CONDUITE A TENIR

DEVANT UNE
PANCREATITE AIGUE
DR N. AIT BENAMAR
 INTRODUCTION
(1)

Autodigestion / Activation prématurée intra acinaire des enzymes

Pancréatite aigue œdémateuse ou nécrosante

Urgence médico-chirurgicale

Fréquence (5ème urgence abdominale)/Pathologie biliaire + Alcoolisme

 INTRODUCTION
(2)

Diagnostic clinique difficile

Polymorphisme clinique ( Errance diagnostique)

Absence de parallélisme anatomo-clinique

Apport de l’imagerie: TDM+++

 INTRODUCTION
(3)

Pronostic est lié à :

Type de lésion (PAO/PAN)

Etendue de la nécrose

Syndrome inflammatoire systémique (SIRS)

Terrain (âge, tares associées)

 INTRODUCTION
(4)

Traitement controversé
Symptomatique
Etiologique

Réanimation++++
 OBJECTIFS

Faire le diagnostic de la pancréatite aigue

Eliminer une urgence chirurgicale

Apprécier sa gravité / Scores pronostiques

Rechercher les stigmates d’une pancréatite biliaire

Adapter une thérapeutique

 PHYSIOPATHOLOGIE

Enzymes pancréatique inactive Actives

Trypsinogène Trypsine mécanisme de rétrocontrôle

Entérokinase PSTI
 PHYSIOPATHOLOGIE

Pancréatite aigue

Activation intrapancréatique des enzymes Autodigestion

pancréatique

Phénomènes vasculaires (ischémie/reperfusion et hémorragie)

Stimulation des cellules inflammatoires

 PHYSIOPATHOLOGIE

Inhibition PSTI

Trypsinogène Trypsine Autodigestion

(+)
Pro-enzymes

Phospholipase/chimotrypsinogene Prokallicreine, C3, Plasminogène,

Facteur XII

Lyse membranaires
Altérations endothéliales,) Phénomènes de coagulation
Formation de microthrombi
 PHYSIOPATHOLOGIE

Phénomènes vasculaires

Microcirculation pancréatique perturbée

ischémie

Libération de trypsine et d’enzymes pancréatiques

 PHYSIOPATHOLOGIE

Stimulation des cellules inflammatoires

Radicaux libres,
Neutrophiles Myéloperoxidase
Elastase
Collagénase

Tumor necrosis factor (TNF-α)

Macrophages Interleukine-1 (IL-1)
Interleukine-6 (IL-6)
 PHYSIOPATHOLOGIE

Nécrose régionale/Inflammation du retro péritoine

SIRS
T° > 38°C ou < 36°C, FC > 90/minute, FR > 20 / minute ou Paco2 < 32
mm Hg Leucocytes > 12.000/mm2 ou < 4.000/mm2

Défaillance cardiocirculatoire
SDRA
IRA
 PATHOLOGIE

q Pancréatite aigue œdémateuse (PAO): 90%

Lésion élémentaire: œdème du tissu interstitiel

Acinus + Appareil canalaire intègres

q Pancréatite aigue nécrosante (PAN): 10%

Lésions élémentaires : hémorragie, nécrose, stéatose

Acinus + Appareil canalaire détruit
 DIAGNOSTIC POSITIF
(Clinique)

Polymorphisme clinique / Absence de parallélisme anatomo-

clinique

Douleur abdominale: Drame abdominale de Dieulafoie

Signes systémiques

Syndrome péritonéo- occlusif

 DIAGNOSTIC POSITIF
(Biologie)

Amylasémie
spécificité+++/ sensibilité+ (FN )
Amylasurie

Lipasémie
 DIAGNOSTIC POSITIF
(Morphologie1)

q ASP: Elimine une perforation d’organe creux

Signes indirectes:

Anse sentinelle

Epanchement péritonéal

Epanchement pleural gauche

 DIAGNOSTIC POSITIF
(Morphologie 2)

q Echographie: Performance médiocre

Analyse difficile de la glande pancréatique

Evaluer l’état des VBEH

 DIAGNOSTIC POSITIF
(Morphologie 3)

q TDM abdominal

Performance excellente

Analyse la glande pancréatique

Evalue la gravité locale

Diagnostic étiologique
 DIAGNOSTIC POSITIF
(Morphologie 4)

TDM (Classification de Balthazar)

Stade A: Œdème localisé du pancréas

Stade B: Œdème de toute la glande

Stade C: Œdème péri pancréatique

Stade D: Coulées inflammatoires/un recessus péritonéal

Stade E: Coulées inflammatoire/Au moins deux recessus péritonéaux

 DIAGNOSTIC EVOLUTIF
(1)

q Les deux premières semaines: Complications systémiques

Syndrome inflammatoire local

SIRS
Défaillance poly viscérale
 DIAGNOSTIC EVOLUTIF
(2)

3éme Semaine:
Complications
locales
 DIAGNOSTIC EVOLUTIF
(3)

q ASP: Pneumopéritoine
Signes d’ischémie intestinale (Grêle/Colon)

q TDM: Collection péri pancréatique

Nécrose infectée
 DIAGNOSTIC EVOLUTIF
(4)

q A court terme
Diabète
Pseudo kyste du pancréas (PKP)
Pancréatite aigue récurrente

q A long terme
Pancréatite chronique
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

q Théorie canalaire:
Lithiase biliaire

Alcoolisme
 PRONOSTIC

Evaluation pronostique multifactorielle

Clinique: état de choc, fièvre, contracture abdominale, signes de Cullen,
séquestration liquidienne)
Biologique: hyperglycémie, hypocalcémie, hyperleucocytose……
Morphologique: classification de Balthazar

Scores pronostics (Ranson, Imrie, Apache……..)

A l’admission
A la 48éme heure
A la 1ère, 2éme et 3ème semaine
 TRAITEMENT
(Objectifs)

Corriger le retentissement systémique

Lutter contre la douleur

Mettre au repos le tube digestif

Lutter contre l’infection

Traiter les complications

 TRAITEMENT
(Moyens 1)

q Corriger le retentissement systémique

Oxygénothérapie/Ventilation assistée à pression positive

Remplissage vasculaire (cristalloïdes, albumine, plasma frais congelé)
Insulinothérapie
Anticoagulants
Corticoïdes
 TRAITEMENT
(Moyens 2)

Lutter contre la douleur: Morphine

Lutter contre l’infection: Antibiothérapie à large spectre d’action

Mettre au repos le tube digestif

Diète
Alimentation parentérale
Anti sécrétoires
 TRAITEMENT
(Moyens 3)

Traiter les complications:

Chirurgie

Ponction radioguidée

Antibiothérapie
 TRAITEMENT
(Indications 1)

Hospitalisation en réanimation chirurgicale

Diète/ Alimentation parentérale

Anti sécrétoires

Antibiothérapie

Morphine

Corticoïdes , Héparinothérapie controversés

 TRAITEMENT
(Indications 2)

q Traiter les conséquences de la pancréatite aigue

Hémopéritoine Hémostase chirurgicale

Perforation d’organe creux

Résection + Stomie
Ischémie intestinale

Abcès péri pancréatique Ponction radioguidée

(écho/TDM)

Nécrose infectée Antibiothérapie

 TRAITEMENT
(Indications 3)

Traiter la nécrose pancréatique

Nécrosectomie

Drainage péritonéale large type Mickulitz

Si cause biliaire Sphinctérotomie endoscopique

 TRAITEMENT
(Indications 4)

q Cholécystectomie après l’épisode aigue si cause biliaire

q Drainage du PKP 12 semaines après la crise par voie

Endoscopique (fistule kystogastrique)

Chirurgie (Anastomose :kystogastrique (Juracz)/kystojejunale (anse en

Y)
 CONCLUSION

PAO le plus souvent bénignes

PAN / Pronostic sévère

L’évaluation de la gravité est essentielle/ Scores pronostics

Pronostic redoutable Mortalité élevée