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1 INTRODUÇÃO
A DA não tem uma etiologia definida, podendo apresentar causas genéticas, viróticas
e vasculares, bem como ser originada por deficiências imunológicas e efeitos tóxicos do
alumínio (PASCALE, 2002). Seu diagnóstico geralmente é baseado na história clínica do
paciente, na utilização de critérios sistematizados, nos exames laboratoriais e de
neuroimagem. Entre os exames de diagnóstico mais freqüentes, estão os de neuroimagem, que
subdividem-se em estruturais (anteriormente chamados volumetria do hipocampo) e
funcionais. Possui a característica de permitir a realização de uma análise bioquímica “in
vivo” não invasiva, o que determina um diagnóstico com maior acurácia (ENGELHARDT et
al, 2001).
obtidos a partir da leitura dos sinais do volume do tecido (voxel- elementos digitais de
volume) posicionados na área de interesse (ENGELHARDT et al, 2001).
2 REVISÃO DA LITERATURA
É uma patologia que atinge o cérebro, degenerando-o, sendo sua etiologia ainda
desconhecida. Desenvolve-se lentamente, porém de uma maneira contínua e irreversível e tem
aparecimento insidioso (SMITH, 1999). Durante seu processo de degeneração, é classificada
em três estágios.
No primeiro estágio, que ocorre nos dois a quatro anos precedentes ao diagnóstico,
entre os principais sintomas estão a perda de memória recente, afetando suas atividades
habituais. O indivíduo acometido esquece o que acabaram de lhe dizer, perder-se no caminho
de casa ou do trabalho, perde a iniciativa, sofre mudanças de personalidade e de humor,
apresenta dificuldades de tomar decisões, leva mais tempo na realização da sua rotina e
demonstra problemas para administrar seu dinheiro ou pagar contas.
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O segundo estágio, que surge de dois a dez anos após o diagnóstico (estágio mais
longo), apresenta como principais sintomas o aumento da perda de memória, problemas em
reconhecer amigos ou familiares, repetição de frases e movimentos, sono excessivamente no
final da tarde ou noite, câimbras ou contrações musculares involuntárias, problemas de
coordenação motora, incapacidade de se expressar com as palavras adequadas, problemas
com leitura, escrita e números, ganho e perda de peso, audição e visão de coisas que não
existem, necessidade de supervisão constante.
No estágio terminal, por sua vez, os sintomas são mais graves e o paciente não
consegue reconhecer-se no espelho ou reconhecer familiares, perde peso mesmo com dieta
reforçada, não consegue se comunicar com palavras, não controla intestino ou bexiga (perde o
controle dos esfíncteres), apresenta dificuldades de constipação, absorção de alimentos,
infecções de pele, sendo necessário a internação deste paciente, pois a família não tem
condições psicológicas para cuidar do mesmo no seu estágio terminal (PASCALE, 2002).
também é um fator que ainda deverá ser estudado mais minuciosamente, pois
em testes com animais onde foi injetado sais de alumínio, as lesões cerebrais
provocadas ocorreram em zonas que jamais são atingidas pela Doença de
Alzheimer.
2.1.1Tratamento
Não há cura definitiva para a Doença de Alzheimer, porém é necessário tratar os seus
sintomas. O tratamento ideal pode ser feito de três formas: tratamento farmacológico,
orientação familiar e ambiente físico familiar como recurso terapêutico.
Pacientes com Doença de Alzheimer são difíceis de lidar, por isso nos cuidados diários
é necessário adaptar este paciente com o ambiente. Um ambiente adequado e seguro evita
acidentes que podem prejudicar a condição física e conflitos psíquicos que podem ser
ocasionados por ambientes agitados e confusos.
A segurança do indivíduo tem que ser garantida durante todo o curso da doença,
garantindo a este preservação do conforto e dignidade agregado por controle de aprovação e a
respeito do ambiente (PASCALE, 2002).
Hoje em dia em todo o mundo são formados grupos de terapia de suporte aos
indivíduos e seus familiares, estes oferecem assistência para que os acometidos da doença e
seus familiares se ajustem no dia a dia, através de troca de informações e absorção de novas
habilidades. No Brasil na cidade de São Paulo temos a Associação Brasileira de Alzheimer,
que tem representantes em todo o país, essa associação promove eventos, publicações e dá
informações aos seus associados sobre o que há de novo nas pesquisas científicas em relação
a esta patologia, também tem sido discutido a necessidade de profissionais capacitados no
atendimento aos idosos em geral (PASCALE, 2002).
O avanço da Ressonância Magnética tem sido muito significativo nos últimos tempos,
porém os princípios físicos desta técnica são bem complexos, tendo por base a física do átomo
e a física quântica (LUFKIN, 1999).
O sinal da Ressonância Magnética tem sua origem no núcleo do átomo. Este, por sua
vez, é formado por subpartículas - prótons, nêutrons e elétrons. Os prótons são carregados
com carga elétrica positiva e rotacionam no seu próprio eixo. Os nêutrons, por sua vez, não
possuem carga elétrica e os elétrons possuem carga elétrica negativa também rotacionando em
seu próprio eixo, estando este em translação em torno do núcleo (NÓBREGA, 2006b).
A razão giromagnética varia para núcleos diferentes, sendo de 42,58 MHz/T para o
núcleo de Hidrogênio (LUFKIN, 1999).
A anatomia humana é constituída por tecidos diferentes, sendo que cada um deles
possui uma ponderação distinta. Desta forma, as imagens de um tecido adiposo, líquidos e
líquors se apresentarão mais claras se comparadas a uma imagem do pulmão, que, por sua
vez, irá se apresentar uma imagem mais escura.
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Para que se possam realizar imagens por ressonância, é necessário variar o campo
magnético. Desta forma, as informações obtidas pela equação de Larmor de diferentes regiões
do corpo dependerão da grandeza do pulso de RF aplicado. Este fato ocorre porque existem
diferentes freqüências para cada próton de Hidrogênio ao longo do campo.
Em cada região do corpo, os prótons possuem uma freqüência diferente. Após serem
codificados, podemos obter imagens dos pés, do abdome ou da cabeça, ou seja, é necessário,
para a obtenção de imagem, que se diferenciem os prótons quanto a sua freqüência. A
codificação espacial é obtida a partir do momento em que se altera a freqüência de precessão
dos prótons de Hidrogênio na direção do campo gradiente. Com a codificação destes prótons,
passa a ser possível a excitação seletiva, que nada mais é do que dividir-se a região de estudo,
através da aplicação de pulsos de RF direcionados (NOBREGA, 2006a).
Cada corte possui uma espessura que pode ser definida variando-se a banda de RF –
B1, pois quanto maior a banda de RF, maior a espessura do corte, e variando-se a amplitude
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do gradiente, uma vez que quanto maior a amplitude do gradiente, menor a espessura do
corte.
O preenchimento parcial dos dados é feito a partir das informações obtidas através de
sinais invertidos. Se for codificado ao menos um pólo (positivo/negativo) do gradiente,
aproximadamente 60% dos dados, o computador é capaz de calcular o restante das linhas
numa análise comparativa (NÓBREGA, 2006a).
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formado através de sinais emitidos pelos Hidrogênios, que estão ligados aos metabólitos pela
sua ocorrência em partes por milhão (ppm) (NÓBREGA, 2006a).
NAA: N-acetil aspartato (2,0 e 2.6 ppm) – marcador neuronal encontrado em maior
concentração na região do córtex cerebral, quando comparado com a substância
branca. Na curva espectroscópica, seu pico mais elevado está presente nos neurônios e
prolongamentos axonais e nos dendríticos, não sendo encontrado em células gliais.
Cr: Creatinina (3,0 e 3,9 ppm) – serve como uma reserva de fosfatos de alta energia
para o sistema ADP – ATP, sendo considerado metabólito referência para a
quantificação de outros metabólitos do parênquima cerebral, pois seus níveis ficam
estáveis na presença de várias patologias. Tem como fatores que influem nos seus
níveis a idade e a doença da substância branca.
Co: Colina (3,2 ppm) – no gráfico espectroscópico seu pico representa o total de
colinas móveis como a acetilcolina, colina livre, fosfocolina e glicerofosforilcolina. É
um marcador da quebra e reparação das membranas celulares. Quando o nível de
colina aumenta, ocorre o aumento da síntese de membranas ou o aumento do número
de células, que pode caracterizar tumores.
MI: Mioinositol (3,6 ppm) – é encontrado em células gliais, tendo função de osmólito.
Serve também como um agente desintoxicante no cérebro e no fígado. O aumento do
seu pico está relacionado com a disfunção de membranas, anormalidades do
citoesqueleto. Contudo, algumas anormalidades clínicas também podem elevar seu
pico como a diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, encéfalopatia hepática e
intoxicação por monóxido de carbono (SOUZA, 2005).
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A análise é feita através da leitura dos sinais emitidos pelo vóxel, que é utilizado em
um volume de 2 cm x 2 cm. O vóxel tem que ser posicionado na área de interesse. Geralmente
este é posicionado na região occipital, para se obter sinal da substância cinzenta do córtex
cerebral, ou na região parietal, para se obter sinal da substância branca.
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Figura 17: Posicionamento do Voxel Figura 18: Gráfico final gerado através da
Fonte: Nóbrega, 2006 a imagem ao lado.
Fonte: Nóbrega, 2006 a
É necessário ter cuidado com o posicionamento do vóxel para não incluir na imagem
tecidos ósseos, sangue, líquor, pois estes interferem no campo magnético local, distorcendo os
espectros gerados. Antes de ser realizada a Espectroscopia, deve ser feita a calibração do
campo magnético e também dos recursos de supressão do sinal dos Hidrogênios que estão
ligados à água e à gordura.
Na seqüência Press, é obtida uma seqüência de pulsos de 90º, 180º, 180º, também na
presença de um gradiente ortogonal. Ao contrário da seqüência STEAM a seqüência PRESS
mantém o sinal total, porém a PRESS não pode ser realizada com TE curtos, por isso não é
indicada para a leitura de metabólitos com sinais com decaimento rápido. Hoje a maioria das
Espectroscopias realizadas, utiliza-se a técnica STEAM, porém quando o TE é curto usa-se a
PRESS (STARK; BRADLEY JUNIOR, 1999).
Azevedo Junior (2005) relatou que o avanço dos exames de neuroimagem estão
ajudando muito no diagnóstico de doenças degenerativas, sendo a Ressonância Magnética a
técnica que tem melhor resolução espacial para avaliação cerebral, tendo a Espectroscopia
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como método mais recente, avaliando alterações metabólicas. O objetivo deste trabalho foi
descrever achados da Espectroscopia em indivíduos normais, com Doença de Alzheimer e
com Comprometimento Cognitivo sem Demência (CIND) a partir de uma amostra de 251
casos da comunidade da cidade de São Paulo, correlacionando estes achados com resultados
de testes neuropsicológicos e analisar os dados da Espectroscopia quanto à sua sensibilidade e
especificidade diagnóstica. Os exames foram realizados em um aparelho da marca GE –
Sigma Horizon LX de 1,5 Tesla, com protocolo que incluíam cortes axiais ponderados em T1
com a técnica spin – eco e Flair. Primeiro foi feita uma seqüência utilizando localizador em 3
planos com 25 segundos cada, esta foi a base para a seqüências seguintes, logo após foi
realizada a programação para a Espectroscopia com um localizador 128 “Yes Brain” axial
com tempo de 8 segundos. A seqüência inicial para Espectroscopia foi a espectro axial com
aplicativo “Próton Brain Examination” (PROBE) com a seqüência PRESS com duração de 1
minuto e 52 segundos, TE de 35 ms, TR de 2000 ms, FOV de 24 mm2 e voxel único de 2x2x2
cm na região temporal direita sobre o hipocampo onde foi colocado o ROI, evitando
aproximar dos ossos temporais e do corno temporal do ventrículo lateral. A seguir a próxima
seqüência foi a espectro axial com o mesmo aplicativo, porém agora com a seqüência
STEAM utilizando 5 minutos e 4 segundos, com TE de 30 ms e TR de 2000 ms, com FOV de
24 mm2 e voxel único de 2x2x2 cm, o ROI foi posicionado em 2 regiões: parietal posterior
esquerda e na região occipital medial o tempo total de exame foi de 50 minutos.Conclui-se
que a espectroscopia é um método com grande valor na neurociência, comparações entre
indivíduos com Doença de Alzheimer e indivíduos normais mostrou a ocorrência de
diminuição do NAA e aumento do Mi em indivíduos com demência em geral na região
parietal sendo que estes achados foram classificados como 85,7% da amostra. A Cho
demonstrou resultados variáveis de acordo com a região analisada, porém tendo tendência a
estar aumentada em indivíduos com Doença de Alzheimer e no grupo CIND.A correlação
entre os testes cognitivos e a Espectroscopia confirmou a hipótese que as alterações
metabólicas já estão presentes nas primeiras alterações de testes cognitivos.
Figura 20: Voxel posicionado na região do cíngulo, mostrado no plano axial e coronal.
Fonte: Lee, 2005
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Souza (2005) realizou um estudo como objetivo de testar a hipótese de que os níveis
de ADL/IADL (Atividades da Vida Diária/ Atividades Instrumentais da Vida Diária) são
independentes se relacionados às alterações químicas do tecido cerebral. Foram avaliados 33
pacientes com provável diagnóstico da Doença de Alzheimer (grupo DA) e 10 com
comprometimento cognitivo amnéstico (grupo CCA) de dois hospitais federais públicos de
neurologia e psiquiatria. O grupo controle (grupo CN) foi formado por 68 voluntários não
remunerados. Os pacientes foram avaliados, inicialmente, por um neuropsiquiatra, seguido de
testes neuropsicológicos. Também foi realizada as espectroscopias por ressonância magnética.
Estas foram interpretadas por dois neurorradiologistas, que desconheciam os casos durante a
análise. O aparelho de ressonância utilizado tinha 1,5 T (Gyroscan Intera, Power Trak 6000,
Philips Medical Systems, Best, Holanda) com um gradiente de 25 mTm, utilizando a bobina
de crânio, tendo seqüências spin-eco ponderadas em T1, com TR de 360 ms, TE de 12 ms e
NEX de 1, turbo spin-eco ponderada em T2 no plano coronal com TR/TE/NEX de 4800 ms/
120 ms/ 2, respectivamente, e seqüência de inversão de recuperação (FLAIR) no plano axial
com TR/TE/Tempo de Inversão/NEX de 10000 ms/ 150 ms/ 2500 ms/ 2, para guiar o vóxel,
que foi posicionado na face posterior do esplênio do corpo caloso e a margem superior do
sulco parieto-occipital, incluindo o giro do cíngulo posterior e parte do córtex parietal
póstero-mesial (fig. ). As medidas do voxel foram de 20 x 20 x 20 mm ou 25 x 25x 25 mm, de
acordo com a anatomia do paciente. A Espectroscopia utilizou a técnica PRESS, suprimindo a
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água com o método de excitação de 90º, tendo TR/TE/NEX de 1200 ou 1500 ms/ 31ms/ 128.
A calibração dos gradientes e da supressão da água durou de 4 a 7 minutos. Após esses
procedimentos, cada aquisição espectroscópica durou 2 minutos e 57 segundos (TR 1200 ms)
ou 3 minutos e 42 segundos (TR 1500 ms). Uma das primeiras considerações a ser observada
foi que, embora a mulher tenha mais propensão à doença de Alzheimer do que os homens, os
resultados dessa pesquisa não demonstraram uma diferença significante, que confirmasse com
precisão tal informação. Uma diferença que foi significativa na comparação dos grupos foi a
idade, tendo mais importância na comparação dos grupos CN x DA, já não sendo tão
significativa ao observar os grupos CCA x DA e CN x CCA. Através de exames realizados,
determinou-se em indivíduos do grupo DA uma demência leve. A espectroscopia determinou
apenas razões metabólicas entre NAA/Cr e MI/NAA, nas quais o nível de NAA foi maior no
grupo CN, intermediário no CCA e menor no grupo DA. Já na razão MI/NAA, não foi capaz
de diferenciar significativamente os grupos CN x CCA, pois talvez o grau de
comprometimento funcional ou histopatológico do córtex parietal seja mínimo ou até mesmo
ausente. Nos grupos CCA/DA, segue-se o mesmo raciocínio, tendo comprometimento
discreto nas áreas isocorticais. A razão Co/Cr não apresentou alterações consideráveis, assim
como a razão MI/Cr, o que contrariou as expectativas da autora, já que em outros trabalhos
foram encontrados níveis elevados da razão citada em pacientes com DA. Tais resultados
demonstram que a espectroscopia aumenta a especificidade diagnóstica e a capacidade de
detecção de indivíduos com CCA e DA.
Figura 24: Posicionamento do Vóxel, incluindo o giro cíngulo posterior, parte do córtex
parietal póstero-mesial, utilizando o esplênio do corpo caloso e o sulco parieto-occipital
como pontos de referência.
Fonte: Souza, 2005
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3 CONCLUSÃO
Embora a espectroscopia tenha sido descoberta na década de 60, continua sendo, até
hoje, um método “recente” na medicina. Contudo, a aplicabilidade desta metodologia tem
contribuído cada vez mais no diagnóstico e na qualidade de vida de indivíduos com a DA e
demências similares, pois, uma vez sendo diagnosticadas precocemente, são solucionados
grandes dilemas não detectados por outras técnicas antes já utilizadas. Pesquisas em relação à
espectroscopia por ressonância magnética vêm abrindo novas vias na investigação da
neurobiologia dos transtornos mentais, ampliando, assim, os desenvolvimentos de técnicas de
detecção precoce, além de novos tratamentos experimentais.
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REFERÊNCIAS
GWYTHER, L.P. Care of Alzheimer’s patients: a manual for nursing home staff. s/l, 1987.
LEITE, C.C. Espectroscopia de prótons por ressonância magnética. Radiol. Bras., São Paulo,
v. 34, n. 1, 2001. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-
39842001000100001&lng=es&nrm=iso>. Acesso em: 22 abr. 2007.
NÓBREGA, A.I. Ressonância Magnética. In: DMITRUK, P.P; LOPES, A.A. Tecnologia
Radiológica e Diagnóstico por Imagem. São Caetano do Sul: Difusão, 2006b. v. 3. cap. 11,
p. 339-401.
SMITH, M.A.C. Doença de Alzheimer. Arq. Neuropsiquiatria. São Paulo, v. 21, 1999.
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44461999000600003&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 14 abr. 2007.
STARK, D.D; BRADLEY JUNIOR, W.G. Espectroscopia. In: MATSON, G.B; WEINER, M.
W. Ressonância Magnética. 3. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. v. 1. cap. 9, p. 181-214.