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Tratamiento de Pacientes Con Coledocolitiasis

Tratamiento de Pacientes Con Coledocolitiasis

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Artículo:
Tratamiento de pacientes concoledocolitiasis
Derechos reservados, Copyright © 2005:Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, AC
Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica
Número
Number 
1
Enero-Marzo
January-March
2004
Volumen
Volume
6
 
33
edigraphic.com
Vol.6 No.1 Ene.-Mar., 2005pp 33-38
Artículo original
Asociación Mexicana deCirugía Endoscópica, A.C.
Resumen
Antecedentes:
Los cálculos coledocianos pueden ser primarios osecundarios y los porcentajes de recurrencias varían.
Objetivos:
Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de lacoledocolitiasis.
Pacientes-métodos:
Entre octubre 1984, y diciembre de 2004. Seestudiaron 280 pacientes que fueron divididos en tres grupos: “A”127 se les realizó coledocolitotomía y colocación de drenaje en T.En 98 se ejecutó la coledocoduodenostomía, y en 55 se realizó laesfinterectomía endoscópica. Se determinó el porcentaje de recu-rrencias de acuerdo a cada tipo de procedimiento. La coledocoduo-denostomía fue realizada en 98 enfermos para tratar de prevenir larecidiva.
Resultados:
La recurrencia se presentó en 14 pacientes con cole-docolitiasis. El diámetro promedio del conducto común medido du-rante el tratamiento inicial fue mayor en las recurrencias; que enaquéllos sin recurrencia; P < 0.05. Se detectaron cálculos biliaresprimarios en 32 de 165 pacientes, con litiasis recurrente (19.39%),igualmente este tipo de litiasis resultó más frecuente en los enfer-mos sin recurrencias, (P < 0.05).
Conclusiones:
Aunque, la coledocotomía y la colocación del drena-je en T realizadas tanto por cirugía convencional como laparoscópicahasta el momento es un procedimiento común en el tratamiento de lacoledocolitiasis, no previene la recurrencia de la enfermedad.
Palabras clave:
Coledocolitiasis, pronóstico, cálculos primarios,recurrencia, coledocolitotomía, tubo en T, coledocoduodenostomía.
Abstract
Background: 
Choledocholithiasis can be caused by either primary bile duct stones or by secondary and the recurrences rates vary.
Patients-methods: 
280 outpatients were treated for choledocholi- thiasis from October 1984 to December 2004, and divided into 3 groups: “A” 127 patients who had undergone choledocholithotomy and T-tube “B” 98 who had undergone choledochoduodenostomy,and “C” 55 whose stones were removed by endoscopy. Choledo- choduodenostomy was performed in 98. Choledocholithiasis recu- rred in 14 of 280 the remaining 266 patients that showed no recu- rrence were compared. All data are expressed as mean ± standard deviation. Analysis was performed with the 
χ 
test and Student 
‘ 
s.Value P = 0.05.
Results: 
The diameter of the common bile duct was more dilated in patients with recurrent lithiasis than in patients without any recu- rrence P < 0.05. Furthermore, while primary bile duct stones were found in 9 of the 14 cases with recurrent, primary stones were found in only 32 of the 165 nonrecurrent patients, showing primary bile duct stones were also more common in recurrent patients (P < 0.05).
Conclusion: 
Choledocholithotomy and T-tube drainage, is presen- tly a common procedure for choledocholithiasis, this procedure will not necessarily prevent a recurrence.
Key words: 
Choledocholithiasis, prognosis, primary bile duct sto- nes, recurrence, choledocholithotomy, T tube drainage-choledocho- duodenostomy.
Tratamiento de pacientes con coledocolitiasis
Jorge Lucena Olavarrieta*
* Servicio de Cirugía General, Departamento de Cirugía. HospitalUniversitario “Miguel Pérez Carreño”. Escuela de Medicina.Universidad Central de Venezuela, Caracas.
INTRODUCCIÓN
a coledocolitiasis puede ser causada ya sea por cálculosen los conductos biliares primarios que se originan en elconducto biliar, o bien por cálculos en los conductos biliaressecundarios que se han desprendido de la vesícula biliar, y lastasas de reaparición o recidiva varían dependiendo del tipo decoledocolitiasis.
1,2
En los últimos años, además de los métodosde tratamiento no-operatorios, incluyendo la esfinterotomía en-doscópica (ESE), la dilatación con globos en endoscopia papi-lar (DGEP), y la litotricia por ondas de
shock 
extracorporal(LOSE);
3,4
las cirugías de mínima invasión, incluyendo la co-ledocolitotomía laparoscópica, se están volviendo muy popu-lares.
5,6
Sin embargo, y debido a que la tasa de recidiva luegode los tratamientos varía en un rango que va desde un 6 a 4hasta el 18%,
7,8
sería deseable seleccionar métodos de trata-miento que no presenten recurrencia o recidiva.El objetivo de este trabajo fue determinar el mejor méto-do de tratamiento para evitar la recidiva en cada tipo de cole-docolitiasis.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se trataron mil noventa y seis pacientes (1,096) con cole-docolitiasis en el servicio de cirugía número uno del Hospi-tal Universitario Miguel Pérez Carreño, en Caracas, Vene-zuela, entre los meses de octubre de 1984 y diciembre de2004. Ochocientos siete (807) pacientes presentando cole-
 
Lucena OJ
34
edigraphic.com
cistolitiasis (73.63%), 280 con coledocolitiasis (25.54%), y42 de ellos con hepatolitiasis (3.83%). A estos pacientes seles efectuó un seguimiento en la clínica de pacientes exter-nos durante un periodo que varió de 5 a 15 años (con unamedia de 8 a 6 años). Se examinó la tasa de recurrencia orecidiva para la litiasis.Los cálculos de los conductos primarios se clasificaron deacuerdo con la definición que propone Saharia
1
et al, en 1997:1) Colecistectomía previa sin exploración del conducto bi-liar, 2) detección de cálculos biliares por lo menos dos añosdespués de la colecistectomía, y 3) ninguna evidencia de es-trictura o estrechez biliar antes de la cirugía. Además, lossiguientes cálculos se clasificaron como piedras del conduc-to biliar primario; 1) cálculos con pigmentación café halla-dos en el conducto biliar común, aun cuando no se presentancálculos en la vesícula biliar, y 2) cálculos con pigmentacióncafé encontrados en el conducto biliar común cuando existencálculos de colesterol en la vesícula biliar y el diámetro delconducto biliar común no resulta menor que 15 mm. Comoresultado de ello, la población se dividió en dos grupos, unocon 118 pacientes que presentaban cálculos en los conductosbiliares primarios (42.25%), y otro grupo de 162 casos pre-sentando cálculos en los conductos biliares secundarios(57.75%).Los casos que tuvieron un seguimiento durante más de 5años se trataron por medio de la coledocolitotomía y un tubode drenaje en forma de “T” en 127 pacientes (45.35%), porcoledocoduodenostomía en 98 pacientes (35%), y a travésde la esfinterotomía endoscópica en 55 pacientes (19.64%).El tubo de drenaje en “T” se colocó mediante laparoto-mía abierta en 121 (95.27%) de los 127 casos, utilizando elmétodo laparoscópico en los 6 (4.73%) casos restantes.Después de haber removido los cálculos, se utilizó un co-langioscopio para efectuar una comprobación de los cálcu-los residuales. La coledocoduodenoscopia se realizó pormedio de una anastomosis de lado a lado en un 12.24% delos 98 pacientes, incluyendo a 8 (8.16%) casos en los cua-les los pacientes tenían más de 80 años de edad, y 6 (6.12%)casos que presentaban un escaso riesgo. La anastomosis delado a extremo se practicó en el 87.75% restante de los pa-cientes, con el objeto de evitar el síndrome de colector. Loscálculos biliares del conducto biliar común se extrajeronsolamente mediante la ESE en todos los 55 casos que ha-bían sido sometidos a la ESE en el estudio. La colecistecto-mía ya había sido practicada, ya sea abierta o laparoscópi-ca. Se realizó colecistectomía en 49 (89.09%) de los casosluego de ESE. La colecistectomía no se practicó en 6 pa-cientes debido a su avanzada edad y el alto riesgo quirúrgi-co. Cuando se extrajeron los cálculos se realizó una colan-giografía retrógrada (de retroceso) endoscópica una sema-na después para verificar la ausencia total de cálculosresiduales.Se midió, durante la operación, el número de cálculos y eldiámetro máximo (en mm) del conducto biliar común en lospacientes con el tubo de drenaje en “T” o la coledocoduode-nostomía, y los pacientes con la ESE (esfinterotomía endos-cópica) se evaluaron por medio de películas radiográficasantes de extraer los cálculos. Todos los datos se expresancomo promedios (medias) ± la desviación estándar. Los aná-lisis estadísticos se efectuaron mediante las pruebas de
χ
2
yde “t” de Student. Se consideraron significativas las diferen-cias de probabilidad de 0.05 o menores.
RESULTADOS
La media de edad de los pacientes con coledocoduodenosto-mía fue de 70.5 ± 10.7 años, en tanto que en aquéllos contubo de drenaje en “T” fue de 63.6 ± 11.3 años (P = 0.025).Se encontró la presencia de un historial clínico de tratamien-to biliar en un 7.87% de los pacientes con tubo de drenaje en“T”, y un 32.77% en los pacientes con la ESE (P = 0.029
(Cuadro 1)
.
Cuadro 1.
Características de los pacientes con coledocolitiasis durante el tratamientoTratamiento-ProcedimientosColedocolitotomía/Drenaje con tubo en TColedocoduodenostomía ESE
+
Pacientes 127 (45.35%) 98 (35%) 55 (19.64%)Edad (promedio ± DE)** 63.6 ± 11.3 70.5 ± 10.7 67.8 ± 13.2Género (masc./fem.)*** 64/63 años 51/47 años 30/25 añosHistorial de tratamiento biliar; sí/no 10/127 8/90 18/37
+
DE = Desviación estándar
* P < 0.05
+
ESE = Esfinterotomía endoscópica** El promedio de edad fue de 67.3 ± 11.73 años.*** La relación de masculino a femenino fue de 1.45 a 1.35, y la de historial de tratamiento biliar sí/no fue de 36/244.

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