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Los objetivos de esta presentación son analizar las causas mas frecuentes de abdomen
agudo inflamatorio y los esquemas diagnósticos y terapéuticos actuales
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periapendicular, flemón, absceso, líquido libre. La tomografía tiene además la ventaja
de realizar una exploración completa de la cavidad abdominal descartando otras causas
de abdomen agudo.
La laparoscopia diagnóstica es un recurso de utilidad en los casos dudosos, cuando no
se dispone de imágenes confiables y además posibilita realizar el tratamiento cuando el
equipo quirúrgico esta familiarizado con la técnica.
Los diagnósticos diferenciales más frecuentes tienen relación con la edad de
presentación, así en los niños la adenitis mesentérica resulta el más frecuente, en los
jóvenes la ileitis regional, los procesos ginecológicos y urológicos y por encima de los
50 años juegan un papel importante la diverticulitis y los tumores complicados.
El diagnóstico resulta más dificultoso en los menores de 3 años y los mayores de 60
años presentándose en ambos casos con mayor tasa de perforación.
El diagnóstico temprano y la cirugía precoz son objetivos que reducen el número de
complicaciones. La tasa de apendicectomías en blanco aceptada es de 10% en hombres
jóvenes y 20% en mujeres jóvenes.
Para el tratamiento se cuenta con la cirugía convencional y la cirugía laparoscópica.
Esta última ha mostrado ser costo efectiva teniendo ventajas cuando hay duda
diagnóstica y en los pacientes obesos. Comparte con el resto de los abordajes
laparoscópicos las ventajes en cuanto a infección de herida, dolor, complicaciones de la
pared y retorno a la actividad laboral.
Entre las complicaciones mas frecuentes del tratamiento quirúrgico se enumeran:
absceso de herida, absceso intraabdominal, fístula cecal y pileflebitis.
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conducta quirúrgica siendo el número de apendicectomías en blanco aceptadas del 20 al
35 %. Durante el embarazo la cirugía laparoscópica no constituye una contraindicación
absoluta, pero se deben tener en cuenta algunas pautas: neumoperitoneo con técnica
abierta a baja presión 10 mm Hg cirujano con experiencia, conversión sin demora en
caso de dificultad técnica.
Colecistitis aguda
Se presenta como un cuadro de abdomen agudo inflamatorio en abdomen superior con
dolor a predominio de hipocondrio, flanco y fosa lumbar derecha, fiebre, nauseas y
vómitos asociado a enfermedad litiásica.
Los cambios histológicos que se presentan son: edema, inflamación, necrosis y
gangrena. Los gérmenes involucrados en el proceso son: Escherichia coli, Enterococo,
Klebsiella Enterobacter y Anaerobios.
En el laboratorio se halla leucocitosis y puede haber compromiso del hepatograma
cuando hay compromiso de la vía biliar principal que puede producirse por dos
mecanismos: compresión extrínseca por el plastrón vesicular o migración litiásica con
compromiso canalicular de la vía biliar principal. Cuando sucede este último proceso
puede acompañarse de inflamación pancreática.
La ecografía resulta el método con mayor especificidad y sensibilidad para el
diagnóstico mostrando como signos principales: enfermedad litiásica, aumento del
diámetro vesicular, engrosamiento de la pared mayor de 4 a 6 mm, edema, Murphy
ecográfico, colecciones perivesiculares. La colangioresonancia resulta de utilidad para
evaluar compromiso canalicular asociado y la tomografía computada para diagnóstico
diferencial y complicaciones. Entre los diagnósticos diferenciales podemos enumerar:
cólico biliar, pancreatitis, hepatitis, enfermedad úlcero péptica, enfermedades renales,
neumonía de base derecha, infarto agudo de miocardio, absceso subfrénico, síndrome
de Fitz Hugh Curtis.
El tratamiento quirúrgico de elección es la colecistectomía laparoscópica con
colangiografía intraoperatoria (litiasis coledociana asociada en 15 a 20 % de los casos).
La colecistectomía convencional se realiza cuando no ha y posibilidades técnicas o
dificultad técnica para realizar la via laparoscópica. Se debe realizar estudio
anatomopatológico sistemático de la pieza de resección ya que hay mayor incidencia de
cáncer de vesícula asociado a colecistitis aguda (7% vs.0,4% en litiasis no complicada).
La colecistitis gangrenosa (20%) se produce más frecuentemente en ancianos e
inmunosuprimidos.
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Diverticulitis
Se produce por la macro o micro perforación de un divertículo. En la fisiopatología se
describe una asinergia entre la contracción y relajación de las haustras colónicas
provocando aumento de presión intraluminal, inflamación y necrosis.
Se pueden describir dos formas de presentación:
Formas no complicadas: son aquellas en que el proceso inflamatorio se limita a la pared
del órgano y la grasa adyacente. Corresponden al 75% de los casos y sólo el 30%
requieren cirugía
Formas complicadas: son aquellas en las que el proceso inflamatorio excede la grasa
pericolónica pudiendo presentarse con: perforación libre en cavidad, obstrucción
colónica, absceso o fístula a otros órganos Corresponden al 25% de los casos y casi
todas requieren cirugía de urgencia.
El diagnóstico se base en una historia clínica bien detallada teniendo en cuenta que
puede presentarse en enfermos entre la 4ª 5ª y 6º década. Los síntomas más constantes
son la presencia de dolor en fosa iliaca izquierda y fiebre. Pueden asociarse otros
síntomas en relación con órganos vecinos comprometidos como por ejemplo síntomas
urinarios cuando se asocia la vejiga al proceso inflamatorio. Otros síntomas pueden ser
náuseas, vómitos, constipación, diarrea. En el laboratorio el hallazgo más constante es
la leucocitosis. La tomografía computada es el método diagnóstico más efectivo, mayor
aún si se realiza con doble o triple contraste. Tiene alta sensibilidad y especificidad con
pocos falsos positivos. Tiene un valor predictivo positivo entre el 73 y 100%. Permite
seleccionar pacientes por grado de severidad (clasificación de Hinchey). Predice el
riesgo de complicaciones. Permite visualizar flemones, abscesos fístulas y colecciones a
distancia. (Evidencia de nivel III grado A).
La ecografía permite distinguir flemón de absceso, el grosor de la pared colónica y
además permite diagnosticar patología urológica y ginecológica asociada. La
colonoscopía y el colon por enema deben evitarse en agudo o deben ser realizadas con
poca insuflación y con contraste hidrosoluble.
Entre los diagnósticos diferenciales incluimos: colon irritable, enterocolitis,
enfermedades inflamatorias, apendicitis, colitis isquémica, cáncer colorrectal
complicado, procesos ginecológicos, procesos urológicos.
Para estadificar el proceso inflamatorio y definir conductas se utiliza la clasificación de
Hinchey: Grado1: absceso intramural, intramesentérico o pericólico, Grado 2 Absceso
bloqueado intraabdominal o pelviano, Grado 3: Peritonitis libre purulenta, Grado 4:
Peritonitis libre fecal. El grado 1 corresponde a las formas no complicadas y los grados
2, 3 y 4 a las formas clínicas complicadas
Tratamiento:
Formas no complicadas (Hinchey 1) Reposo digestivo y antibióticos. El manejo
ambulatorio se puede realizar teniendo en cuenta: severidad del episodio, buena
tolerancia oral, ausencia de comorbilidades (inmunosuprimidos, ancianos), nivel de
alarma del paciente. Las pautas de alarma para el paciente son: presencia de intolerancia
oral, incremento del dolor, fiebre, falta de progresión.
Si el cuadro se resuelve satisfactoriamente luego de 6 semanas se estudia al paciente
con colonoscopía o sigmoideoscopía más colon por enema. El objetivo del estudio es
descartar neoplasia y evaluar la extensión de la lesión.
El 30 % de los pacientes permanece asintomático luego del primer episodio, el 40%
presenta dolor abdominal recurrente sin cuadro de diverticulitis y el 30% puede sufrir
un segundo ataque en el cual el 60% presenta formas complicadas. El agregado de
fibras a la dieta previene la recurrencia de los episodios agudos. La cirugía electiva
después del primer episodio se debe indicar siguiendo la base de análisis caso por caso.
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Esta indicada de acuerdo a la gravedad del episodio, la respuesta al tratamiento, la edad
del paciente (cuanto más joven se es mas agresivo) y la presencia de factores que alteren
la inmunidad y la duda diagnostica
Formas complicadas:
Absceso Hinchey 2: Si presenta una correcta ventana se realiza el drenaje percutáneo
(resolución del 60% de los casos). Las vías de acceso para el drenaje pueden ser:
abdominal, pelviana, recto y vagina. La cirugía esta indicada cuando el absceso no
tiene ventana para su drenaje percut áneo o cuando a pesar del drenaje realizado el
pacie nte no mejora.
Peritonitis (Hinchey 3 y 4) Siempre requieren tratamiento quirúrgico. El objetivo del
mismo es: resecar el colon enfermo, control de la sepsis abdominal, eliminación de
fístulas y obstrucción, reestablecimiento del tránsito intestinal. La operación estándar
en la urgencia es la operación de Hartman (mortalidad 8%). En casos seleccionados y
medio adecuado con equipo entrenado se puede realizar anastomosis primaria. Cuando
el proceso inflamatorio no permite reconocer la anatomía y hay riesgo de lesión de
estructuras retroperitoneales (vasos ilíacos, uréter) esta indicado colostomía y drenaje
(tiene una mortalidad del 25% ya que deja el segmento enfermo). En cuanto a la
extensión de la resección hay que tener en cuenta que siempre se debe resecar la unión
rectosigmoidea que es la zona de alta presión. La extensión de la resección hacia
proximal puede ser variable. No es necesario resecar todo el colon con enfermedad pero
si buscar un sector libre de divertículos para poder realizar la anastomosis.