Kombinasi ECT dan Clozapine lebih baik

daripada Terapi Clozapine Tunggal pada

Skizofrenia yang Resisten Pengobatan

Kelompok Psikiatri
Combined Degree Angkatan II
S2 Biomedik FK UNUD
 BAB I
PENDAHULUAN
 1.1. Latar Belakang
 Skizofrenia:
gangguan jiwa berat
menyebabkan disabilitas
membebani keluarga, masyarakat, dan negara
 Perjalanan penyakit tidak selalu kronis dan memburuk
(deteriorating)
 Pola perjalanan penyakitnya (kode lima karakter) menurut PPDGJ-
III:
F20.x0 Berkelanjutan
F20.x1 Episodik dengan kemunduran progresif
F20.x2 Episodik dengan kemunduran stabil
F20.x3 Episodik berulang
F20.x4 Remisi tak sempurna
F20.x5 Remisi sempurna
F20.x8 Lainnya
F20.x9 Periode pengamatan kurang dari 1 tahun
 1.1. Latar Belakang
Sejak ditemukannya obat antipsikotik, terutama generasi
II, semakin banyak penderita skizofrenia dapat berespon
baik terhadap pengobatan.
Namun 25 - 30% tetap resisten pengobatan.
Clozapine:
Antipsikotik generasi II
Lebih banyak efek pd reseptor dopamin D1, D3, D4 dan
serotonin 5HT2A, sedikit pada dopamin D2
Banyak digunakan pada kasus2 skizofrenia dimana dgn
antipsikotik konvensional tidak cukup mengalami perbaikan.
 1.1. Latar Belakang
Disisi lain, terdapat modalitas terapi lain yg cukup efektif,
yaitu terapi kejang listrik (electroconvulsive therapy/ECT).
ECT telah dikembangkan sebagai pengobatan skizofrenia
sejak 1938 oleh Ego Cerletti dan Lucio Bini. Tidak lama
kemudian juga banyak digunakan untuk pengobatan
gangguan mood mayor, yg bahkan diperoleh hasil yg lebih
baik dibandingkan pada skizofrenia sendiri.
Cukup banyak randomised controlled trials (RCTs) yang
menunjukkan efikasi ECT pada depresi mayor, bahkan lebih
efektif daripada pengobatan antidepresan standar.
Efikasi ECT juga telah dibuktikan pada pengobatan
gangguan bipolar, baik pada kondisi manik, depresi, atau pun
campuran.
 1.1. Latar Belakang
Namun bukti-bukti efikasi ECT pada skizofrenia belum benar-
benar jelas. Studi yg membandingkan ECT dgn pengobatan
antipsikotik tidak menunjukkan kemanfaatan dari ECT.
Namun, beberapa studi yg belum lama menemukan manfaat
kombinasi ECT dan Clozapine pada pasien skizofrenia.
Kales et al (1999) melaporkan efikasi kombinasi tsb pd
pengobatan 5 pasien skizofrenia.
Kupchik (2000) meneliti 36 pasien skizofrenia yg resisten thd
antipsikotik klasik, clozapine, maupun ECT dan menemukan
bahwa kombinasi clozapine dan ECT bermanfaat pd 67%
pasien.
Kho et al (2004) berhasil mengobati 8 dari 11 pasien
skizofrenia yg telah resisten thd clozapine dan antipsikotik
lainnya dgn menggunakan kombinasi clozapine dan ECT.
 1.1. Latar Belakang
Masoudzadeh et al (2007) pd penelitian thd 18 pasien
skizofrenia yg resisten pengobatan menemukan bahwa
penurunan skor PANSS terjadi pd 46% kelompok
clozapine, 40% pd kelompok ECT, dan 71% pd kelompok
kombinasi clozapine dan ECT tanpa efek samping yang
bermakna.
Canadian Psychiatric Association (CPA) pd Juni 2010
mengeluarkan position paper yg menyatakan bahwa ECT
masih merupakan suatu pilihan terapeutik yg penting
dalam praktek psikiatri kontemporer.
 1.1. Latar Belakang
Pelayanan psikiatri di Bali yg memiliki fasilitas ECT
adalah RS Jiwa Prov. Bali di Bangli, mungkin satu2 nya.
Terapi pasien skizofrenia dgn ECT telah dilakukan sejak
lama, dan masih terus berlangsung hingga saat ini.
Namun tidak memiliki data yg jelas tentang efektivitas.
 1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian diatas maka didapatkan rumusan
masalah sbb:
Apakah pengobatan kombinasi ECT dan clozapine memang
benar lebih efektif daripada pengobatan tunggal clozapine
dalam penanganan skizofrenia yg resisten pengobatan?
Apakah pengobatan kombinasi ECT dan clozapine tersebut
cukup aman?
 1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui efektivitas dan tingkat keamanan kombinasi
ECT dan clozapine pada skizofrenia yg resisten
pengobatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui efektivitas kombinasi ECT dan clozapine
dibandingkan terapi clozapine tunggal pd penderita skizofrenia yg
resisten pengobatan dgn mengukur penurunan skor pada PANSS.
2. Mengetahui tingkat keamanan kombinasi ECT dan clozapine dgn
mengetahui efek samping yg mungkin terjadi.
 1.4. Manfaat Penelitian
1. Terhadap pasien
Meningkatkan kesembuhan pasien skizofrenia pd umumnya,
dan khususnya pasien skizofrenia yg resisten
pengobatan.
2. Terhadap pelayanan
 Meningkatkan kepuasan masyarakat thd pelayanan
psikiatri.
 Menurunkan lama rawat penderita skizofrenia.
3. Terhadap pengembangan ilmu
Sebagai salah satu acuan dalam penyusunan standar
operasional penatalaksanaan skizofrenia.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 BAB III
KERANGKA PIKIR DAN HIPOTESIS
PENELITIAN
3.1. Kerangka Pikir
Skizofreni
- Genetik a
- Onset dini
- Keterlambatan berobat
- Ketidakpatuhan berobat Skizofreni - Tidak pernah mencapai taraf
- Pengobatan tidak adekuat a Kronis fungsional yg baik dalam 5 thn
terakhir.
- Tidak berespon thd sedikitnya 2
antipsikotik dari 2 kelas yg berbeda
selama 4-6 minggu, dgn dosis
equivalen > 400 mg/hari
Skizofreni Chlorpromazine atau 5 mg/hari
a Resisten Risperidon.
- Skor > 4 pada komponen gejala
Clozapin
ECT positif dari skala PANSS.
e
Penuruna
n skor
PANSS
 3.2. Hipotesis Penelitian
Kombinasi ECT dan clozapine lebih efektif daripada
terapi clozapine tunggal dalam menurunkan skor pada
PANSS pada penderita skizofrenia yg resisten
pengobatan.
Kombinasi ECT dan clozapine aman digunakan sebagai
terapi pada penderita skizofrenia yg resisten pengobatan.
 BAB 4
METODE PENELITIAN
 4.1. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian eksperimental
Desain parallel
Pre-test dan post-test
Acak tersamar tunggal
Mempunyai sifat matched dalam umur, jenis kelamin, tipe
skizofrenia, dan beratnya gejala (berdasarkan kriteria pd
PANSS)
Yang dilakukan pada pasien skizofrenia yg resisten
pengobatan
 4.1. Rancangan Penelitian
Sampel

Randomisa
si

Kelompok
Kelompok
ECT +
Clozapine
Clozapine

Penurunan Penurunan
Skor PANSS Skor PANSS

Gambar 4.1. Rancangan

Penelitian
 4.2. Tempat dan Waktu Penelitian
4.2.1. Tempat Penelitian
Ruang rawat inap RS Jiwa Provinsi Bali
4.2.2. Waktu Penelitian
Sejak Januari 2011 hingga Desember 2011, atau bila jumlah
sampel telah terpenuhi
 4.3. Populasi Penelitian
Semua penderita skizofrenia resisten pengobatan yg
dirawat inap di RS Jiwa Provinsi Bali, di Bangli
 4.4. Sampel Penelitian
Penderita skizofrenia resisten pengobatan yg dirawat inap
di RS Jiwa Provinsi Bali, yg memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi
Diambil dgn cara randomisasi sederhana
4.4.1. Perkiraan Besar Sampel
 4.4. Sampel Penelitian
4.4.2. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi:
- Penderita skizofrenia yg dirawat inap di RS Jiwa
Prov. Bali.
-Diagnosis skizofrenia ditegakkan dgn DSM-IV TR.
-Usia > 18 thn dan < 56 thn pada saat mulai diikutkan
dalam penelitian.
-Penderita dan atau orang tua/saudara kandung/wali
bersedia menandatangani informed consent.
-Tidak pernah mencapai taraf fungsional yg baik dalam 5
thn terakhir.
-Tidak berespon thd sedikitnya 2 antipsikotik dari 2 kelas
yg berbeda selama 4-6 minggu, dgn dosis equivalen >
400 mg/hari Chlorpromazine atau 5 mg/hari Risperidon.
-Skor > 4 pada komponen gejala positif dari skala
 4.4. Sampel Penelitian
4.4.2. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Eksklusi:
-Riwayat dahulu dengan penyakit kardiovaskuler,
pernafasan, ginjal, epilepsi, dan peningkatan tekanan
intrakranial.
-Riwayat mengalami efek samping clozapine berupa
kejang clozapine, efek samping pd sumsung tulang,
penurunan WBC < 3500 mm3.
-Terdapat kelainan pada pemeriksaan fisik yg menurut
pertimbangan dokter yg merawat tidak memungkinkan
untuk diikutkan dalam penelitian.
-Menderita hipertensi, kelainan pd EKG dan thoraks foto.
-Kelainan pd pemeriksaan WBC, SGPT/SGOT, dan
BUN/SC.
 4.4. Sampel Penelitian
4.4.2. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Drop-out:
-Menarik diri dari penelitian dgn membatalkan informed
consent.
-Hitung WBC < 3500 mm3 atau mengalami penurunan
WBC > 30% dari pemeriksaan sebelumnya.
-Mengalami efek samping yg dapat menyebabkan
morbiditas fatal atau mengancam kematian.
-Meninggal dunia selama penelitian.
 4.4. Sampel Penelitian
4.4.3. Metode Penentuan Sampel
Sampel yang diambil pada penelitian ini dilakukan secara
randomisasi sederhana untuk kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol.
 4.5. Variabel Penelitian
4.5.1. Identifikasi Variabel Penelitian
Variabel Bebas:
-Terapi ECT
Variabel Tergantung:
-Penurunan skor pd skala PANSS
Variabel Kontrol:
-Umur