Welcome to Scribd. Sign in or start your free trial to enjoy unlimited e-books, audiobooks & documents.Find out more
Download
Standard view
Full view
of .
Look up keyword
Like this
7Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
DIP Format Baru

DIP Format Baru

Ratings: (0)|Views: 588|Likes:
Published by Zoans Rivandy

More info:

Published by: Zoans Rivandy on Mar 16, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/27/2013

pdf

text

original

 
DAFTAR ISIANREGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL
DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)
NO KARTU PESERTA :TanggalPegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Jamkesmen PNS Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Jamkesmen Non PNS Petugas VerifikasiPNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Perintis Kemerdekaan (PK) PT. KAI EKS PNSPejabat Negara (Pej. NEG) Veteran Tunjangan PT. KAI NON PNS Petugas entryPenerima Pensiun PNS Pusat Veteran Non TunjanganPenerima Pensiun PNS Daerah Otonom Bidan PTT *Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon pesertaParaf KasiePenerima Pensiun TNI / POLRI Dokter PTT memiliki jenis kepersertaan ganda
DIISI CALON PESERTA
VERIFIKASI
1.NAMA LENGKAP
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)
NAMA PADA KARTU2.NIP/NOPEN/NRV/NRPTT **) Diisi jika memilikiNIP BARU3.TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / /4.JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan5.STATUS KELUAR 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu6.GOLONGAN / RUANG 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = Ea. TMT PNS / / TMT GOL : / /b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP)*7. DOMISILIa. JALANRT RWb. KELURAHANc. KECAMATANd. KABUPATEN / KOTAKODE POSe. NOMOR TELEPON / HP- /8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE-*)b. DOKTER GIGI KODE-*)9. INSTANSI / SATUAN KERJA* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan10. KANTOR PEMBAYAR GAJI* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun11. DAFTAR KELUARGAa. ISTERI / SUAMI
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)
NAMA PADA KARTU1) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / /2) JENIS KELAMINLaki-laki Perempuan3) PEKERJAANPNS TNI/POLRIPeg. BUMN/D Peg. SWASTA Wiraswasta Lain-lain...4) NIP5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE-*)6) DOKTER GIGI KODE-*)7) NOMOR KARTU PESERTA*b. ANAK KE....
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)
NAMA PADA KARTU1) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / /2) JENIS KELAMINLaki-laki Perempuan3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE-*)4) DOKTER GIGI KODE-*)5) NOMOR KARTU PESERTA*C. ANAK KE....
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)
NAMA PADA KARTU1) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / /2) JENIS KELAMINLaki-laki Perempuan3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE-*)4) DOKTER GIGI KODE-*)5) NOMOR KARTU PESERTA*
Mengetahui
Tanda Tangan PesertaPimpinan Unit Kerja ( ___________________ ) ( ___________________ )*) DIISI PETUGAS
*) Diisi jika Suami/Istri bersatatusPNS/ Pensiunan PNS
FotoPesertaUkuran 3 x 4 cmFotoIsteri/SuamiUkuran 3 x 4 cmFotoIsteri KeduaUkuran 3 x 4 cmFotoAnakUkuran 3 x 4 cmFotoAnakUkuran 3 x 4 cm
 
DAFTAR ISIANPERUBAHAN DATA PESERTA
DIISI PESERTA DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO):PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X ) TANGGALPERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGA:PERUBAHAN DOMISILI PESERTA
PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJI
PETUGAS ENTRY :PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAANPERUBAHAN SUSUNAN KELUARGAPARAF KASIE :
DIISI PESERTA
ERIFIKASI
1. NAMA2. NOMOR KARTU PESERTA3. NOMOR TELEPON / HP - /
ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI1. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA
a.PUSKESMAS / DR KELUARGA KODE - *)b.DOKTER GIGI KODE - *)c. PERUBAHAN PADA PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE . ANAK KE .
2. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA
a.JALANRT RWb..KELURAHANc..KECAMATANd.KABUPATEN/KOTA KODE POSe.NOMOR TELEPON / HP - /
3. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI
a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJAb KANTOR PEMBAYAR GAJI
4. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN
a GOLONGAN SEMULA 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E
b.
TMT GOLONGAN/RUANG / /
c.
JENIS KEPESERTAAN PNS Aktif Pusat PNS Aktif Daerah Pensiun PNS Pusat Pensiun PNS DaerahPejabat Negara Pens. Pejabat Negara Jamkesmen PNS Jaskesmen Non PNS
5. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGAa. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA
1) NAMA2) STATUS PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE . ANAK KE .3) NO. SURAT KEMATIAN / CERAI4) NOMOR KARTU PESERTA
b. PENAMBAHAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA
1) NAMA LENGKAP
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)
NAMA PADA KARTU FOTO2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE . Ukuran 3X4 cm3) TANGGAL LAHIR / /4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan5) PUSKESMAS / DR KELUARGA KODE - *)
6)
DOKTER GIGI KODE - *)7) NOMOR KARTU PESERTA*1) NAMA LENGKAP
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)
NAMA PADA KARTU FOTO2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE . Ukuran 3X4 cm3) TANGGAL LAHIR / /4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan5) PUSKESMAS / DR KELUARGA KODE - *)
6)
DOKTER GIGI KODE - *)7) NOMOR KARTU PESERTA*1) NAMA LENGKAP
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)
NAMA PADA KARTU FOTO2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE . Ukuran 3X4 cm3) TANGGAL LAHIR / /4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan5) PUSKESMAS / DR KELUARGA KODE - *)
6)
DOKTER GIGI KODE - *)7) NOMOR KARTU PESERTA*
Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero) Tanda tangan Peserta(....................................)
PETUGAS VERIFIKASI

Activity (7)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 thousand reads
1 hundred reads
Chenks Rozak liked this
Ibnul Baasith liked this
Dyah Ratna Sari liked this
hahayu liked this
Nike Idawati liked this

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->