Fisiopatología y trastornos de la coagulación

M.C. Amigo Bello

Servicio de Pediatría. Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias)

Resumen Cuando los vasos se lesionan, la hemostasia permite mantener su integridad, y en este caso
interrumpir el flujo sanguíneo a través del defecto vascular. Está constituido por un complejo
sistema en el que intervienen múltiples factores (vasos, plaquetas y cascada de la coagulación);
de manera que, la alteración en alguno de los puntos de este sistema puede desencadenar
trastornos de la coagulación, que pueden ser por defecto, diátesis hemorrágicas, o por exceso,
estados de hipercoagulabilidad. Estos trastornos constituyen un grupo heterogéneo que el
pediatra debe conocer para diagnosticar y tratar adecuadamente.
Palabras clave Trastornos de la coagulación; Niños; Hemorragia; Trombosis.

PHYSIOPATHOLOGY AND COAGULATION DISORDERS IN CHILDREN

Abstract When vessels are injured, haemostasis maintains integrity of them, and in this case to interrupt
the sanguine flow through that vascular defect. It is constituted by a complex system in which
multiple factors get involved, so that the alteration in some of them, it can unchain clotting
disorders, which can be for default, hemorrhagic disorders, or for excess, thrombotic disorders.
These dysfunctions constitute a heterogeneous group that the paediatrician should know how to
diagnose and to treat properly.
Key words Coagulation disorders; Children; Haemorrhage; Bleeding; Thrombotic disorders.

Pediatr Integral 2008;XII(5):469-480.

FISIOPATOLOGÍA DE LOS
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
La hemostasia es el mecanismo que
mantiene la fluidez de la sangre y la in-
tegridad de los vasos, evitando la per-
dida sanguínea a través de posibles de-
fectos vasculares.
Este proceso está constituido por tres
mecanismos:
• Acción vascular: vasoconstricción.
• Activación plaquetaria: hemostasia pri-
maria.
• Formación del coágulo de fibrina: he-
mostasia secundaria.
Una vez se ha producido el tapo-
namiento de la lesión vascular, se debe
poner en marcha la cuarta fase, el pro-
ceso de fibrinolisis, que elimina el coá-
gulo. Además, contamos con un siste-
ma de anticoagulación formado por ele-
mentos que actúan como inhibidores
fisiológicos de los factores de la coagu-
lación.
Cuando cualquiera de los eslabones
que forman esta cadena se altera, se pro-
duce un trastorno de la coagulación. Los
podemos clasificar académicamente en
dos grupos: trastornos de la coagulación
por defecto (diátesis hemorrágicas) y por
exceso (estados de hipercoagulabilidad).
Dentro de la diátesis hemorrágicas,
se pueden clasificar según la fase de la
hemostasia que se encuentre alterada; de
manera que, encontramos diátesis he-
morrágicas de origen plaquetario, plas-
mático, vascular y por hiperfibrinolisis.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Para realizar una aproximación diag-
nóstica a las diátesis hemorrágicas, con-
tamos con una serie de estudios de labo-
ratorio que nos ayudan a determinar en qué
punto del sistema de coagulación se en-
cuentra la alteración. Aunque existen múl-
tiples estudios específicos, citaremos sólo
los más sencillos y de uso más habitual.
• Recuento de plaquetas: se realiza
de forma automática en los analiza-
dores hematológicos.
• Frotis sanguíneo: visualizar las pla-
quetas para valorar su morfología y
descartar agregados.
• Tiempo de sangría o hemorragia/
tiempo de obturación (TO): valora la
función plaquetaria. Clásicamente, el
tiempo de hemorragia se ha medido
a través de la técnica de Duke (corte
de 0,5 cm de longitud y 1 mm de pro-
fundidad en el lóbulo de la oreja, mi-
diendo el tiempo que transcurre des-
de el comienzo de la hemorragia has-
ta que ceda) y la técnica de Ivy (cor-
te de 1 cm de longitud y de 1 mm de
profundidad realizado en el antebra-
zo y con un manguito de presión en 469
 Disminución congénita de la
TABLA I. producción de plaquetas
Trombopenias • Trombopenia amegacariocítica
por disminución
• Trombopenia con aplasia de radio
de la producción (TAR)
de plaquetas
• Síndrome de Wiskott-Albrich (SWA)
• Enfermedad de Bernard-Soulier
• Anomalía de May-Hegglin
• Síndrome de Alport
• Trombopenia autosómica dominante
Disminución adquirida de la
producción de plaquetas
• Infecciones víricas
• Medicamentos
• Trastornos carenciales
• Enfermedades malignas
el brazo a 40 mmHg), pero resulta di-
fícil homogeneizar los resultados de
estas técnicas. Por este motivo, en
la actualidad se utiliza el tiempo de
obturación, que se mide con el ana-
lizador de función plaquetaria PFA-
100® y utiliza sangre anticoagulada.
• Tiempo de protrombina (TP): evalúa
los factores que intervienen en la for-
mación de tromboplastina extrínseca,
protrombina y fibrinogeno. Se alarga
por alteraciones en factores vitamina
K dependientes (II, VII, IX, X), factor V
y fibrinógeno.
• Tiempo de tromboplastina parcial
(TTPa): informa sobre la actividad de
los factores que intervienen en la for-
mación de la tromboplastina intrínse-
ca. Se alarga en las alteraciones de los
factores VIII, IX, XI, XII, precalicreína
y quininógeno de alto peso molecular.
• Tiempo de trombina: evalúa la for-
mación de fibrina. Se alarga cuando
existen alteraciones del fibrinógeno,
hiperfibrinolisis o heparina.
• Otros: existen muchas otras pruebas
diagnósticas y podemos cuantificar
factores de forma específica para eva-
luar su funcionalidad.
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE
ORIGEN PLAQUETARIO O
PÚRPURAS PLAQUETARIAS
Incluimos en esta sección los tras-
tornos de la coagulación determinados
por una alteración en el número de pla-
quetas (plaquetopenias) o la función de
las mismas (plaquetopatías).
470
Desde el punto de vista clínico, se ca-
racterizan por manifestaciones hemorrá-
gicas de carácter petequial en la piel, aun-
que pueden presentarse en casos más
graves con severos sangrados en mu-
cosas (melenas, hematuria, etc.). Tam-
bién, pueden aparecer hemorragias en
cualquier otro órgano o sistema, condi-
cionando sintomatología muy diversa. Den-
tro de las pruebas de laboratorio, se iden-
tifican alteraciones del TO con TTPa y
TP en límites normales, si se trata de al-
teraciones plaquetarias puras.
Trombopenias o púrpuras
trombopénicas
Se define trombopenia como una ci-
fra de plaquetas por debajo de 100-150 x
103/mm3 (según autores). Las posibilida-
des de hemorragia ante traumatismos mí-
nimos aumentan si la cifra de plaquetas
se encuentra entre 50-100 x 103/mm3 y
cuando la cifra está por debajo de 20 x
103/mm3, existe un importante riesgo de
sangrado espontáneo. Se dividen en tres
grupos: las trombopenias debidas a des-
censo de la producción (Tabla I), las que
aparecen como consecuencia de un au-
mento de la destrucción y, por último, las
que se deben a una alteración de la dis-
tribución plaquetar.
Trombopenias por aumento de la
destrucción plaquetar
En la infancia, los procesos que cau-
san trombopenia por este mecanismo son:
Púrpura trombocitopénica idiopática
(PTI)
Esta enfermedad se caracteriza por la
presentación aguda de púrpura cutánea
debido al descenso del número de pla-
quetas a nivel periférico. La disminución
del número de plaquetas se debe a la unión
de anticuerpos a la membrana plaqueta-
ria; de modo que, se produce el secues-
tro y destrucción de éstas en el sistema
reticulohistiocitario. Es la causa más fre-
cuente, en niños sanos, de trombopenia
de comienzo agudo en la infancia.
Etiológicamente, se considera una
enfermedad de mecanismo inmunológi-
co idiopático. Pasadas entre una y cua-
tro semanas de una infección vírica co-
mún, en algunos niños se produce la sín-
tesis de un anticuerpo contra la superfi-
cie plaquetaria. De esta manera, los ma-
crófagos esplénicos reconocen las pla-
quetas y son retiradas de la circulación y
destruidas. Prácticamente, se ha asocia-
do con todos los virus que provocan pro-
cesos infecciosos comunes.
La presentación clásica es la de un
niño entre 1 y 4 años de edad que brus-
camente presenta púrpura y petequias
generalizadas. También, puede aparecer
hemorragia gingival y de mucosas. En la
mayoría de los casos, se puede encontrar
el antecedente de una infección vírica ba-
nal entre 1 y 4 semanas antes de la apa-
rición del cuadro. El resto de la explora-
ción debe ser normal, la presencia de he-
patoesplenomegalia nos hará hacer diag-
nóstico diferencial con otros procesos. El
inicio insidioso, sobre todo en adoles-
centes, puede deberse a que se trate de
una PTI crónica o a la manifestación de
una enfermedad sistémica. En la mayoría
de los casos, existe una resolución com-
pleta del cuadro en los siguientes 6 me-
ses a su presentación. En menos del 1%
de los casos, se desarrolla una hemorra-
gia intracraneal. Entre un 10-20% de los
niños que presentan PTI aguda evolucio-
narán a la forma crónica.
Dentro de los datos de laboratorio,
lo que esperamos encontrar es un des-
censo del número de plaquetas, incluso
por debajo de 20.000/mm3. La hemoglo-
bina, leucocitos y su fórmula deben ser
normales, aunque se puede encontrar un
descenso de la cifra de hemoglobina si ha
presentado sangrado importante. El exa-
men de médula ósea se debe plantear
cuando existen alteraciones en alguna de
las otras series hematológicas o se va a
plantear el tratamiento con corticoides con
el objetivo de descartar una leucemia en-
cubierta; también, cuando el curso clíni-
co es atípico o aparece una PTI crónica y
refractaria. Cuando se realiza el aspirado
medular, encontramos una médula con
abundante celularidad, con un número nor-
mal o elevado de megacariocitos de as-
pecto inmaduro. También se recomienda
realizar serología viral (CMV, VEB, VIH,
parvovirus) y estudios inmunológicos.
El modo, el momento y el tipo de tra-
tamiento no están claramente estableci-
dos. Esto se debe a que no parece de-
mostrada la variación del curso clínico de
la enfermedad, y el único objetivo es la
disminución del riesgo de hemorragia in-
tracraneal. Los tratamientos más utiliza-
dos son las inmunoglobulinas inespecífi-
cas vía intravenosa (IGiv) y los corticoides
(prednisona oral) a dosis altas inicialmente,
con disminución progresiva en cuanto la
cifra de plaquetas se aleja de las cifras
con riesgo para hemorragia intracraneal.
Según el protocolo de la Sociedad Es-
pañola de Hematología Pediátrica, la indi-
cación de tratamiento se establece so-
bre la base de una división en categorías,
determinadas por la cifra de plaquetas y
la aparición de síntomas hemorrágicos. De
manera que, recomienda: administrar IGiv
con cifras de plaquetas inferiores a
20.000/mm3 y síntomas de sangrado (Gru-
po I); si no existe sangrado, recomien-
dan corticoides orales (Grupo II); si las pla-
quetas están entre 20-50.000/mm3 (Grupo
III), observación; y cifras superiores (Gru-
po IV), controles periódicos. El ingreso hos-
pitalario se recomienda cuando las cifras
de plaquetas son inferiores a 20.000/mm3.
En los pacientes en que el cuadro se
prolonga durante más de seis meses, se
habla de PTI crónica. También, se divide
en cuatro subgrupos, según la cifra de
plaquetas, y en función de ella, se plan-
tea el tratamiento.
Púrpura trombopénica inducida por
drogas
En general, tiene una base inmune.
Se desencadena por la formación de un
complejo antigénico por la unión de un
fármaco o algún metabolito a una proteí-
na; de esta manera, se elabora un anti-
cuerpo frente a este complejo, que se
ha unido a la superficie plaquetaria, pro-
duciendo su lisis. De este modo, actúan
múltiples medicamentos (heparina, fár-
macos antiepilépticos, isoniazida, digoxi-
na, rifampicina, cefalosporinas, aspirina,
quinina y quinidina, etc.).
Púrpuras postinfecciosas
Los procesos infecciosos producen
trombopenia por múltiples mecanismos.
En algunas ocasiones, la trombopenia es
consecuencia del consumo de plaquetas:
CID, trastorno en el que también se con-
sumen factores de coagulación. Un caso
especial es la trombopenia asociada a
la infección por el VIH, que suele respon-
der al tratamiento específico con antirre-
trovirales y donde no está indicada la ad-
ministración de corticoides por la posibi-
lidad de facilitar otras infecciones.
Púrpura postransfusional
Entidad sumamente infrecuente en la
edad pediátrica. Se caracteriza por trom-
bopenia que aparece aproximadamente
una semana tras una transfusión sanguí-
nea compatible. La IGiv es eficaz para
el tratamiento.
Púrpuras inmunológicas neonatales
En este grupo, podemos incluir la trom-
bocitopenia neonatal aloinmune y la trom-
bocitopenia secundaria a PTI materna.
Constituyen procesos infrecuentes con
riesgo de manifestaciones hemorrágicas
de gravedad variable.
Púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT) y síndrome hemolítico urémico
(SHU)
Estos trastornos consisten en dos mi-
croangiopatías trombóticas, en las que el
descenso del número de plaquetas se de-
be a la formación de microagregados pla-
quetarios que obstruyen las arteriolas.
Trombopenias por alteración de la
distribución plaquetar
En las situaciones en que aparece es-
plenomegalia, como pueden ser: hiper-
tensión portal, talasemia mayor, enferme-
dad de Gaucher, etc., en las que aumen-
ta el número de plaquetas en el bazo, se
puede producir un descenso del núme-
ro circulante de las mismas. A pesar del
bajo número efectivo de plaquetas, no se
aumenta su liberación medular, ya que el
estímulo de síntesis depende del número
total. La mejoría se produce con el trata-
miento de la enfermedad causal, cuando
es posible, y en los casos en que está in-
dicada la esplenectomía, ésta también
mejora el cuadro.
Plaquetopatías o púrpuras
trombopáticas
Cuadros mucho más infrecuentes, de-
bidos a alteraciones en la función pla-
quetaria. Clínicamente, se caracterizan
por aparición de: púrpuras, petequias, he-
morragias mucosas y sangrado génito-uri-
nario. En el laboratorio, encontraremos un
tiempo de hemorragia/obturación alarga-
Trombopatías congénitas
TABLA II.
• Alteraciones de la adhesión
Clasificación de
plaquetaria
las trombopatías
– Enfermedad de Bernard-Soulier
– Pseudo-von Willebrand
– Interacción defectuosa plaqueta-
colágeno
• Alteraciones de la agregación
plaquetaria
– Tromboastenia de Glanzmann
• Alteraciones de la secreción de
gránulos
– Enfermedades de depósito vacío:
gránulos densos o gránulos α
• Alteraciones del mecanismo de
liberación: defectos enzimáticos
Trombopatías adquiridas
• Insuficiencia renal crónica
• Hemopatías malignas
• Enfermedades autoinmunes
• Enfermedades hepáticas
• Toxicidad medicamentosa
do con un número de plaquetas normal o
discretamente disminuido (Tabla II).
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE
ORIGEN VASCULAR O PÚRPURAS
VASCULARES
Incluyen aquellos síndromes en los
que existe una alteración vascular que
condiciona una incapacidad de los va-
sos para desempeñar su papel en la he-
mostasia primaria.
Clínicamente, se caracterizan por la
aparición de petequias y equimosis en
la piel, es menos frecuente la presenta-
ción de hemorragias mucosas.
PÚRPURAS VASCULARES
HEREDITARIAS
• Telangiectasia hemorrágica heredi-
taria (enfermedad de Rendu-Osler-
Weber): trastorno hereditario (AD), en
el que aparecen telangiectasias en
piel y mucosas entre los 15-30 años,
y que aumentan de forma progresiva.
El primer síntoma suele ser la epista-
xis, otras veces debutan con hemo-
rragia digestiva. Se debe hacer trata-
miento local de las lesiones sangran-
tes y, en ocasiones, de la anemia se-
cundaria al sangrado.
• Hemangioma gigante o síndrome de
Kassabach-Merritt: malformación vas- 471
 cular que origina una alteración de la
coagulación por diferentes mecanis-
mos: desencadena una coagulación
intravascular diseminada y plaque-
topenia que se instaura por un con-
sumo de plaquetas en el seno del he-
mangioma.
• Síndrome de Ehlers-Danlos: altera-
ción del tejido conectivo que produ-
ce hiperlaxitud articular y púrpura equi-
mótica. Deficiente cicatrización de he-
ridas. Pueden presentar aneurismas
en grandes arterias, con el consi-
guiente riesgo. Es frecuente la aso-
ciación de prolapso mitral. Existen 9
subtipos según las diferentes proteí-
nas del colágeno afectas.
PÚRPURAS VASCULARES
ADQUIRIDAS
Escorbuto
Enfermedad carencial debida al dé-
ficit de vitamina C, que condiciona una
alteración en la síntesis del colágeno. Es-
to repercute en una alteración en la pa-
red de los vasos; de modo que, se pro-
ducen púrpuras petequiales y equimó-
ticas, con gingivitis hipertrófica hemo-
rrágica y hematomas musculares y sub-
periósticos. Mala cicatrización de las he-
ridas.
Púrpuras infecciosas
Se puede producir una lesión vascu-
lar directamente por el microorganismo o
indirectamente por toxinas, émbolos sép-
ticos o inmunocomplejos. Gravedad muy
variable, desde púrpuras benignas hasta
otras incluidas en el contexto de un cua-
dro de coagulación intravascular disemi-
nada (CID).
Púrpuras medicamentosas
Debida a lesión sobre pared vascu-
lar, que puede ser inmune o no. Dentro de
los medicamentos que pueden provocar
este cuadro, encontramos: furosemida, hi-
drato de cloral, barbitúricos, atropina,
digoxina, indometacina, etc.
Púrpuras traumáticas
Cuando no se encuentra ninguna cau-
sa aparente para determinadas púrpu-
ras, se debe tener en cuenta la posibili-
472 dad de un traumatismo y de maltrato. És-
te puede establecerse fijándose en la
edad del niño, la localización de las le-
siones, la normalidad de los estudios de
laboratorio y lo apoyarían la existencia
de lesiones antiguas, como callos de frac-
tura o cicatrices.
Púrpuras inmunológicas
Dentro de este grupo, la entidad más
importante es la púrpura de Schönlein-
Henoch (PSH). Histológicamente, se de-
fine como una vasculitis leucocitoclástica,
con depósitos de IgA y de complemento
en zonas lesionadas de los vasos. Se sue-
le presentar en niños y adolescentes, aun-
que puede haber casos en la edad adul-
ta. La edad media de aparición es de 4
años.
Etiología
Se asocia con procesos infecciosos,
aunque su mecanismo último es desco-
nocido. Se ha asociado a gérmenes, co-
mo: streptococo β-hemolítico del grupo A,
Estafilococo, Shigella, micoplasma, vari-
cela, sarampión o rubéola; pero también
con: picaduras de insecto, vacunas, me-
dicamentos, etc. Se considera que el da-
ño vascular se produce por la acción de
inmunocomplejos formados por IgA.
Clínica
Esto produce una afectación sistémi-
ca con predominio lesional en piel, riñón,
intestino y articular. En la piel, es carac-
terística la púrpura palpable de predomi-
nio en extremidades inferiores. Su colo-
ración varía a lo largo del proceso. En la
mayoría de los casos, se desarrolla en va-
rios brotes. El dolor cólico suele ser el sín-
toma abdominal que refieren estos pa-
cientes, consecuencia de isquemias tran-
sitorias de arteriolas intestinales. Con fre-
cuencia, se acompañan de náuseas y vó-
mitos y, en algunas ocasiones, de heces
mucosanguinolentas. Pueden aparecer
complicaciones, como invaginación y per-
foración secundaria. En las articulaciones,
la afectación es muy variable, desde leve
dolor local hasta impotencia funcional. Se
afectan más frecuentemente la cadera y
la rodilla. Los síntomas se deben a la afec-
tación de los tejidos periarticulares. El ri-
ñón también es un órgano diana en casi
el 50% de los niños que presentan este
trastorno. En la mayoría de los casos, con-
siste únicamente en una hematuria mi-
croscópica, pero puede aparecer un sín-
drome nefrítico y, en algunos casos, pue-
de llegar a afectación grave con insufi-
ciencia renal crónica.
Diagnóstico
Aunque el diagnóstico es clínico, con-
viene realizar una determinación analítica
para valorar el número de plaquetas y ha-
cer diagnóstico diferencial con púrpura
por plaquetopenia. Las pruebas de coa-
gulación serán normales. El realizar una
bioquímica sérica permitiría valorar la fun-
ción renal.
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente
de soporte. Se recomienda reposo y la
administración de analgésicos (parace-
tamol) para aliviar las molestias. El dolor
abdominal debe ser cuidadosamente eva-
luado por la posibilidad de aparición de
complicaciones. En casos de síntomas
abdominales importantes, se indica tra-
tamiento con corticoides (metilpreniso-
lona). En los casos de glomerulonefritis,
puede necesitar tratamiento con inmu-
nosupresores o inmunoglobulina intra-
venosa.
El edema agudo hemorrágico del
lactante se describe como una vasculitis
leucocitoclástica aguda de pequeños va-
sos. Existe discusión entre si constituye
una entidad independiente o una varian-
te de púrpura de Schönlein-Henoch que
se produce en lactantes. Se presenta de
forma brusca con aparición de placas pur-
púricas grandes en forma de medallón en
cara y extremidades, asocia edema do-
loroso en las manos y los pies. La afecta-
ción visceral es excepcional. El tratamiento
es sintomático.
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE
ORIGEN PLASMÁTICO
Clínicamente, se manifiestan con au-
ténticos hematomas, pudiendo presen-
tar también hemorragias mucosas.
Encontraremos alterados aquellos es-
tudios de laboratorio que evalúen la vía
en la que participa el factor alterado (ex-
cepto en el déficit de factor XIII) y, en ge-
neral, con un número de plaquetas den-
tro de límites normales.
ANOMALÍAS HEREDITARIAS DE LA
COAGULACIÓN
Hemofilia
Trastorno hemorrágico secundario al
déficit del factor VIII (hemofilia A) u IX (he-
mofilia B). Consecuencia de esto, se pro-
duce una alteración en la formación del
coágulo de fibrina.
Hemofilia A
En esta forma de hemofilia, el factor
deficitario es el VIII. Entre el 80-85% de
los casos de hemofilia son del tipo A. Se
clasifican según el nivel de actividad del
factor VIII en plasma, lo que condiciona
la sintomatología:
• Grave: menos del 1% (inferior a 1 U/dl),
presentan hemorragias espontáneas.
• Moderada: entre 1-5% de actividad
(1-5 U/dl), pueden tener hemorragias
ante traumatismos mínimos.
• Leve: 6-30% (> 5 U/dl), sólo síntomas
tras traumatismos graves o en inter-
venciones quirúrgicas.
Presenta un patrón de herencia rece-
siva ligada al cromosoma X, aunque exis-
te hasta un 30% de casos debidos a mu-
tación espontánea.
Clínicamente, suelen presentarse con
equimosis y hematomas, sobre todo en
zonas atípicas, con hemartros, hemorra-
gias intramusculares, sangrado mucoso
y, en un 2%, puede presentarse con he-
morragia intracraneal en los primeros me-
ses de vida.
El hemartros es la afectación mús-
culo-esquelética más frecuente. Consti-
tuye hasta un 75% de las complicaciones
hemorrágicas en la hemofilia A. Cursa con
tumefacción articular, dolor e impotencia
funcional. Se debe tratar precozmente,
para evitar lesiones degenerativas resi-
duales, con reposo, frío local y rehabilita-
ción adecuada. Los hemartros de repeti-
ción pueden conducir a una artropatía cró-
nica, ante lo que se debe plantear un tra-
tamiento profiláctico.
También, son frecuentes las hemo-
rragias intramusculares, que pueden apa-
recer ante pequeños traumatismos y pa-
sar inadvertidas. Si se sitúan en territorios
profundos, pueden causar complicacio-
nes consecuencia de la compresión, shock
hipovolémico, etc. En extremidades, pue-
den provocar un síndrome compartimen-
tal que es característico de la cara ante-
rior del antebrazo. Los síntomas abdo-
minales pueden plantear diagnóstico di-
ferencial con una apendicitis aguda.
En las formas graves, se detecta con
frecuencia hematuria, aunque en la ma-
yoría de los casos consiste en microhe-
maturia. Si aparece una hemorragia in-
tensa, puede provocar la formación de co-
águlos y secundariamente un cólico ne-
frítico.
La presentación más grave es la he-
morragia del SNC, que puede ocurrir tras
traumatismos leves o de forma espontá-
nea. Ante la sospecha clínica, se debe
instaurar de inmediato terapia sustitutiva
con factor VIII.
El diagnóstico se sospecha en mu-
chos casos por antecedentes familiares.
En las pruebas de laboratorio, encontra-
remos un tiempo de TTPA alargado con
un TP y de hemorragia normales. Para ha-
cer el diagnóstico de confirmación, de-
bemos determinar la actividad del factor
VIII plasmático.
Para hacer el diagnóstico de porta-
doras se puede hacer una determinación
de la actividad del factor VIIIc, el cocien-
te VIIIc/AgvWF. Sin embargo, el diagnós-
tico definitivo lo aportará el estudio gené-
tico.
Tratamiento
El tratamiento fundamental de este
trastorno es sustituir el factor VIII defici-
tario. El factor VIII tiene una vida media de
12 horas. Se considera que la adminis-
tración de 1 unidad por kilogramo de pe-
so aumenta un 2% la actividad del factor
VIIIc. Existen múltiples posibilidades pa-
ra la administración del factor VIII.
El DDAVP (desmopresina acetato)
resulta eficaz en algunos casos (formas
leves o moderadas) induciendo libera-
ción del factor VIII unido a su transpor-
tador en sangre, el factor de von Wille-
brand. Con esto se triplica o cuadrupli-
ca la cifra de factor VIII. Se puede admi-
nistrar intravenoso, 0,3 µg/kg diluidos en
20-30 ml de suero salino fisiológico, en
perfusión de 20-30 minutos; otra vía de
administración es la intranasal, 3-4 µg/kg,
aunque la respuesta es más lenta y su
eficacia, más dudosa. La administración
repetida de DDAVP puede provocar ta-
quifilaxia.
Otro grupo de fármacos usados co-
mo coadyuvantes en esta patología son
los antifibrinolíticos. Pueden resultar úti-
les en extracciones dentarias, epistaxis,
hemorragias digestivas y menorragias. Se
contraindica su uso combinado con con-
centrados protrombínicos, por aumento
del riesgo de trombosis. Los más utiliza-
dos son el ácido ε-aminocaproico o áci-
do tranexámico. Cuando se plantea su uso
profiláctico, se inicia el tratamiento 2 ó 3
días antes de la intervención y se debe
mantener 7 u 8 días tras la misma.
Hemofilia B
Coagulopatía congénita debida al dé-
ficit del factor IX. Constituye aproximada-
mente un 15% de los casos de hemofi-
lia. Como la hemofilia A, presenta un pa-
trón de herencia recesivo ligado a X. Se
han descrito múltiples mutaciones que
afectan al gen que codifica el factor IX.
Clínicamente, resulta indistinguible de
la hemofilia A, y en este trastorno también
se realiza una clasificación de gravedad
en función de la actividad del factor IX.
Para el diagnóstico, se siguen las mis-
mas pautas que en la hemofilia A, encon-
trándose también un alargamiento en TT-
Pa. Se confirma el diagnóstico con la do-
sificación del factor IX. El estudio de por-
tadoras se hace estudiando la tasa fun-
cional del factor, que estará disminuido,
o mediante estudio de las mutaciones.
El tratamiento es básicamente susti-
tutivo, el factor IX, cuya vida media apro-
ximada es de 24 horas y administrando 1
unidad por kilogramo de peso, aumenta
la actividad un 1%. Para esto, tenemos
dos grupos de preparados: concentrados
de complejo protrombínico y concentra-
dos de factor IX. En el primer grupo, en-
contramos concentrados que incluyen fac-
tor IX pero también II, VII, X y proteína C.
Presentan dos problemas fundamentales:
el riesgo de transmisión de enfermedades
que, aunque ha disminuido, sigue estan-
do presente, y la aparición de complica-
ciones trombo-embólicas debido a la pre-
sencia de factores activados y fosfolípi-
dos activadores de plaquetas. Los con-
centrados purificados de factor IX pre-
sentan una eficacia similar al anterior gru-
po pero con menos riesgo trombogénico.
Se puede administrar en perfusión conti-
nua o de forma discontinua. La pauta de 473
 administración intermitente es diferente
según la gravedad del cuadro.
Las principales indicaciones de infu-
sión continua son: hemorragias con com-
promiso vital y profilaxis de cirugía mayor.
Enfermedad de von Willebrand
La enfermedad de von Willebrand es
la diátesis hemorrágica hereditaria de ma-
yor frecuencia, causada por la deficien-
cia cuantitativa y/o cualitativa del factor
de von Willebrand. Tiene una prevalencia
estimada del 0,8-2%; de manera que, exis-
ten muchas formas leves que pasan inad-
vertidas y pueden ponerse de manifiesto
durante un acto quirúrgico con aumento
del sangrado.
El factor de von Willebrand actúa tanto
en la hemostasia primaria como en la he-
mostasia secundaria; ya que, interviene en
la adhesión y agregación plaquetaria y es
el transportador del factor VIII de la coagu-
lación, impidiendo su rápido aclaramiento.
La enfermedad de von Willebrand es
un trastorno heterogéneo con diferentes
subtipos y clasificada por Sadler (1994)
en tres grupos: tipo 1, consiste en una de-
ficiencia parcial del fvW con herencia AD;
el tipo 2 engloba varios subtipos (2A, 2B,
2M Y 2N), se caracteriza por alteraciones
cualitativas y también suelen transmitir-
se de forma AD; y el tipo 3, que consiste
en una deficiencia completa del fvW con
herencia AR.
Clínicamente, se caracteriza por he-
morragias mucocutáneas (epistaxis, san-
grado gastrointestinal y menorragias); tam-
bién, puede presentar hemorragias dife-
ridas a los pocos días de extracciones
dentarías o de adenoamigdalectomías.
Son raras las hemorragias articulares, ex-
ceptuando en el tipo 3, que se comporta
como una hemofilia A.
En la enfermedad de von Willebrand,
pueden estar alterados el TO y el TTPa.
El tiempo de obturación se prolonga
debido a la deficiente adhesión y agre-
gación plaquetaria, aunque unas cifras
normales no pueden excluir la enferme-
dad de von Willebrand, dado que el fvW
se comporta como reactante de fase agu-
da y puede elevarse en situaciones de es-
trés (parto, postoperatorio, etc.) dando re-
sultados falsamente negativos.
El tiempo de tromboplastina parcial
474 activada mide la vía intrínseca de la co-
agulación y puede verse alterado en las
formas de enfermedad en las que está dis-
minuido el factor VIII (en la forma 1, 2A y
2B, puede estar normal o mínimamente
disminuido, y en las formas 2N y 3, muy
disminuido).
El diagnóstico de confirmación debe
hacerse cuantificando fvWAg, fvWR:CO
(cofactor de ristocetina, antibiótico proa-
gregante que actúa a través de la gluco-
proteína de membrana plaquetaria Ib y
fvW) y el fVIII.
Dada la heterogeneidad de este tras-
torno en cuanto a su fisiopatología, pa-
rece evidente que no puede ser tratado
de igual manera en todas sus variantes.
El objetivo del tratamiento es evitar el san-
grado. Desde el punto de vista de las prue-
bas de laboratorio, esto se ve reflejado en
la normalización del tiempo de obturación
y el tiempo de tromboplastina parcial ac-
tivada. Dentro de las opciones terapéuti-
cas tenemos:
1. DDAVP: análogo de la vasopresina que
aumenta la liberación de fvW de las
células endoteliales, consigue aumentar
entre 3 y 5 veces su valor; por lo que,
resulta útil en los tipos 1 y 2A, inútil en
forma 3 (por ser insuficiente) y con-
traindicada en la forma 2B. La pauta
habitual de desmopresina es 1 dosis
previa a la cirugía (0,3 µg/kg), aunque
ocasionalmente puede ser necesario
administrar nuevas dosis en postope-
ratorio. Los mecanismos por los que
consigue aumentar los niveles del fvW
y fVIII no son bien conocidos. Ya que,
el almacenamiento de fvW en el en-
dotelio vascular es limitado, el uso pro-
longado o demasiado frecuente de
DDAVP conlleva una disminución pro-
gresiva de la respuesta clínica.
2. Concentrados purificados de fvW y
fVIII.
3. Antifibrinolíticos: ácido transexámico,
ácido ε-aminocaproico, etc.
Aunque el DDAVP constituye una he-
rramienta fundamental para el manejo pe-
rioperatorio de la EvW, no está exento de
efectos secundarios. En la mayoría de los
pacientes, éstos se limitan a la aparición
de enrojecimiento facial y sensación de
calor, pero puede provocar hiponatremia
como efecto secundario más importan-
te. Para evitarlo, se recomienda un ade-
cuado manejo hidroelectrolítico tanto du-
rante la cirugía como en el postoperatorio
inmediato.
Deficiencia hereditaria de otros
factores de la coagulación
• Hipofibrinogenemias/afibrinogene-
mias: trastornos con herencia autosó-
mica recesiva, que cursan con des-
censo de fibrinógeno, en la presenta-
ción heterocigota, y ausencia total,
en homocigotos. Se manifiesta con he-
morragias cutáneas (equimosis, he-
matomas, etc.) y mucosas (epistaxis,
melenas) en las hipofibrinogenemias y
con hemorragias graves en período ne-
onatal, intracraneales, postparto, qui-
rúrgicas, etc., en las afibrinogenemias.
En la actualidad, se realiza tratamiento
sustitutivo con concentrado específi-
co de fibrinógeno. Resulta recomen-
dable mantener los niveles de fibri-
nógeno por encima de 50-60 mg/dl.
• Disfibrinogenemias: estos trastornos
se heredan con patrón autosómico re-
cesivo. Clínicamente, se caracterizan
por síntomas hemorrágicos o trom-
bóticos, y formas mixtas. Tratamiento
sustitutivo.
• Déficit de protrombina: los defectos
congénitos de la protrombina se pue-
den clasificar en 2 grupos: tipo I o
hipoprotrombinemias y tipo II o dis-
trombinemias. En ambos casos, se
presentan con sangrado tras inter-
venciones quirúrgicas y sangrado cu-
táneo-mucoso. Para el tratamiento, se
administra plasma y, en algunos ca-
sos, complejo protrombínico con pre-
cauciones, por potencial efecto trom-
bogénico.
• Déficit de factor V: como las patolo-
gías descritas anteriormente, se trans-
mite de forma autosómica recesiva.
Clínica cutáneo-mucosa o sangrado
post-quirúrgico. Tratamiento sustituti-
vo con plasma.
• Déficit de factor VII: herencia AR. Exis-
ten déficit cuantitativos y otros cualita-
tivos. Clínica hemorrágica cutáneo-mu-
cosa. Tratamiento con concentrados
específicos con factor VII o plasma.
• Déficit de factor X: herencia AR. Sín-
tomas hemorrágicos en relación con
el porcentaje de actividad del factor
X. Tratamiento con plasma o con com-
plejo protrombínico.
• Déficit de factor XI: herencia AR. Clí-
nica hemorrágica variable. Tratamiento
con plasma o concentrado del factor
XI.
• Factores de contacto: que incluyen
el factor XII, precalicreína y quininó-
geno de alto peso molecular. No pre-
sentan clínica hemorrágica, sino que
se han asociado en ocasiones a cua-
dros trombóticos.
• Déficit de factor XIII: herencia AR. Só-
lo aparece clínica si presentan menos
del 5% de actividad. Se describe ca-
racterísticamente el retraso en la caí-
da del cordón umbilical. Aparición de
hematomas retrasados, a las 24-48 ho-
ras del traumatismo. La administración
de una dosis mensual (50-75 U/kg) del
factor XIII mantiene unos niveles sufi-
cientes para evitar una hemorragia.
• Déficit de α2-antiplasmina: herencia
AR. Trastorno de la coagulación por
hiperfibrinolisis. En las formas homo-
cigotas, aparecen síntomas similares
a la hemofilia; los heterocigotos pre-
sentan hemorragias cutáneo-muco-
sas. Tratamiento sustitutivo con plas-
ma en urgencias y los antifibrinolíticos
pueden ser útiles como tratamiento
profiláctico.
• Déficit de inhibidor 1 del TPA: este
trastorno provoca una falta de inhibi-
ción del TPA (activador tisular del plas-
minógeno) con lo que existe una hi-
perfibrinolisis como mecanismo he-
morrágico.
ANOMALÍAS ADQUIRIDAS DE LA
COAGULACIÓN
Inhibidores adquiridos de la
coagulación
Los anticoagulantes o inhibidores cir-
culantes adquiridos son anticuerpos que
presentan reacciones cruzadas con pro-
teínas de la coagulación. Lo que carac-
teriza a los inhibidores adquiridos es su
capacidad para alterar las pruebas de co-
agulación de un plasma normal. Se pue-
den dividir en específicos e inespecíficos
o anticuerpos antifosfolípidos.
Inhibidores específicos: déficit
adquiridos de factores
Estos inhibidores son anticuerpos fren-
te a un factor, lo que produce un descenso
del mismo. Los más frecuentes son fren-
te a factores VIII, IX, von Willebrand, V,
protrombina, XIII y con menos frecuencia
frente al VII, X, XI, XII y fibrinógeno.
• Déficit adquirido de factor VIII o IX: he-
mofilia adquirida. Son los más fre-
cuentes, aunque presentan una baja
incidencia (factor VIII: 0,2-1/1 millón
de personas y año). Se suelen pre-
sentar de forma aislada, aunque tam-
bién se presentan casos asociados a
diferentes patologías (embarazo, par-
to, LES, conectivopatías, fármacos,
etc.). Clínica hemorrágica grave, con
una mortalidad que puede llegar al
22%. En una tercera parte de los ca-
sos, se produce una resolución es-
pontánea, en un período aproximado
de 14 meses.
• Enfermedad de von Willebrand ad-
quirida. Puede estar desencadenada
por: neoplasias, hipotiroidismo, car-
diopatías congénitas, síndromes lin-
foproliferativos, gammapatías mono-
clonales, síndromes mieloproliferati-
vos, LES, fármacos, infección por VEB,
etc.; se presenta con un síndrome he-
morrágico de gravedad variable. El
estudio de laboratorio muestra un tiem-
po de hemorragia alargado. Se de-
be intentar tratamiento etiológico y re-
alizar tratamiento sustitutivo. En algu-
nos casos, puede precisar plasmafé-
resis o infusión de inmunoglobulina in-
travenosa.
• Déficit de factor V: se ha descrito tras
la administración de preparados tó-
picos de trombina bovina. Clínica muy
variable con tendencia a remisión es-
pontánea en menos de 6 meses. Me-
joría con transfusiones de plaquetas;
en casos refractarios, se puede usar
complejo protrombínico activado, plas-
maféresis con inmunosupresión e in-
munoglobulina.
• Déficit adquirido de factor II: asocia-
do a LES o a infecciones virales. Pre-
sentan síndrome hemorrágico varia-
ble, con alargamiento del tiempo de
protrombina. En las formas asociadas
a LES, presenta un curso fluctuante,
mientras que en las secundarias a in-
fecciones, suele resolver en 3 meses.
Mejoría con prednisona.
• Déficit adquirido de factor XIII: aso-
ciado a algunos fármacos (procaína-
Criterios clínicos
TABLA III.
• Trombosis venosa
Criterios del
• Trombosis arterial síndrome
• Abortos recurrentes antifosfolípido
• Trombocitopenia primario
Criterios serológicos
• Elevación de Ac. anticardiolipina (IgM
o IgG)
• Presencia de anticoagulante lúpico
mida, fenitoína, etc.) y a LES. Apare-
ce un acortamiento en la prueba de
solubilidad del coágulo. Cursa con sín-
dromes hemorrágicos graves. Se de-
be suprimir la medicación desenca-
denante.
Inhibidores inespecíficos: anticuerpos
antifosfolípidos
Consisten en inmunoglobulinas que
tienen especificidad frente a fosfolípidos
(cardiolipina, ácido fosfatídico, fosfatidili-
nositol) y originan una falsa reacción lué-
tica reagínica positiva. Se clasifican en au-
toinmunes y aloinmunes. Se hace diag-
nóstico mediante cuantificación de anti-
cuerpos anticardiolipina y determinación
de anticoagulante lúpico. Se pueden pre-
sentar como:
• Síndrome antifosfolípido primario: de-
be cumplir un criterio clínico y un cri-
terio serológico, descartando otro pro-
ceso (Tabla III).
• Diátesis trombótica.
• Otras enfermedades asociadas: le-
siones valvulares cardiacas, síndro-
me de Sneddon, síndrome de Budd-
Chiari, osteonecrosis aséptica epifi-
saria y migraña.
Déficit de vitamina K
Existen múltiples factores para cu-
ya síntesis es necesaria la presencia de
vitamina K (factor II, VII, IX, X, proteínas
C y S), y cuyo déficit produce clínica de
sangrado. La gravedad de la clínica se-
rá muy variable. Se realiza diagnóstico
con alargamiento del tiempo de pro-
trombina, también del tiempo de trom-
boplastina parcial activada. Para el tra-
tamiento, se administrará vitamina K (1-
10 mg/día durante 3 días vía oral o intra-
venosa) y, en situaciones de urgencia,
administración de plasma fresco conge-
lado. 475
 • Infecciones: meningococemia, sepsis
TABLA IV. Gram + y Gram -, etc.
Etiología de • Lesión tisular: TCE grave, embolia
la CID grasa, quemaduras masivas etc.
• Neoplasias: leucemia promielocítica,
linfomas, neuroblastoma etc.
• Venenos/toxinas: serpientes, insectos
etc.
• Anomalías microangiopáticas: SHU,
PTT, Kassabach-Merritt
• Enfermedades gastrointestinales:
hepatitis fulminante, síndrome de
Reye, enfermedad inflamatoria
intestinal grave
• Enfermedades hereditarias
trombóticas: déficit de AT-III, déficit
homocigoto proteína C
• Recién nacido: toxemia materna,
desprendimiento prematuro de
placenta, sepsis por estreptococo
grupo B, enterocolitis necrotizante,
etc.
• Feto muerto
• Miscelánea: Ac. antifosfolípido,
rechazo severo de injerto,
conectivopatía, reacción transfusional
hemolítica aguda, trombosis inducida
por heparina
Anomalías adquiridas en las
hepatopatías
Pueden aparecer diferentes síndro-
mes clínicos según el predominio de la
afectación:
• Disminución de factores vitamina K
dependientes.
• Descenso del factor V.
• Disfibrinogenemia.
• Disminución del fibrinógeno.
• Trombopenia.
• Disfunción plaquetaria.
• CID.
• Hiperfibrinolisis primaria.
Se realiza el diagnóstico por altera-
ción de las pruebas de coagulación. No
está indicado tratamiento en pacientes
asintomáticos; en casos graves, puede
ser necesario administrar plasma fresco,
crioprecipitado o concentrado de pla-
quetas.
Anomalías adquiridas en las
neoplasias
Pueden aparecer alteraciones de co-
agulación tanto por la neoplasia como por
el tratamiento administrado. Pueden pro-
ducirse trastornos hemorrágicos o trom-
bóticos y de gravedad muy variable. El
tratamiento depende de la causa y del es-
476 tado médico del paciente.
Anomalías adquiridas en las
nefropatías
Aparecen situaciones extremas den-
tro de los trastornos de la coagulación.
• Diátesis trombótica en el síndrome ne-
frótico: que afecta frecuentemente a
la vena renal, aunque también puede
afectar a otros vasos. Se encuentran
disminuidos los niveles de antitrom-
bina-III, proteína S y factor XII e hi-
peragregabilidad plaquetaria.
• Diátesis hemorrágica en la insuficien-
cia renal: tendencia hemorrágica por
alteración en la actividad plaquetaria,
con un tiempo de hemorragia alarga-
do. Esto mejora con diálisis o tras-
plante renal.
Coagulación intravascular
diseminada (CID)
Caracterizado por activación difusa
de los mecanismos de hemostasia, anti-
coagulantes y fibrinolíticos, lo que produ-
ce un descenso de la actividad de los mis-
mos provocando secundariamente clíni-
ca hemorrágica. Consecuencia de esto,
se puede producir un fracaso multiorgá-
nico. Existen múltiples factores desen-
cadenantes del CID, como pueden ser:
infecciones, neoplasias, venenos, etc. (Ta-
bla IV).
Tras la actuación del agente etioló-
gico, se produce una cascada de activa-
ción de la vía intrínseca (lesión endotelial)
o extrínseca (liberación de factor tisular)
que confluyen en la activación masiva de
la trombina. Esto provoca una tendencia
a la coagulación que inicialmente puede
ser equilibrada por los mecanismos fibri-
nolíticos y que, cuando se sobrepasan es-
tos mecanismos inhibidores, se produce
la coagulación intravascular. La activación
masiva de los mecanismos de la coagu-
lación hace que éstos se consuman y se
pongan en marcha la fibrinolisis y anti-
coagulación, variando el equilibrio hacia
una tendencia hemorrágica. Al mismo tiem-
po, los polimorfonucleares y macrófagos
activados secretan mediadores de la in-
flamación que inducen la adhesión de los
PMN a la pared vascular y una nueva li-
beración de sustancias que lesionan el
endotelio y activa tanto la coagulación co-
mo la fibrinolisis. De este modo, se auto
perpetúa la CID con la disfunción de los
diferentes órganos y sistemas.
En general, el paciente se encuentra
grave debido a la enfermedad desenca-
denante. A esto se suma la clínica hemo-
rrágica y trombótica, aunque suele pre-
dominar la primera. La intensidad de las
manifestaciones hemorrágicas puede va-
riar desde leve-moderada con petequias
y equimosis en la piel, hemorragias mu-
cosas y en los orificios de venopunción;
a grave, con hemorragias masivas pul-
monares, gastrointestinales o del SNC. En
las manifestaciones trombóticas, pode-
mos encontrar: insuficiencia renal aguda
por necrosis cortical bilateral o tubular agu-
da, accidente cerebro-vascular, infarto
agudo de miocardio, arritmias, insuficien-
cia suprarrenal aguda, trombosis veno-
sa hepática.
Como es lógico, en los estudios de la-
boratorio encontraremos una alteración
de todos los parámetros; el dato más sen-
sible es la aparición de aumento de dí-
mero D, aunque no es específico. Se ob-
servará un aumento del TP y TTPa, que
puede ser leve al inicio. El fibrinógeno des-
cenderá progresivamente, aunque se pue-
de encontrar dentro de límites normales,
debido a que se parte de cifras elevadas
por ser el fibrinógeno un reactante de fa-
se aguda. También, encontraremos: trom-
bopenia, tiempo de hemorragia alargado,
con PDF elevados, descenso de las tasas
de los diferentes factores de la coagula-
ción y de los factores anticoagulantes.
El tratamiento etiológico para eliminar
la causa desencadenante resulta funda-
mental, acompañado de medidas de so-
porte vital para normalizar la volemia, equi-
librio ácido-base, oxigenación, etc., y se
establecerá el adecuado soporte hemo-
terápico sustitutivo que puede incluir:
• Concentrado de fibrinógeno: para man-
tener sus cifras por encima de 100
mg/dl, se administra 1 U/5-10 kg ca-
da 12-24 horas y según necesidades.
• Plasma fresco: para reponer global-
mente los factores de la coagulación,
se administra una dosis inicial a 10-
15 ml/kg y seguir con una infusión de
mantenimiento a 5 ml/kg/6 h.
• Plaquetas: para mantener cifras su-
periores a 50.000/mm3. Se adminis-
tran habitualmente 1 U/5-10 kg de pe-
so.
• Concentrado de antitrombina III: du-
dosa mejoría del pronóstico. Se ad-
 ministra una dosis inicial de 50-60 U/kg,
y seguir con dosis cada 6 horas de 6-
8 U/kg.
• Concentrado de proteína C: en los ca-
sos en que la CID se deba al déficit
de esta proteína.
• Heparina: indicación muy discutida;
ya que, aunque intente disminuir la le-
sión orgánica por microtrombosis, pue-
de aumentar el riesgo hemorrágico.
Su efectividad está en relación con ni-
veles normales de AT-III. Se reco-
miendan dosis bajas, 5-15 U/kg/h en
perfusión iv. Sólo se debe realizar una
heparinización completa en casos de
trombosis de grandes vasos.
• Antifibrinolíticos: no se recomiendan
en general, sólo en situaciones en las
que se ha documentado un déficit de
plasminógeno y/o de α2-antiplasmina.
ESTADOS DE
HIPERCOAGULABILIDAD
Hipercoagulabilidad congénita
Debemos sospechar este tipo de
trastornos de la coagulación ante la pre-
sencia de antecedentes familiares o la
aparición de clínica trombótica no ex-
plicada.
Estos trastornos suelen originar apa-
rición de patología en territorio venoso con
frecuentes fenómenos de tromboembo-
lismo pulmonar. Debe sospecharse si apa-
recen: trombosis venosas espontáneas,
con tendencia a recidivar, y existen ante-
cedentes familiares de trombosis.
Aunque en la mayoría de los casos
existen antecedentes familiares, también
debe tenerse en cuenta la posibilidad
de mutaciones espontáneas.
Déficit de antitrombina III
El déficit de antitrombina III (AT-III)
puede ser cuantitativo o cualitativo. En las
formas cualitativas, se puede producir una
alteración estructural en la zona de la AT-
III que se une a la heparina o en la que re-
acciona con la trombina. En este segun-
do grupo, se encuentra una mayor inci-
dencia de trombosis respecto al primero
(50 vs. 6%). Éstas son las formas más trom-
bogénicas dentro de los trastornos por hi-
percoagulabilidad, tanto por mayor fre-
cuencia como por gravedad.
Déficit de proteína C
Proteína codificada en el cromosoma
2. Este trastorno presenta una herencia
autosómica dominante. En los homocigo-
tos, la clínica trombótica puede aparecer
en período neonatal, aunque los casos
son excepcionales. En heterocigotos, se
debe cuantificar la función de la proteí-
na C. El tratamiento se puede realizar con
infusión de concentrados purificados de
proteína C, aunque ya existe la proteína
C activada recombinante, con lo que dis-
minuye el riesgo de transmisión de in-
fecciones.
Déficit de proteína S
Se codifica en el cromosoma 3 con un
patrón de herencia autosómico dominan-
te. En las formas homocigotas, como en
el déficit de proteína C, la clínica aparece
en el recién nacido y también son casos
excepcionales. En los heterocigotos, exis-
ten 3 subtipos: tipo I, presenta una dismi-
nución de las cifras de proteína C total y
de su fracción libre, con un descenso de
su actividad; el tipo II, presenta una fun-
ción deficiente; y el tipo III, un descenso
de la fracción libre y de la función.
Factor V-Leiden
Cuando existe una alteración estruc-
tural en el factor V que impide la inactiva-
ción del mismo por la proteína C activa-
da; de manera que, no ejerce su efecto
anticoagulante.
El factor V se codifica en el cromo-
soma 1, con un patrón de herencia auto-
sómico dominante. En este trastorno, exis-
te una mutación en la posición 506, pun-
to donde la proteína C activada produce
una proteólisis que induce la inactivación
del factor V. Este trastorno se considera
que afecta de forma heterocigota al 3%
de la población general; los datos sobre
la incidencia en población con patología
trombótica es muy variable (8,5-46%).
Disfibrinogenemias
En la mayoría de los casos, los afec-
tos de este trastorno son asintomáticos,
pero entre un 10-20% pueden presentar
patología trombótica.
Déficit de factor XII
Como ya se ha comentado, el déficit
de factor XII no suele producir trastornos
hemorrágicos y, en general, son asinto-
máticos, aunque ocasionalmente pueden
producir fenómenos trombóticos, debi-
do a que, el factor XII es el estímulo para
la fibrinolisis.
Déficit hereditarios de la fibrinolisis
Grupo en el que se han descrito trom-
bosis por alteraciones estructurales del
plasminógeno (displasminemias), por de-
ficiencia de concentración del activador
tisular del plasminógeno (tpa) y por au-
mento del inhibidor 1 del tpa.
Hipercoagulabilidad adquirida
Existen múltiples situaciones patoló-
gicas que pueden originar un estado de
hipercoagulabilidad. En algunos casos es-
tos procesos inducen al mismo tiempo
trastornos hemorrágicos.
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Resumen de la fisiopatología de la hemostasia
y pruebas rutinarias habituales claro y muy prác-
tico.
12.*** Toll MT. Trombocitopenia. Trombopatí-
as. Trombocitosis. En: Cruz M, eds. Tra-
tado de Pediatría. 9ª edición. Madrid:
Ergon; 2006. p. 1528-33.
Descripción de las alteraciones plaquetarias
en la edad pediátrica, su diagnóstico y trata-
miento.
13.*** Toll MT. Coagulopatías.Hemofilias. En:
Cruz M, eds. Tratado de Pediatría. 9ª edi-
ción; Madrid: Ergon; 2006. p. 1534-8.
Revisión de las alteraciones de la coagulación
más frecuentes en la edad pediátrica, muy útil.
Caso clínico
Niño de 2 años que acude a urgen-
cias porque han visto unas manchas en
las piernas y le sangra mucho la nariz.
No refieren traumatismos, fiebre ni otros
síntomas. Interrogando a la madre, re-
fiere que desde que comenzó la guar-
dería siempre tiene tos y mocos, pero
hace unos 10 días estuvo con fiebre.
Al explorarlo, se detectan lesiones
petequiales y equimóticas en piernas y
algunas aisladas en brazos y tronco. Res-
to de la exploración, sin hallazgos pato-
lógicos.
Se solicita analítica sanguínea con
hemograma, bioquímica y estudio ruti-
nario de coagulación. Cifra de plaque-
tas: 17.000/mm3, con tamaño aumenta-
do.
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 ALGORITMO
DIAGNÓSTICO TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
DE LOS
TRASTORNOS
HEMORRÁGICOS
• Historia de sangrado
• Hemograma
• TP
• TTP

Sangrado cutáneo-mucoso • Hematomas en tejidos blandos

superficial • Hemorragias profundas
• Hemartros

Recuento plaquetas Recuento plaquetas • TTP ↑ • TTP normal • TTP ↑ • TTP normal
normal disminuido • TP normal • TP ↑ • TP ↑ • TP normal

PFA-100/TO • PTI • Déficit FVI, FIX, • Déficit Tiempo • Compromiso

• Plaquetopenia FXI FVI trombina vascular
congénita • EvW • Déficit • Déficit FXIII
• Fallo médula • Contaminación vit. K • Déficit alfa2-
ósea con heparina antiplasmina

Normal Anormal Normal Anormal

• Plaquetopatía • EvW • Enfermedad • Afibrinoge-

• Trastorno • Enf. hepática hepática nemia
vascular/colágeno • Plaquetopatía • Déficit vit. K • Disfibrinoge-
• PSH • Déficit FII, V, X nemia CID
• Anticoagulante • Heparina
lúpico
• ACO

Abreviaturas: TP: tiempo protrombina; TTP: tiempo de tromboplastina parcial; TO: tiempo obturación; F: factor; PSH
púrpura de Schönlein-Henoch; EvW: enfermedad de von Willebrand; CID: coagulación intravascular diseminada; vit:
vitamina, PTI: púrpura trombocitopénica idiopática.

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