PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :................................................................................................................
Pekerjaan :................................................................................................................
No. KTP/SIM :................................................................................................................
Alarnat :................................................................................................................
No. Tlp / HP :................................................................................................................

Adalah benar-benar pemilik kendaraan/mobil dengan data sebagai berikut :

Merk :................................................................................................................
Type :................................................................................................................
Warna :................................................................................................................
No. Rangka :................................................................................................................
No. Mesin :................................................................................................................
No. Polisi :................................................................................................................
No. BPKB :................................................................................................................
Atas Nama :................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Saya menyetujui kewajiban membayar uang sanksi denda apabila saya lalai terlambat
membayar jasa sewa modal sesuai ketentuan yang terinci sebagai berikut :

1. Untuk keterlambatan membayar jasa 2 (dua) bulan berturut-turut dikenakan sanksi

denda sebesar 5% dari nominal kesepakatan.

2. Untuk keterlambatan membayar jasa 3 (tiga) bulan berturut-turut dikenakan sanksi

denda sebesar 10% dari nominal kesepakatan.

3. Untuk keterlambatan membayar lebih dari 3 (tiga) bulan berturut-turut, kendaraan

harus diambil pemiliknya, apabila, tidak ada kabar dari pemiliknya, kendaraan akan
dipindahtangankan ke pihak lain dan pihak Sdr. Muhammad Dahlan tidak
bertanggungjawab lagi mengenai kendaraan tersebut dan dibebaskan dari segala
tuntutan baik perdata maupun pidana dari pihak manapun juga.

Serta saya akan melunasi jasa modal yang belum saya bayar dan saya tidak akan
mengingkari pernyataan yang sudah saya tanda tangani ini.

Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dan pihak
manapun juga dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum baik perdata maupun
Pidana.

Yogyakarta . .....................................
Saksi Saya yang menyatakan

……………………………….. …………………………………..
 SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :................................................................................................................
Pekerjaan :................................................................................................................
No. KTP/SlM :................................................................................................................
Alamat :................................................................................................................
No. Tlp / HP :................................................................................................................

1. Dengan ini saya, telah menggadaikan I (satu) unit motor / mobil

Merk :......................................................................................................
Type :......................................................................................................
Warna :......................................................................................................
No. Rangka :......................................................................................................
No. Mesin :......................................................................................................
No. Polisi :......................................................................................................
No. BPKB :......................................................................................................
Atas Nama :......................................................................................................

Dengan nominal kesepakatan Rp. ……………………………………..

yang saya, serahkan kepada Sdr. Muhammad Dahlan ternyata, dikemudian
hari timbul masalah atau ternyata bukan milik saya sebagian maupun seluruhnya
atau barang pinjaman atau sewaan atau barang yang telah dijaminkan atau
sedang diletakkan sita jaminan atau barang hasil dari kejahatan dan atau barang
sengketa baik dalam perkara pidana, maupun perdata, maka saya, bersedia
mengembalikan seluruh uang nominal kesepakatan dan memberikan ganti rugi
sebesar 2 (dua) kali lipat dari uang nominal kesepakatan yang telah saya terima,
dari Sdr. Muhammad Dahlan dan pihak penggadai tidak bertanggungjawab
atas masalah tersebut diatas dan dibebaskan dari segala tuntutan baik perdata
maupun pidana.

2. Bahwa, pembayaran pengembalian uang nominal kesepakatan dan ganti rugi

sebagaimana tersebut diatas akan saya bayarkan secara tunai dan seketika pada
Sdr. Muhammad Dahlan atau kuasanya.
3. Kendaraan tersebut akan saya ambil pada tanggal ................................................
Apabila, lewat waktu yang telah saya tentukan diatas, maka saya siap menerima
sanksi dan saya juga menyetujui dipindahtangankan ke pihak lain, dan pihak
Sdr. Muhammad Dahlan tidak bertanggungjawab lagi mengenai kendaraan
tersebut dan dibebaskan dari segala, tuntutan baik perdata, maupun pidana, dari
pihak manapun.

Demikian surat perjanjian im saya, buat dengan sebenar-benarnya dan dapat saya,
pertanggungjawabkan secara, hukurn baik perdata. maupun pidana.

Yogyakarta . .....................................
Saksi Saya yang menyatakan

……………………………….. …………………………………..