CICATRIZAÇÃO E CUIDADOS COM A FERIDA CIRÚRGICA

ITAMAR AUGUSTO N. OLIVEIRA

UNIVASF
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“O processo de cicatrização tem como

objetivos limitar o dano tecidual e permitir o
restabelecimento da integridade e função
dos tecidos afetados.”

FORMAS DE REPARO DO TRAUMA TECIDUAL

REGENERAÇÃO – neoformação de células semelhantes às

do tecido lesado (ex.: pele e fígado)
X

CICATRIZAÇÃO – há apenas deposição de tecido fibroso

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CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO

AO MECANISMO DE CICATRIZAÇÃO
FECHAMENTO PRIMÁRIO OU POR PRIMEIRA INTENÇÃO
Rápida reepitelização
Mínima formação de tecido de granulação
Melhor resultado estético
FECHAMENTO SECUNDÁRIO OU POR SEGUNDA INTENÇÃO
Resultado estético ruim

A cicatrização depende da granulação e contração da ferida para

aproximação das suas bordas
FECHAMENTO PRIMÁRIO TARDIO OU POR TERCEIRA INTENÇÃO
Resultado estético intermediário
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FECHAMENTO PRIMÁRIO
FERIDAS CORTANTES, FERIDAS SEM LACERAÇÕES EXTENSAS,
SEM CONTAMINAÇÃO POR FEZES, SALIVA, PUS OU IMPUREZAS
GROSSEIRAS, TERRA E ATENDIDAS DENTRO DAS PRIMEIRAS 6
HORAS APÓS O TRAUMA
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FECHAMENTO POR SEGUNDA INTENSÃO

FERIDAS CONTAMINADAS, EXTENSAS, COM PERDA DE
SUBSTÂNCIA
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FASES DA CICATRIZAÇÃO
“O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO É COMPOSTO DE UMA SÉRIE
DE ESTÁGIOS COMPLEXOS, INTERDEPENDENTES E
SIMULTÂNEOS, QUE SÃO DESCRITOS EM 3 FASES
CONSECUTIVAS, QUE APRESENTAM DINAMISMO E
SOBREPOSIÇÃO ENTRE ELAS.”

FASE INFLAMATÓRIA
responsável pela hemostasia e limpeza da ferida
FASE PROLIFERATIVA OU DE FIBROPLASIA
responsável pelo fechamento da lesão através da formação da
cicatriz
FASE DE MATURAÇÃO
Ocorre a remodelação da cicatriz. Aumento da força de tensão,
diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema, tornando-se mais clara
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FASES DA CICATRIZAÇÃO
FASE INFLAMATÓRIA – duração média de 1 a 4 dias
Processos envolvidos: hemostasia, resposta inflamatória e epitelização
Ativação plaquetária e da cascata de coagulação - formação da fibrina e do
trombo. Liberação de fatores de crescimento pelas plaquetas
tecidos lesados liberam: histamina, serotonina e bradicinina

Aumento do fluxo sanguíneo Rubor e calor

Aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de Líquidos para o
espaço extracelular Edema
Ativação de neutrófilos (PMN) e monócitos que se transformam em
macrófagos e limpam a ferida Fagocitose de bactérias e tecidos
desvitalizados

Produção de diversas citocinas pelos polimorfonucleares e macrófagos

importantes na modulação do processo de cicatrização
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FASES DA CICATRIZAÇÃO
FASE INFLAMATÓRIA
A EPITELIZAÇÃO

OBJETIVA O FECHAMENTO DA FERIDA ESPECIALMENTE AS DE

FECHAMENTO PRIMÁRIO

INÍCIO NAS PRIMEIRAS 12 HORAS DO TRAUMA EXCETO QUEIMADURAS

CONSISTE NA PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS EPITELIAIS DAS BORDAS

DA FERIDA E ABAIXO DA CROSTA (REDE DE FIBRINA DESIDRATADA)

ENCERRA QUANDO SE ESTABELECE O CONTATO ENTRE AS CÉLULAS

DAS BORDAS DA FERIDA
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FASES DA CICATRIZAÇÃO
FASE PROLIFERATIVA
INÍCIO CERCA DE 48 HORAS APÓS TRAUMA E DURA 2 OU 3 SEMANAS

CARACTERÍSTICAS Angiogênese

A NEOVASCULARIZAÇÃO TEM COMO OBJETIVO PERMITIR O FLUXO CONTÍNUO DE

NUTRIENTES QUE PERMITIRÁ A FORMAÇÃO DO TECIDO DE GRANULAÇAO E
CICATRIZAÇÃO DA FERIDA

CARACTERÍSTICAS Multiplicação de fibroblastos (surgem cerca

de 72 horas após) . Miofibroblastos + vasos neoformados + base de
sustentação formada por colágeno = tecido de granulação.
CARACTERÍSTICAS síntese de colágeno extracelular (predomina
colágeno tipo III – atinge máximo com 3 a 4 semanas )

DARÁ RESISTÊNCIA E SUPORTE AO NOVO TECIDO QUE SE FORMA

CARACTERÍSTICAS contração da ferida para diminuir seu tamanho.

realizada pelos miofibroblastos
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FASES DA CICATRIZAÇÃO
FASE DE MATURAÇÃO OU DE REMODELAÇÃO
CARACTERIZA-SE PELA EVOLUÇÃO DA CICATRIZ QUE SE TORNA
MAIS CLARA E PLANA
INÍCIO COM 3 SEMANAS APÓS O TRAUMA E DURA ATÉ 2 ANOS
DIMINUIÇÃO PROGRESSIVA DA VASCULARIZAÇÃO, DOS
FIBROBLASTOS E MACRÓFAGOS E AUMENTO DO COLÁGENO
(progressiva substituição do colágeno tipo III pelo tipo I – mais
rígido)
O CONTEÚDO FIBROSO DA CICATRIZ ESTÁ RELACIONADO
COM A TENSÃO QUE ATUA SOBRE SUAS BORDAS
“Em alguns pacientes a coloração e a consistência da cicatriz
ficam elevadas em relação a superfície cutânea, tornando-se
dolorosas e pruriginosas. São chamadas cicatrizes hipertróficas e,
quando estas características agravam, recebem o nome de
quelóides. A diferença é mais de intensidade do que de aspecto
histológico.”
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FASE INFLAMATÓRIA
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FASE PROLIFERATIVA
TECIDO DE GRANULAÇÃO
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FASE DE MATURAÇÃO
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

GERAIS
Idade
Estado nutricional
Fumo
Doenças associadas: anemia,
hipertensão, diabetes, obesidade
Glicocorticóides, QT e RxT
LOCAIS
Vascularização e oxigenação tissular
Grau de contaminação da ferida
Aspectos técnicos
Condições próprias do paciente e/ou
da lesão
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

IDADE AVANÇADA

Associado a alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas

Precária neoformação de tecido – cicatriz com menor conteúdo fibroso e
consequentemente, menor força tênsil
Alguns estudos demonstram maior incidência de feridas crônicas em
pacientes acima de 60 anos
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

ESTADO NUTRICIONAL
“A ferida funciona como um parasita, isto é, utiliza todas as
substâncias necessárias a sua cicatrização, mesmo que elas estejam
deficientes no organismo, agravando esta deficiência. A partir de um
certo limite, os mecanismos de compensação tornam-se insuficientes
e a cicatrização não se faz.”
Níveis de albumina inferiores a 2 g/dl estão associados a maior
incidência de deiscências e atraso na cicatrização de feridas
Proteínas – importante para síntese do colágeno, proliferação
epidérmica, neovascularização e etc
Vitamina C – importante na sintese do colágeno, produção de fibroblastos e
integridade capilar. É a hipovitaminose mais comumente associada à falência
da cicatrização de feridas
Vitamina A – também importante para proliferação de fibroblastos
Vitamina E – melhora a resistência da cicatriz e destrói radicais livre
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

FUMO
Nicotina – ação vasoconstrictora – hipóxia tecidual. Suspender 6 meses antes
da cirurgia
DOENÇAS ASSOCIADAS: ANEMIA, HIPERTENSÃO, DIABETES, OBESIDADE
Causam prejuízos em várias fases do processo de cicatrização por diversos
mecanismos como: comprometimento da perfusão tecidual observado nos
obesos e diabéticos , hipóxia nos anêmicos, etc

GLICOCORTICÓIDES, QT E RxT
Corticóides – interfere na fase inflamatória e na síntese do colágeno
Quimioterápicos – impede proliferação de fibroblastos e macrófagos
Radioterapia – causa endarterite, com obliteração de pequenos vasos e
consequente isquemia
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

VASCULARIZAÇÃO E OXIGENAÇÃO TISSULAR

BOA VASCULARIZAÇÃO SIGNIFICA BOM APORTE DE NUTRIENTES E DE
OXIGÊNIO, QUE FACILITA O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
VASCULARIZAÇÃO COM PERFUSÃO ADEQUADA DEPENDEM NÃO APENAS
DAS CONDIÇÕES GERAIS DO PACIENTE (VOLEMIA, QUANTIDADE DE
HEMOGLOBINA, CONTEÚDO DE OXIGÊNIO NO SANGUE), MAS TAMBÉM DOS
CUIDADOS TÉCNICOS:
evitar esmagamento das bordas com a pinça
evitar suturas grosseiras, em “massa”ou sob tensão
evitar descolamentos desnecessários e cauterizações
extensas
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

GRAU DE CONTAMINAÇÃO DA FERIDA

A CAUSA MAIS COMUM DE ATRASO DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO É A
INFECÇÃO DE FERIDA ≠ COLONIZAÇÃO
DEFINE-SE INFECÇÃO COMO SENDO A PRESENÇA > 105 UNIDADES
FORMADORAS DE COLÔNIA (CFU) POR MILIGRAMA DE TECIDO OU NA
PRESENÇA DE QUALQUER ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLÍTICO
CLINICAMENTE MANIFESTA-SE ATRAVÉS DOS SINAIS FLOGÍSTICOS
A INFECÇÃO BACTERIANA PROLONGA A FASE INFLAMATÓRIA E
INTERFERE COM A EPITELIZAÇÃO, CONTRAÇÃO E DEPOSIÇÃO DO
COLÁGENO
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

ASPECTOS TÉCNICOS
TEMPO CIRÚRGICO cirurgias demoradas facilitam o ressecamento dos
tecidos e inoculação de bactérias
UTILIZAR TÉCNICA ATRAUMÁTICA, EVITANDO ESMAGAMENTO DAS
BORDAS
UTILIZAR BOA TÉCNICA ASSÉPTICA
EVITAR DESCOLAMENTOS DESNECESSÁRIOS
FAZER BOA HEMOSTASIA, EVITANDO FORMAÇÃO DE HEMATOMAS
NÃO DEIXAR ESPAÇO MORTO
EVITAR SUTURAS SOB TENSÃO
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

CONDIÇÕES PRÓPRIAS DO PACIENTE E/OU DA LESÃO

“PESSOAS DOENTES FAZEM FERIDAS DOENTES”
PACIENTES COM HISTÓRIA PRÉVIA DE MÁ CICATRIZAÇÃO TENDE A
REPETI-LAS
ALGUMAS REGIÕES CORPORAIS TÊM MAIOR OU MENOR FACILIDADE DE
PRODUZIR CICATRIZES ADEQUADAS NA DEPENDÊNCIA DE DIVERSOS
FATORES COMO:
espessura da pele
mobilidade da região
tensão que incide sob os tegumentos locais
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CUIDADOS LOCAIS PARA UMA BOA CICATRIZAÇÃO

FERIDAS TRAUMÁTICAS:
AVALIAÇÃO INICIAL COM RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS GROSSEIROS
PREPARO DA PELE
tamponar o ferimento e fazer antissepsia da pele em torno da ferida
(antissépticos a base de iodo ou cloro)
COLOCAR CAMPOS ESTÉREIS
ANESTESIA LOCAL
HEMOSTASIA
LIMPEZA DA FERIDA
remoção de corpos estranhos e tecidos desvitalizados com exploração de
todos os recessos laterais
irrigação com soro fisiológico
DECIDIR E EXECUTAR OU NÃO O FECHAMENTO DA FERIDA POR PLANOS A
DEPENDER DE ALGUNS FATORES COMO: TEMPO DE EVOLUÇÃO, GRAU DE
CONTAMINAÇÃO, PERDA DE SUBSTÂNCIA, ETC
CURATIVO OBS.: feridas extensas e em crianças podem necessitar anestesia geral
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CUIDADOS LOCAIS PARA UMA BOA CICATRIZAÇÃO

FERIDAS CIRÚRGICAS:
POSICIONAMENTO DA INCISÃO
A SUTURA DA FERIDA DEVE SER FEITA POR PLANOS
UTILIZAÇÃO DO FIO ADEQUADO
O CURATIVO
FUNÇÕES: proteção, compressão e imobilização
EM GERAL PODEM SER REMOVIDOS APÓS 24 A 48 HORAS NAS FERIDAS
LIMPAS E SECAS
A RETIRADA DOS PONTOS
“o momento certo varia nas diferentes partes do corpo e em indivíduos
diferentes. O cirurgião que sempre remove as suturas cutâneas no mesmo dia em todas
as partes do corpo e em todos os pacientes consequentemente tem problemas com as
feridas.”
COMO REGRA GERAL:
REGIÕES DE PELE FINA E SEM TENSÃO: 3 A 7 DIAS
REGIÕES DE PELE GROSSA E/OU COM ALGUMA TENSÃO: 12 A 15
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EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
Classificação das feridas de acordo com o Colégio Americano de Cirurgiões
Feridas limpas: quando não há abordagem de vísceras ou cavidades com colonização
bacteriana: ex.: hérnias, a maior parte dos procedimentos neurocirúrgicos, cirurgia
cardíaca, etc. Chance de infecção de 2 % ou menos. Deve-se perseguir sempre uma taxa
inferior a 5 % nos serviços.
Feridas potencialmente contaminadas (ou limpa – contaminada): quando há abordagem
de vísceras ou cavidades com colonização bacteriana, mas sob circunstâncias eletivas
e controladas: ex: gastrectomia eletiva, colectomia eletiva com cólon preparado,
colecistectomia por colelitíase. Índice de infecção de 4 a 10 %
 Feridas contaminadas: o procedimento ocorre na presença de contaminação óbvia mas
na ausência de infecção. Ex.: laparotomia com contaminação grosseira da cavidade por
lesão do intestino grosso. Índice de infecção > 10 %
 Ferida suja ou infectada: procedimentos cirúrgicos realizado em presença de infecção
instalada: presença de pus, lesão visceral com tempo maior que 6 horas de evolução. A
chance de infecção com fechamento primário é variável na literatura, podendo chegar a
50 %
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EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

ISC Incisional Superficial: infecção que ocorre até 30 dias da cirurgia,

envolvendo os planos superficiais (pele e subcutâneo) e pelo menos 1 dos critérios
abaixo:
a) drenagem de secreção purulenta (sem necessidade de documentar através
de cultura)
b) Isolamento de microrganismos em cultura de fluidos ou tecidos obtidos de
modo asséptico da incisão 
c) pelo menos 1 sinal de infecção: dor, edema, calor ou rubor e a incisão superficial é
deliberadamente aberta pelo cirurgião mesmo que a cultura da incisão seja negativa.
d) Diagnóstico de infecção incisional superficial pelo cirurgião ou médico-assistente
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EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
ISC Incisional Profunda: infecção que ocorre até 30 dias da cirurgia ou até 1
ano se for colocado algum implante. A infecção aparenta estar relacionada com o ato
operatório envolver tecidos moles profundos (planos musculares/fáscia) da incisão e
um dos seguintes:
1. Drenagem purulenta da incisão profunda não de órgão/espaço componente
do sítio cirúrgico
2. Deiscência espontânea de incisão profunda OU esta é deliberadamente
aberta pelo cirurgião quando o paciente apresenta pelo menos 1 dos seguintes:
febre>38oC, dor localizada (ou aumento da sensibilidade), mesmo que a cultura da
incisão seja negativa
  3. Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda é
encontrado no exame direto, durante re-operação ou por exame radiológico ou
histopatológico;OU
4.Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo cirurgião ou médico-
assistente.
 
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EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
ISC de órgão ou espaço:
Infecção ocorre dentro de 30 dias após ato operatório se não há colocação de implante
OU dentro de 1 ANO se há colocação de implante E a infecção aparenta estar
relacionada com o ato operatório; OU ...Infecção envolve qualquer parte do corpo
excluindo a incisão da pele, fáscia ou camada muscular que foi aberta OU manipulada
durante o ato operatório; E Pelo menos um dos seguintes:
1.Drenagem purulenta de um dreno que esteja colocado dentro de órgão/espaço;
2.Organismos isolados de fluidos ou tecidos obtidos de modo asséptico do
órgão/espaço;
3.Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão/espaço no exame
clínico, durante re-operação ou exame histopatológico ou radiológico;
4.Diagnóstico de uma infecção de órgão/espaço pelo cirurgião ou médico-assistente.
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EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES

FALHA AGUDA DA FERIDA CIRÚRGICA

DEISCÊNCIA

EVENTRAÇÃO

EVISCERAÇÃO

Pode ocorrer entre o 1o e o 21o DPO. Em geral ocorre no 7o DPO.

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EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES

NECROSE DE BORDAS

HEMATOMAS

SEROMAS – coleção líquida constituída sobretudo de transudato plasmático. Ocorre,

geralmente, após grandes mobilizações de tecido adiposo e consequente lipólise

CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELÓIDE

podem ser previnidas com medidas como: compressão local e infiltração de
corticóide nas suas bordas
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EVENTRAÇÃO COM
NECROSE E INFECÇÃO DE
PAREDE ABDOMINAL
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EVISCERAÇÃO
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IMPOSSIBILIDADE DE
FECHAMENTO PRIMÁRIO
BOLSA DE BOGOTÁ
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CICATRIZ HIPERTRÓFICA
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QUELÓIDE
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