KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

SUPERVISI BAGI GURU RA YANG MENGAJUKAN USUL "PAK"

Nama Guru : ................................................. Nama Sekolah : ........................................

NIP : ................................................. Alamat Sekolah : ........................................
Jenis Guru : ................................................. Kecamatan : ........................................................
Gol. Ruang/TMT : ................................................. Kabupaten : Cilacap
Periode Penilaian : ................................................. Propinsi : Jawa Tengah
Masa Penilaian : ................................................. Hari, Tgl. Supervisi : ........................................

ADA/ DIKERJAKAN
NO. MATERI TIDAK SEMESTE KET.
SEMESTER
ADA R
I. WAJIB
1. Penyajian Materi
2. Satuan Kegiatan Harian (SKH)
3. Satuan Kegiatan Mingguan (SKM)
4. Program Evaluasi
5. Rangkuman Penilaian
6. Buku Analisa Bimbingan
7. Daftar Kelas
8. Presentase Kehadiran Siswa
9. Program Semester

II. PENUNJANG
1. Buu Supervisi Kelas
2. Buku Induk dan Klaper
3. Laporan Penilaian Perkembangan Siswa
4. Buku Penyerahan/Pengembalian Laporan Penilaian
5. Buku Hasil KKG/Notula
6. Buku Pindah Kelompok/Kenaikan

Kesimpulan dan Saran-saran:

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Rekomendasi:
Berdasarkan hasil supervisi tersebut, maka guru yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK untuk mengajukan
"PAK" pada periode tersebut di atas.

Cilacap, ............................................
Guru yang disupervisi Pengawas

______________________________ _______________________________
NIP: ............................................. NIP: ..........................................................

Mengetahui
Kepala RA .........................................

______________________________
NIP: .............................................
KEMENTERIAN AGAMA
 KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

SUPERVISI BAGI GURU SD/MI YANG MENGAJUKAN USUL "PAK"

Nama Guru : ....................................................... Nama Sekolah : ...................

NIP : ....................................................... Alamat Sekolah : ...................
Jenis Guru : ....................................................... Kecamatan : ..................................................
Gol. Ruang/TMT : ....................................................... Kabupaten : Cilacap
Periode Penilaian : ....................................................... Propinsi : Jawa Tengah
Masa Penilaian : ....................................................... Hari, Tgl. Supervisi :

..................
ADA/ DIKERJAKAN
NO. MATERI TIDAK KET.
ADA SEMESTERSEMESTER
A. PENYUSUNAN PROGRAM PENGAJARAN
1. Program Semester
2. Rencana Pembelajaran
B. PENYAJIAN PROGRAM
1. Melaksanakan KBM (SK Kepala Sekolah/Madrasah)
2. Buku Daftar Kelas
3. Buku Daftar Hadir Siswa
C. EVALUASI BELAJAR
1. Program Evaluasi
2. Bank Soal
3. Buku Daftar Nilai
4. Buku Keliling A dan B
5. Buku Ulangan Siswa
6. Buku Penyerahan/Pengembalian Rapor
7. Program Supervisi *)
D. ANALISA HASIL EVALUASI BELAJAR
1. Buku Analisa Hasil Evaluasi Belajar
E. PERBAIKAN DAN PENGAYAAN
1. Pelaksanaan Program Perbaikan Pengayaan
F. BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
1. Buku Bimbingan dan Penyuluhan
G. EKSTRAKURIKULER
1. Buku Ekstrakurikuler
H. KEGIATAN UJIAN SEKOLAH
1. Panitia Ujian, Penyusunan Soal, Pengawasan,
Koreksi (SK Kepala Sekolah/Madrasah)

Kesimpulan dan Saran-saran:

....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Rekomendasi:
Berdasarkan hasil supervisi tersebut, maka guru yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK untuk mengajukan "PAK" pada
periode tersebut di atas.

Cilacap, ............................................
Guru yang disupervisi Pengawas

______________________________ ................................................
NIP: ............................................. NIP: ........................................................

Mengetahui
Kepala MI ...........................................................

______________________________
NIP: .............................................