DECURARISATION

Types des curares et leurs propriétés

La curarisation résiduelle
Décurarisation pharmacologique
Curares non dépolarisants:
-Atracurium (Tracrium) –Cisatracurium (Nimbex) –Mivacurium (Mivacrum) –
Vécuronium (Norcuron) – Pancuronium(Pavulon) – Rocuronium (Esmeron)

Curares dépolarisants:
-Succinylcholine (Celocurine)

Tracrium Nimbex Mivacrum Norcuron Pavulon Esmeron Celocurine

Délai 2-3 min 3-4 min 2,5 min 2-3 min 2-5 min 1,5 min 1 min
Durée 20-40 min 45 min 10-20 min 20-30min 45-60 >20 min 5-10 min
min
Dose 0,6 0,15-0,20 0,15-0,25 0,1-0,15 0,08-0,1 0,6 ou 1
(mg/kg) 1,2
 LA CURARISATION RESIDUELLE
C’est l’absence de restauration complète de la force musculaire de
certains groupes de muscles après administration d’un curare
Définition: Rapport T4/T1 à l’adducteur du pouce < 0,9 lors du réveil de
l’anesthésie

INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN France

• 568 patients consécutifs sur 3 mois curarisés par du
vécuronium
T4/T1< 0,7 en SSPI: 42%(239)
435 patients extubés au bloc:
T4/T1< 0,7: 33%(145)
T4/T1< 0,9: 62%( 271)
1 seul patient a bénéficié d’une décurarisation pharmacologique
Br. J. Anaesth. (2000) 84 (3): 394-395.
• 526 patients suivis sur une période de 8 mois
qui ont reçu une dose unique d’un curare non
dépolarisant de durée d’action intérmediaire
lors de l’intubation.
A l’extubation:
T4/T1<0,7: 85 (16%)
T4/T1 <0,9: 237 (45%)
Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042-8
 DETERMINANTS DE LA CURARISATION
RESIDUELLE
• Absence de monitorage
• Absence de décurarisation pharmacologique
• Durée de la chirurgie
• Utilisation de curares de durée d’action longue
• Mode d’administration: bolus vs perfusion continue
• Variabilité inter-individuelle dans la durée d’action des curares favorisée par :
-Hypothermie
-Alcalose
-Agents halogénés
-Insuffisance rénale (rocuronium…)
Acta Anaesthesiology Scand 79;50:288-93
 CONSEQUENCES DE LA CURARISATION
RESIDUELLE
• Impact sur la morbidité sévère et la mortalité
• Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxie
• Diminution de la force inspiratoire et expiratoire maximale
• Incoordination pharyngo-laryngée
• Obstruction de voies aériennes (chute de la langue)
• Diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage
Inhalation laryngée d’un liquide dégluti si T4/T1<0,9
facteur de risque de complications respiratoires post opératoires
Responsable de 12/25 décès secondaires à une dépression respiratoire
post-opératoire dans l’enquete de l’INSERM
Au total: LA CURARISATION RESIDUELLE N’A AUCUN BENEFICE ELLE EST
DANGEREUSE POUR LE PATIENT
 COMMENT EVITER LA CURARISATION
RESIDUELLE
• Faire le diagnostic par le monitorage
• Décurarisation pharmacologique
Selon la Conférence de consensus SFAR 1999 :
«La décurarisation pharmacologique est recommandée si la
décurarisation complète ne peut être affirmée.»
LE DOUTE DOIT BENEFICIER AU PATIENT
 DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE
INHIBITEUR DE L’ACETYLCHOLINESTERASE

Mécanisme d’action:
-Inhibition réversible de l’acétylcholinestérase
-Augmentation de l’acétylcholine dans la fente synaptique (tous
les R muscariniques)
-Augmentation de la compétition avec les curares non
dépolarisants au niveau des récepteurs cholinergiques: loi
d’action de masse
-Accélère une décuraristion physiologique débutée
 INHIBITEUR DE L’ACETYLCHOLINESTERASE
Il existe trois molécules inhibitrices de l’acetylcholinesterase:
-Neostigmine
-Edrophonium
-Pyridostigmine
-Une seule molécule utilisée en France La néostigmine:
-Délai d’action variable 7 à15 minutes dépend de:
-De la profondeur du bloc au moment de l’antagonisation
-De la dose de l’antagoniste
-De la durée d’action du curare utilisé
-De la présence ou non d’un halogéné
-De la température
-Demi-vie d’élimination 60 à120 minutes
Crainte de recurarisation faible si injection au moment opportun
-Métabolisme hépatique
-Élimination rénale
 NEOSTIGMINE
• POSOLOGIE
-Néostigmine: 40μg/kg
-Atropine: 10 à15 μg/kg

• EFFETS INDESIRABLES: par augmentation du tonus parasympathique:

-Bradycardie pouvant aller jusqu’à l’asystolie
-Bronchospasme
-Augmentation de la motricité digestive
-Hypersécrétion bronchique
-hyper salivation
Effets atténués par l’association à l’atropine(même si patient tachycarde)

• CONTRES INDICATIONS
«Il n’existe pas de contre indication pharmacologique, en dehors de circonstances exceptionnelles.»:
-Trouble de conduction instable
-hyper réactivité bronchique
 ALGORITHME DECISIONNEL POUR LA
DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE
• TOF : 0-1  attendre

curare action longueAttendre

• TOF : 2-3
curare action intermédiairereverser

<0,4 reverser
• TOF : 4 T4/T1 0,4<T4/T1<0,9 attendre ou reverser à 1/2 dose
>0,9 ne pas reverser

Cas particulier du mivacurium: il n’est pas recommandé d’antagoniser le mivacurium

par la néostigmine car les curarisations prolongées avec cet agent sont du à un defaut en
cholinestérase ce qui conduit à des curarisations qui peuvent durer beaucoup plus
longtemps que l’action de la néostigmine
 SUGAMMADEX (BRIDION)
• Indication: antagonisation des curares steroidiens de durée intermédiaire (rocuronium
et vecuronium)
- Décurarisation urgente (efficacité en moin d’une minute) d’un bloc profond chez
un patient qui n’est ni ventilable ni intubable
- Décurarisation en fin d’intervention d’un bloc profond

• cyclodextrines: capable d’encapsuler des molécules endogènes ou exogènes

• complexe sugammadex-curare inactif liaison forte et stable

• Plus forte affinité pour le rocuronium mais fixe également avec une forte affinité le
vecuronium voire à un moindre degré le pancuronium (reste discuté)

• Complexe sugammadex-rocuronium indissociable, élimination rénale, clairance

120ml/min
 SUGAMMADEX (BRIDION)

• Posologie:
- Décurarisation avec TOF >ou=2: 2mg/kg
- Décurarisation avec TOF <ou=2: 4mg/kg
- Décurarisation avec TOF 0: 16mg/kg

• Contres indications:
- enfant < 2ans : pas d’AMM
- Insuffisance rénale : Cl < 30 ml/min

• EFFETS SECONDAIRES DU SUGAMMADEX

-Rares cas de NVPO et d’épisodes hypotensifs au réveil (non spécifique)
-Dysguesie et goût métallique rapportés chez le volontaire sain après
administration de forte dose de sugammadex (>32 mg/kg)
-1 seul cas confirmé de réaction allergique (rash cutanée)
-Curarisation résiduelle en cas d’utilisation à faible dose (<2mg/kg)
 SUGAMMADEX (BRIDION)
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
-Contraceptif progestatif: équivalent à l’oubli d’une
dose quotidienne de contraceptif

NB: SI UNE NOUVELLE INTERVENTION EST PREVUE

-> 24h possibilité d’utiliser un curare de la famille
des aminosteroides
-<24h utilisation d’une autre famille de curare
Prix: 74 euros/amp