KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap
FORMAT INSTRUMEN SUPERVISI

KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSELING

1. Nama Madrasah : ...................................................................................................
2. Kecamatan : ...................................................................................................
3. Kabupaten/Kota : CILACAP
4. Hari, tanggal : ...................................................................................................

Tdk ( Ya ( ada)
NO ASPEK KEGIATAN / KONDISI tdk SKOR KET
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A RUANG BK, KELENGKAPAN DAN PERSONEL
1. Ruang khusu Bimbingan dan Konseling ( ada ruang tamu, ruang
kerja ruang kerja )
2. Struktur organisasi BK Jml siswa

3. Buku administrasi BK (buku penghubung, catatn khusus dan

penyelesaiannya )
4. Koordinator berlatar belakang pendidikan BK Jml gr BK

5. Kohort siswa

B PROGRAM BIMBINAN DAN KONSELING

1. Program tahunan dan semester
2. Program layanan Bimbingan dan Konseling
3. Satuan layanan

C PROGRAM BIMBINGAN
1. Buku catatan bimbingan pribadi
2. Buku catatan bimbingan sosial
3. Buku catatan bimbingan belajar
4. Buku catatan bimbingan karir

D KEGIATAN LAYANAN DAN KEGIATAN PENDUKUNG

1. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Orientasi
2. Buku / catatan pelaksanaan Layanan informasi
3. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Penempatan dan
penyaluran
4. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Pembelajaran
5. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Konseling individu
6. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Bimbingan kelompok
7. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Konseling kelompok
8. Aplikasi instrumen nBK ( Angket / nontes , tes )
9. Himpunan data ( data pribadi siswa, prestasi, observasi, absensi
siswa , catatan kejadian , dsb )
10. Penyelenggaraan kasus
11. Pelaksanaan kunjungan rumah
12. Pelaksanaan alih tangan kasus

E EVALUASI, ANALISIS, TINDAK LANJUT DAN LAPORAN

1. Evaluasi lengkap ( Penilaian proses layanan dan penilaian hasil
layanan : segera, jangka pendek, dan jangka panjang )
2. Analisis dan tindak lanjut
3. Laporan semester dan laporan tahunan
JUMLAH SKOR / NILAI
MASALAH / KENDALA :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

SARAN PEMBINAAN :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, 86 – 100 = A Cilacap, ...........................................

71 - 85 = B Pengawas ,
56 - 70 = C
< 56 = D

(................................................) ...................................................
NIP.