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TUMOR TESTICULAR

TUMOR TESTICULAR

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TUMOR TESTICULAR: PRESENTACION DE UN CASO CLINICO
Dra. Silvana Soledad Silvero, Dra. María Marcela Verna, Dra. Claudia Silvina Ramos, Dr. Abelardo Augusto Troccoli
INTRODUCCION
El cáncer de testículo es una patología de baja incidencia, sombría entre el 1-2 % de los tumores del sexo masculino.
 
Actualmente la tasa de curación de estos pacientes se revirtió con respecto a décadas anteriores, con lo que hoy seconsigue un 90 % de remisión.
 
A continuación se presenta un caso clínico con una evolución tórpida e inesperada.
 
CASO CLINICO:
MOTIVO
DE C
ONSULT
A:
T
umoración testicular derecha ulcerada.
 
A
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DE
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EDAD AC
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A
L
: Paciente de sexo masculino, 23 años de edad, que ingresa al
S
ervicio de Emergencias del Hospital "J.R.
V
idal", el día 04/ 04/ 2002 derivado del
S
ur de la provincia de Corrientes(Departamento de
M
ercedes), por presentar una tumoración en testículo derecho de aproximadamente 18 x 10 x 7 cm.de diámetro.
 
El paciente refiere haber percibido una masa en dicho testículo, de consistencia dura, de tamaño pequeño, desde hace3 años atrás.
 
Desde hace 3 meses el paciente nota el aumento acelerado, en forma constante y diaria, a tal punto que abarca zonade aductores hasta la mitad de ambos muslos ; a lo cual se agrega un dolor punzante con irradiación a zona perianal, sinposición antálgica y que dificulta la deambulación.
 
S
e le administra antiinflamatorios no cediendo el dolor.
 
El cuadro descripto se agrava en el lapso de las 2 últimas semanas con la rotura de la bolsa escrotal quedando eltumor expuesto, con hemorragias y necrosis intratumorales, y olor fétido.Ante dicho cuadro es internado en el
S
ervicio de
O
ncología para su estudio y tratamiento.
 
EXA
M
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FISI
C
O
:
T
umoración en testículo derecho de aproximadamente 18 x 10 x 7 cm. de diámetro, que a suinspección no se halla cubierta por la bolsa escrotal, además se observan zonas infartadas que se intercalan con otraszonas de hemorragias, abundantes coágulos y colgajos del propio tumor.
S
e percibe olor fétido. Al movilizar dicho tumor se constata la indemnidad de la zona perianal, así como el testículo contralateral.
S
e palpan ganglios inguinalespequeños del lado derecho, irregulares y de consistencia duro-elástica, no adheridos a planos profundos.EXA
M
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IOS
:
L
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TO
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IO
: Al ingreso presenta: Hematocrito 30%, Hematíes: 2,8 millones/mm3,
L
eucocitos: 10.300/ mlm3,Hemoglobina: 7,5 %,
U
rea: 22 mg%, Glucosa: 97 mg%.
S
e decide transfundir una unidad de Glóbulos Rojos desplasmatizados, con lo que se obtiene: Hematocrito: 29%,Hematíes:3.410.000 /mm3,
L
eucocitos: 14.500/mm3, Hemoglobina: 9 %, Plaquetas: 409.000/mm3.
 
N
uevamente se transfunden cuatro unidades de pasta de Glóbulos Rojos, obteniéndose Hematocrito: 31%, Hematíes:3.800.000/ mm3,
L
eucocitos: 11.000/mm3, Hemoglobina: 10%. Coagulograma:
T
iempo de Quick: 50 %,KP
TT
:45,H
OW
E
LL
60
M
arcadores tumorales: alfa-fetoproteína: 1331,10 m
UI
/ml, Gonadotrofina Coriónica: 1346 m
UI
/ml, Carcinoembrionario: 2ng/ml
 
L
DH: 841
UI
/
L
, Clearence de creatinina: 111 ml/min.
 
Reacción para Hidatidosis (DD5):
N
o reactiva
 
Ecografía Abdominal: Hígado conservado;
V
esícula normal; Colédoco fino; Páncreas: cabeza 33mm, cuerpo 13mm, cola:14mm; adenomegalia de aprox. 33mm rodeando cabeza y cola de páncreas; Bazo sin alteraciones; Riñón derecho 101 x50 x 45 mm, Riñón izquierdo 111x51x54 mm;
V
ejiga vacía.
 
T
omografía Axial Computada de
T
órax, Abdomen y Pelvis: Regiones axilares libres, traquea y carina permeables,tumoración redondeada con densidad de partes blandas, de bordes regulares, estructura homogénea, contornos no biendefinidos, que mide aprox. 4cm de diámetro y se proyecta en la región preaórtica del mediastino, alterando en formasignificativa su contorno (adenomegalias)
 
Presencia de imágenes nodulares periféricas, de bordes regulares, límites no bien definidos y distintos tamaños que sedistribuyen en forma anárquica en ambos parénquimas pulmonares (metástasis ).
 
Pequeños ganglios aislados en ambas regiones inguinales que presentan bordes regulares y estructura homogénea.
 
En topografía de escroto se visualiza una gran tumoración ovalada con densidad de partes blandas, estructuraheterogénea, límites no bien definidos, que presenta microcalcificaciones aisladas y algunas burbujas de gas en suinterior, siendo sus diámetros aprox. 14x10,4 cm. Estructuras óseas conservadas.
 
T
RA
T
A
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: durante el estudio del paciente se le administró: CE
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A +
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+ A
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A,agregándose también toilette diaria de la zona, cubriendo con gasa iodoformada.
 
S
e toma la desición de intervenirlo quirúrgicamente, realizándole
O
rquidectomía derecha.El
S
ervicio de Anatomía Patológica informa:
T
umor de células germinales mixtas, Carcinoma embrionario y
T
eratoma.Presencia de invasión de la Rete
T
esti e invasión angiolinfática.
 
S
e realizan 3 ciclos de quimioterapia.
 
 
 DISCUSION
L
os cánceres de testículo engloban un variado grupo morfológico y clínico de neoplasias.Casi todos ellos son tumorestesticulares primitivos y la mayoría son tumores de células germinales.
 
S
e distinguen dos picos de máxima incidencia: infancia, y entre los 25 y 35 años; y frecuentemente se presentan enpersonas de raza negra.
 
En un 2 % de los casos el cáncer de testículo, se puede presentar en forma bilateral.
T
ienen factores predisponentesreconocidos a nivel mundial, que afectan al epitelio germinal y dañan las células germinativas, como las atrofiastesticulares, las infecciones bacterianas como las virales, las altas temperaturas endógenas como exógenas, lostraumatismos testiculares, orquitis, criptorquidia, síndromes de feminización testicular.
S
on factores que de una u otramanera dañan el epitelio germinativo, predisponiendo a su degeneración maligna. Esta célula primaria es totipotencial, ydicha totipotencialidad puede desencadenarse, debido a la atrofia celular pudiendo provocar el fenómeno dediferenciación celular, y luego retroceder a una célula primordial y luego volver a diferenciarse en otro tipo histológicodistinto al de esa célula primitiva. Este fenómeno de desdiferenciación es una de las características de latotipotencialidad del gonocito, el cual en forma sincrónica y sintópica el tumor puede tener células diferenciadas endistintos tipos histológicos, pudiendo seguir una línea embrionaria y tener distintos estratos celulares, y son los
T
eratomas; o seguir una línea espermatocítica y originar los
T
umores
S
eminomatosos ; o bien seguir una líneaextraembrionaria o placentaria en la cual el tumor posee células que se asemejan al sincitiotrofoblasto y al citotrofoblasto.
 
Este tumor así diferenciado en tipos histológicos puede migrar y dar metástasis, y puede volver a desdiferenciarse auna célula primordial y originar por ejemplo un teratoma maduro que se considera un tumor benigno encapsulado, quepuede permanecer por dos años en el lugar, y dar inclusive la posibilidad de realizar una cirugía de rescate y extraer eltumor, pudiéndose considerar al paciente curado.
 
Pero también existen tumores mixtos donde las células primordiales se mezclan y no generan una sola línea decrecimiento, y tener un 35 % de los casos un tumor mixto;pero el paciente tiene un 65% de posibilidades de tener unasola línea tumoral y a través de una terapéutica agresiva con quimioterapia y radioterapia, o quirúrgica revertir esteproceso, y ponerlo dentro del 90% de esos pacientes que tienen posibilidad de curación.
 
Estos tumores tienen una característica particular, y es que poseen el tiempo de duplicación más corto de toda laeconomía, el cual es de 20 a 40 días.
 
S
i el tumor tiene 1 mm de diámetro es totalmente indetectable por cualquier estudio complementario, y tiene 10duplicaciones y 1.000.000 de células aproximadamente.
S
i el tumor sufre 10 duplicaciones más, osea, aprox. 9 mesespuede crecer hasta 1 cm y tener 1.000 millones de células aprox.; y si el tumor tiene 10 duplicaciones más, osea 30duplicaciones, puede llegar a pesar 1 kg siendo ya incompatible con la vida.
 
Con respecto al cuadro clínico, el tumor de testículo se manifiesta en la mayoría de los casos con un crecimientoindoloro del testículo.
L
a aparición de un dolor testicular agudo, es resultado de un sangrado o un infarto intratumoral.
 
El 10% de los pacientes es asintomático en la presentación, y un 10% manifiesta síntomas relacionado conenfermedad metastásica. Generalmente consultan por dolor lumbar (metástasis retroperitoneales), taquipnea y disnea(metástasis pulmonares), o edema de miembros inferiores (obstrucción de
V
ena Cava).
 
En la mayoría de los casos el paciente consulta tardíamente (3-6 meses) y esto es característico en nuestra zonadebido a la idiosincrasia de la población masculina. Cuando el paciente acude a la consulta se debe realizar unapalpación exaustiva, poniendo especial énfasis en el signo de ECHA
V
A
SSU
, que consiste en palpar con el dedo pulgar eíndice en forma de pinza el epidídimo; también el
S
igno de
S
EB
IL
EA por medio del cual se percibe un chasquido dedespegamiento de la cavidad virtual que existe entre la túnica vaginal y la túnica testicular.
 
T
ambién se debe realizar sedebe realizar transiluminación, que en el caso de un tumor testicular es negativa, lo cualda la certeza de que el tumor está confinado a las gónadas, y a la vez permite hacer diagnóstico diferencial conHidrocele,
O
rquitis,
V
aricocele, etc.
 
Exá
menes complementarios:
1) Estudios Preoperatorios:
a)
Recuento sanguíneo, pruebas de función hepática (especialmente niveles de fosfatasa alcalina y
L
DH) y test defunción renal.
 
b)
 
M
arcadores tumorales: HCG, sobre todo subunidad beta, y alfa-fetoproteína, son los únicos de probado valor. Beta-HCG: su presencia siempre indica neoplasia, y ha mostrado ser el marcador tumoral más útil para monitorizar larespuesta al tratamiento. En el cáncer testicular la presencia de beta-HCG tras la orquitectomía constituye la prueba deque en el paciente hay enfermedad residual y requiere tratamiento adicional.
N
o obstante la ausencia de beta-HCG noexcluye la presencia de un cancer activo, particularmente en pacientes previamente tratados.
L
a vida media de beta-HCG es de 18-24 hs.
L
a alfa-fetoproteína es producida por los elementos del saco vitelino y se asocia con mayor frecuencia con loscarcinomas embrionarios y a los tumores del saco vitelino.
N
unca se encuentran niveles elevados de alfa-fetopro teína enpacientes con seminomas puros o coriocarcinomas puros.
L
os niveles elevados tras el tratamiento quirúrgicos o conagentes citotóxicos indican presencia de enfermedad residual y la necesidad de tratamiento adicional.
L
a vida media dela alfa-fetoproteína es de 5 días.
 
c)
Radiografía de
T
órax de frente y perfil
 
d)
 
U
ltrasonido escrotal
 

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