VARIKOKEL (VARICOCELE)

Pendahuluan

Definisi1

Varikokel,va ri co ce le, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis
akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15%
pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan
21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Epidemiologi2

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya

sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga
pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel
(bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas,
diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi
jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.
Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan
khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu
cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik.
Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50-80% dengan angka kehamilan
sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.
Gambar 1. Causes of Male Infertility

http://books.google.co.id/books?
id=grZgrDjqzpEC&pg=PA183&dq=varicocele&hl=id&ei=nV8sTNHdN8SFrAfB5bHFDQ&s
a=X&oi=book_result&ct=result&resnum=8&ved=0CEUQ6AEwBw#v=onepage&q=varicocele
&f=false

Anatomi dan Patofisiologi

Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk
memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi
munculnya varikokel pada sisi kiri. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti
penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih
sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan
karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus,
sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena
spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan
inkompeten.
 Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan,atau adanya situs inversus.3

Etiologi varikokel secara umum:4

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot
kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus pampiniformis.

2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan dengan
kedalam v. spermatika interna kiri.

4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v.spermatika.

5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.

6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster
dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular,
sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri
testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus
pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan
kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui
pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas
dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang
overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5

Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena
spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan
dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira 30 0). Sudut ini, bersamaan
dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi
kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri
(kira-kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 - 10 cm lebih ke arah kranial
daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri 8 - 10 cm memiliki
kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah
lebih lambat pada posisi vertikal.
 Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah prok simal diantara arteri mesenterika
superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan
vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan
peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5

Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan

interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal,
retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki cabang
medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan
penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih
tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.5

Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yangprotektif
terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang
menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak
adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23%
hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi
radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan
katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan
bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri.5

Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara,

antara lain:

1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena
kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin)
melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-
zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga
menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi
infertilitas.

Mekanisme Patofisiologi5
 Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari
subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk
peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit
adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.

Disfungsi Bilateral
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping
varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada pria
dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti danMacLeod
membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan
oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih tinggi
dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel . Saypol dkk dan Green dkk
keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan
temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral.
Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari
aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase
dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu optimal
kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 34 0C.
Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1
atau lebih dari enzim-enzim yang penting.
Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya
apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini,
tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis
dan varikokel.

Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain
dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat-derivat dari ginjal atau adrenal dapat
menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka dapat
menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi
peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten)
ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti renin,
dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis menyebutkan dengan
adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi spermatogenesis.

Hipoksia
Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan
gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia
diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan
olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan
oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus
kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan
diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.

Gonadotoksin
 Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwapria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki
insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya
10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang
tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel.
Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara
signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada
pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau
obstruktif azoospermia.

Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa
tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.
Anamnesa
Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga
pertanyaan:
a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah
proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah
atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.
b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi,
sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Yang
menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.
c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara
palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus
spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu
yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di
subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam
skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah.
Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari annulus inguinalis eksternus .
Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan .
Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas
otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra,
yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak . Struktur lain di
dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba
sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.

Pemeriksaan Fisik5
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri
tegak untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi
kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus
dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat
dideskripsikan sebagai ”bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya
asimetri atau penebalan dinding vena.
 Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan
dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang
dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan
orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa
ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks
kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun
terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan
auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat
mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis . Varikokel yang sulit
diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.
Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis
kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis
dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis
teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel -sel germinal.
Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli
seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada
varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah
sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

Klasifikasi varikokel5

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit
skrotum
Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum
Grade

Gambar
2.Orchidometer
 Gambar 3 Varikokel grade III

Pemeriksaan Penunjang
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel: 6
- Angiografi/venografi
- USG
- MRI
- CT Scan
- Nuclear Imaging

a. Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi
varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks
darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis .
Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya
hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari
vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.
Positif palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan
kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan
kanul menuju vena testikular kanan.
 Gambar 4.left testicular venogram

b. Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel termasuk:
- Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan
dengan testis.
- Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat
sekitar 1 mm.
- Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran
pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.
- Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior, posterior,
atau inferior dari testis)
- USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel
vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.
- USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),
intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)
- Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang
jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar
mediastinum testis.
 Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan
bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%.
Positif palsu/negatif
Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel . Jika
meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa . Varikokel
intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

Gambar 5.
Upper image:Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis.
The image shows several anechoic tubes
.Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows
bidirectional flow within the anechoic tubes.

Penatalaksanaan
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan
operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah
menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk
mendapatkan suatu terapi.
Algoritma Penanganan Varikokel
 Gambar 6 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel

Analisis Sperma :
1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc
2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia : spermatozoa 5- 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal< 30 %
10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,
penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.
Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi
dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi
testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan
dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan
nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera.
 Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil
peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria
golongan usia ini. R emaja dengan varikokel grade I  II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan
tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi
varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada
beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk
percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan
menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna.
Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan
sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga memiliki komplikasi
seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal
dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras.
Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari
vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa
yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat
memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7
Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik
yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit
skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,
laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.
1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika
interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri . Pada bagian
ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum
bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini
yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh
retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka
kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes),
dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan.
Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena
spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat
menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak-anak untuk
meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak
direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.
 Gambar 7 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

- Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7-10 cm tergantung besar
tubuh pasien.
- Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
- M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. R ectus abdominis dan M.
Transversus abdominis diinsisi.
- Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
- Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting menjaganya
tetap berdekatan dengan peritoneum.
- Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
- Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan < 10%
kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah
dikenali.
- Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal dan
tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan
dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral
akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen
terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7-8 cm dan
diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.
- Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan M.
External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.
- Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
- Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

- Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.
 - Fasia M. External oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah trauma N.
ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
- Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
- Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.
- Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang
nonabsorbable.
- Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup dengan
benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

Gambar 8 Teknik Inguinal

3. TeknikLaparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan
kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk
memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi
beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular.
Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah
intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan
dengan varikokelektomi open.
Indikasi dilakukan operasi:
- Infertilitas dengan produksi semen yang jelek
- Ukuran testis mengecil
- Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi
- Perdarahan
- Infeksi
- Atrofi testis atau hilangnya testis
- Kegagalan mengkoreksi varikokel
- Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan
postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan
ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan pengelihatan,
dan dengan menggunakanbantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang
kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena
gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati-
hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi
dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga
menurunkan komplikasi hidrokel.
Komplikasi
- Hidrokel
- Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit
- Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi8
- Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan local anestesi.
- Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan atau
vena jugularis kanan.
- Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan
varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.
- Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena.
- Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal .
- Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atauplatinum spring-like
embolization coils.
- Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka .
- Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
- Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok,
kemudian kateter dapat dikeluarkan.
- Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai
hemostasis. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi
selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini
mencapai 95%.
 gambar 9. Embolisasi

gambar 10. Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa
indikator antara lain:
- Bertambahnya volume testis
- Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
- Pasangan menjadi hamil
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo
didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan
50% pasangan menjadi hamil.

Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanactionam : bonam
 Kesimpulan

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21 -
41% pria yang mandul menderita varikokel.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah
kanan (varikokel sebelah kiri 70-93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri
bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada
vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang
daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. Indikasi dari
dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi.
Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara
Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara Ivanissevich,
atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna
( embolisasi ).
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari
Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis
semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Varikokel. Diunduh dari: Http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel

2. Juri. Urologi Varikokel. Diunduh dari: http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf
3. Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005
4. Anonim. Buku Saku Urologi. Diunduh dari:
http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt
5. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment .CRC
Press. 2007
6. Anonim. Varicocele Imaging.Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/382288-
imaging
7. Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery. Lippincott Williams &
Wilkins. 2009
8. Anonim. Non-Surgical Varicocele. Diunduh dari:
http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf