KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap
FORMAT INSTRUMEN SUPERVISI

PESERTA DIDIK
1. Nama Madrasah : ...................................................................................................
2. Kecamatan : ...................................................................................................
3. Kabupaten/Kota : CILACAP
4. Hari, tanggal : ...................................................................................................

Tdk Ya ( ada)
NO ASPEK KEGIATAN / KONDISI ( tdk SKOR KET
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A ADMINISTRASI KESISWAAN
1. Buku induk siswa diisi lengkap dan benar
2. Buku klaper diisi lengkap dan benar
3. Buku mutasi siswa diisi dengan benar, ditutup setiap akhir bulan, dan ada
surat persetujuan mutasi masuk
4. Daftar 8355 ditanda tangani Kep.Sek dan Pengawas madrasah
5. Program SAS untuk mengadministrasi data dan nilai siswa
B KEHADIRAN DAN DISIPLIN
1. Data statistik jumlah siswa perbulan
2. Daftar hadir siswa perkelas
3. Rekaoitukasi kehadiran siswa rata-rata tiap bulan > 90%
4. Tata tertib siswa tertulis dan dilaksanakan dengan baik
5. Peraturan pemberian penghargaan
6. Bukti penghargaan kepada siswa yang berprestasi dan teguran kepada
siswa yang melanggar tata tertib
C KELANGSUNGAN BELAJAR
1. Jumah siswa yang lulus tahun 2007/2008 dibandingjkan jumlah saat
diterima ( Kelas 1 tahun ............/............) > 85%
2. Tingkat kelulusan siswa tahun ........../............. > 95%
3. Bukti penyerahan ijazah dan SKHUN tahun ............./..................
4. Daftar siswa lulusan yang melanjutkan madrasah
D ORGANISASI SISWA INTRA MADRASAH (OSIS)
1. Struktur Organisasi OSIS, dan uraiaan pembagian tugas
2. Program kerja OSIS, termasuk jadwal pelaksanaan kegiatan dan
anggaran biaya kegiatan
3. Kumpulan proposal kegiatan OSIS
4. Catatan pelaksanaan / dokumentasi kegiatan OSIS
5. Keikutsertaan siswa dalam berbagai perlombaan
6. Laporan keterlaksanaan program OSIS
E PENGEMBANGAN DIRI
1. Kegiatan pengembangan diri / ekstrakurikuler
2. Prestasi siswa di bidang akademik
3. Prestasi siswa di bidang nonakademik

JUMLAH SKOR / NILAI

MASALAH / KENDALA :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, 86 – 100 = A Cilacap, ...........................................

71 - 85 = B Pengawas ,
56 - 70 = C
< 56 = D

(................................................) ...................................................
NIP.