‫‪RDC/PC/F01-c‬‬

‫طلب تسجيل شركة كمستخدم نهائي للسـالئف الكيمـاوية‬

‫‪Application For The Registration Of Companies‬‬
‫‪as Precursor Chemicals End-Users‬‬
‫)‪(to be type written‬‬

‫المحترم‬ ‫سعادة الدكتور ‪/‬أمين حسين األميري‬

‫وكيل الوزارة المساعد للممارسات الطبية والتراخيص‬
‫وزارة الصحة‬
‫السالم عليكم ورحمة اهلل ‪,,,‬‬

‫نتقدم إىل سيادتكم بطلب تسجيل الشركة ‪ /‬املؤسسة ‪ /‬املصنع التابع لنا وذلك بسجالت وزارة الصحة لغرض‬
‫إستخدام السالئف الكيماويات املذكورة بالكشف املرفق مع املستندات املطلوبة‪.‬‬
‫‪Details of the Company /‬‬ ‫بيـانات خاصــة بالشـركة ‪/‬‬
‫‪Institute/ Factory‬‬ ‫المؤسسة ‪ /‬المصنع‬

‫‪Name of Company‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫اسم الشركة ‪ /‬املؤسسة‬

‫‪Nature of Business‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫نوع النشاط‬

‫‪City‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫املدينـ ــة‬

‫‪District‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫املنطقـ ــة‬

‫‪Street‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫الش ــارع‬

‫‪Telephone‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫اهلـ ــاتف‬

‫‪Fax‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫الفاك ــس‬

‫‪P.O.B‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫صـندوق الربيد‬

‫‪E – Mail‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫الربيد اإللكرتوين‬

‫‪The Owner / Local Partner‬‬ ‫صاحب الشركة ‪ /‬الشريك المـواطن‬

‫‪Full Name‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫االســم كامالا‬
‫‪Mobile‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ىـاتف متحرك‬

‫‪1‬‬
‫‪RDC/PC/F01-c‬‬

‫‪The Non Local Partner‬‬ ‫الشريك غير المواطن‬

‫‪Full Name‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬
‫االســم كامالا‬
‫‪Mobile‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ىـاتف متحرك‬

‫‪Company’s Qualified Chemist‬‬ ‫الكيمائي المختص بالشـركة‬

‫‪Full Name‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬

‫االســم كامالا‬
‫‪Designation‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫الوظـ ــيفة‬
‫‪Mobile‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ىـاتف متحرك‬

‫‪Official Company’s Representative‬‬ ‫منـدوب الشـركة المعتمـد‬

‫‪Full Name‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬

‫االســم كامالا‬
‫‪Designation‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫الوظـ ــيفة‬
‫‪Mobile‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ىـاتف متحرك‬

‫‪Trade License‬‬ ‫الرخصــة التجــارية‬

‫‪No. of License‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫رقـم الرخصـة‬

‫‪Place of Issue‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫مكان اإلصـدار‬
‫‪Date of Issue‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫تاريخ اإلصـدار‬
‫‪Date of Expiry‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫تاريخ اإلنتهـاء‬

‫‪Manufacture’s License‬‬ ‫الرخصــة الصن ـاعية‬

‫‪No. of License‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫رقـم الرخصـة‬

‫‪Place of Issue‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫مكان اإلصـدار‬
‫‪Date of Issue‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫تاريخ اإلصـدار‬
‫‪Date of Expiry‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫تاريخ اإلنتهـاء‬

‫‪2‬‬
RDC/PC/F01-c

Chamber of Commerce’s License ‫شهادة عضوية غرفة التجارة والصناعة‬

No. of License : : ‫رقـم الشـهادة‬
Place of Issue : : ‫مكان اإلصـدار‬
Date of Issue : : ‫تاريخ اإلصـدار‬
Date of Expiry : : ‫تاريخ اإلنتهـاء‬
The Attached Documents ‫المسـتندات المرفق ــة‬
1. Copy of the valid trading license ‫ صورة عن الرخصة التجارية سارية املفعول ملدة ال‬.1
(minimum 3 month validity)  .‫) اشهر‬3( ‫تقل عن‬
2. Copy of the valid manufacture license ‫ صورة عن الرخصة الصناعية سارية املفعول ملدة ال‬.2
(minimum 3 month validity)  .‫) اشهر‬3( ‫تقل عن‬
3. Copy of the valid certificate from ‫ صورة عن شهادة غرفة التجارة والصناعة ملدة ال تقل‬.3
Chamber of Commerce & Industry.  .‫) اشهر‬3( ‫عن‬
(minimum 3 month validity)
4. List of the precursor chemicals to be
 ‫ قائمة بأمساء السالئف الكيماوية املطلوبة‬.4
imported or exported.
5. Copy of the Establishment contract ‫ صورة عقد تأسيس الشركة مصدقة من كاتب العدل‬.5
with at least ( 51 % ) for the local
owner from the capital , stamped from  ‫ من رأس‬%51( ‫موضح بو نسبة الشريك املواطن‬
Notary Public unless the Company .‫املال) إال يف حالة إنشاء الشركة يف املناطق احلرة‬
Established in Free Zone.
6. Copy of the owner’s passport. and ID
 .‫ صورة عن جوازسفر صاحب الشركة وىوية االمارات‬.6
7. Copy of Power of Attorney of the ‫صورة عن خطاب اعتماد التوقيع (معتمد من‬.7
Company Representative (attested
from the Court) )‫اجلهات الرمسية‬
========================================
I hereby confirm that all the information ‫أقر أنا املوقع أدناه أن مجيع املعلومات اليت ذكرهتا‬
I have provided is correct and all the
attached documents are genuine, I will ‫كما أنين ألتزم‬، ‫يف ىذا الطلب ومرفقاتو صحيحة‬
inform the Ministry about any changes
to this information. . ‫مبوافاتكم بأي تغيري قد حيدث‬

The Name : : ‫اإلس ــم‬

Signature : : ‫الت ــوقيع‬

Date : ‫التاريخ‬
Stamp