SKENARIO 2 BLOK KEGAWATDARURATAN

Nama : Anggun Pratissa

NPM : 1102007034

Trauma Pelvis
• Merupakan 5 % dari seluruh fraktur
• 2/3 trauma pelvis terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
• 10% diantaranya disertai trauma pada alat – alat dalam rongga panggul seperti
uretra, buli – buli, rektum serta pembuluh darah

1. Mekanisme / patofisiologi trauma pelvis

Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar
atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis dan
osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada ramus pubis.
Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas:
o Kompresi anteroposterior
Hal ini biasanya akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan
kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah dan
mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebut
sebagai open book injury.
o Kompresi lateral
Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Hal
ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecalakaan lalu lintas atau jatuh
dari ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua
sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi
sakroiliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi
yang sama.
o Trauma vertikal
Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai
fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakroiliaka pada sisi yang sama. Hal ini
terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai
o Trauma kombinasi
Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas

2. Klasifikasi trauma pelvis

o Menurut Tile (1988)
a. Tipe A: stabil
- A1: fraktur panggul tidak mengenai cincin
- A2: stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur
Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggul
tetapi tanpa atau sedikit sekali pergeseran cincin.
b. Tipe B: tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal
- B1: open book
 - B2: kompresi lateral  ipsilateral
- B3: kompresi lateral  kontralateral (bucket-handle)
Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai sisi satu panggul (open
book) atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkan
fraktur pada ramus isio-pubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma
bagian posterior tetapi simfisis tidak terbuka (closed book).
c. Tipe C: tidak stabil secara rotasi dan vertikal
- C1: unilateral
- C2: bilateral
- C3: disertai fraktur asetabulum
Terdapat disrupsi ligamen posterior pada satu sisi disertai pergeseran dari
salah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga disertai fraktur
asetabulum.
o Menurut Young-Burgess
a. Kompresi Anterior-Posterior (APC)
Disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke
arah diastase simfisis pubis. Ada cedera open book yang menganggu
ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale
ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale
b. Kompresi Lateral (LC)
Terjadi akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis pada
sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum
sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak
terkena gaya tarik. Sering terjadi disrupsi pembuluh darah besar.
c. Shear Vertikal (SV)
Terjadi pemindahan vertikal hemipelvis yang dibarengi dengan cedera
vaskuler lokal yang parah.
d. Mekanisme Kombinasi (CM)
Meliputi faktor pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh
kombinasi dua vektor tekanan terpisah
o Menurut Key dan Conwell
a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin
- Fraktur avulsi
 Spina iliaka anterior posterior
 Spina iliaka anterior inferior
 Tuberositas ischium
- Fraktur pubis dan ischium
- Fraktur sayap ilium (Duverney)
- Fraktur sakrum
- Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus
b. Keretakan tunggal pada cincin panggul
- Fraktur pada kedua ramus ipsilateral
- Fraktur dekat atau subluksasi simfisis pubis
- Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliaka
c. Fraktur bilateral cincin panggul
- Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis
 - Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne)
- Fraktur multipel yang hebat
d. Fraktur asetabulum
- Tanpa pergeseran
- Dengan pergeseran
o Klasifikasi lain
a. Fraktur isolasi dan fraktur tulang ischium dan tulang pubis tanpa
gangguan pada cincin
- Fraktur ramus isiopubis superior
- Fraktur ramus isiopubis inferior
- Fraktur yang melewati asetabulum
- Fraktur sayam ilium
- Avulsi spina iliaka antero-inferior
b. Fraktur disertai robekan cincin
o Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasi
a. Fraktur avulsi
b. Fraktur stabil
c. Fraktur tidak stabil
d. Fraktur dengan komplikasi

Dalam menilai klasifikasi maka yang paling penting adalah stabilitas panggul
apakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalam
penanggulangan serta prognosis.

3. Manifestasi klinis trauma pelvis

Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yang
dapat mengenai organ – organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejala
pembengkakan, deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderita
datang dalam keadaan anemia dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat

Anamnesis:
a. Keadaan dan waktu trauma
b. Miksi terakhir
c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir
d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi
e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala
Pemeriksaan klinik:
a. Keadaan umum
- Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi
- Lakukan survei kemungkinan trauma lainnya
b. Lokal
- Pemeriksaan nyeri:
 Tekanan dari samping cincin panggul
 Tarikan pada cincin panggul
- Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakan
dan deformitas
 - Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus
dan simfisis pubis
- Pemeriksaan colok dubur

Berdasarkan klasifikasi Tile:

Fraktur Tipe A: pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila
berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakan
pada visera pelvis.

Fraktur Tipe B dan C: pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat
berdiri, serta juga tidak dapat kencing. Kadang – kadang terdapat darah di meatus
eksternus. Nyeri tekan dapat bersifat lokal tetapi sering meluas, dan jika
menggerakkan satu atau kedua ala ossis ilium akan sangat nyeri.

4. Pemeriksaan penunjang trauma pelvis

a. Pemeriksaan radiologis:
- Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan
pemeriksaan radiologis dengan prioritas pemeriksaan rongent posisi AP.
- Pemeriksaan rongent posisi lain yaitu oblik, rotasi interna
dan eksterna bila keadaan umum memungkinkan.
b. Pemeriksaan urologis dan lainnya:
- Kateterisasi
- Ureterogram
- Sistogram retrograd dan postvoiding
- Pielogram intravena
- Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal

5. Penatalaksanaan trauma pelvis

a. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat – alat dalam
rongga panggul
b. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya:
- Fraktur avulsi atau stabil diatasi dengan pengobatan
konservatif seperti istirahat, traksi, pelvic sling
- Fraktur tidak stabil diatasi dengan fiksasi eksterna atau
dengan operasi yang dikembangkan oleh grup ASIF

Berdasarkan klasifikasi Tile:

a. Fraktur Tipe A: hanya membutuhkan istirahat ditempat tidur
yang dikombinasikan dengan traksi tungkai bawah. Dalam 4-6 minggu pasien
akan lebih nyaman dan bisa menggunakan penopang.
b. Fraktur Tipe B:
- Fraktur tipe openbook
 Jika celah kurang dari 2.5cm, diterapi dengan cara
beristirahat ditempat tidur, kain gendongan posterior atau korset
elastis.
  Jika celah lebih dari 2.5cm dapat ditutup dengan
membaringkan pasien dengan cara miring dan menekan ala ossis ilii
menggunakan fiksasi luar dengan pen pada kedua ala ossis ilii.
- Fraktur tipe closebook
Beristirahat ditempat tidur selama sekitar 6 minggu tanpa fiksasi apapun
bisa dilakukan, akan tetapi bila ada perbedaan panjang kaki melebihi
1.5cm atau terdapat deformitas pelvis yang nyata maka perlu dilakukan
reduksi dengan menggunakan pen pada krista iliaka.
c. Fraktur Tipe C: sangat berbahaya dan sulit diterapi. Dapat
dilakukan reduksi dengan traksi kerangka yang dikombinasikan fiksator luar
dan perlu istirahat ditempat tidur sekurang – kurangnya 10 minggu. Kalau
reduksi belum tercapai, maka dilakukan reduksi secara terbuka dan
mengikatnya dengan satu atau lebih plat kompresi dinamis.

6. Komplikasi trauma pelvis

a. Komplikasi segera
- Trombosis vena ilio femoral
Sering ditemukan dan sangat berbahaya. Berikan antikoagulan secara rutin
untuk profilaktik.
- Robekan kandung kemih
Terjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagian tulang
panggul yang tajam.
- Robekan uretra
Terjadi karena adanya disrupsi simfisis pubis pada daerah uretra pars
membranosa.
- Trauma rektum dan vagina
- Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkan
perdarahan masif sampai syok.
- Trauma pada saraf
 Lesi saraf skiatik
Dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi. Apabila dalam
jangka waktu 6 minggu tidak ada perbaikan, maka sebaiknya
dilakukan eksplorasi.
 Lesi pleksus lumbosakralis
Biasanya terjadi pada fraktur sakrum yang bersifat vertikal disertai
pergeseran. Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila
mengenai pusat saraf.
b. Komplikasi lanjut
- Pembentukan tulang heterotrofik
Biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang hebat atau
setelah suatu diseksi operasi. Berikan Indometacin sebagai profilaksis.
- Nekrosis avaskuler
Dapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma.
- Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunder
Apabila terjadi fraktur pada daerah asetabulum dan tidak dilakukan
reduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka
 akan terjadi ketidaksesuaian sendi yang akan memberikan gangguan
pergerakan serta osteoartritis dikemudian hari.
- Skoliosis kompensator
TRAUMA BULI – BULI
Trauma buli – buli merupakan keadaan darurat bedah yang membutuhkan penanganan
segera. Bila tidak ditanggulangi dengan segera, dapat menimbulkan komplikasi, seperti
peritonitis dan sepsis.

1. Etiologi trauma buli - buli

a. Trauma buli – buli terbanyak karena kecelakaan lalu lintas atau
kecelakaan kerja yang menyebabkan fragmen patah tulang pelvis yang
mencederai buli – buli
b. Trauma iatrogenik, seperti operasi ginekologik dan operasi daerah pelvis
atau akibat tindakan endoskopik, seperti operasi transurethral
c. Trauma tumpul dapat menyebabkan ruptur buli – buli, terutama dalam
keadaan penuh atau terdapat kelainan patologik, seperti tuberkulosis, tumor,
atau obstruksi sehingga trauma kecil sudah menimbulkan ruptur
d. Trauma tajam akibat luka tusuk atau tembak yang jarang ditemukan

2. Patofisiologi trauma buli – buli

a. Fraktur tulang panggul dapat menimbulkan kontusio atau ruptur kandung
kemih.
b. Pada kontusio buli – buli hanya terjadi memar pada dinding buli – buli
dengan hematuria tanpa ekstravasasi urin
c. Ruptur buli – buli dapat bersifat intraperitoneal atau ekstraperitoneal
d. Ruptura ekstraperitoneal biasanya terjadi oleh karena fragmen dari fraktur
pelvis menusuk buli – buli sehingga perforasi. Hal ini mengakibatkan terjadi
ekstravasasi urin di rongga perivesikal
e. Ruptura intraperitoneal terjadi bila buli – buli dalam keadaan penuh dan
terjadi trauma langsung pada daerah abdomen bawah (direct blow). Pada
kasus ini, akan terjadi gejala – gejala peritonitis

3. Manifestasi klinis trauma buli – buli

a. Tanda – tanda fraktur pelvis mudah didiagnosa dengan pemeriksaan fisik
dengan ditemukannya nyeri tekan dan krepitasi daerah fraktur
b. Kadang – kadang fraktur pelvis disertai perdarahan hebat sehingga
penderita bisa datang dengan anemia bahkan syok
c. Pada abdomen bagian bawah tampak jejas atau hematom dan terdapat
nyeri tekan di daerah suprapubik tempat hematom
d. Pada ruptur intraperitoneal, ditemukan tanda – tanda abdomen akut serta
urin masuk ke rongga peritoneum sehingga memberikan tanda ada cairan di
abdomen dan ada ransang peritoneum
e. Pada ruptur ekstraperitoneal, terdapat tanda adanya infitrasi urin di
rongga peritoneal yang sering menyebabkan septisemia serta penderita
mengeluh tidak bisa buang air kecil dan kadang keluar darah dari uretra
 4. Pemeriksaan penunjang pada trauma buli – buli
a. Dilakukan foto pelvis atau foto polos perut yang mempertlihatkan adanya
fraktur pelvis
b. BNO-IVP: dibuat untuk memastikan trauma ginjal dan urethra, bila
terdapat hematuria
c. Pemeriksaan Sistogram: pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan
kontras ke kandung kemih sebanyak 300-400ml, lalu dibuat foto antero-
posterior pada waktu pengisian kontras dan kemudian dibuat foto lagi ketika
kandung kemih sudah kosong
• Jika tidak ditemukan ekstravasasi berarti kontusio buli – buli
• Jika ada gambaran ekstravasasi terlihat seperti nyala api pada
daerah perivesikal berarti ruptur ekstraperitoneal
• Jika terlihat kontras masuk kedalam abdomen berarti ruptur
intraperitoneal

5. Penatalaksanaan trauma buli – buli

a. Bila terdapat syok, dilakukan resusitasi dan operasi dikerjakan dengan
insisi insisi mediana suprapubik
b. Pada ruptur ekstraperitoneal, setelah buli – buli dibuka, dilakukan repair.
Dilakukan juga inspeksi rongga peritonium untuk memastikan adakah cairah
berdarah, yang merupakan indikasi untuk eksplorasi rongga peritonium lebih
lanjut
c. Pada ruptur intraperitoneal, operasi dilakukan dengan langsung membuka
peritonium, dan repair buli – buli dilakukan dengan membuka buli – buli.

6. Komplikasi trauma buli – buli

a. Abses pelvik, bila urin terinfeksi
b. Inkontinensia partial: bila laserasi sampai ke leher buli – buli
c. Peritonitis

TRAUMA URETHRA
Trauma urethra biasanya terjadi pada pria dan jarang terjadi pada wanita. Sering ada
hubungan dengan fraktur pelvis dan straddle injury. Urethra pria terdapat dua bagian
yaitu:
a. Anterior, terdiri dari: urethra pars glanularis, pars pendulans dan pars bulbosa
b. Posterior, terdiri dari pars membranacea dan pars prostatika

Berdasarkan anatomi ruptur urethra dibagi atas:

a. Ruptur urethra posterior yang terletak proksimal diafragma urogenital
b. Ruptur urethra anterior yang terletak distal diafragma urogenital

I. TRAUMA URETHRA POSTERIOR

1. Etiologi trauma urethra posterior

 a. Urethra pars membranacea adalah bagian urethra yang melewati
diafragma urogenitalis (diafragma U.G) dan merupakan bagian yang
paling mudah terkena trauma, bila terjadi fraktur pelvis
b. Diafragma U.G yang mengandung otot – otot yang berfungsi
sebagai sphincter urethra melekat / menempel pada daerah os pubis bagian
bawah
c. Bila terjadi trauma tumpul yang menyebabkan fraktur daerah
tersebut, maka urethra pars membranacea akan terputus pada daerah apex
prostat dan pada daerah prostat membranaeous junction

2. Patofisiologi trauma urethra posterior

a. Trauma urethra posterior biasanya disebabkan oleh karena trauma
tumpul dan fraktur pelvis
b. Urethra biasanya terkena pada bagian proksimal dari diafragma
U.G dan terjadi perubahan posisi prostat ke arah superior (prostat
terapung=floating prostat) dengan terbentuknya hematoma periprostat dan
perivesical

3. Manifestasi klinis trauma urethra posterior

a. Pasien mengeluh tidak bisa kencing dan sakit pada perut bagian
bawah
b. Darah menetes dari urethra adalah gejala yang paling penting dari
ruptur urethra. Gejala ini merupakan indikasi untuk dilakukan urethrogram
retrogade. Kateterisasi merupakan kontraindikasi karena dapat
menyebabkan infeksi periprostatika dan perivesika hematoma serta dapat
menyebabkan laserasi yang partial menjadi total
c. Tanda – tanda fraktur pelvis dan nyeri suprapubik dapat dijumpai
pada pemeriksaan fisik
d. Pada pemeriksaan colok dubur, bisa didapatkan prostat mengapung
(floating prostat) pada ruptura total dari urethra pars membranacea oleh
karena terputusnya ligamen puboprostatika

4. Pemeriksaan penunjang trauma urethra posterior

a. Pemeriksaan radiologis
b. Retrograd urethrogram: menunjukkan ekstravasasi

5. Penatalaksanaan trauma urethra posterior

a. Kateterisasi urethra merupakan kontraindikasi pada pasien ruptur
urethra
b. Setelah kegawatan dapat diatasi, maka dipasang sistosomi
suprapubik dengan membuka buli – buli dan melakukan inspeksi buli –
buli secara baik untuk meyakinkan ada / tidaknya laserasi buli – buli
c. Dalam minggu pertama setelah dipasang sistosomi suprapubik,
pemasangan kateter urethra dapat dicoba dengan bantuan endoskopi
dengan anestesi. Bila tindakan ini berhasil, kateter dipertahankan kurang
lebih 4 minggu (kateter silikon)
 6. Komplikasi trauma urethra posterior
a. Striktura urethra, impotensi dan inkontinensia
b. Komplikasi akan tinggi bila dilakukan repair segera, dan akan
menurun bila hanya melakukan sistostomi suprapubik terlebih dahulu dan
kemudian repair dilakukan belakangan

II. TRAUMA URETHRA ANTERIOR

1. Etiologi trauma urethra anterior
Straddle injury dan iatrogenik, seperti instrumentasi atau tindakan endoskopik

2. Patofisiologi trauma urethra anterior

a. Kontusio
- Tidak terdapat robekan, hanya terjadi memar
- Hematoma perineal biasanya menghilang tanpa komplikasi
b. Laserasi
“Straddle injury” yang berat dapat menyebabkan robeknya urethra dan
terjadi ekstravasasi urine yang bisa meluas ke skrotum, sepanjang penis
dan ke dinding abdomen yang bila tidak ditangani dengan baik bisa
menyebabkan infeksi dan sepsis

3. Manifestasi klinis trauma urethra anterior

a. Riwayat jatuh dari tempat yang tinggi dan terkena darah perineum atau
riwayat instrumentasi disertai adanya darah menetes dari urethra yang
merupakan gejala penting
b. Nyeri daerah perineumdan kadang – kadang ada hematoma prostat
c. Retensio urine bisa terjadi dan dapat diatasi dengan sistosomi suprapubik
untuk sementara, sambil menunggu diagnosa pasti. Pemasangan kateter
urethra merupakan kontraindikasi

4. Pemeriksaan penunjang urethra anterior

Urethrogram retrograd akan menunjukkan gambaran ekstravasasi, bila
terdapat laserasi urethra, sedangkan pada kontusio urethra tidak tampak
adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya ekstravasasi, maka kateter
urethra boleh dipasang.

5. Penatalaksanaan trauma urethra anterior

Eksplorasi segera pada daerah ruptura dan dilakukan repair urethra

6. Komplikasi trauma urethra anterior

Perdarahan, infeksi/sepsis dan striktura urehtra

DEFINISI KESADARAN DAN STRUKTUR DI SEREBRAL YANG BERFUNGSI

MENGATUR KESADARAN
Kesadaran (consciousness) didefinisikan sebagai suatu keadaan “menyadari keadaan
dirinya sendiri juga keadaan lingkungannya”. Selain itu, kesadaran dapat diartikan
sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls afferen (input) dan impuls
efferen (output).

Kesadaran berdasarkan dua hal

1. Isi kesadaran (content)
2. Keadaaan bangun (arousal)

Secara klinis “keadaan bangun” dapat ditandai dengan kemampuan membuka mata, baik
secara spontan maupun setelah diberi ransangan, sedangkan indikator klinis dari “isi
kesadaran: adalah dari fungsi bicara dan bahasanya. Akan tetapi, gangguan kesadaran
lebih ditekankan pada gangguan terhadap keadaan bangun.

Maruzzi dan Maquon pada tahun 1940 menemukan struktur anatomi yang bertanggung
jawab terhadap sistem kesadaran. Bangunan tersebut terletak dibagian tengah batang otak
dan memanjang ke hipotalamus dan talamus yang disebut dengan “Ascending Reticular
Activating System” / ARAS atau lebih sering disebut Formatio Reticularis.

Arousal merupakan hasil interaksi timbal balik dari ARAS dengan korteks bilateral.
ARAS terdapat mulai dari medula oblongata sampai hipotalamus. Fungsi ARAS adalah
meransang korteks untuk tetap terjaga (arousal). Hal tersebut tercermin dari pemeriksaan
bila:
1. Bila ditusuk jarum maka mata terbuka
2. Refleks kornea menimbulkan reaksi pupil
3. Pergerakan bola mata (spontan dan refleks)
4. Keadaan terjaga dan tidur

ETIOLOGI GANGGUAN KESADARAN

Di klinik dipergunakan istilah SEMENITE yaitu:
1. Sirkulasi (stroke dan penyakit jantung)
2. Ensefalitis (infeksi sistemik dan sepsis)
3. Metabolik (hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, dna koma hepatikum)
4. Elektrolit (diare dan muntah)
5. Neoplasma (tumor otak baik primer maupun metastasis)
6. Intoksikasi (obat atau bahan kimia)
7. Trauma (a. trauma kapitis: komosio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan
subdural, b. trauma abdomen, c. trauma dada)
8. Epilepsi (pasca serangan grand mal atau pada status epileptikus)

MEKANISME GANGGUAN KESADARAN

Koma disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada
gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan langsung atau tidak
langsung terhadap formasio retikularis di talamus, mesensefalon, atau pons.

Koma kortikal - bihesmiferik

Pada individu sehat konsumsi oksigen otak: 3,5ml/100gr otak/menit, sedangkan aliran
darah otak (ADO): 50ml./100gr otak/menit. Apabila terjadi penurunan ADO, maka akan
terjadi penurunan konsumsi oksigen yang bisa mengganggu keutuhan kesadaran
seseorang. Selain itu, glukosa juga sangat memiliki peranan penting dalam memelihara
keutuhan kesadaran. Hal ini dikarenakan, glukosa merupakan satu – satunya substrat
yang digunakan otak dalam menghasilkan ATP.

Berikut ada beberapa hal yang dapat mengakibatkan gangguan kesadaran:

1. Hipoventilasi
Berhubungan dengan: hipoksemia, hiperkapnia, gagal jantung kongestif, infeksi
sistemik dan kemampuan respiratorik yang tidak efektif. Hipoksia merupakan
faktor potensial untuk terjadinya ensefalopati, terutama pada pasien dengan
hiperkapnia akut.
2. Anoksia iskemik
Suatu keadaan dimana darah masih cukup, akan tetapi ADO tidak cukup memberi
darah ke otak. Penyebabnya adalah penyakit yang mengakibatkan penurunan
curah jantung, misalnya: infark jantung, aritmia, renjatan, dan refleks vasovagal,
atau penyakit yag meningkatkan resistensi vaskular serebral misalnya oklusi
arterial (stroke) atau spasmel. Iskemia (kegagalan vaskular) lebih berbahaya
daripa hipoksian karena asam laktat (produk toksik metabolisme otak) tidak dapat
dikeluarkan.
3. Anoksia anoksik
Keadaan dimana tidak cukupnya oksigen masuk kedalam darah yang disebabkan
oleh tekanan oksigen lingkungan yang rendah (pada ketinggian atau adanya gas
nitrogen) atau oleh ketidakmampuan oksigen untuk mencapai dan menembus
membran kapiler alveoli (penyakit paru dan hipoventilasi)
4. Anoksia anemik
Disebabkan oleh jumlah hemoglobin yang mengikat dan membawa oksigen
dalam darah menurun, sementara oksigen yang masuk kedalam darah cukup.
Penyebabnya: anemia dan keracunan karbon monoksida.
5. Hipoksia atau iskemia difus
Diakibatkan oleh: kadar oksigen dalam darah menurun cepat sekali atau akibat
ADO yang menurun mendadak. Penyebab utamnya: obstruksi jalan napas
(tercekik, tenggelah, mati lemas), obstruksi arteri serebral secara masif
(digantung), dan penurunan curah jantung secara mendadak (asistole, aritmia
berat, sinkop vasodepressor, emboli pulmonal, perdarahan sistemik masif).
Trombosis atau emboli, purpura trombositopeni teombotika, koagulasi
intravaskulari diseminata, endokarditis bakterial akut, malaria falsifarum, emboli
lemak dapat menimbulkan iskemia multifokal yang luas dan memberikan
gambaran iskemia serebral difus akut.
6. Gangguan metabolisme karbohidrat
Meliputi hiperglikemia, hipoglikemia, dan asidosis laktat. Penyebab potensial
timbulnya koma pada DM cukup bervariasi, antara lain: hiperosmolaritas,
ketoasidosis, asidosis laktat, iatrogenik, hiponatremia, koagulasi intravaskularis
diseminata, hipofosfatemia, uremia, infark otak dan hipotensi. Selain itu, pada
infark otak, cedera kepala, dan meningitis kadar glukosa darah dapat meningkat.
 Hipoglikemia dapat disebabkan oleh DM (tidak diobati, atau sesudah diobati
dengan sulfonil urea, fenformin, insulin), alkohol, obat – obatan (inhibitor
monoamin oksidase), puasa, tumor pankreas, dan penyakit endokrin lainnya
misalnya hipotiroidisme dan hipopituitarisme. Hipoglikemia mengangguan
sintesis asetilkolin didalam otak sehingga terjadi blokade jalur kolinergik.
Kegagalan transmisi kolinergik mengakibatkan penurunan fungsi beberapa asam
amino yaitu glutamat, glutamin, GABA, alanin. Sedangkan aspartat meningkat
empat kali dan amonia meningkat empat belas kali yang mengakibatkan
penurunan kesadaran hingga koma. Hipoglikemia akan mengganggua korteks
otak secara difus, atau mengganggu fungsi batang otak, atau keduanya. Terdapat
kerusakan neuron secara dini dan paling berat dikorteks otak, sementara neuron
dibatanga otak dan ganglia basalis lebih ringan kerusakannya.
7. Gangguan keseimbangan asam basa
Meliputi asidosis respiratorik, dan metabolik serta alkalosis respiratorik dan
metabolik. Hanya asidosis respiratorik yang bertindak sebagai penyebab langsung
timbulnya stupor dan koma. Asidosis metabolik lebih sering menimbulkan
delirium dan obtundasi.
8. Uremia
Patofisiologinya belum jelas karena urea bukan bahan toksik buat otak.
9. Koma hepatik
Meningkatnya kadar amonia dalam darah diotak merupakan faktor utama
terjadinya koma hepatikum. Amonia dalam kadar tinggi dapat bersifat toksik
langsung terhadap otak dan selain itu amonia juga menganggu pompa natrium dan
menganti kalium intraseluler serta amonia juga mengganggu metabolisme energi
sel otak sehingga mirip dengan keadaan hipoksia.
10. Defisensi vitamin B
Sering kali mengakibatkan delirium, demensia, dan stupor. Defisiensi tiamin
menimbulkan penyakit Wernicke yaitu suatu kompleks gejala yag disebabkan
oleh kerusakan neuron dan vaskular disubstansia grisea, sekitar ventrikulus, dan
aquaduktus.

Koma diensefalik
1. Lesi infratentorial
Pada umunya berbentuk proses desak ruang (PDR) atau space occupying process
(SOP), misalnya gangguan peredaran darah otak (GPDO / stroke) dalam bentuk
perdarahan, neoplasma, abses, edema otak, dan hidrosefalus obstrukstif. PDR
mengakibatkan peningkatan TIK dan terjadi penekanan formatio retikularis
dimesensefalon dan diensefalon (herniasi otak).
2. Herniasi sentral
Disebabkan peningkatan TIK secara menyeluruh. Terjadi herniasi otak melalui
tentorium serebelli secara simetris. Penyebab tersering: perdarahna talamus,
edema otak akut, dan hidrosefalus obstruktif akut.
3. Herniasi unkus
Merupakan herniasi lobus temporalis bagian mesensial terutama unkus. Herniasi
disebabkan oleh kompresi rostrokaudal progresif melalui emapat tahap yaitu:
a. Penekanan terhadap diensefalon dan nukleus hipotalamus
 b. Penekanan mesensefalon sehinga mengakibatkan N.III ispilateral akan
terjepit diantara arteri serebri posterior dan arteri serebelli superior
sehingga terjadi oftalmoplegi ipsilateral.
c. Pons akan tertekan dilanjutkan dengan penekanan terhadap medula
oblongata
d. Tahap agonia
Faktor penyebab: GPDO, neoplasma, abses dan edema otak.
4. Herniasi cinguli
Terjadi dibawah fakls serebri yang disebabkan oleh penekanan dari satu sisi
hemisfer otak. Akibatnya, sistem arteri dan vena serebri tertekan sehingga
mengganggu lobus frontalis bagian puncak dan medial. Keadaan ini akan
menimbulkan inkontinensia urin dan alvi serta gejala gegenhalten dan
negativisme motorik atau paratonia (setiap ransangan akan timbul gerakan
melawan secar reflektorik).
5. Lesi infratentorial
Meliputi dua macam proses patologik dalam ruang infratentorial (fossa kranii
posterior) yaitu pertama, proses diluar batang otak atau serebellum yang
mendesak sistem retikularis, dan yang kedua merupakan proses didalam batang
otak yang secara langsung mendesak dan merusak sistem retikularis batang otak.
Proses yang timbul berupa:
a. Penekanan langsung terhadap tegmentum mesensefalon (formatio
retikularis).
b. Herniasi serebellum dan batang otak ke rostral melewati tentorium
serebelli yang kemudian menekan formatio retikularis di mesensefalon.
c. Herniasi tonsilo-serebellum kebawah melalui foramen magnum dan
sekaligus menekan medulla oblongata.
Penyebab: GPDO di batang otak atau serebellum, neoplasma, abses, atau edema
otak.

CARA PENILAIAN KESADARAN SECARA KUALITATIF

a. Kompos mentis: keadaan sadar penuh, menyadari seluruh asupan dari
panca indera (aware / awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh
ransangan baik luar maupun dari dalam (arousal / waspada).
b. Apatis: keadaan penurunan kesadaran yang paling ringan, dimana
penderita tampak segan berhubungan dengan sekitarnya dan tampak acuh
tak acuh.
c. Delirium: keadaan dimana terjadi disorientasi dan salah tafsir terhadap
stimulus yang disertai dengan rasa takut, iritabilitas, ofensif, curiga, dan
agitasi. Sering terjadi pada pengkonsumsi alkohol.
d. Letargi: penumpulan kesadaran (obtundasi) yaitu keadaan dimana tingkat
kesadaran penderita masih bangun tetapi kesadaran diri menurun yang
ditandai dengan perlambatan reaksi psikologik dan penambahan jumlah
jam tidur (sering mengantuk).
e. Somnolen (drowsiness / clouding of consciuness): mengantuk dan mata
cenderung menutup, tetapi masih dapat dibangunkan dengan perintah dan
 masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, gelisah dan
orientasi terhadap sekitar menurun.
f. Stupor / sopor: keadaan penurunan kesadaran yang lebih dalam
dibanding somnolen dan lebih ringan dari koma, dimana penderita masih
dapat dibangunkan dengan ransang kuat sekali baik dengan ransang nyeri
maupun suara keras, tetapi kembali tidak sadar ketika tidak diransang lagi.
g. Semikoma / soporokoma: keadaan penurunan kesadaran yang ditandai
dengan mata tetap tertutup meskipun diransang secara kuat, hanya dapat
mengerang tanpa arti dan gerakan motorik hanya gerakan primitif.
h. Koma: penurunan kesadaran yang paling rendah yang ditandai dengan
ransang apapun tidak responsif baik membuka mata, bicara maupun reaksi
motorik.

CARA PENILAIAN SECARA KUANTITATIF

Glasgow Coma Scale (GCS)
 E (4) = Eye opening
o E4 – membuka mata sendiri dengan baik (spontan)
o E3 – membuka mata jika ada ransangan suara (dipanggil)
o E2 – membuka mata jika ada ransangan nyeri
o E1 – tidak membuka mata terhadap segala ransangan
 M (6) = Motoric response
o M6 – bekerja sesuai perintah (gerakan normal)
o M5 – dapat melokalisir ransangan sensorik dikulit (raba)
o M4 – Gerakan tidak teratur pada saat ransangan nyeri tetapi
tidak dapat melokalisir letaknya (withdrawal)
o M3 – menjauhi ransangan nyeri, dengan gerakan fleksi
o M2 – pada saat diransang, ekstensi spontan
o M1 – tidak ada gerakan terhadap ransangan
 V (5) = Verbal response
o V5 – berorientasi baik (bicara normal)
o V4 – bingung (bisa mmebentuk kalimat tetapi kacau)
o V3 – bisa bentuk kata tapin tidak bisa bentuk kalimat
o V2 – mengeluarkan suara tidak ada arti (groaning)
o V1 – tidak bersuara
Keterangan:
 Skor 15: kompos mentis Skor 8 – 11 : stupor / sopor
 Skor 11 – 14: letargi Skor <8: koma

KASUS KEGAWATDARURATAN MATA

Kegawatdaruratan (emergency) di bidang oftalmologi (penyakit mata) diklasifikasikan
menjadi tiga macam, yaitu:
1. Gawat sangat
2. Gawat
3. Semi Gawat
1. Gawat sangat
Yang dimaksud dengan keadaan "gawat sangat" adalah keadaan atau kondisi
pasien memerlukan tindakan yang harus sudah diberikan dalam waktu beberapa
menit. Terlambat sebentar saja dapat mengakibatkan kebutaan.

Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini
adalah: l ka bakar kimia (luka bakar kerena alkali/basa dan luka bakar asam)

2. Gawat

Yang dimaksud dengan keadaan "gawat" adalah keadaan atau kondisi pasien
memerlukan penegakan diagnosis dan pengobatan yang harus sudah diberikan
dalam waktu satu atau beberapa jam.

Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah:
a.Laserasi kelopak mata
b. Konjungtivitis gonorhoe
c.Erosi kornea
d. Laserasi kornea
e.Benda asing di kornea
f. Descemetokel
g. Tukak kornea
Tukak atau ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea
akibat kematian jaringan kornea.
h. Hifema
Hifema atau timbunan darah di dalam bilik mata depan. Terjadi akibat
trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar.
i. Skleritis (peradangan pada sklera)
Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada
mata. Sklera bersama dengan jaringan uvea dan retina berfungsi sebagai
pembungkus dan pelindung bola mata.
j. Iridosiklitis akut
k. Endoftalmitis
Endoftalmitis merupakan infeksi intraokular yang umumnya melibatkan
seluruh jaringan segmen anterior dan posterior mata. Umumnya didahului
oleh trauma tembus pada bola mata, ulkus kornea perforasi, riwayat operasi
intraokuler (misalnya: ekstraksi katarak, operasi filtrasi, vitrektomi). Gejala
klinis endoftalmitis adalah penurunan tajam penglihatan (visus menurun),
mata merah, bengkak, nyeri.
l. Glaukoma kongestif
m. Glaukoma sekunder
Ablasi retina (retinal detachment)Yaitu suatu keadaan terpisahnya (separasi)
sel kerucut dan batang atau lapisan sensorik retina dengan sel epitel pigmen
(retinal pigment epithelium atau RPE).
n. Selulitis orbita
o. Trauma tumpul mata
 p. Trauma tembus mata
q. Trauma radiasi

3. Semi Gawat
Yang dimaksud dengan keadaan "semi gawat" adalah keadaan atau kondisi pasien
memerlukan pengobatan yang harus sudah diberikan dalam waktu beberapa hari
atau minggu.

Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah:
1. Defisiensi (kekurangan) vitamin A
Sinonim (nama lain) untuk kondisi ini adalah: vitaminosis A, hypovitaminosis
A.
2. Trakoma yang disertai dengan entropion.
3. Entropion adalah keadaan kelopak mata yang terbalik atau membalik ke
dalam tepi jaringan, terutama tepi kelopak bawah. Namun pada trakoma,
entropion terdapat pada kelopak atas.
4. Oftalmia simpatika
Yaitu peradangan granulomatosa yang khas pada jaringan uvea, bersifat
bilateral, dan didahului oleh trauma tembus mata yang biasanya mengenai
badan siliar, bagian uvea lainnya, atau akibat adanya benda asing dalam mata.
5. Katarak kongenital
Yaitu kekeruhan lensa mata yang timbul sejak lahir, dan merupakan salah satu
penyebab kebutaan pada anak yang cukup sering dijumpai. Gejalanya:
leukokoria (bercak putih), fotofobia (silau, dapat disertai atau tanpa rasa
sakit), strabismus (juling), nystagmus (pergerakan bola mata yang involunter.
Involunter maksudnya: tanpa sengaja, diluar kemauan; dapat teratur, bolak-
balik, dan tidak terkendali).
6. Glaukoma kongenital
7. Glaukoma simpleks
8. Perdarahan badan kaca
9. Retinoblastoma (tumor ganas retina)
Yaitu jenis tumor ganas mata yang berasal dari neuroretina (sel kerucut dan
batang).
10. Neuritis optika / papilitis
11. Eksoftalmus (bola mata menonjol keluar) atau lagoftalmus (kelopak mata
tidak dapat menutup sempurna).
12. Tumor intraorbita
13. Perdarahan retrobulbar

TRAUMA ORBITA
1. Trauma tumpul pada mata
Dapat diakibatkan benda yang keras atau benda yang tidak keras, dimana benda
tersebut dapat mengenai mata dengan keras (kencang) atau lambat

2. Trauma tembus pada mata

 Trauma dapat mengakibatkan robekan pada konjungtiva saja. Bila robekan
konjungtiva ini atau tidak melebihi 1cm, maka tidak perlu dilakukan penjahitan.
Bila robekan konjungtiva lebih 1cm diperlukan tindakan penjahitan untuk
mencegah terjadinya granuloma. Pada setiap robekan konjungtiva perlu
diperhatikan terdapatnya robekan sklera bersama – sama dengan robekan
konjungtiva tersebut.

Bila trauma disebabkan benda tajam atau benda asing masuk ke dalam bola mata
maka akan terlihat tanda – tanda trauma bola mata tembus:
a. Tajam penglihatan yang menurun
b. Tekanan bola mata rendah
c. Bilik mata dangkal
d. Bentuk dan letak pupil yang berubah
e. Terlihatnya ada ruptur pada kornea atau sklera
f. Terdapat jaringan yang diprolaps seperti cairan mata, iris, lensa dan badan
kaca atau retina
g. Konjungtiva kemotis

3. Trauma kimia
a. Trauma Asam
Bahan asam yang merusak mata terutama bahan anorganik, organik
(asetat,forniat) dan organik anhidrat. Bila asam mengenai mata maka akan
segera terjadi pengendapan ataupun penggumpalan protein permukaan
sehingga bila konsentrasi tidak tinggi maka akan bersifat destruktif seperti
trauma alkali. Biasanya akan terjadi kerusakan di daerah superfisial saja.
Bahan asam dengan konsentrasi tinggi dapat bereaksi terhadap trauma
basa sehingga kerusakan yang diakibatkannya lebih dalam.
b. Trauma Alkali
Trauma akibat bahan kimia alkali akan memberikan akibat yang sangat
gawat kepada mata. Alkali akan menembus dengan cepat ke kornea, bilik
mata depan dan sampai pada jaringan retina. Pada trauma basa akan terjadi
penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia alkali bersifat
koagulasi sel dan terjadi proses persabunan, disertai dengan dehidrasi.
Bahan akustik soda dapat menembus kedalam bilik mata dalam waktu 7
detik.
Pada trauma alkali akan terbentuk kolagenase yang akan menambah
bertambah kerusakan kolagen kornea. Alkali yang menembus ke dalam
bola mata akan merusak retina sehingga akan berakhir dengan kebutaan
penderita.

4. Trauma radiasi
a. Sinar inframerah
b. Sinar ultraviolet
c. Sinar X dan terionisasi

HIFEMA
Hifema atau darah di dalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul yang
merobek pembuluh darah iris atau badan siliar.

Pasien akan mengeluh sakit disertai dengan epifora dan blefarospasme. Penglihatan
pasien akan sangat menurun. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat berkumpul di
bagiam bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang BMD.
Kadang – kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis.

Pengobatan dengan merawat pasien di tempat tidur yang ditinggikan 30o pada kepala,
diberi koagulasi dan mata ditutup. Pada anak yang gelisah dapat diberikan obat penenang.
Azetazolamid diberika bila terjadi Glaukoma.

Biasanya hifema akan hilang sempurna. Parasintesis atau mengeluarkan darah dari bilik
mata depan dilakukan pada pasien dengan hifema bila terlihat tanda – tanda imbibisi
kornea, glaukoma sekunder, hifema penuh dan berwarna hitam atau bila setelah 5 hari
tidak terlihat tanda – tanda hifema akan berkurang.

Kadang – kadang sesudah hifema hilang atau 7 hari setelah trauma dapat terjadi
perdarahan atau hifema baru yang disebut hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih
hebat karena perdarahan lebih sukar hilang.

Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu reses
sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata.

Zat besi di dalam bola mata dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan akan
dapat menimbulkan ptisis bulbi dan kebutaan.

Hifema spontan pada anak sebaiknya dipikirkan kemungkinan leukimia dan

retinoblastoma.

PENCEGAHAN TRAUMA MATA

Trauma mata dapat dicegah dan diperlukan penerangan kepada masyarakat untuk
menghindarkan terjadinya trauma pada mata, seperti:
- Trauma tumpul akibat kecelakaan tidak dapat dicegah, kecuali trauma
tumpul perkelahian
- Diperlukan perlindungan pekerja untuk menghindarkan terjadinya trauma
tajam
- Setiap pekerja yang sering berhubungan dengan bahan kimia sebaiknya
mengerti bahan apa yang ada di tempat kerjanya
- Pada pekerja las sebaiknya menghindarkan diri terhadap sinar dan
percikan bahan las dengan memakai kacamata
- Awasi anak yang sedang bermain yang mungkin berbahaya untuk matanya