52 dentika Dental Journal, Vol 13, No. 1, 2008: 52-56 RESESI GINGIVA DAN CARA MUDAH MELAKUKAN PENUTUPANNYA Dewi Nurul Mustagimah Departemen Petiodonsia Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia JL Salemba Raya 4, Jakarta 10430 Abstract Exposure ofthe tooth by the apical migration ofthe gingiva is called gingival recession or atrophy. The exposed root hhas multifactorial causes and is potentially sensitive and disturbed the aesthetic, Not every recession can be managed by surgical treatment. [it is progressive and disturbs the aesthetic it is indicated to manage by muco-gingival surgery. Buc many patients have surgical-phobia. On the other hand, many recessions can be stabilized by nonsurgical methods. Here we offer some nonsurgical methods to cover the moderate and severe gingival recession, It was concluded that some moderate anki severe gingival recessions could be managed by nonsurgical methods. We suggest that its ‘management should be integratedily done, Key words: gingival recession, nonsurgery treatment PENDAHULUAN Resesi gingiva sering dijumpai pada geligi pen- derita. Prevalensi, luas, dan beratnya meningkat dengan bertambahnya usia, serta lebih banyak ditemukan pada pria. Resesi gingiva dapat terjadi hanya pada satu gigi, sekelompok gigi, bahkan pada hampir scluruh gigi yang ada dalam mulut.' Resesi gingiva didefinisikan sebagai terbukanya permukaan akar gigi karena migrasi tepi gingiva ke arah apikal™, oleh karena itu resesi diukur dengan berpedoman pada posisi tepi gingiva.' Penyebab- nya bermacam-macam, dapat fisiologis alaupun psikologis.* Akibat resesi gingiva umumnya adalah rasa ngilu ataupun adanya karies serviko-fasial” Na- mun yang lebih mendorong penderita untuk men- cari pertolongan dokter gigi adalah faktor gang- ‘guan estetika karena gigi tampak panjang, apalagi jika resesi terjadi pada geligi anterior atas.® Penderita mengharapkan penanggulangan resesi ‘gingiva sebaik mungkin, Mereka mengharapkan tepi gingiva akan terletak cantik kembali di area servikal, padahal tidak semua keadaan resesi giva memerlukan penanganan, Di lain pihak, resesi gingivanya panjang apalagi lebar dan keada- an jaringan di sekitamya memungkinkan, maka hharus ditanggulangi secara bedah pericdontal.? ‘Namun, banyak individu merasa takut untuk mene- rima tindakan perawatan bedah, tetapi mereka tetap ‘menginginkan perbaikan resesi gingiva tersebut, meskipun kemungkinan keberhasilannya kecil ser- ‘akan menjelaskan beberapa cara penanggulangan resesi gingiva secara nonbedah sesuai dengan kasusnya. Sebelumnya dibahas me- ngenai keadaan dan etiologi resesi gingiva, agar penanganan dapat direncanakan secara sempurna, KEADAAN RESESI GINGIVA Sulkus gingiva dapat ditemukan dengan posisi pada mahkota, hubungan semen-email, atau pada akar gigi. Posisi tersebut tergantung pada umur individy dan cahapan erupsi gigi terkait* Resesi atau atropi gingiva merupakan keadaan permukaan akar gigi yang terbuka. Resesi diukur dari posisi tepi gingiva terhadap pertemuan semen- email (cemento-enamel junction /CEJ).'* Ada dua posisi tepi gingiva yang dikaitkan dengan ukuran resesi. Pertama adalah posisi sesungguhnya dari tepi gingiva yang membentuk actual recession yaitu terbukanya akar gigi hingga Jetak pertekatan epitel pade gigi. Kedua adalah posisi tepi gingiva yang tampak secara klinis sehingga terbentuk ‘apparent recession. Seharsnya keparahan resesi ditentukan oleh posisi sesungguhnya, jadi bukan hanya vas permukaan akar yang tampak, Sebagai contoh, dinding poket meradang, menutupi bagian akar gigi yang terbuka, sehingga sebagian resesiMustagiman: Resesi gingiva dan cara mudah melakukan penutupannya 53 tersembunyi dan sebagian dapat terlihat.! Pada orang tua mudah ditemukan resesi gingiva terutama di area fasial. Pada orang dewasa dengan periodonsium sehat, tepi tulang alveolar berada 1-2 mm apikal dari tepi gingiva, dan berada dekat dengan CEJ. Pada umvamnya tulang di sisi fasial ‘memang tipis, makin ke arah apikal tulang alveolar menjadi lebih menebal, Pada area tulang. mulai ‘menebal, pembentukan resesi gingiva umumnya akan berhenti spontan.® ‘TERJADINYA RESESI GINGIVA, Resesi terjadi baik secara fisiologis maupun patologis. Secara fisiologis, resesi terbentuk sesuai dengan peningkaian usia seseorang. Pada usia ter- tentu, resesi gingiva mulai terbentuk dan keadaan ini disebut normal. Telah ditemukan bahwa pre- valensi resesi pada anak-anak sebesar 8% dan pada dewasa berusia lebih dari 50 tahun sebesar 100%." Resesi dapat terjadi hanya pada sate gigi, se- kelompok gigi bersebelahan, atau hampir pada seluruh gigi.’ Dengan bertambahnya usia, terjadi perubahan pada ligamentum periodontal. Pada keadaan ini, jumlah sel fibroblas ligamentum pe- riodontal menyrun, menyebabkan_struktur liga- men lebih tidak beraturan. Pada saat yang sama, terjadi perubahan jaringan ikat gingiva yang seja jar. Secara mikroskopik ditemukan penunman pro- ETIOLOGI Pada resesi fisiologis, berlangsung pengatuh ku- mulatif proses patologik minor ataupun proses trauma minor langsung yang berulang-ulang. Yang paling umum menyebabkan terjadinya resesi gin- ‘giva adalah kesalaian penyikatan gigi! Kesalahan yang dimaksud adalah tekanan penyikatan gigi yang terlalu, agak keras, atau berlebihan,'* apalagi jika dengan arah horizontal‘ serta dengan sikat gigi berbulu keras. Penyebab umum lain terjadinya re- sesi adalah trauma oklusi (TO), apalagi disertai dengan gigitan dalam (deep overbite)' ‘Trauma lain yang dapst menyebabkan resesi gingiva adalah flossing, kebiasaan menaruh atau menggigit benda asing di antara dua gigi atau gigi dengan pipi, serta juga akibat trauma berolah raga. Perawaian gigi dapat menyebabkan resesi seperti preparasi mahkota gigi agak berlebihan ke sub- gingiva, peletakan rubber dam, dan meretraksi gingiva. Preparasi pada area proksimel gigi ante- rior dapat menyebabkan papi resesi, bahkan juga resesi gingiva di fasial. Demikian pula pemasangan band ortodontik di area molar yang masuk mende- ‘sak ke subgingiva.” Resesi gingiva juga terjadi akibat_kebiasaan neurotik penderita dengan gangguan psikosomatik, Karena gangguan psikologisnya, yang bersang- kutan sering melukai gingivanya senditi. Sebagai conioh, yang bersangkutan sering atau selalu me- nekan-nekan gingiva fasial geligi insisivus bawah ke arah apikal dengan keempat jari tangannya.* Gangguan kepribadian lain yang juga dapat me- nyebabkan resesi gingiva adalah Kebiasaan me- nyikat gigi keras-keras atau eksesif karena merasa mulutnya berbau, padahal sebenamya tidak.* ‘Ada sejumlah faktor lain yang mengkontribusi terjadinya resesi gingiva. Beberapa faktor risiko terjadinya resesi gingiva adalah malposisi gigi, perlckatan frenum dekat tepi gingiva, gingiva ablasio, bentuk penampang akar gigi membulat atau lonjong dengan posisi di fasial, serta pera- watan ortodonti.! Gigi malposisi yang sering dikaitkan dengan kejadian resesi gingiva adalah posisi bucoversion dan supereruption® Bucoyersion mengakibatkan akar bukal lebih ke bukal,* umumnya tulang yang ‘menutup akar yang lebi ke bukal tersebut tis.” Sika disera jaringan attached gingiva sedikit atau sempit, resesi sangat mudah terjadi.? Resesi gingiva dapat terbentuk akibat beberapa tindakan bedah untuk mengatasi poket seperti: apicalty positioned flap, osseus respective, pembu- kaan flap untuk perawatan endo, perio, bedaht oral, jika posisi tepi tulang lebih dari 2-3 mm ke apikal dari CES, serta jaringart lunaknya mengalami trau- ma akibat nekrosis tepi flap.” Periekatan frenum abnormal atau dekat dengan tepi gingiva dapat menyebabkan resesi gingiva’, umumnya adalah frenum labialis. Frenum tersebut sering melekat pada gingiva area proksimal geligi 1. dan 2.1 serta 3.1 dan 4.1." Rateitschak dk, melaporkan adanya frenum labialis abnormal tepat i fasial geligi 1.2 dan 2.2.6 Jadi, ada dua frena la- bialis rahang atas pada individu tersebut. Gigi yang digerakkan dengan piranti orto, umurn- nya tepi dan papil gingivanya rusak.’ Gigi yang digerakkan ke labial, atau dengan tujuan mengeks- pansi rahang, sering mengakibatkan terjadinya resesi.® Jika pergerakan ortodonti terjadi di tulang alveolar, resesi jarang terjadi. Namuz dapat menye- babkan terjadinya dehiscence atau jendela karena kerusakan tulang alveolar setempat,” Higiene oral yang buruk dan texjadinya penyakit pericconsium akan menyebabkan resesi.'Jadi, ada- nya peradangan berupa inflamasi kronis ringan menyebabkan terjadinya resesi.'** Resesi yang terjadi Karena proses peradangan dapat pada sisi54 dan gigi di mana saja. Hal ini disebabkan adanya retensi plak dan kalkulus. Resesi lebih sangat mudah terjadi ka jaringan periodonsiumnya tipis dan berlekuk-lekuk (scalloped) schingga tepi tu- Jang alveolar mengalami resorpsi, akibatnya gin- giva setempat mengalami pergeseran ke apikal. Retensi plak sebab tambolan mengemper (over- hhang) menychabkan gingivitis dengan terjadinya kerusakan perlekatan (loss of attachment/LA) ‘Tidak jarang juga disertai kerusakan tulang alveo- lar (Gone loss/BL), akibatnya terbentuk resesi gin- giva. Posisi penjangkaran gigi tiruan yang dekat ‘lau menyentuh tepi gingiva merupakan iritan kronis bagi gingiva schingga sebagai penyebab ter- jadinya resesi gingiva.’ AKIBAT RESESI GINGIVA Ngilu sering dikeluhkan oleh penderita resesi, Hal ini disebabkan karena tubula dentin terbuka akibat kerusakan semnentum berupa abrasi atau erosi. Umumnya ngilu terasa akibat minuman atau makanan dingin, panas, manis, atau saat menyikat gigi, yang menyebabkan penderita menghindari penyikatan gigi dengan sempumna sehingga plak makin terakuynulasi. Di samping itu, rasa ngilu disebabkan semburan udara dari kompresor atau saat pembersihan karang gigi dengan skeler ultra- sonik,'* Abrasi atau erosi gigi sering terjadi karena trau- ma penyikatan gigi dengan sikat gigi berbulu keras dan dengan tekanan besar, ataupun menggunakan sta gigi abrasif sehingga terbentuk karies abra- sive,’ umumnya keadaan ini menimbulkan keluhan ngilu.' Pada keadaan ini, minuman atau makanan ‘mengandung asam menyebabkan pelarutan kal- sium permukaan dentin, sehingga permukaan den- tin menjadi lunak.> Karies akar terbentuk akibat penumpukar plak kearena tidak menyikat gigi yang disedabkan gigi nya ngilu. Pada area yang sulit dicapai penyikatan igi tidak sempurna, mengakibatkan terjadi abrasi dan karies yang meluas dan dalam,> McCall's festoons dapat terjadi sebagai akibat resesi, Resesi yang berhenti di area attached gin- giva, menyebabkan jaringan tersebut menebal dan membulat. Keadaan ini terjadi tanpa peradangan.® PENANGANAN RESESI GINGIVA. Resesi gingiva yang disebabkan olch kesalaban penyikatan gigi dihentikan dengan cara merubah metoda penyikatan gigi tersebut.”° Penderita harus ddiyakinkan bahwa resesi tersebut akibat penyikatan dentika Dental Journal, Vol 18, No, 1, 2008: 62-56 igi dengan cekanan besar. Keadaan tersebut jarang membutuhkan intervensi bedab.* Resesi gingiva tanpa peradangan ataupun pem- bbentukan poket periodontal tidak memerlukan intervensi perawatan, Pada kasus ini kontrol plak rutin harus tetap dilakukan dan skor plak harus tetap rendah. Maintenance care untuk keadaan ini sering membutuhkan skeling.” Pada umurrinya penutupan resesi gingiva dilaku- kan dengan tindakan bedah mukogingiva, disebut pula sebagai bedah plastik,’ tetapi tidak banyak ka- sus yang dapat dirawat secara bedah. Ada beberapa ontra indikasi untuk tindakan bedah ini, seperti oral higiene buruk, ada gingivitis, banyak LA ka- rena kasus periodontitis kronis, kasus periodontitis agresif, dan perokok.° Juga resesi yang menetap, contohnya adalah kasus McCall's festoons tanpa adanya gangguan estetis, apalagi jika oral higiene- nya baik, merupakan kontra indikasi untuk tin- akan bedah.® Tindakan bedah mukogingiva diindikasikan un- tuk penutupan resesi gingiva jika sudah menyebab- kan gangguan estetis. Namun sebelum tindakan bedah, oral higiene harus baik dan pada permukaan akar harus dilakukan instrumentasi.* PEMBAHASAN Resesi gingiva terutama jika terjadi di daerah anterior akan menyebabkan penderitanya sogera berkunjung ke Klinik gigi guna penanggulangan- nya. Alasan utama upaya ini adalah adanya gang- guan estetika.® Rateitschak dkk. menyatakan resesi sangat ber- Kaitan dengan estetika dan sering terjadi pada eligi keninus dan insisivus. Pada gigi premolar ja- sang terjadi, sangat jarang pada gigi molar kecuali pada M; alas. Pada molar atas permukaan palatal dan molar bawah permukaan lingual jarang ter- jadi. Namun kita sangat sering menemukan resesi fasial di premolar atas, juga tidak jarang resesi terjadi di palatal gigi M, atas. Resesi banyak dikaitkan dengan morfologi dan anatomi gigi, serta situasi setempat. Lempeng tu- lang di antero-fasial umumnya tipis.' Kurvatura permukaan gigi di mesial dan distal, serta gigi yang rotasi, tilted, mudah terjadi resesi gingiva. Posisi igi di luar lengkung gigi yaitu lebih ke fasial atau vestibular menggambarkan keadzan tulang yang tipis', apalagi jika posisi akar lebih ke bukal dan bentuk penampang akar agak membulat’, bahkan Jonjong. Keadaan ini mewakili resesi pada bagian fasial gelfgi anterior atas maupun bawab, namun untuk geligi posterior terutama M, atas seringMustagimah: Resesi gingiva dan cara mudah melakukan penutupannya 55 resesi palatal terjadi berhubungan dengan anatomi akar yang divergen. Glover menyatakan, tidak saja morfologi gigi, rniorfologi jaringan periodonsium juga berperan dalam pembentukan resesi gingiva. Ada dua bio- tipe periodonsium yaitu tipis dan berlekuk-lekuk, serta tebal dan datar. Periodonsium tipis menggam- barkan keadasn tulang di bawahnya yang juga tipis. ’ Periodonsium tipis sering didapat pada akar yang prominen. Resesi jaringan lunak tidak saja terjadi di fasial, tetapi juga di area papil.’ Pada orang tua, di sam- ping banyak resesi ditemukan di fasial, juga diikuti Kerusakan tulang arah horizontal bukolingual di area proksimal, akibatnya papila proksimal terbu- ka.® Resesi papil juga dapat terjadi karena kebia~ saan buruk popping the floss, yaitu mengulum flos tetap di sela gigi, juga karena memasukkan benang flos dengan tekanan terlalu keras.’ Dalam masya- rakat kita pemakaian tusuk gigi masih membudaya, umumnya pada individu pekerja kantor dari sosial- ekonomi’ menengaf-bawah. Mereka juga tampak sering mengulum tusuk gigi tersebut. Keadaan papila posterior bersebelahan yang rusak dapat ‘menunjukkan adanya kebiasaan penggunaan tusuk gigiini, = Resesi gingiva sering terjadi pada gingiva sehat, skor plak rendah, dan oral hi baik.' Penjagaan coral higiene dengan baik, yaitu menyikat gigi dan flossing 2-3 kali sebari, menjadikan gingiva sehat tetapi papil mengalami resesi. Bahkan hanya pe- nyikatan gigi saja sering menyetabkan resesi, karena tekanannya agak keras. Pola resesi dapat menunjukkan tangan mana yang biasa dipakai. Demikian pula tindakan nonbedah yaitu skeling dan penghalusan akar saat mengontrol inflamasi. Oleh karena jaringan lunak mengerut, tepi gingiva bermigrasi ke arah apikal. Semua di atas menye- ‘babkan mikroabrasi pada gingiva.’ Pada masa gigi bercampur, ada inconsistent soft tissue margin, yaita penampilan seperti resesi tetapi akar gigi din CEJ tidak terbuka, Hal disebabkan oleh beberapa faktor seperti posisi gigi, aberrant frenurt, serta keratin dan attached gingiva sedikit atau kurang. Pada kasus ini tidak perlu dilakukan perawatan bedah, cukup hanya dimo- nitor. Dimensi gingivanya dapat membaik atau berrambah Karena adanya proses pertumbuhan tulang alveolar dan perubahan posisi gigi. Pene- litian selama tiga tahun menemukan 71% resesi sebesar 0.5-3 mm, hanya dengan perbaikan higiene ral resesi menghilang.’ Jadi, observasi pada kasus gigi campur penting, sebab tanpa observasi resesi tidak membaik. ‘Dalam perawatan resesi, patut ditekankan hanya sedikit yang dapat berhasil dirawat secara bedah. Indikasinya adalah jika resesi sudah mengganggu estetika, Pada resesi yang berhubungan dengan perlekatan otot tetapi attached gingiva tidak cukup, harus disertai tindakan free gingival graft’ setelah perlekatan ototnya dibebaskan Pada resesi yang terisolasi serta tanpa tulang alveolar, sebaiknya dirswat dengan laterally posi- tioned graft. Sebelum semua tindakan bedah untuk penanganan resesi gingiva dilakukan, higiene mu- Tut harus baik. Kemudian permukaan akar yang, akan ditutup, digplikasi dengan asam sitrat pH 1 selama 2-3 menit, dapat pula dengan larutan tetra- sikiin, Tujuan aplikasi ini agar fibronektin masuk ke tubuli dentin, dan akan menyebabkan fibroblas jaringan lunak penutup dapat melekat langsung dan bertumbuh pada permukaan gigi terkait. Juga un- tuk mencegah perlekatan dan pertumbuhan epi-tel ke dentin.* Pertumbuhan dan perlekatan epitel ke sementum atau dentin sangat cepat, yaitu dalam waktu tujuh jam pasca bedah. Kej ini yang harus dicegah pada permukaan gigi yang harus ditutup. Berbagai metode bedah tersedia untuk penu- tupan resesi gingiva'®, namun tidak dibicarakan di sini, Yang akan menjadi pembicaraan adalah tinda- kan nonbedah. Tidak satupun hasil metode yang dapat langgeng tanpa ada perubafan lagi posisi tepi gingiva yang telah dinaikkan atau ditutupkan, baik secara bedah ataupun nonbedah. Ada beberapa cara atau metode nonbedah yang dapat diajukan untuk menutup resesi gingiva, ‘Saat awal, penyebab resesi gingiva harus diiden- tifikasi dulu. Tegakkan diagnosis dan buatkan do- ‘umentasi__mengenai resesi apakah bertambah, pada gigi mana saja, lakukan dengan baik dan tepat. Hasilnya untuk menentukan adakah kebu- tuhan tindakan bedah sebagai perawatannya, ke~ ‘mudian dilakukan koreksi.” Sebagai contoh, jika penyebabnya adalah penyikatan gigi dengan te- kanan berlebih, cara tersebut diubah. Jika penye- babnya TO, lakukan penyesuaian gigit (ocelusal adjustmens/OA). Flossing harus tidak mengiritasi papil. Pemasangan band orto yang masuk ke sub- gingiva dianjurkan untuk dibuka dan diyanti dengan bucal tube brackets. Preparasi subgingiva untuk pemasangan mahkota tidak boleh melebihi dari 1 mm, bahkan dianjurkan hanya 0.5 mm saja. Jika penyebabnya adalah tarikan frena dengan posisi dekat tepi gingiva, dilakukan frenektomi atau frenotomi® tergantung indikasinya. Tanpa tindakan tersebut resesi dapat meluas, apalagi jika tanpa adanya attached gingiva. Tika penyebabnya adalah pergerakan gigi dengan piranti orto, pera- ‘watan orto harus dihentikan dulu, Pergerakan gigi56 ke anterior, apalagi jika tipe gingiva tipis, mudah terjadi resesi mulai dari servikal. Demikian pula meretraksi geligi anterior ke lingual. Dapat terjadi dehiscence atau jendela pada bagian apeks karena tulang dan gingiva tipis, yang terusakkan oleh kekuatan perawatan ortodonsi tanpa perencanaan tepat dan terintegrasi. Mungkin pula resesi terben- tuk berupa cleft gingiva hingga daerah apeks, bah- kan akan terjadi resesi yang panjang dan sempit, Pada keadaan di atas, tindakan OA. untuk me~ ngurangi beban haus dilakukan segera. Pada ke- adaan ini selain estetika, keluhan ngilu sering menyertai keadaannya, sedangkan perawatan salu- ran akar dilakukan untuk menghilangkan simtom ngila, Yang terakhir dan penting adalah penga- sahan sepanjang bagian akar yang terekspos. Dalam hal ini sedikit pembukaan tepi-tepi jaringan Tunak resesi akan mempermudah tindakan serta dapat mempercepat pencapaian hasil yang baik. ‘Khusus untuk masalah ngilu, ngilu terjadi karena kandungan kalsium dan materi-materi permukaan dentin terbuang. Stimuli yang berulang-ulang akan merangsang pembentukan peritubular dentin, se- hingga rasa ngilu dapat berkurang. Untuk meng- atasi ngilu, dianjurkan penyikatan gigi secara per- Taban dengan pasta berisi ion fluor. Namun jika penderita takut menyikat gigi, ngilu dapat berta ‘bah Karena plak akan menimbulkan radang.* Moti- vasikan penderita agar mau menyikat giginya, de- ngan pasta mengandung sodium fluorida. Resesi yang terjadi pada sekelompok geligi ber- sebelahan, umumnya 4-6 buah, dapat dibuatkan ‘mask, yaitu gingival veneer dati akrilik sewamna gingiva sehingga meniru jaringan gingiva. Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi yaiou jaringan di bawah resesi harus stabil, alat saat malam harus dilepas, serta alat harus selalu bersih dan bebas dari plak.® Masking gingiva ini dibuat dari akrilik flek- sibel seperti halnya untuk gigi tiruan flexi valphast. Jika resesi disertai sedikit abrasi atau erosi, apalagi jika sudah terbentuk karies akar, dapat dibuatkan penambaian dengan bahan glass iono- mer VII yang berwama merah muda. Eley dan Manson menyatakan pada resesi dengan karies abrasif, penggunaan bahan restorasi kaca ini lebih dianjurkan daripada dengan penggunzan komposit atau resin sinar.’ Keunggulannya adalah bahan ini akan melapisi Kavitas secara lebih baik serta melindungi tethadap terjadinya karies sekunder karena mengeluarkan ion fluor. Disimpulkan bah- ‘wa banyak resesi gingiva dapat distabilkan dengan dentika Dental Journal, Vol 13, No. 1, 2008: 62-56 penjagaan oral higiene dan dengan tindakan non- dedah. Hanya sedikit resesi yang dapat ditanggu- Jangi dengan tindakan bedah yaitu yang progresif dan sudah mengganggu estetika, karena juga banyak kontra indikasinya. Sebagai saran agar penanggulangan resesi gingiva ukuran sedang- besar sebaiknya dilakukan secara_terintegrasi seperti oleh ortodontis dan periodontis, sedangkan kontrol periodik dapat dilakukan oleh dokter gigi umum, Daftar Pustaka 1. Forellini IP, Kim DM, Ishikawa SO. Clinical features of gingivitis. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds, Carranza’s clinical periodontology, 10” ed. St Louis WB Saunders Co, 2006: 362-72, 2, Fiorellini IP, Kim DM, Ishikawa SO. The gingiva. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds, Carranza’s clinical periodon-tology, 10" ed. ‘StLouis: WB Saunders Co, 20060: 46-67. 3. Fiotelini JP, Kim DM, Ishikawa SO. The tooth- supporting structures. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza’ clinical periodontology, 10" ed. St Louis: WB Saunders Co, 2006 68-98. 4. Klokkevold PR, Mealey BL. Influence of systemic disorders and stress onthe periodontium. Tn: Newman (MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. ‘Carranza’ clinical periodontology, 10" ed. St Louis: WB Saunders Co, 2006: 284-31 5. Eley BM, Manson ID. Mucogingival problems and their teatment, In; Periodontics, 5" ed. Edinburgh: Wright, 2004: 304.27. 6, Roteitschak KH, Rateitschak EM, Wolf HE, Hassell TM. Color atlas of periodontology. New York: ‘Thieme, 1985: 81-6. 7. Glover ME. Periodontal plastic and reconstructive surgery. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eis. Periodontics medicine, surgery and implants. t Louis: Elsevier Mosby. 2004: 405-87. 8, Lamey P-J, Linden GJ, Freeman R. Mental disorders and periodonties. Periodontol 2000 1998; 18:71-80. 9. Hinrichs JE. The role of dental calculus and other predisposing factors. In; Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza’s clinical periodontology, 10" ed. St Louis: WB Saunders Co, 2006: 170-92 10, Takei HH, Azzi RR, Han TI. Pesiodontal plastic and esthetic surgery. In; Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. eds. Carranza’s clinical periodontology, 10" ed. St Louis: WB ‘Saunders Co, 2006: 1005-29.