SUFERINTA FETALA

reprezinta tulburarea homeostaziei fetale in timpul ultimului

trimestru de sarcina sau in travaliu, determinata de agresiuni
diferite a caror actiune se exercita asupra fatului, in mod principal
prin hipoxie.

Aceasta agresiune nedetectata si netratata duce la:

 moartea intrauterina a fatului
 mortalitate si morbiditate neonatala mare.
 sechele tardive, de tip neurologic:
 infirmitate psiho-motorie,
 retard intelectual.
 Suferinta fetala cronica, care apare in trimestrul III a sarcinii,
dureaza mult si duce la tulburarea cresterii si dezvoltarii
fetale.
 Suferinta fetala acuta, survenita brusc, la nastere prin
alterarea schimbarilor gazoase, materno-fetale in travaliu pe
un fat anterior sanatos.
 Suferinta fetala cronica acutizata apare brusc, pe fondul unei
suferinte fetale cronice anterioare, fie:
 la nastere la un efort pe care nu-l poate suporta un fat
fragil,
 fie in timpul sarcinii cand apare un accident brutal care
afecteaza circulatia feto-materna (in disgravidii,
apoplexie utero-placentara, in diabet:coma diabetica, in
placenta praevia: hemoragie masiva cu soc hemoragic)

ROLUL PERSONALULUI MEDICAL

 a depista sarcinile cu risc de aparitie a suferintei fetale

  a urmari permanent starea fatului in sarcina cu suferinta
fetala cronica,
 a determina cel mai bun moment pentru extragerea fatului,
deoarece NU exista un tratament intrauterin eficient al
suferintei fetale

TRATAMENTUL

 Este extragerea fatului dintr-un mediu intrauterin devenit

nociv.
 Momentul extragerii fatului trebuie foarte atent ales, in
functie de toate datele clinice si paraclinice existente pentru a
evita:
– o extragere prea precoce, cu riscurile prematuritatii
– o extragere inutile
– o extragere pretardiva, cu existenta deja a unei suferinte
severe cu existenta unor sechele neuromotorii.

SUFERINTA FETALA ACUTA

 este consecinta perturbarii schimburilor gazoase materno-

fetale in timpul nasterii
 cand scaderea trecerii transplacentare de O2 este prea mare,
fatul declanseaza o serie de modificari adaptative metabolice
si hemodinamice de supravietuire, care pot fi detectate clinic
si paraclinic
= semne de suferinta fetala acuta.
Etiologia suferintei fetale acute:

. anomalii a contractiei uterine: prin exces: primitive sau secundare

unei disproportii feto-pelvine.
– hiperkinezia de intensitate
 – Hiperkinezia de frecventa
– Hipertonia

B. Suferinta fetala acuta fara hiperkinezie – cu CU normale

I Cauze materne.
prin insuficienta Cantitativa de aport placentar de sange oxigenat.
cronica
– diabet
– sarcina prelungita
– sindroamele vasculo-renale
prin scaderea debitului sanguin uterin si alterarea
schimburilor la nivelul membranei
acuta: prin perturbari regionale si generale a circulatiei
sanguine materne
– sindromul hipotensiv de decubit: = Sdr Posseiro
– soc hemoragic matern, de orice etiologie,
– hipotensiuni iatrogene:
 tratament hipotensor incorect dozat
 anestezie peridurala incorect dirijata cu vasoplegie
prin insuficienta Calitativa de oxigenare a sangelui matern
– insuficienta respiratorie acuta
– anemie severa
– cardiopatii decompensate
II Cauze anexiale
Placentare:
– hematom retroplacentar
– corioangiom
– Cordon ombilical:
 procidenta, circulara stransa, nod, anomalii de
lungime, sau mai rar anomalii morfologice a
vaselor ombilicale.
III Cauze fetale – din cauza fragilitatii proprii
– prematurii
– hipotrofii
– gemenii
– fetii infectati
– fetii anemiati

Diagnosticul clinic
 modificarile auscultatorii a zgomotelor cardiace
– tahicardie, bradicardie, aritmie, iar zgomotele cardiace
devin indepartate si asurzite
– poate apare suflu de cordon ombilical care traduce o
comprimare a cordonului ombilical, cu o circulatie
sanguina turbulenta: e un suflu fin, sincron cu BCF.
 modificarile de culoare a lichidului amniotic, cu aparitia unui
lichid amniotic meconial.

Diagnosticul paraclinic
 Cardiotocografie
 Studiul pH-ului si a gazelor sangvine fetale

Studiul RCF
Frecventa de baza si anomalii:
 evaluarea medie a RCF in afara CU - intre 120-160 / ‘
  aceasta frecventa de baza prezinta oscilatii intre 5-25 batai/
min.
 Oscilatiile pot fi absente – traseu plat si atesta o depresiune
fetala grava sau < 5 h/min

Reactivitatea traselului este definita de aparitia unor acceleratii

tranzitorii pe RCF, cu o amplitudine > 15 b/min si care dureaza >
15’
 Modificarile
patologice ale frecventei de baza sunt:
 bradicardie
 tahicardie
 aplatizarea traseului
Bradicardie
– medie 120-100 b/ min
– severa < 100 b/ min
– o bradicardie intre 100-120 care persista toata nasterea,
nu constituie de obicei semnul unei hipoxii
– bradicardiile < 100 de la inceputul nasterii, pe toata
nasterea, evoca o malformatie cardiaca
– o bradicardie tranzitorie < 100 b/min si care dureaza >
3’ traduce o hipoxie severa.
Tahicardia-
care persista toata nasterea este patologica.
– 160-180: medie: adaptarea fatului la o hipoxie usoara
– 180: severa: au o semnificatie prognostica negativa, mai
ales daca sunt asociate cu deceleratii tardive
Aplatizarea
traseului: oscilatii < 5 b/min este mai greu de interpretat in travaliu
decat in sarcina (in afara CU). Clasic stare fetala pre-mortem
Accidente a traseului:
Decelerarile periodice:
1. decelerari
precoce, sau DIPS 1 apar in timpul CU, debutand odata cu
CU, nu sunt ample: in general > 100 b/ min
– sunt declansate in mod reflex, printr-un reflex vagal
declansat de compresiunea craniului fetal in timpul
CU, dupa ruperea membranelor
– NU au semnificatie patologica
– NU traduc o hipoxie fetala
2. decelerarile
tardive = DIPS 2: apar dupa inceperea CU (>20”) au o
amplitudine mare (coboara sub 100 b/ min) si revin la normal
tarziu dupa incetarea CU
– Aceste deceleratii se pot instala fie pe un ritm de
baza normal, fie pe o tahicardie, fie in cazuri de
asfixie grava pe o bradicardie.
– aceste acceleratii AU semnificatie patologica.
– INDICA hipoxia fetala
3. deceleratii
variabila – au aspect variabil, inceputul lor nu este legat de
inceputul CU, RCF scade < 100 b/ min, dureaza de la cateva
secunde la cateva minute. Ritmul de baza poate fi normal sau
subnormal. Apar in compresii a cordonului
Acceleratiile: sunt reprezentate de cresterea frecventei cardiace in
timpul contractiilor. Izolate nu au semnificatie patologica. Daca
sunt asociate cu pierderea variabilitatii sau cu deceleratii tardive,
aceste acceleratii reprezinta un semn precoce de suferinta fetala.

CONCLUZII:
 toate studiile arata ca daca pe parcursul unui travaliu avem un
RCF normal pana la nastere, putem avea certitudinea ca
copilul sa va naste sanatos.
 Daca apar insa anomalii a RCF, acestea trebuie interpretate
foarte atent cantitativ si calitativ
  Toate modificarile RCF pot arata ca exista o hipoxie mai
mult sau mai putin severa, dar nu pot arata exact din ce
moment apar leziuni cerebrale, deoarece rezistenta fiecarui
fetus este variabila.

DETERMINAREA PH-ULUI
din sangele capilar din scalp concorda foarte bina cu cel din artera
ombilicala, si sunt utilizabile pentru aprecierea echilibrului acido-
bazic din circulatia fetala generala.
Valori
normale: pH> 7,25

pH = 7,20-
7,25: alarma

pH < 7,20 :
patologic

Indicatia
utilizarii determinarii pH-ului
– in caz de anomalie a RCF,
– daca pH > 7,25: atitudine conservativa, urmarirea RCF,
anomaliile probabil vor disparea. Daca nu dispar,
repetam determinarea dupa 15’, pregatindu-ne in
acelasi timp sa extragem fatul daca starea lui se
degradeaza
– daca pH-ul este < 7,25 si modificarile RCF persista,
fatul trebuie extras imediat.
– daca pH-ul este <7,25 si modificarile RCF dispar, se
reface un control al pH-ului dupa 15’
Masurarea
pH-ului este singurul mod de a diagnostica cu certitudine o SFA, si
de a-i aprecia gravitatea.
DIAGNOSTICUL SFA LA NASTERE
scorul Apgar - poate fii influentat de:
– stari patologice anterioare travaliului
– medicatia analgetica administrata in timpul travaliului
– NU indica momentul instalarii SF
– scoruri neurologice si evolutia postnatala
determinarea
pH-ului si a echilibrului acido-bazic din artera ombilicala,
– pH intre 7,45 si 7,20 = normal
– < 7.20 = acidoza
– < 7.00 = acidoza severa

TRATAMENTUL SFA
Profilactic
– NU trebuie sa
lasam o nastere sa se desfasoare spontan, daca aceasta
este apreciata potential periculoasa pentru copil.
– INAINTE de
declansarea travaliului trebuie depistate cazurile in care
nasterea pe cale naturala poate constitui un pericol
pentru copil: fetii cu SF severa, marii prematuri,
gravidele cu bazin chirurgical.

In timpul
travaliului:
– monitorizarea sistematica a tuturor nasterilor
– pozitia pacientei: decubitul lateral stang este pozitia
recomandata in travaliu
– tratamentul durerii si anxietatii materne.
– corectia anomaliilor contractiilor uterine
– depistarea precoce a SFA
Tratamentul = extragerea copilului , cat mai repede, in cele mai
bune conditii.
Metoda extragerii copilului depinde in primul rand de stadiul
travaliului
– daca SFA apare in prima parte a travaliului – cezariana
– daca SFA apare in expulzie si daca conditiile
obstetricale sunt favorabile:- extractie instrumentara
– in toate celelalte conditii- cezariana

Pana ne
pregatim pentru extragerea copilului se poate efectua un tratament
etiologic:
– O2 la mama
– Glucoza
– Blocarea CU cu beta mimetice
– Administrarea de solutii alcaline mamei: bicarbonat,
THAM
– Decubit dorsal stang: ameliorarea perfuziei placentare

CONCLUZIE
Tratamentul SFA trebuie considerat ca fiind esential preventiv si
consta in a evita situatiile obstetricale periculoase pentru fat.
Daca insa o SFA apare, aceasta trebuie dg precoce.
Dg precoce permite o interventie in timp util si o asistenta
neonatala imediata, pentru a evita agravarea starii copilului.

SUFERINTA FETALA CRONICA

Suferinta fetala cronica se manifesta in cele mai multe cazuri
printr-o intarziere de crestere intrauterina, (ICIU) numita si
hipotrofie fetala.

Exista 3 situatii in care SF cronica nu se manifesta printr-o

hipotrofie:
– fetii din sarcini cu diabet: mai frecvent macrosomie
– sarcinile prelungite: fat normal ponderal
 – izoimuizarea Rhesus
Morfologic: hipotrofia fetala este definita ca o greutate a fetilor <
de 10 percentile din greutatea normala pentru varsta respectiva de
sarcina.
Metabolic: fetii cu SF cronica prezinta
– o hipoxie cronica care duce la o
 stimulare a entropoiezei cu poliglobulie Ht> 37
(la NN Ht normal= 30%)
– initial pH-ul este normal, dar in SFC severe poarte
scadea - acidoza
– exista o hipoglicemie: rezerve insuficiente de glicogen,
utilizarea lor ineficienta anaeroba, hipercatabolism,
utilizare cerebrala importanta si scaderea altor surse de
energie: acizii grasi.
– Adaptarea circulatorie a fatului cu hipoxie cr:
centralizarea circulatorie

ETIOLOGIA SF. CRONICE

CAUZE FETALE:
Anomalii congenitale:
– anomalii cromosomice- hipotrofie precoce, armonioasa
(a se cauta malformatii care se asociaza frecvent cu
anomaliile cromosomice)
– malformatii congenitale necromosomice.
 SNC: anencefalia
 Agenezii renale
 Anomalii ale scheletului: sdr dismorfice
 Malformatii cardiace
 Artera ombilicala unica
Cauze infectioase:
– rubeola – hipotrofie prin scaderea multiplicarii celulelor
in organism + leziuni placentare ce scad schimbul
– CMV- citomegalovirus- citoliza si necroza localizata a
unor organe a fatului.
 – Infectii urinare repetate.
Cauze toxice:
– tutunul, alcoolul (> 15 tigari/ zi scade greutatea fetala
cu 300 gr
– actioneaza in trimestrul III, oprirea fumatului inainte de
trim III- nasterea copiilor cu greutate normala
Sarcinile multiple :
– cresterea fetilor gemelari isi incetineste ritmul de la 34-
38 SA: dificultatea mamei de a acoperi nevoile celor 2
feti
– sdr transfuzor- transfuzat

Cauze placentare
– daca placenta este afectata de patologii materne sau
fetale, va prezenta leziuni secundare, caracteristicile
bolii cauzale
– exista patologii primitive placentare ce duc la SF cr.
– placente extracoriale, corioangioame extinse
– placenta praevia cu hemoragii repetate
– decolare de sinus marginal
– hipotrofie fetoplacentara primitiva, cu predominenta
vilozitara
CAUZE MATERNE
– HIS hipertensiunea arteriala cronica si disgravidia
tardiva acopera cu 35% din hipotrofiile fetale
Cauze uterine:
– uter hipoplazic
– uter malformat
Boli anoxice:
– cardiopatii croriogene
– anemii materne severe
– boli respiratorii restrictive
 Factori
nutritionali:
– carente marcate, severe < 1500 calorii/ zi ca sa afecteze
fatul
Idiopatice:
aprox 30%
Izoimunizare,
S prelungita, diabet

METODE CLINICE DE DIAGNOSTIC

A SFC
 Inaltimea uterina +/- perimetrul ombilical
 varsta in luni
= IFU : 4 +1 (dupa 5 luni
 Miscarile fetale active – in trimestrul III in decubit lateral stg,
in 60’ sa aiba > 4 misc/ ora

METODE PARACLINICE
ECOGRAFIA – este singura metoda paraclinica ce permite o
depistare a SFC
 se masoara diferite parti ale fatului, de la care se incearca
extrapolarea greutatii fetale.
 se realizeaza BIOMETRIA fetala. Normal intre 10-90%
(percentile
1. Hipotrofia disarmonica, asimetrica, segmentara
– este cea mai frecventa
– apare in trim III
– DBP creste, DAT incetineste sau se opreste, scade <
10%. In cazuri extreme DAT scade.
2. Hipotrofia armonica, simetrica, globala:
– mai rara
– apare precoce de la 22-24 SS
 – DAT si DBP sunt atinse simultan, fiind ambele < 10%,
apre in cazurile:
– Fetilor programati genetic sa fie mici
– Malgormatii congenitale sau anomalii cromozomice
– HTA severe preexistente sarcinii

STUDIUL RITMULUI CARDIAC FETAL: RCF

este metoda cea mai utilizata pentru aprecierea bunastarii fetale pe
moment
Analiza traseului se face prin segmentarea traseului
 frecventa cardiaca de baza se studiaza in ferestre de 1’, si
prezinta oscilatii: normal intre 10-24 batai/ min
acceleratiile
– variatii a frecventei cardiace fetale > 15 b/ min si
dureaza > 15’’
– pot surveni spontan dar sunt de obicei asociate
miscarilor fetale sau contractiilor uterine.
deceleratiile
– amplitudine> 15 b/ min si dureaza > 15 ‘’
– apar frecvent cu ocazia unei contractii uterine
Reactivitatea
unui traseu:
– > 2 acceleratii in 30’
Frecventa de
baza este intre 120-160 batai/ minut
Variabilitatea
intre 5-20 batai/ minut
Un traseu
reactiv ne arata ca fatul va fi bine, inca o saptamana
– In caz de traseu plat pe RCF (oscilatii < 5 bat/ min) <
10% din totalul traseului – prognostic bun
– >= 50% din traseu = prognostic prost
– in caz de traseu plat a continua inregistrarea 60’
Aplicarea practica a inregistrarii RCF este:
NON STRESS TESTUL
– se face in general 30’
– este pozitiv daca exista >,= 2 acceleratii asociate cu
miscari fetale in 30’
– daca traseul este plat se va prelungi inregistrarea 60’
– importanta este evolutia traseelor la acelasi fat, in timp,
de la o inregistrare la alta.
Evolutia patologica a unui traseu se judeca pe
– Scaderea miscarilor insotite de acceleratii
– Scaderea duratei si amplitudinii acceleratiilor
– Cresterea frecventei de baza: tahicardie
– Aparitia decelerarilor
– Aplatizarea traseului

TESTUL LA OCITOCINA
= TEST DE STRESS LA CONTRACTIE
 studiaza
toleranta fatului la contractie, in previziunea unei nasteri
naturale.
 analizeaza
rezerva functionala a fatului, care este deseori scazuta in SFC
Interpretare
– pozitiv daca exista deceleratii tardive la 2 CU din 3
– negativ daca nu exista deceleratii
– indoielnic daca exista cateva deceleratii, nerepetive
– neinterpretabil daca nu exista CU sistematizate
Daca testul
este negativ, mortalitatea in saptamana urmatoare este aproape
nula

SCORUL BIOFIZIC-
Apreciaza vitalitatea fetala timp de 30’:
 – miscarile respiratorii fetale> normal o salva >,= 30’’
– miscarile fetale corespund miscarilor segmentare
mainii, brate: N> 3 episoade de miscari
– tonusul fetal >,= 1 episod de extensie activa cu
reintoarcere in flexie a membrelor sau a coloanei.
Deschiderea si inchiderea mainii
– lichidul amniotic (diureza fetala care scade in SFC prin
centralizarea circulatiei fetale): o cisterna> 1 cm
– reactivitatea cordului fetal = NST reactiv: >,= accelerari
asociate cu MFA in 30’
Valori:
– bun > 7 este valabil o saptamana
– echivoc: 4-6: reverificare in 24 ore daca perista se
induce nasterea
– patologic: 0-2 terminarea de urgenta a nasterii

Dg SFC
Dg +
– biometrie fetala < 10% din normalul pentru varsta de
gestatie
– NST patologic, scor biofizic si Doppler patologic
Dg DIFERENTIAL
– cu fetii mici genetic
– eroare de termen
Dg ETIOLOGIC: se vor cauta cele mai frecvente cauze de SFC:
– o patologie vasculara: TA, ac uric, hemoconcentratia,
factori de coagulare, DZ clasa vasculara
– o patologie malformativa:
– eco morfologica repetata
– amniocenteza + cariotip
– aprecierea lichidului amniotic
– hidramnios
– oligoamnios
– o cauza infectioasa:
 – complexul TORCH, toxoplasmoza, rubeola, CMV +
sifilis
– serologii
– cauze toxice si nutritionale

Tratamentul SFC
 posibilitatile terapeutice in fata SFC sunt limitate.
 esenta tratamentului consta in a extrage la momentul oportun
copilul dintr-un mediu devenit nefavorabil, existand atat
interventiile prea precoce cat si cele prea tardive.
 Scopul este de a extrage fatul.
– INAINTE ca hipoxia sa produca leziuni cerebrale
ireversibile
– este necesar sa apreciem gradul SFC
– starea de nutritie a fatului este diagnostic de examen
clinic in biometria ecografica
vitalitatea
fatului este indicata de:
– RCF (NST)
– Scorul biofizic mai ales scaderea miscarilor respiratorii
si scaderea LA
– Creste rezistenta placentara la Dopplerul ombilical
Prematuritatea
spontana sau provocata este un factor agravant al hipotrofiei fetale

Tratamentul medical
dublu obiectiv:
– tratarea patologiei materne: daca vrem sa temporizam
extragerea fatului pentru a-i ameliora maturitatea si
poate cresterea. Este valabil mai ales in hipotrofiile din
HTA
– ameliorarea functiei unitatii feto-placentare, prin
administrarea la mama de substante care actioneaza:
  direct asupra nutritiei fetale – perfuzii de glucoza
 asupra hemodinamicii placentare – umplerea
vasculara, ADP continua
 tratamentul preventiv al hipotrofiei fetale prin
administrarea prelungita la mama de dipiridamol
si aspirina (previne microtrombozele din placenta)

Conduita obstetricala
 adaptata fiecarui caz particular
Supravegherea
 hipotrofiei severe sau patologie vasculara
 pacientele trebuie spitalizate.
 Frecventa examinarilor:
– biometrie ecografica o data pe saptamana,
– scor biofizic si Doppler de 2x/ sapt, si
– inregistrarea RCF de 2x/ zi
 SFC moderata: biometrie eco o data la doua saptamani, scor
biofizic si Doppler 1 data/ sapt, RCF 2x1/ sapt
Momentul extragerii copilului este in functie de:
– etiologia SFC
– semnele de gravitate a SFC
– bilantul vitalitatii fetale
– varsta sarcinii
– o agravare importanta a patologiei materne poate duce
la interventie fara sa tinem seama de starea copilului
– varsta sarcinii sa fie >,= 32 sapt pentru ca atunci sansele
copilului sunt mai bune.
– Greutatea eco estimata>,= 1000 g
– Copilul sa nu aiba malformatii
Aprecierea SFC:
– >= 32 SA cu SF severa, cu cresterea incetinita sau
nula la Doppler cu diastola Nula
 – > = 36 SA:
nasterea poate fi declansata chiar daca exista o SF
moderata, deoarece riscul prematuritatii dispare
Modalitatea nasterii
Daca traseul se declanseaza spontan si prezentatia este cefalica, se
poate incerca o nastere naturala, in conditiile unei monitorizari
cardiotocografice continue
Daca apar
semne de SFA – cezariana
La nastere:
– anestezie peridurala
– expulzie cat mai scurta, pentru a nu traumatiza fatul:
epiziotomie, forceps protector
– daca prezentatia este pelviana si copilul <,= 2000 g:
cezariana
– Daca se ia decizia de a intrerupe sarcina: cezariana <,=
34 SA, fatul este suferind si prematur, NU va face fata
nasterii
– Se poate incerca declansarea farmacodinamica a
nasterii>,= 34, daca coditiile obstetricale sunt
favorabile – Scor Bishop > 6
Prognosticul SFC
poate duce la:
– deces in utero sau neonatal
– sechele
– retard intelectual
– infirmitate psihomotorie, daca au aparut leziuni a SNC
– deci atitudinea
astazi este de a extrage hipotrofii tot mai des si mai
precoce in sarcina, pentru a evita nu numai decesul
perinatal ci si sechelele la distanta