:

Kahwin

8. Alamat Pejabat / Sekolah :

9. Alamat Rumah :

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1. Gelaran Jawatan : 2. Gred Jawatan :

3. Tarikh Lantikan tetap (Ke Skim Sekarang) :

4. No. Rujukan SPP.:

*5. Lantikan : Biasa

KPSL

6. Jika lantikan KPSL (Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan )

*7. Kumpulan Perkhidmatan :

Pengurusan dan Profesional

Sokongan
Mahir / Separuh Mahir / Tidak Mahir

( Sertakan salinan fotostat Surat Pelantikan ke Jawatan Tetap bersama-sama dengan borang
permohonan )
C. BUTIR-BUTIR KELAYAKAN PERGURUAN ;

1. Nama Institusi Berkursus (Maktab Perguruan / Universiti)

2. Kelulusan Perguruan (KPLI / Dip. Pendidikan / KPLD / Dip. Perguruan Malaysia)

D. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI :

1. Tarikh : Dari Hingga

2. Anjuran :

*3. Keputusan : Lulus

Gagal
Belum Diketahui

*4. Jika gagal nyatakan Bahagian :

PSK ( Untuk Kumpulan 1 sahaja. Sertakan salinan slip

UAK keputusan gagal )

Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)

* (Sila tandakan √ pada petak yang berkenaan)

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Tandatangan
Ketua Jabatan :

Nama :

Tarikh : Cop Jabatan :