RADIO-IMAGISTICA IN

PATOLOGIA COLECISTULUI
SI CAILOR BILIARE

Catedra Radio-imagistica
.©Rad/Imag-Iasi1999-2003 UMF GR.T POPA -Iasi
 COLECIST SI CAI BILIARE
Metode radio-imagistice
1.RADIOGRAFIA STANDARD ABDOMINALA
2. COLECISTOGRAFIA PER OS
3.ULTRASONOGRAFIA (US)
4.COLANGIOGRAFIA PERCUTANA (CPT)(engl.PTC)
5.COLANGIOGRAFIA- PANCREATOGRAFIA
RETROGRADA ENDOSCOPICA(CPRE)(engl.ERCP)
6.COLANGIOGRAFIA PER/POSTOPERATORIE
7.COLESCINTIGRAFIA
8.CT
9.COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RM
(CPRM)(engl.MRCP)
Radiografia ABDOMINALA
STANDARD
Metoda de orientare:evidentiaza:
-calculi opaci (30%;70%=transparenti rx);
-vezicula “de portelan” (calcificari parietale);
-bila calcica (“milky bile”);
-aer in caile biliare (fistule,incompetenta Oddi)
 Calcul unic,mixt: Calculi opaci
-centrul transparent
Rx(colesterol);
-periferic opac (calciu)

RADIOGRAFII STANDARD:
CALCULI COLECISTICI OPACI

Conglomerat litiazic
 -benzi radiotransparente
dicotomizate in opacitatea
hepatica

Vezicula”de portelan” Aerobilie

RADIOGRAFIE ABDOMINALA STANDARD

 COLECISTOGRAFIA ORALA
TEHNICA:-s.contrast administrata per os cu 12-16 ore
inainte de radiografiere (Razebil,Endocistobil,ac.iopanoic).
-Radiografia hipoc dr.
-Prînz colecistokinetic (BOYDEN);
-radiografii seriate la 15’,30’,45’,60’.
METODA ESTE TOT MAI RAR FOLOSITA
(metoda “istorica”);
In prezent -INLOCUITA DE ULTRASONOGRAFIE.
COLANGIO-COLECISTOGRAFIA
Definitie:opacefiere cu contrast iodat hidrosolubil
injectat intravenos a cailor biliare si colecistului.
Substante de contrast:-Iodipamida-(Biligrafin-
Schering AG;)-dimer acid care ,injectat I.v. se elimina
preferential prin bila;Iotroxat-meglumina(Biliscopin-
Schering AG)-cu eliminare biliara mai crescuta si tolernta
buna,
Tehnica:se administreaza in perfuzie I.v. 0,5ml/kgcorp.
-se executa radiografii hipocondrul drept
la 10,15,20,30 minute dupa sfirsitul infuziei.
Contraindicatii:icter,insuficienta hepatica,uremie.
METODA ESTE RAR FOLOSITA-SE PREFERA US
SI MRCP –METODE NOI, NEINVAZIVE.
 Calculi”plutitori” Calculi mari
(colesterol,mici) radiotransparenti
cistic

coledoc

duoden B

A C
COLECISTOGRAFIE PER OS:
A)NORMALA =>contractie dupa prinz Boyden
B),C).:LITIAZA VEZICULARA:
calculi transparenti Rx.
 ULTRASONOGRAFIA
(US)
METODA DE ELECTIE PENTRU EXAMENUL
COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE.
ARE AVANTAJUL VIZUALIZARII DIRECTE A:
-peretilor,continutului colecistului.;
-caii bilare principale si
- ficatului,pancreasului- cu posibile leziuni asociate;
-primul examen in examinarea pacientilor cu icter;
-metoda rapida,fara pregatire,in urgente=>colica biliara;
-ieftina;
-rezolva > de 90% din patologia colecistului si c.biliare.
DEZAVANTAJ :metoda este operator –dependenta,
acuratetea depinde de calitatea/calificarea medicului
SEMIOLOGIE:
-perete gros,dedublat;
-continut lichidian
neomogen,sedimentat
decliv,reflectogen
(puroi,bila
groasa-”noroi biliar”).
US:COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA
 puroi

SEMIOLOGIE:
-marire volum
-perete mult ingrosat
-sediment
gros,neomogen ACUTA
US:HIDROPS VEZICULAR,COLECISTITA
ABCES HEPATIC:
-zona hipoecogena
neomogena,cu halou
reflectogen in
contaat cu capsula in A
patul vezicular

SEMIOLOGIE COLECIST:
-colecist voluminos;
-continut
reflectogen(puroi,calculi);
-perete gros,interfata stearsa in patul
vezicular;
US:ABCES HEPATIC SECUNDAR COLECISTITEI ACUTE
 SEMIOLOGIE:
-imagini intens reflectogene
-mobilizabile cu postura;
A B -vid sonic posterior

US COLECIST:
A)COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA
B)LITIAZA CU MICROCALCULI
 “Conuri de umbra”
SEMIOLOGIE:
-imagini intens reflectogene
-mobilizabile cu postura;
-vid sonic posterior (“conuri “)
ULTRASONOGRAFIE ,MOD B:
LITIAZA COLECISTICA
 calcul

FICAT

Vid sonic
posterio

US:LITIAZA COLECIST;
CALCUL UNIC,GIGANT
 Vid
sonic
SEMIOLOGIE:
-colecist “ocupat”-fara lichid;
-semiluna reflectogena si
- vid sonic posterior masiv

US;LITIAZA VEZICULARA;
COLECIST NEFUNCTIONAL
SEMNUL RAPTOPOULOS
SEMIOLOGIE:
-masa reflectogena intraveziculara;
-acolata parietal,baza larga de implantare;
-impedanta acustica similara ficatului;
-FARA VID SONIC POSTERIOR !

US:CANCER VEZICULAR
 Dg.:cancer
pancreas cefalic

SEMIOLOGIE:
-vezicula dilatata(clinic nedureroasa la palpare cu
traductorul)-semn COURVOISIER-TERRIER;
-impedanta acustica crescuta,neomogenitate a
continutului lichidian (“desicare” a bilei stagnante);
- microzone hiperreflectogene=cristale colesterol
US:STAZA VEZICULARA IN ICTER OBSTRUCTIV
 Colestaza
Colestaza extrahepatica
extrahepatica
(ICTER
(ICTER OBSTRUCTIV)
OBSTRUCTIV)
SEDIU
SEDIUOBSTACOL
OBSTACOL SEMNE
SEMNEUS US ETIOLOGIE
ETIOLOGIE
INTRAHEPATIC
INTRAHEPATIC -cbih
-cbihdilatate/asimetric
dilatate/asimetric -CHH
-CHH
-VB
-VBabsenta/mica
absenta/mica -hepatom
-hepatom
-coledoc
-coledocnormal
normal -metastaze
-metastaze
-FEH
-FEHprezenta
prezenta -abces(e)
-abces(e)
CBP-
CBP-SUPRACISTIC
SUPRACISTIC -cbih
-cbihdilat.simetric
dilat.simetric -colangiocarc.
-colangiocarc.
-VB
-VBabsenta;coled.N
absenta;coled.N -adenop.hil
-adenop.hil
-Tum/ggl.in
-Tum/ggl.inhil hil….cauta
….cautapancr,stom,LM
pancr,stom,LM
CBP-INFRACISTIC
CBP-INFRACISTIC -VB
-VBMARE
MARE -Ca.Panc./CB
-Ca.Panc./CB

-CB
-CBI/eH
I/eHdilatate
dilatate -litiaza,Oddita
-litiaza,Oddita
-”dublu
-”dublucanal”-
canal”- -pseudochist
-pseudochist
 Colangiografia percutana
CPT=Colangiografie Percutana Transhepatica =
-metoda de opacefiere directa a cailor biliare
intra/extrahepatice,prin punctie ghidata radio-imagistic
Indicatii:icter obstructiv;numai dupa dg. US !(cai
biliare dilatate);preferabil dupa decizia de drenaj
percutan nechirurgical,ghidat imagistic;
Contraindicatii:ascita mare,diateze hemoragice
Tehnica:-reperaj
US/fluoroscopic;
-anestezie intercostala spatiul X-XI (xilina 1%);
-punctie cu ac fin,din otel superflexibil,0,6 mm
diam(22Gauge (tipCHIBA);
-injectie contrast iodat-opacefierea cailor biliare;
-radiografii/fluoro digitale;
CPT se practica ca prim-timp al tehnicilor de
DRENAJ BILIAR/ENDOPROTEZARE A c.biliare.
Vezi si AVANTAJELE CPT:
cap.”Rad.Interventionala”! -vizualizare perefecta a c.biliare;
-localizarea sediului obstructiei
biliare; -precizarea naturii obstacolului
(70%)

Ac Segm.VI
CHIBA

VB

Tehnica de Radiol. Interventionala:

-punctie
percutana transhepatica cu ac fin a
unui canal biliar dilatat si injectare
de contrast iodat hidrdolubil,sub
control fluoroscopic
COLANGIOGRAFIA PERCUTANA TRANSHEPATICA
-TEHNICA-
 Cl.rad.imag.-Iasi

SEMIOLOGIE:
-imagini lichidiene fuziforme,
interconectate,intra-extrahepatice,
reprezentind cai biliare malformate
–transformate chistic.

US:Boala Caroli:megacoledoc,-cai biliare cu

dilatatii congenitale pseudochistice
 Colangiografie
Percutana Transhepatica(CPT)
Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

ac Cl.radimag.Iasi

ac

Coledoc gigant

calculi

Boala Caroli:megacoledoc,-cai biliare cu

dilatatii congenitale pseudochistice
 US –ICTER OBSTRUCTIV

Litiaza CBP Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

calculi

SEMIOLOGIE:
-coledoc dilatat(“dublu canal”);
-stop coledoc aspect de cupa(concav);
-calcul reflectogen+con umbra
posterior
calculi

Cl.rad.imag.Iasi
SEMIOLOGIE:
-lacune in popacifierea c.biliare;
Clinic:ICTER OBSTRUCTIV
-stop complet cupuliform
(calcul anclavat)
CPT

calculi

Cl.rad/imag. Iasi

CPT: Litiaza canalara

 Cl.radiol..Iasi
US:compresiunea coledocului prin pseudochist
pancreas cefalic(formatie expansiva transsonica)

Pancreatita;pseudochist cefalic
Sectiune Sectiune
longitudinala cy transversala

cy
CBP

ac
cy

Coledoc

PUNCTIE PERCUTANA
ecoghidata,cu ac fin
ICTER OBSTRUCTIV secundar post-hidatic

chist

C.biliara obstruata

Fistula biliara US:CHIST HIDATIC

fisurat in cai biliare:
-chistul cu membrane
decolate,plicaturate;
-material hidatic in calea
biliara principala

Cl.radiologica
Cl. .Iasi
US:ICTER OBSTRUCTIV prin compresiune/invazie a caii
biliare principale data de adenopatii in hilul hepatic

Limfom non-hodgkin
 ICTER OBSTRUCTIV NEOPLAZIC:
-CPT:cai biliare stenozate la convergenta;
-US:masa parenchimatoasa solida cu halou hipoecogen in hilul
hepatic
CPT

US

T
tum CBP

ac

Cl.rad..Iasi HEPATOM cu invazia cailor biliare in placa hilara

 Cl.rad..Iasi
Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

Colecist tumoral

Coledoc

US:CARCINOM COLECISTIC cu invazia caii biliare

 Icter obstructiv neoplazic:

METODE de Rad.Interventionala .
 drenaj biliar percutan
transhepatic
-extern
- intern transtumoral
 endoprotezare biliarã percutanã :
-proteze material plastic;
-proteze metalice
Vezi si
cap.”Rad.Interventionala”!
Icter obstructiv neoplazic:

METODE deRad.Interventionala .
 Drenaj biliar percutan transhepatic:
Indicatii:-cai biliare dilatate (US);
-caz inoperabil tehnic,riscuri majore;
-icter recidivat dupa interv.chir;
Contraindicatii:-metastaze hepatice;
-diateza hemoragice necorectata;
-ascita cantitate mare
-alergie majora(s contrast iodata)

Vezi si
cap.”Rad.Interventionala”!
Icter obstructiv neoplazic:

METODE deRad.Interventionala .
 Drenaj biliar percutan transhepatic:
Tehnica:-colangiografie perutana ac fin(ghidata
ecografic &/fluoroscopic;
-punctie ac-cateter si fir ghid in calea biliara ;
-extragere ac si introducere cateter-dren cu orificii
multiple in calea biliara:
-pretumoral(drenaj extern-bila colectata) sau
-transtumoral(drenaj intern-bila trece in duoden).
Rezultate:-diminuarea/disparitia icterului (scade
bilirubina) ,disparitia pruritului ,ameliorarea starii
generale;
Complicatii:-hematom ,dislocare cateter,hemobilie
 US:ICTER OBSTRUCTIV NEOPLAZIC prin
CANCER de PANCREAS CEFALIC
Semnul Courvoisier-Terrier

V.biliara
dilatata

Coledoc

SEMIOLOGIE:
-colecist dilatat; TU
pancreas
-coledoc dilatat
-stop coledocian cu
aspect stenotic; STOP
-nodul hipoecogen
pancreas cefalic Cl.rad..Iasi
Rad.Interventionala in icterul obstructiv
neoplazic:carcinom de pancreas cefalic
Colangiografie
percutana
cateter

coledoc

Ultrasonografie
Cl.rad..Iasi
Drenaj percutan transhepatic extern
Rad.Interventionala in icterul obstructiv
neoplazic:carcinom de pancreas cefalic
3
2

Cateter
Fir ghid Foraj transTU in
duoden
1

Cancer pancreas
DRENAJ INTERN
transtumoral
Cl.rad..Iasi

Ultrasonografie
US:Colangiocarcinom de cai biliare: indicatie majora
pentru drenaj biliar si endoprotezare a cailor biliare

Convergenta
Nodul tumoral
canale hepatice
reflectogen

Stenoza c.hepatic comun Masa intracanalara-coledociana

Cl.rad..Iasi
Colangiografie Percutana Transhepatica

Cl.rad.Iasi
Colangiocarcinom de convergenta:
-stenoze;
-amputatie c.hepatic stang
Drenaj percutan
intern- transtumoral

ac

Fir ghid trans-

stenoza

Stenoza
tumorala

Colangiografie
Dren in
cu ac fin duoden

Cl.rad..Iasi Colangiocarcinom
de convergenta
 Endoprotezare biliara
percutana transhepatica
Colangiocarcinom de convergenta
Dren temporar
Cateter-tutore

“pusher” proteza

proteza
3
2
fir ghid
TEHNICA:1-proteza se introduce pe fir ghid si
cateter tutore, prin impingere cu un cateter-pusher-
1 de acelasi calibru;2.cateterul pusher se retrage dupa
pozitionarea protezei sub control fluoroscopic;3.se
lasa un cateter-dren extern -pe care,la 24 h,se executa
Cl.rad..Iasi opacefierea de control:contrastul trece in duoden
prin proteza permeabila;se extrage drenul temporar.
 Endoprotezare biliara
percutana transhepatica
Endoprotezare percutana transhepatica Dren temporar

Fir ghid

Proteza + dren temporar

Drenaj intern
Foraj transtumoral
Colangiocarcinom
Cl.rad..Iasi
 Endoprotezare biliara Colangiocarcinom
percutana transhepatica

proteza

Cl.rad..Iasi
Endoproteza biliara-control dupa 9
luni d le introducere
 Colangiografia endoscopica
ERCP=Endoscopic Retrograde Colangio-Pancreatography
INDICATII:-litiaza canalara obstructiva-in scopul extragerii
calculilor dupa sfincterotomie prealabila;
-icterele sec.pancreatitei cronice.
TEHNICA:-cateterism retrograd=>papila Vater sub control
vizual & fluoroscopic (pe masa de scopie !);
-injectie contrast iodat diluat (120 mg Iod/ml);
-floroscopie/grafii tintite,pozitii PA-OAD-OAS.
 ERCP:
ASPECT
NORMAL
COLEDOC

WIRSUNG

CATETER

ENDOSCOP
Colangiografia per/postoperatorie

PER OPERATOR:-scop:evidentiere calculi in c.b.;

TEHNICA:
-cateterizare cistic,dupa colecistectomie;
-injectie contrast iodat & radiografii=>pe masa op.;
POST-OPERATOR:-injectie contrast pe tub T (KEHR);
-scop:-evid.calculi restanti.
-se practica inainte de extractia percutana a calculilor restanti
in caile biliare prin tehnica de radiologie interventionala.
 COLANGIOGRAFIE PE TUB T:
CALCULI RESTANTI POSTOPERATOR
Vezi si
cap.”Rad.Interventionala”!
 COLESCINTIGRAFIA
-Injectie de preparat izotopic-Tc-99-HIDA (imino diacetic
acid) i.v.;
-preparatul se concentreaza in hepatocite si este
excretat in bila;
-scanare cu gamacamera la intervale de 10’;
-colecistul+c.b. apar normal la 30’;
-excretia in intestin la 60’.
In ictere obstructive,pasajul in intestin este absent si la
24h.
COLESCINTIGRAFIA DINAMICA
 COMPUTER TOMOGRAFIA
INDICATII:-icter obstructiv,in cazul esecului US(10%);
-decelarea sediului & etiol.obstacolului biliar;
-extenzia loco-regionala a cancerului VB/CB;
-decelare metastaze hepatice
TEHNICA:-examen nativ +contrast
-sectiuni pt intregul ficat ,colecist,pancreas.
 Metastaze hepatice:noduli hipodensi Tumora p.moi in
hepatici cu dimensiuni variabile 5-20 mm lumenul
v.biliare,captind
neomogen contrastul

CT, contrast i.v.:CARCINOM COLECISTIC+MTS.HEPATICE

 COLANGIOGRAFIA cu RM
MRCP=Magnetic Resonance ColangioPancreatography
METODA NOUA DE VIZUALIZARE DIRECTA
ANATOMICA PRIN RECONSTRUCTIE COMPUTE-
RIZATA A COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE
AVANTAJE:-ULTRARAPIDA & NEINVAZIVA;
-FIDELITATE ANATOMICA;
-asociere cu ex.RM a ficatului,pancreasului.
DEZAVANTAJ:-pret prohibitiv;
-accesibilitate redusa.
 Post-procesare MIP & 3D

T
CALCULI IN COLECIST Tumora ampulara:dilatatie a cailor
biliare si c.Wirsung

IRM:COLANGIO-PANCREATOGRAFIE(MRCP)
 coledoc

Wirsung

TUM

MRCP:OBSTRUCTIE
MRCP: COLEDOC PRIN AMPULOM
 BIBLIOGRAFIE UTILA
 Hepatobiliary and pancreatic radiology,imaging
and intervention. G.S.Gazelle,S.Saini,P.R.Mueller,
Thieme,1998.
 Ghid practic de ecografie abdominala.
G.Gluhovschi,I.Sporea,,Helicon(timisoara)1999
 Alimentary Tract Radiology.
A.R.Margulis,H.J.Burhenne,Mosby,1994