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dor toracica

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clinica medica
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08/17/2013

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www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
 
Dor TorácicaAutores
Jairo Sponholz Araújo
1
 
Publicação: Out-2003
1 - Qual a freqüência estimada da busca de tratamento em unidades de emergência pelaqueixa de dor torácica?
Nos EUA, cinco milhões de pessoas (entre 5% e 10% dos atendimentos) procuram anualmenteatendimento emergencial por dor torácica, sendo que aproximadamente três milhões têm comocausa doenças não cardíacas.
2 - Qual a importância deste tema "dor torácica"?
A oportunidade de modificar o prognóstico dos portadores de várias doenças que se apresentamcom o sintoma dor torácica no serviço de emergência depende de um diagnóstico rápido, pois,como bem exemplifica o atendimento ao paciente com doença coronariana, existem procedimentosque modificam desfechos antes inevitáveis. Assim, a angioplastia pode, em questão de minutos,propiciar a recuperação da circulação de uma área de miocárdio que seria necrosada seadotássemos uma conduta menos efetiva. Do mesmo modo, a drenagem de um pneumotóraxhipertensivo pode significar a diferença entre uma alta precoce e um eventual óbito imediato.O profissional que presta o primeiro atendimento ao paciente com dor torácica, deve estar apto adiferenciar as situações que necessitam de uma intervenção precoce de outras que podem sermais bem investigadas com exames complementares mais detalhados, algumas vezes a nívelambulatorial.
3 - Quais as principais causas de dor torácica?
A etiologia da dor torácica pode variar de acordo com a faixa etária, fatores de risco, nível cultural,nacionalidade e co-morbidades associadas. Estes aspectos devem sempre fazer parte daabordagem do paciente, auxiliando o diagnóstico.Estudos prospectivos da literatura apontam que aproximadamente 60% dos casos de dor torácicanão estão relacionados a órgãos internos como pulmão, pleura, coração ou esôfago. As doençasmusculoesqueléticas figuram como as principais, entre elas a costocondrite é responsável por até13% dos casos. Das causas cardíacas, a angina estável seria responsável por 11% das queixas dedor, enquanto o infarto agudo do miocárdio e a angina instável, responsáveis apenas por 1,5% doscasos. Apesar desta pequena porcentagem, um dos principais objetivos da história e dos examescomplementares é de excluir as síndromes coronarianas agudas, em função das implicaçõesdesses diagnósticos.No quadro a seguir descrevemos os principais diagnósticos de dor torácica aguda.
 
1
Professor Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná
 
www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
Pulmonares
pneumonia
pneumotórax
pleurites
traqueobronquites
câncer de pulmão
Cardíacas
angina
infarto agudo do miocárdio
pericardites
miocardites
doenças orovalvulares
Caixa torácica
dor muscular
dor óssea
dor articular
trauma torácico
Gastrointestinais
esofagite
espasmo de esôfago
úlcera péptica
distensão gástrica
pancreatite
litíase biliar
Neurológicas
herpes zoster
Psicológicas
pânico e ansiedade
4 - Quais doenças cursam com dor torácica e podem levar a risco de vida imediato?
Além das síndromes coronarianas agudas, o pneumotórax hipertensivo, a dissecção da aorta e atromboembolia pulmonar estão entre as patologias que podem levar a morte se não diagnosticadosprecocemente e uma correta intervenção não for instituída a tempo. Diante da suspeita, ospacientes devem ser corretamente monitorizados e encaminhados a serviço de urgência paratratamento adequado. Por isso, as características semiológicas da dor, principalmente suaintensidade e cronologia, merecem destaque na abordagem inicial.
5 - Quais os primeiros quesitos a responder na avaliação médica inicial do paciente com dortorácica?
há risco de vida imediato?
a dor é de origem cardíaca?
a rapidez no tratamento melhora o desfecho do paciente?
6 - Quais as perguntas-chaves na avaliação do paciente com dor torácica?
A presença de sintomas associados e de fatores de risco para uma ou outra doença auxilia naelaboração das hipóteses diagnósticas. Alguns desses dados serão comentados nas descrições doquadro clínico das diferentes causas de dor torácica.
7 - Quais exames complementares são úteis na investigação da dor torácica aguda?
Os exames são complementares devem ser solicitados criteriosamente, após anamnese e examefísico detalhados, já com as hipóteses diagnósticas formuladas. Doenças agudas e graves deverãoser afastadas ou confirmadas nas situações de emergência. Outros casos poderão serinvestigados com mais tempo e com possibilidade de outros exames complementares maiscomplexos. O ECG e a radiografia de tórax são os exames iniciais de mais fácil obtenção à beirado leito e que nos ajudarão a confirmar ou afastar doenças agudas. Outros exames como ECG deesforço, testes de perfusão miocárdica, ecocardiograma de estresse, cintilografia pulmonar etomografia computadorizada de tórax podem ser úteis em um outro momento da investigação.
8 - Como funciona a inervação sensitiva pulmonar?
O pulmão e a pleura visceral não têm fibras sensitivas para dor, o que ocorre na pleura parietal, naparede torácica e no mediastino. As fibras sensitivas que levam os estímulos dolorosos docoração, aorta, esôfago e pleura se dirigem aos mesmos segmentos da medula espinhal, levandoa dificuldades no diagnóstico diferencial das dores geradas em cada um destes locais. Além disto,
 
www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
o nervo frênico transporta as fibras dolorosas do pericárdio, diafragma, pleura diafragmática ealgumas áreas do coração, todas estruturas que podem originar dor irradiada para ombro.
9 - Quais os tipos de dor torácica, em função de sua origem?
Dor superficial ou cutâneadevido à abundância de receptores e a visualização, é localizada com perfeição.Dor profundaorigina-se dos órgãos internos da caixa torácica, nas estruturas músculo-esqueléticas ou em outrosórgãos externos à caixa torácica (dor referida). A dor profunda, de modo geral, é referida na peledo segmento medular que inerva a víscera acometida; mas como os receptores de dor viscerais ecutâneos podem se dirigir para diversos segmentos medulares, a dor referida pode ser percebidaem uma área relativamente grande e nem sempre na projeção direta do local acometido.Dor neuríticadeve-se a lesões do nervo periférico ou de estruturas do sistema nervoso central, quando, então, ador é referida muitas vezes distalmente.
10 - Como se caracteriza a dor pleurítica?
A dor pleurítica é devida à irritação da pleura parietal e se caracteriza por ser uma dor bemlocalizada, em pontada ou em punhalada, súbita, que aparece ou acentua com os movimentosrespiratórios, durante a tosse, espirros ou bocejos. A dor pode desaparecer se o paciente fizerapnéia em expiração. A dor da pleurisia diafragmática pode irradiar-se para o ombro ou abdome.
11 - Como se caracteriza a dor parietal?
A dor parietal pode ser muscular e deve-se ao traumatismo, trabalho muscular excessivo ouprocesso inflamatório (miosite, fibrosite) local. Diferencia-se da pleural por não aumentar ouapenas piorar ligeiramente com os movimentos respiratórios, piora pela compressão local,pinçamento digital e pela atividade dos músculos atingidos.A dor nevrálgica, em geral, é unilateral e à esquerda, aguda, intensa e se exacerba commovimentos respiratórios e torácicos e com a palpação do nervo doente (pontos de Valleix). Éparticularmente intensa; pode ter origem na coluna, por compressão das raízes posteriores(tumores, hérnia de disco, espondiloartroses ou processos inflamatórios) caracterizando-se por seirradiar em cinta e atingir predominantemente a região posterior do tórax. A dor causada peloherpes zoster é muito intensa, em faixa, unilateral, seguindo o trajeto do nervo afetado, Pode tercaráter urente ou de ardência e o diagnóstico torna-se evidente quando surge a lesão cutâneacaracterística.As dores ósteo-articulares estão relacionadas a tumores primitivos ou metastáticos, a fraturascostais, a osteofitoses, ao mal de Pott ou a outras infecções ósseas. A dor é localizada, agravadapela compressão local e os exames radiológicos permitem o diagnóstico. Na síndrome de Titze(osteocondrite costocondral), a palpação e a compressão das articulações costo-condrais, maisfreqüente no nível do segundo arco costal, permite o diagnóstico, pela dor despertada.Devemos lembrar também das mastalgias, muitas vezes referidas como sendo torácicas.
12 - Como se caracteriza a dor da pneumonia?
A dor dos pacientes com pneumonia ocorre pela irritação pleural, sendo por isto semelhante à dorpleural, súbita em seu início, referida como dor tipo pontada, que piora com a inspiração forçada,tosse e espirros. Em alguns casos acompanha-se de atrito pleural. Chamam a atenção para o seudiagnóstico os achados de tosse com produção de escarro, febre e prostração, característicos dosquadros infecciosos pulmonares, além dos achados de ausculta, palpação e percussão do tórax. Aradiografia do tórax confirma os achados e fecha o diagnóstico.
13 - Como se caracteriza a dor do pneumotórax?
Dor tipo pleurítica, de início súbito (o paciente define a hora em que sentiu o primeiro episódio dedor), com irradiação para o ombro omolateral. Dispnéia, que pode ser progressiva, e tosse secaacompanham o quadro. Os achados de exame físico, como taquipnéia, diminuição do murmúrio

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