Diagnóstico e Historia

Natural de la Hepatitis B
Infección por el Virus de la Hepatitis B
Un Gran Problema de Salud Pública

Distribución universal
300 millones de portadores crónicos
1/3 de la población mundial expuesta
250.000 muertes por año
Causa frecuente de cirrosis, carcinoma
hepatocelular y trasplante hepático

La magnitud del problema en

Argentina es todavía desconocida
 Transmisión de la Infección por HBV
Variaciones Geográficas
Asia Vertical Países subdesarrollados
Africa Horizontal (Infección en niños)

Sexual Países desarrolados

Drogas IV (Infección en adultos)

Parenteral
Tatuajes, acupuntura, etc
Intrafamiliar no parenteral
Riesgo de hepatitis post-transfusional 1:63000
El Virus
Virus de la Hepatitis B

HBsAg

HBcAg
HBeAg
HBV DNA
cccDNA

Partícula de Dane
Inmunoelectromicroscopía del HBV
Inmunohistoquímica del HBV

HBsAg

HBcAg
Genes del HBV
 Golgi

Síntesis
RER Cadena (+) DNA
Polimerización
HBsAg
RNAm 2.4 kb Síntesis
Cadena (-) DNA
LAM Transcripción
RNAm pregenómico ADV reversa
(3.5 kb)
RNAm
Pregenómico
cccDNA Core Encapsulación
Polimerasa
Diagnóstico
 Significado de los Marcadores
Serológicos de HBV

HBsAg Infección

Anti-HBc Exposición

Anti-HBs Resolución/Inmunidad

Replicación viral solamente en

HBeAg
infectados con la cepa salvaje
 HBeAg
En ocasiones puede encontrarse:
HBeAg y anti-HBe en forma simultánea:
Inmunocomplejos
HBeAg y anti-HBe negativos
En pacientes con respuesta virológica a
los antivirales de administración oral
(lamivudine, adefovir, entecavir) el HBeAg
puede permanecer detectable por
períodos prolongados en ausencia de
HBV DNA en el suero
 HBV DNA Cualitativo
Marcador directo de replicación viral
independientemente de las
características genómicas del HBV
El laboratorio debe informar:
El método utilizado
El límite de sensibilidad del ensayo
La región del HBV amplificada
El método cualitativo (HBV DNA positivo
o negativo) es más sensible que el
cuantitativo (niveles de HBV DNA)
 HBV DNA Cuantitativo

Marcador directo de replicación viral

independientemente de las
características genómicas del HBV
Para la correcta interpretación de la
viremia debe informarse:
El método utilizado
Las unidades
La sensibilidad
 HBV DNA Cuantitativo
Los resultados entre las diferentes
técnicas no son equivalentes por lo
que las determinaciones seriadas
deben investigarse siempre por el
mismo método hasta que se defina un
estándar universal expresado en UI
No es aconsejable utilizar “métodos
caseros” para determinar la carga
viral de HBV
 HBV DNA Cuantitativo

Cuando los resultados son mayores al

límite de sensibilidad del ensayo deben
realizarse diluciones para informar el
valor preciso del HBV DNA en suero
Con los métodos actualmente
utilizados, los niveles de HBV DNA
para definir carga viral “alta” o “baja”
(105 copias) no han sido aún bien
establecidos ni validados (103?, 102?)
 HBV DNA Cuantitativo
La carga viral puede no ser detectable
en pacientes con HBV DNA (+) por el
método cualitativo
Se consideran cambios significativos
de la carga viral de HBV cuando la
diferencia entre las muestras
analizadas es:
>0.5 log en ausencia de tratamiento
>1 log en pacientes tratados
Ensayos Disponibles para HBV DNA
HBV Digene Hybrid-Capture I
Digene
HBV Digene Hybrid-Capture II

Ultra-Sensitive Digene
Hybrid-Capture II

Amplicor HBV Monitor

Roche
Cobas Amplicor HBV Monitor

Versant HBV DNA 1.0

Bayer
Versant HBV DNA 3.0
102 103 104 105 106 107 108 109 1010 1011
 Genotipos de HBV
Genotipo Región
A Europa del Norte, EEUU, Africa Central
B Taiwan, Japón, Indonesia, China, Vietnam
Este de Asia, Taiwan, Japón, China, Vietnam,
C Corea
D Países del Mediterráneo, India
E Oeste de Africa
F América del Sur,
Sur América Central
G Francia, EEUU

Aún no se ha establecido si los genotipos tienen relación

con el nivel de replicación viral, el riesgo de desarrollar
mutaciones o con la respuesta al tratamiento
Genotipos de HBV en Donantes de
Sangre de Argentina (N=72)
Genotipo F

57,0%

3,0% Genotipo C
18,0%
22,0%

Genotipo A Genotipo D
 Mutantes del HBV
En Argentina no existen métodos
comerciales para detectar mutaciones
del HBV:
Mutantes pre-core (e-minus)
Mutantes de la DNA polimerasa (YMDD)
Mutantes del gen S (HBsAg)

Diagnóstico por metodos indirectos

 Mutantes de la Región Pre-Core
HBV DNA
Pre-C Core
X
* * *
Polipéptido
No HBeAg
HBeAg HBcAg HBcAg

Virus HBeAg Anti-HBe HBV DNA

Salvaje Pos Neg Pos
E-minus Neg Pos Pos
 Mutantes de la Polimerasa

TP spacer RT RNase H

1 832
YMDD
A B C D E
Lamivudine
I388S M539I
F501L M539V
V508L V542I
L515M L564V
V515M S588T
T519S
A535V
 Diagnóstico de los Mutantes de la
Polimerasa en la Práctica Clínica
Paciente con hepatitis crónica y HBV DNA (+)

Tratamiento con análogos nucleósidos o

nucleótidos (lamivudine, adefovir, entecavir)

HBV DNA negativo

Reaparición del HBV DNA en el suero

durante el tratamiento antiviral
 Diagnóstico de los Mutantes del
HBsAg en la Práctica Clínica
Recién nacido vacunado o trasplante por
hepatitis B utilizando altas dosis de HBIg

Detección de anti-HBs con títulos adecuados

Reaparición del HBsAg

Detección simultánea de HBsAg y anti-HBs

 Mecanismos de Muerte Celular en la
Infección por HBV
HBV

HBcAg HLA I

Muerte Celular
por Apoptosis
LTC
El sistema inmunológico del huésped
es el que decide ...

Sistema
Enfermedad Inmune ALT HBV DNA
Portador
Ciego Normal Pos Neg
Sano

Hepatitis “Puede
Neg
Fulminante Demasiado”

Hepatitis “Quiere pero

Pos
Crónica no puede”
El Modelo de Trasplante Hepático
Incompatibilidad Inmunosupresores
del sistema HLA Corticoides

Replicación irrestricta del HBV

Acumulación masiva de proteínas virales

Daño citopático directo

 ¿Cómo actúa el interferón?
HBV Muerte Celular
por Apoptosis

HBcAg HLA I

Ataque inmune a los

hepatocitos infectados
1 Incremento de ALT
2 LTC necroinflamación
Efectos antivirales inespecíficos
Hepatitis Aguda
y Crónica
 Infección Aguda por HBV

Diagnóstico Diagnóstico
Bioquímico Serológico

Elevación IgM Anti-HBc

de ALT

HBsAg positivo
Valores de acuerdo
o negativo
al momento del
diagnóstico
¿Porqué el IgM Anti-HBc y no el HBsAg?
Infección aguda B con HBsAg (-)
Hepatitis severa o fulminante
Determinación tardía del HBsAg (ventana)
IgM anti-HBc positivo
Hepatitis “aguda” con HBsAg (+)
en portadores crónicos B
Reactivación ( HBV DNA)
Inmunoeliminación (HBeAg anti-HBe)
Injerto de enfermedad aguda no B
IgM anti-HBc negativo
 El Síndrome de Hepatitis Aguda B
Paciente asintomático que desarrolla
ictericia o síntomas de enfermedad aguda
con marcada elevación de ALT y HBsAg (+)

Diagnóstico Diferencial

Hepatitis aguda B
Reactivación de hepatitis crónica B
Seroconversión espontánea de HBeAg a
anti-HBe (inmunoeliminación)
Hepatitis aguda no-B en portador crónico B
 Diagnóstico Diferencial del Síndrome
de Hepatitis Aguda HBsAg (+)
IgM HBV
Enfermedad HBsAg Anti-HBc DNA
Hepatitis Aguda Pos Pos Neg/(+)
Neg

Reactivación Pos Neg ++++

Inmunoeliminación Pos Neg +

Portador inactivo +
Pos Neg Neg
hepatitis aguda no-B
 La Trascendencia del IgM Anti-HBc
en el Diagnóstico Diferencial de la
Hepatitis Aguda HBsAg (+)
37 pacientes con hepatitis fulminante y HBsAg (+)

HBsAg IgM Anti-HBc N° (%) Diagnóstico

Pos Pos 5 (13.5%) Infección aguda B
Pos Neg 32 (86.5%) Portador crónico B

HCV 5
HDV 8 Sobreinfección en 16 (50%)
HCV + HDV 3
Reactivación 16 (50%)
Chu y col, 1994 Taiwan
Espectro de Lesión Hepática en Pacientes
% con Hepatitis Fulminante y HBsAg (+)
100

80 Grupo 1: 13 pacientes
60 54
46
40

20
6 7
0
Hepatitis Portadores
Aguda Crónicos

V Descalzi Necrosis Hepatitis crónica

(AAEEH, 2005) masiva Cirrosis
Manejo de una Hepatitis Aguda B
Seguimiento bioquímico frecuente en
pacientes con formas severas
Los estudios de biología molecular no son
necesarios excepto en las formas severas:
La persistencia del HBeAg a las 12
semanas del comienzo debe hacer
sospechar la evolución a la cronicidad
La biopsia hepática no es necesaria:
Puede estar indicada en pacientes con
infección crónica B de presentación
aguda
Evolución de la Infección Aguda B
Resolución Muerte
(4-8 semanas) (0.1-0.5%)

Infección Aguda por HBV

Hepatitis prolongada Hepatitis crónica

(2-6 meses) (>6 meses)
 Riesgo de Evolución a la
Cronicidad en la Infección por HBV
El riesgo de cronicidad tiene una relación directa
con la edad en el momento de la infección
100
90 %
80

60
50
40

20
20
5
0
Neonatos Lactantes Niños Adultos
 Infección Crónica por HBV
Definición: HBsAg positivo por
más de 6 meses

Portador inactivo:
inactivo
Previamente denominado
“portador sano”
Infección activa:
activa
“Sinónimo” de hepatitis crónica
 Portador Inactivo de HBV
Asintomático
Aminotransferasas reiteradamente
normales
HBeAg negativo y anti-HBe positivo
HBV DNA negativo o <104-105 copias

Seguimiento prolongado con

controles bioquímicos periódicos
 Infección Activa por HBV
Asintomático o sintomático
Aminotransferasas elevadas en
forma permanente o intermitente
HBV DNA positivo >104-105 copias
HBeAg positivo (cepa salvaje) o
negativo (e-minus)
Hepatitis histológica
 Patrones de ALT en Pacientes con
Mutantes de la Región Pre-Core
ALT
700
600
3
500
400
2
300
1
200
100
0
Anti-HBe (+)
Diferenciar con
portador inactivo ALT normal y HBV DNA (-)
 La Importancia de Conocer el Grado
de Replicación Viral
Espontánea
Replicación Ausencia de
activa Tratamiento replicación

Elevada ALT Normal

Actividad
Presente Ausente
histológica

Progresivo
Daño
Detención
hepático
 La Importancia de Conocer el
Grado de Replicación Viral
El nivel de HBV DNA en suero es útil para
predecir la respuesta al tratamiento con
interferón o antivirales orales:
Mejor respuesta con niveles “bajos”
La determinacion del HBV DNA cuantitativo
antes, durante y después del tratamiento es:
Aconsejable en pacientes infectados con
la cepa salvaje (HBeAg positivos)
Imprescindible en pacientes infectados
por mutantes e-minus
 La Importancia de Conocer el
Grado de Replicación Viral
Los niveles de HBV DNA suelen ser más
bajos en las infecciones por mutantes e-
minus que en aquellas por la cepa salvaje
La presencia de replicación viral acelera la
progresión de la cirrosis descompensada
Los portadores crónicos B con HBV DNA
negativo tienen menor riesgo de HCC, aún
en presencia de cirrosis
 Importancia de la Biopsia
Hepática en la infección Crónica B
La biopsia hepática:
No está indicada en los portadores
inactivos:
Histología normal o cambios mínimos
Tiene clara indicación en los pacientes
con hepatitis crónica B:
Evaluación de actividad y estadío
Puede no ser realizada en pacientes con
diagnóstico clínico, radiológico o
endoscópico de cirrosis hepática
 Presentación Clínica de la
Infección Crónica por HBV
Asintomática
Hallazgo incidental
Síntomas inespecíficos
Enfermedades extrahepáticas
vinculadas al HBV
Cirrosis
Complicaciones de la cirrosis Frecuente
Hepatocarcinoma
 Síntomas Extrahepáticos
“Una Enfermedad por Inmunocomplejos”
Acrodermitis papular:
Sindrome de Gianotti
Alteraciones hematológicas:
Aplasia medular, aplasia roja pura
Trombocitopenia inmunológica
Crioglobulinemia
Sindrome de Guillain-Barré
Glomerulonefritis membranosa
Poliarteritis nodosa
Fases de la Infección Crónica por HBV
HBV Anti-
Fase DNA HBeAg HBe ALT
Inmuno-
Alto Pos Neg N
Tolerancia
Inmuno- Bajo y
Pos/Neg Pos/Neg
Eliminación fluctuante

Latencia Negativo Neg Pos N

El pasaje por las diferentes fases de infección

puede ocurrir en décadas, independientemente
del estadío de la enfermedad hepática
 Pérdida Espontánea de la
Replicación Viral del HBV
Anti- HBV HBV Anti-
HBsAg HBeAg HBe DNA PCR HBs
Pos Pos Neg Pos Pos Neg

Pos Neg Pos Neg Pos Neg

Pos Neg Pos Neg Neg Neg

Neg Neg Pos Neg Neg Neg

Neg Neg Pos Neg Neg Pos

 Hepatitis B
Una Enfermedad Preneoplásica
Infección aguda B (aparente o inaparente)

Infección crónica B (aparente o inaparente)

Portador Hepatitis Crónica

Inactivo
Sin Con Con
Fibrosis Fibrosis Cirrosis

Riesgo de carcinoma hepatocelular

 Screening para HCC en Pacientes
con Infección Crónica por HBV
Ecografía + -fetoproteína cada 6 meses
(tiempo de duplicación tumoral)

Detección precoz de HCC pequeños

Cirugía potencialmente curativa

Hepatectomía parcial
Trasplante hepático
 Lo que buscamos.....

Hepatocarcinoma curable con el trasplante