Caso Clínico Diabetes

Unidad de Diabetes
Hospital San Juan de Dios
Tutora: Verónica Leyton
Interna: Gemma Alvarez López
 Características fisiopatológicas
de Diabetes 3C
 Capacidad secretora de insulina disminuida o
ausente
 Secreción de glucagón disminuida o ausente
 Disminución secreción PP
 Células PP y β vulnerables al daño, células α
preservan su función.
 Alt. receptor hepático de insulina
 Diabetes Mellitus 3C
 Pancreatitis crónica (76%)
 Hemocromatosis (8%)
 Cáncer de páncreas (9%)
 Fibrosis Quística (4%)
 Cirugía pancreática (3%)
 Tratamiento Diabetes 3C
 Inicio insulinoterapia precoz para preservar efecto trófico de
la insulina en el eje endocrino-exocrino-acinar.
 No recomendado HGO : SU-Metformina- inh.α glucosidasa.
 La terapia de reemplazo con enzimas pancreáticas mejora
la esteatorrea y previene la malnutrición cualitativa. Se
plantea que aumentaría la secreción de incretinas.

La diabetes tipo 3c es más

común de lo que se pensó
en un principio: 8% hasta
26,6%
Historia Clinica
 Nombre: E.G
 Sexo: Masculino
 Edad: 46 años.
 Estado civil: Casado
 Ocupación: Obrero de construcción (cesante
hace 4 meses)
 Fecha de ingreso al hospital: 16/11/10
 Servicio/Sala: Unidad Diabetes.
 Motivo de Ingreso
 Paciente con antecedentes de DM 2 diagnosticado a los 34 años, mediante examenes de
control por cólico renal.

 En tratamiento con glibenclamida 10mg cada 12 horas y metformina 850 mg 2 veces al

día.

 Además OH crónico suspendido en febrero del presente año y en tratamiento con

disulfuram, secundario a etilismo, desarrolló pancreatitis crónica que está en control los
36 años de edad.

 En control en diabetes desde la última hospitalización en este servicio, en julio del

presente año, tras lo cual se inició con insulinoterapia.

 Actualmente con esquema de insulina NPH 4 U + IC 10 U antes del desayuno con mala
respuesta.

 En control en policlínico de diabetes, refiere dolor en pierna derecha de aprox. 3

semanas de evolución, niega caídas o golpes, sin embargo, asocia incapacidad
funcional.

 Lo cual se decide hospitalización para ajuste de tratamiento esquema de insulina y

compensación metabólica
 Anamesis Remota
 Antecedentes Mórbidos
 DM 2 en tratamiento hace 12 años.
 Pancreatitis crónica en control hace 10 años.

 Antecedentes Familiares
 Madre diabética tipo 2
 Obesidad  Hijos 23 y 13 años

 Antecedentes Quirúrgicos
 Colecistectomizado hace 10 años

 Alergias: -
 Anamesis Remota
Antecedentes Personales
 Casado
 3 Hijos
 Ocupación: obrero de construcción, cesante hace 4 meses

Hábitos:
 Tabaco desde los 13 años, activo, 1 cajetilla diaria, actualmente 2 ciagarros
diarios.
 OH: detenido desde febrero del presente año.

Medicamentos:
 Metformina 850 mg, 1 comp al día
 Insulina NPH 4 U + IC 10 U antes del desayuno.
 Valoración Fisica
 Evolución: Paciente tranquilo, Hemodinámica mente estable, a febril,
Saturación de O2 98 %, manifiesta dolor en pierna derecha, sin signos de TVP.
Diuresis residual adecuada.

 Signos Vitales:

- P. A= 100/60 - F.C = 69’ -Tº= 36º

 Examen Físico:

- Paciente en posición decúbito.

- Orientado.

- Bien per fundida.

- Mucosas Húmedas
Diagnostico Al Ingreso
 DM 3C Descompensada
 Pancreatitis crónica OH
 Tabaquismo crónico activo
 Mononeuropatía periférica pierna derecha:
radiculopatía secundaria a diabetes?, de
etiología traumatológica.
 Evaluación Nutricional

Parámetros Antropométricos
Ingreso
Peso Actual: 70 kg
Talla: 167 cm
IMC: 25 kg/mt2 Sobrepeso
Peso Habitual: 74 kg
Peso Ideal: 61,3 kg
Circunferencia Cintura: 92 cm
Perímetro Braquial 33 cm
Pliegue Tricipital 20 mm (p 90)
CMB 267 (p 25-50)
AMB 5684 (p 25-50)
AGB 2986 (p 75-90)
Exámenes de Laboratorio

Exámenes Valor Rango

Glucosa 318 60 – 100
HbA1 10,6 <7%
BUN 17,9 mg/dl 6 – 20
VFG 117,4 Normal >90
Creatinina 0,76 mg/dl 0,7 – 1,2
PCR 1 <5
Hematocrito 43% 41-53%
Hemoglobina 14,8 g/dl 13.5 - 17.5
Amilasa 41 30 -110 UI/L
Lipasa 19 23-300
Sodio 135-145
142

Potasio 3,5-5,3
4,6
 Clasificación Nutricional
 Sobrepeso.

Diagnostico Nutricional Integrado.

Adulto con reservas magras conservadas y energéticas

aumentadas.
 Encuesta alimentaria
Horarios Alimentación CHO  Adecuada selección e
inadecuada cuantificación
D: 8:30 1 taza té 60-120
1 -2 pan con miga con margarina y distribución de hidratos
Col: 11:00 1 yogurth diet 10
de carbono durante el día.

A: 13:30 1 taza arroz con 1 trozo de carne + 55

 No consume cena ni
ens. Lechuga + 1 fruta (manzana) + colación nocturna.
½ pan
O: 19:0 1 taza té 60
1 pan con miga con margarina

C:

Col:

Total Hidratos de Carbono en el día 215-275

gr/d
 Encuesta Alimentaria
ALIMENTOS CONSUMO PORCIÓN ALIMENTOS CONSUMO PORCIÓN
Cereales/farináceos 5/7 1 Huevos 1/7 2
Papas 2/7 1 Pescados o mariscos 2/30 1
Pan/galletas 7/7 10 Ave 2/7 1
Carnes 5/7 1 Aceite 7/7 1
Verduras 7/7 1 Palta/aceituna/nuez/maní 2/7 2

Frutas 2/7 1 Mantq/marg/mayonesa 7/7 3

Leche --- Manteca/paté ---
Queso --- Azúcar ---
Quesillo --- Miel/mermelada ---
Yogurt 2/7 1 Bebidas azucaradas ---
 Anamnesis Alimentaria
Cualitativo

 Bajo en calcio y proteínas de AVB

 Bajo en Fibra

 Bajo en EPA y DHA

 Alto en CHO complejos

 Alto en grasas monoinsaturadas.

 Mal distribución y cuantificación de H de C.

 Mal distribución de horario y tiempos de comida.

Cuantitativo

Hipercalórico, hiperglucídico, normoproteico

Objetivos Nutricionales
 Normalizar los niveles de glicemia en sangre.

 Conocer las preferencias alimentarias del

paciente.

 Educar en Diabetes Mellitus: selección y

distribución de hidratos de carbono.

 Explicar la importancia de establecer horarios de

alimentación

De acuerdo a su En cuanto al problema

alimentación el paciente se de OH el paciente se
encuentra en la etapa de encuentra en la etapa de
contemplación mantenimiento
 Requerimientos Nutricionales
 Peso ideal: 61,3 Kg.
 Método Factorial ( Calorías por kilo de peso ideal)
 Calorías 30cals x61,3 kgs = 1800 Kcal

Referencia Guías Clínicas Diabetes Mellitus 2 2009

Distribución de H de C
 260 grs/día H de C
Preinscripción Dietética
 Régimen normocalórico, normoprotéico,
normoglucídico con selección, cuantificación y
distribución de H d C, normolipídico con selección
de ácidos grasos poli y monoinsaturados,
temperatura templada fraccionado en 4 comidas y
2 colaciones.
Fundamentos Prescripción
 Consistencia normal: Ya que no posee problemas de ingestión,
masticación o deglución de alimentos, ni problemas de otras índoles que
sugieran un cambio cualitativo de la dieta.

 Normoproteico: Para asegurar un adecuado aporte de proteínas, ya que

estas incrementan la sensibilidad a la insulina y aumentan la saciedad, lo
que ayudaría al paciente a lograr el cumplimiento del régimen.

 Predominio de ácidos grasos mono y poliinsaturados: los pacientes

con DM presentan mayor riesgo de alteraciones en su perfil lipídico tales
como hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia lo que determina mayor
riesgo cardiovascular, por lo tanto es adecuado un predominio de grasas
mono y poliinsaturadas ya que tienen propiedades benéficas para la salud
cardiovascular y determinan un restricción en el aporte de grasas
saturadas y colesterol.
 Fundamentos Prescripción
 Selección, cuantificación y distribución HC: Evitar
hiper o Hipoglicemias.
 Fraccionado en 4 Comidas y 2 Colaciones: Regular
control metabólico
 T°templada: Evitar peristaltismo intestinal.
Evolución Clínica
19/06/2010
16/11 /2010 19/06/2010
16/11 /2010 A pesar de las dosis de NPH y IC , el
Hospitalización Unidad de
Hospitalización paciente persistedosis
A pesar de las de NPH y IC , el
con Hiperglicemias
DiabetesUnidad de paciente
Diabetes postpersiste
comidacon Hiperglicemias
al control
Se inicia manejo con Insulina
SeADinicia AD NPH 6 U + ICcontrol
post comida al 12 U
NPH 4 U + con
manejo Insulina
IC 12U. AD NPH 6 U9+U IC 12 U
AD NPH 4 UNPH
+ IC AC IC
23.00 hrs 4U12U.
23.00 hrs NPH 4U 23.00AC hrsIC 9 U8 U
NPH
BEG. Apetito conservado. 23.00 hrs NPH 8U
BEG. Apetito conservado. BEG, pero mantiene impotencia
Paracetamol 500mg cada 8hrs BEG, perofuncional
mantiene impotencia
Paracetamol 500mg cada 8hrs
funcional

22/11/2010
23/11/2010
Se ajusta 22/11/2010
esquema de insulina
Se AD
ajusta Paciente23/11/2010
presenta mejoría,
NPHesquema
4 U + ICde8 insulina
U Paciente presenta mejoría,
AD NPH 4 U + IC 8 U pendiente electromiografía, se
AC IC 12 U
AC IC 12 U estabilizan sus glicemias, se se
pendiente electromiografía,
23.00 hrs NPH 8 U estabilizan susde
glicemias, se
23.00 hrs NPH decide dar Alta.
Paciente refiere no 8 U
tener decide dar de Alta.
Paciente refiere no tener
molestias. Apetito conservado
molestias. Apetito conservado
 ESQUEMAS DE INSULINA
NPH + RÁPIDA
6U NPH+ 10 U IC pre desayuno y pre
cena 12 IC
Rápida
Rápida
NPH NPH

8 13 17 21 23 8
horas
Desayuno Almuerzo Once Cena
60 grs HdC 55 grs HdC 60 grs HdC 55 grs HdC
8:30 hrs 12:30 hrs 16:30 hrs 19:30 hrs
Colación Colación
15 grs HdC 15 grs HdC
10:30 hrs 22:30 hrs
Evolución de las Glicemias
Control de Ingesta
 Meta: 1800
Régimen Liviano Consumo

1er Día 100% 1800

2do Día 100% 1800

3er Día 100% 1800

 Minuta Ejemplo
Desayuno: 1 taza de té con endulzante
1 Pan con quesillo 40 CHO
Colación: 1 fruta natural
15 CHO
Almuerzo: Ensalada de apio con tomate + aceite
1 Taza de Arroz con carne Juliana 55 CHO
1 Fruta Asada
Once: 1 taza de té con endulzante
1 pan con clara de huevo 60 CHO

Cena: Ensalada de acelga con zanahoria + aceite

1 taza de Puré con escalopín+ 1 fruta natural 55 CHO

Colación Nocturna: 1 taza de té + 20 gr de pan con quesillo 15 CHO

Calorías: 1770 kcal.
Proteínas:65 gr
CHO: 260 gr
Lípido: 59 gr
 Adecuación Requerimientos
Aporte Minuta Requerimientos Adecuación

Calorías 1770 cal/d 1800 cal/d 98,3%

Proteínas 65 gr/d 68 gr/d 95,6%

CHO 260 gr/d 260 cal/d 100%
Lípidos 59 gr/d 54 gr/d 109%
 Evaluación Nutricional al
Alta
Parámetros Antropométricos
Ingreso Al Alta
Peso Actual: 70 kg 69,2 kg
Talla: 167 cm 167 cm
IMC: 25 kg/mt2 Normal 24,8
Circunferencia Cintura: 92 cm 92 cm
Perímetro Braquial 33 cm 33 cm
Pliegue Tricipital 20 mm (p90) 20 mm (p90)
CMB 267 (p25-50) 267 (p25-50)
AMB 5684(p25-50) 5684(p25-50)
AGB 2986(p75-90) 2986(p75-90)
Clasificación Nutricional
 Normal.

Diagnostico Nutricional Integrado.

 Paciente con reservas magras reservadas y reservas energéticas

aumentadas.
Requerimientos al Alta
 Peso Ideal: 61,3 kg
 Método Factorial
 30 cal x Peso Ideal  1800 cal/d
 Preinscripción al Alta
 Régimen normocalórico, normoprotéico,
normoglucídico con selección, cuantificación y
distribución de H d C, normolipídico con selección de
ácidos grasos poli y monoinsaturados, temperatura
templada fraccionado en 4 comidas y 2 colaciones.
 Distribución de H d C

 Desayuno:60 Colación:15

 Almuerzo: 55 Once: 60

 Cena: 55 Colación:15
 Educación Alimentaria
 Contribuir a la mantención del control metabólico del
paciente a través de educación alimentaria con el fin
de promover el autocuidado
 Se realizó educación alimentaria con Mapas de
conversación sobre alimentos y Diabetes Mellitus.
 Se le explica y entrega al paciente Pauta de
alimentación al alta con medidas caseras.
 Se conversa sobre Diabetes y sus complicaciones
crónicas
Conclusión
 Se logro compensar el desorden Metabólico del paciente con
una adecuada alimentación y distribución de horarios,
acompañado de insulinoterapia.

 Mantener un adecuado manejo nutricional intra y

extrahospitalario es vital para un manejo óptimo de la
patología presente y así evitar un deterioro nutricional a
corto plazo.

 La responsabilidad propia del paciente es fundamental

durante el transcurso de su patología, con el fin de prevenir
a mediano o largo plazo complicaciones derivadas de esta.
Barreras en la adherencia al tto
Lic. Catalina Saragossi

 El problema en la adherencia al tto en la diabetes debe comprenderse

desde 2 perspectivas íntimamente relacionadas: a) la complejidad del tto
b) el lugar protegónico del paciente en llevar a cabo las exigencias de su
propio cuidado.
 Es alto el porcentaje de pacientes que no logra avanzar en este proceso y
repiten estilos de afrontamiento ineficaces que lo exponene a situaciones
de riesgo.
 La experiencia realizada en a asistencia psicológica desde el Servicio de
Diabetología del Hospital de Clínicas de Bs. As nos permite afirmar que
los actores emocionales consituyen verdaderos obstáculos en la
posibilidad de que el paciente asuma el compromiso requerido.

Rev. Soc. Arg de Diabetes. Vol 44 Nº4 2010

Bibliografía
 M. Gladys Barrera A., indicadores y referentes para evaluación del
estado nutritivo , crecimiento y riesgo metabólico, edición 2008.
 Guías Clínicas de Diabetes MINISTERIO DE SALUD
 Diabetes Mellitus Segunda edición. Manuel García de Los Ríos.
 Clase Diabetes 3C, Dra Luciana Concha, Unidad de diabetes
Hospital San Juan de Dios
 Mahan-Krausse, “Nutricion y Dietoterapia De Krause” 2001