ABORTO PROVOCADO.

DR. JAIME MANDIOLA SANTIAGO

DEPTO. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN
2007.
 GENERALIDADES.
DEFINICION.
Es la interrupción del embarazo
antes que el feto sea viable, por medio de
diferentes maniobras o medicamentos, con la
intención premeditada de evitar el nacimiento de
un niño.

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 GENERALIDADES.
• Es efectuado la mayoría de las veces por
personas no idóneas y en condiciones
inadecuadas de asepsia. Frecuentemente se
complica con infección de los anexos
ovulares, del feto y secundariamente de la
madre. Cuando esto acontece se denomina
aborto séptico.

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 GENERALIDADES.

• El aborto séptico puede producirse también

en forma espontánea, como ocurre en
embarazadas con DIU o con incompetencia
cervical.

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 ABORTO PROVOVADO EN
LATINOAMERICA.
• El aborto provocado y clandestino tiene una
mortalidad materna 5 veces mayor que el
espontáneo.
• En países en desarrollo, un 25 a 50% de las
muertes maternas son por esta causa.
• Anualmente se practican en Latinoamérica unos
4.000.000 de abortos clandestinos.
• En Chile se realizan 200.000 aproximadamente
5
 ABORTO PROVOVADO EN
LATINOAMERICA.

• En Chile, el aborto provocado junto con el SHE,

son las principales causas de muerte materna.

• En la R.M., la mortalidad materna por aborto ha

bajado de 19 por 10.000 nacidos vivos en 1970 a
1,1 en 1993.

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 ETIOPATOGENIA.
• Conjunto de maniobras, procedimientos o
la administración de drogas dirigidas a la
extracción del contenido del útero grávido.
• Un 40% de los abortos se considera séptico,
y de las pacientes que abortan un 27%
reconoce la realización de maniobras
abortivas.

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 ETIOPATOGENIA.
• Edad: La mayor incidencia es entre los 20 a
24 años.
• Paridad.
• Estado Civil: El 65% corresponde a
mujeres casadas, 10% a convivientes.

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 ETIOPATOGENIA.
• Abortos previos: El 35% tienen el antecedente de un aborto
provocado anterior y un 14% dos o más.
• Edad del embarazo: El 75% de las mujeres se practican el
aborto antes de las 12 semanas.
• Nivel de Instrucción: El 63% sólo tienen educación básica.
• Anticoncepción previa: El 40% utiliza un método
anticonceptivo al momento del embarazo.
• Motivación: Los motivos económicos y el embarazo no
deseado.

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 ETIOPATOGENIA.
• Las maniobras abortivas consisten en la introducción
de diferentes objetos a través del cuello uterino.
• Las bacterias infectan las membranas y
secundariamente la cavidad amniótica.
• Las prostaglandinas, inducen contracciones uterinas
y aumento de los receptores de oxitocina.
• Las colagenasas bacterianas favorecen las medidas
invasivas disminuyendo la resistencia de las
membranas y facilitan su rotura.
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 ETIOPATOGENIA.
FRECUENCIA DE LAS MANIOBRAS.
• Introducción intrauterina de sonda nélaton.
• Introducción intrauterina de sustancias químicas.
• Introducción intrauterina de otros objetos.
• Legrado uterino.
• Inyección intramniótica de sustancias
hipertónicas por vía percutánea.

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 ETIOPATOGENIA.
Aborto frustro.
• La corioamnionitis o la infección del L.A., en un 35%
responden al tratamiento antibiótico, si las membranas
ovulares están intactas.
• Mientras más tiempo se mantiene en el cuello uterino el
objeto abortivo, mayor es la probabilidad de que termine en
un aborto.
• La flora encontrada en la cavidad uterina en los abortos
sépticos es polimicrobiana y muy semejante a la flora
vaginal.
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 ETIOPATOGENIA.
• La bacteremia es un fenómeno que acompaña con
frecuencia al aborto séptico (34 a 60%). Las bacterias
encontradas en la sangre son muy probables que se
encuentren en el endocervix, pero no a la inversa.
• La presencia de bacterias en la sangre, sobretodo los
gramnegativos, tienen una estrecha relación con la
inestabilidad hemodinámica, hipotensión y shock
endotóxico.
• Las más importantes son la Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli y Bacteroides fragilis.
13
 ETIOPATOGENIA.

• El Staphylococcus aureus se observa

excepcionalmente y se asocia a cuadros
sépticos extremadamente graves.
• Su presencia junto al Streptococcus grupo
A es fuertemente sugerente de que han
existido maniobras abortivas.

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 COMPLICACIONES.
• Impacto psicológico. El 94% de las pacientes son sanas
desde el punto de vista psicológico posterior a un aborto.

• Hemorragia. Es la más frecuente cuando se introducen

objetos punzantes o sondas en embarazos con inserción
placentaria baja. La rotura del saco ovular y la expulsión
parcial del contenido uterino producen metrorragias
tardías.

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 COMPLICACIONES.
• Perforación uterina. Frecuentemente ocurre a
edades gestacionales mayores y cuando las
maniobras son dirigidas a romper el huevo.

• Infección: Es la complicación más común del

aborto provocado y la que con mayor frecuencia
lleva a la pérdida del útero o a la muerte materna.

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 COMPLICACIONES.
TIPOS DE INFECCION.
• Infección de la cavidad uterina y su contenido.
contenido
Esto se traduce clínicamente en fiebre no mayor
a 38ºC, metrorragia, dolor hipogástrico de tipo
cólico, expulsión de líquido ovular, sangre o
restos con mal olor.

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 COMPLICACIONES.
• Compromiso miometrial y anexial
(endomiometritis y parametritis). Se manifiesta con
fiebre alta, sobre 39ºC, taquicardia importante,
polipnea discreta que no sobrepasa las 28 resp. x’ y
dolor intenso a la palpación uterina y anexial.

• Pelviperitonitis.
Pelviperitonitis

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 COMPLICACIONES.
• Peritonitis.

• Tromboflebitis pelviana.

19
 COMPLICACIONES.

• Absceso tubo-ovárico.

• Parametritis y celulitis del piso pelviano.

• Absceso del Douglas.

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 DIAGNÓSTICO.

• Sospechar siempre la posibilidad de

maniobras abortivas, cuando nos
enfrentamos a una embarazada febril, con
o sin ictericia.

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 DIAGNÓSTICO.
“Ambiente de Maniobras abortivas”.
Embarazo de I trimestre.
Metrorragia o rotura ovular.
Antecedentes:
Embarazo no deseado.
Fiebre e ictericia sin causa aparente.
Falla de MAC.
Antecedente de intento de maniobras aparentemente inocuas como
ingestión de infusiones de yerbas, inyecciones hormonales,
metilergonovina.
Antecedente de abortos provocados previos.
Problemas conyugales, personales o familiares graves.

22
 DIAGNÓSTICO.

• Examen Físico General. Inicialmente CEG,

fiebre y a veces ictericia, sobre todo en casos de
sépticotoxemia por Clostridium perfringes.
Si consulta tardiamente, pueden agregarse signos
de descompensación hemodinámica iniciales, un
pre-shock séptico o un shock establecido.

23
 DIAGNÓSTICO.
• Examen Abdominal. Puede no tener ninguna
alteración al examen.

• En casos graves podemos encontrar signos

sugerentes de peritonitis o pelviperitonitis como
resistencia muscular involuntaria, disminución
de los RHA y Blumberg.

24
 DIAGNÓSTICO.
• Examen Ginecológico. A la especuloscopia se debe buscar
signos de pinzamiento del cuello uterino, laceraciones de la
vagina.
• En casos muy graves, con endomiometritis severa, se observa
un cuello muy pálido y cianótico.
• Signo muy tardío, casi terminal y por ningún motivo se debe
esperar su presencia, para tomar una conducta más agresiva
(histerectomía).
• Se puede observar restos ovulares o flujo purulento de muy
mal olor.
25
 DIAGNÓSTICO.
• Al tacto vaginal el útero en general se encuentra
aumentado de tamaño, acorde con la edad
gestacional, si la paciente no ha abortado.
• Es muy importante determinar si se encuentra
sensible a la palpación o a la movilización
(endomiometritis o parametritis).
• Ocasionalmente se puede apreciar crepitación al
tacto vaginal por presencia de gas debido a infección
por Clostridium perfringes.
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 DIAGNÓSTICO.
• Laboratorio. Hemograma: leucocitosis mayor de 10.000 /mm3.
En casos graves, complicados con sepsis a gramnegativos, se
observa leucopenia.
• La VHS está elevada (sobre 50 mm la 1º hora).
• La U.S. puede revelar restos ovulares.
• Es posible observar un saco gestacional intacto con embrión vivo,
como un saco gestacional abortivo, deformado, de bordes
irregulares y con reacción decidual.
• En las roturas ovulares se aprecia ausencia de líquido ovular.
• En las metritis graves se puede ver gas en el miometrio.

27
 TRATAMIENTO.
• Eventual viabilidad.
• Sospechar cuando la paciente presenta temperaturas
inferiores a 38ºC o superiores a ésta que no permanecen por
más de 2 tomas, el huevo está intacto, la metrorragia es
escasa y con mínimo dolor.
• Tratarla con antibióticos por 7 a 10 días y educar a la
paciente al egreso para que no insista en las maniobras y
que concurra a un servicio asistencial en forma oportuna en
caso de presentar contracciones uterinas, sangrado genital
y/o fiebre.

28
 TRATAMIENTO.
Existen 2 categorías de aborto séptico y la conducta es
diferente:
• Aborto séptico de bajo riesgo: Gestaciones iguales o menores de 8
semanas, que tienen fiebre por menos de 24 hrs. y que no presentan
signos de compromiso miometrial, anexial o peritoneal.
• Hospitalización.
• Hemograma completo y U.S. T.V.
• Regimen cero, hidratación parenteral y antibioticoterapia.
• Penicilina G sódica 2 mill/6 hrs. im, más Succinato de
Cloranfenicol 1 gr/8 hrs. ev como 1º dosis o mientras se mantenga
el regimen cero.
29
 TRATAMIENTO.

• Luego se reemplaza por Cloranfenicol vo 500 mg/6 hrs. hasta

completar 5 días de tratamiento.
• En casos de alergia a la penicilina, se pueden administrar
antibióticos como Clindamicina, Metronidazol o Ceftriaxona.
• Siempre existe la posibilidad que evolucione a un cuadro más
grave, por lo que se deben tomar precauciones como el CSV en
forma horaria por 2 a 6 hrs.
• Reevaluada para decidir si se continúa el mismo esquema.

30
 TRATAMIENTO.
Aborto séptico de alto riesgo: Habitualmente son
gestaciones mayores de 8 semanas o los siguientes
elementos clínicos:
• Fiebre con duración > de 24 hrs.
• Signos de compromiso miometrial, anexial o
peritoneal.
• Flujo purulento por el OCE con o sin mal olor.

31
 TRATAMIENTO.
• La conducta es hospitalizar, hemograma y VHS, orina completa,
TTPK y tiempo de protrombina, régimen cero por 6 hrs., hidratación
parenteral y antibioticoterapia.
• La combinación de elección es Penicilina G sódica 5 mill/6 hrs. en
bolos ev; Succinato de Cloranfenicol 1 gr/8 hrs. ev y Gentamicina
3 mg/kg im cada 24 hrs.
• . Estos 3 antibióticos se utilizan por 72 hrs. o hasta 24 hrs. afebril,
luego se continúa con Penicilina sódica 2 mill/6 hrs. im, más
Cloranfenicol 500 mg/6hrs. vo hasta completar 5 a 7 días.

32
 TRATAMIENTO.
• Penicilina: Cocáceas grampositivas, incluyendo las
anaeróbicas.
• Cloranfenicol: Algunas bacterias gramnegativas y
enterobacterias, especialmente el Bacteroides
fragilis.
• Gentamicina: Gramnegativas aeróbicas con un
mayor espectro que el cloranfenicol.

33
 TRATAMIENTO.
En casos de alergia a la penicilina:
• Clindamicina 20 – 40 mg/kg en 3 dosis ev, más
gentamicina 3 mg/kg en una dosis.
• Metronidazol 500 mg/6 hrs. ev, más gentamicina.
• Ceftriaxona 1 gr/12 hrs. ev el primer día, luego 1 gr al día,
más metronidazol 500 mg/6 hrs. ev durante 24 a 48 hrs.
• La asociación clindamicina + gentamicina tiene un efecto
semejante a la que tiene la penicilina + cloranfenicol +
gentamicina.

34
 TRATAMIENTO.

• Si se verificó el aborto, se deberá decidir si es

necesario realizar un legrado de la cavidad
uterina en caso que queden restos. Si se va a
realizar, este se debe llevar a cabo cuando hayan
transcurridos 24 hrs. con la paciente afebril o
luego de 48 hrs. de tratamiento antibiótico como
mínimo.

35
 TRATAMIENTO.
Si concluido el tratamiento antibiótico no se ha
producido el aborto:
• Comprobar ecográficamente que el embarazo sigue sin
variaciones.
• Observarse un huevo roto o un saco muy deformado
con embrión vivo, pronóstico incierto.
• Si en los controles se demuestra muerte fetal o
embrionaria se deben tomar las mismas conductas que
en el aborto retenido.

36
 TRATAMIENTO.
La histerectomía en el aborto séptico está indicada en las siguientes
situaciones clínicas:
• Compromiso de la capacidad contráctil miometrial.
• Operada por pelviperitonitis o peritonitis con un útero no vital, con
áreas necróticas, pálidas o cianóticas, muy blando y que no responde a
la infusión de oxitocina ev.
• Perforación uterina con compromiso necrótico importante del
miometrio o hematomas extensos del ligamento ancho.
• En embarazos mayores de 18 semanas, cuando se presenta
metrorragia profusa 2º a desprendimiento placentario, placenta previa
o perforación uterina o en caso de pre-shock o shock séptico.
• Shock séptico y/o Séptico-toxemia por Clostridium perfringes.

37
 SÉPTICO-TOXEMIA POR CLOSTIDIUM
PERFRINGES.
• Manifestaciones producidas por exotoxinas de
este microorganismo.
• Alta mortalidad, constituyendo el 50% del total
de las muertes por aborto, con una letalidad de
30%.
• Incidencia de 0,3 a 1,6% de los abortos sépticos.

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 SÉPTICO-TOXEMIA POR CLOSTIDIUM
PERFRINGES.
Etiopatogenia. El agente etiológico es el Clostridium perfringes,
bacilo grampositivo, anaerobio estricto (Mionecrosis y hemólisis).
Diagnóstico. Cultivo endouterino. Fundamentalmente clínico.
Tres formas que se relacionan directamente con la mortalidad y
rapidez con que se inicia la sintomatología:
• Hiperaguda o fulminante.
• Aguda.
• Síndrome íctero-hemolítico.

39
 SÉPTICO-TOXEMIA POR CLOSTIDIUM
PERFRINGES.

• Al examen ginecológico se aprecia un útero grávido muy

sensible, a la palpación y a la movilización (miometritis y
parametritis). Puede haber flujo vaginal sanguinolento de
mal olor, el que no difiere de cualquier otro aborto séptico.
• El pronóstico depende de la virulencia del Clostidium (tipo
y actividad de las exotoxinas) ; edad gestacional; el
intervalo entre la maniobra y el momento en que acude a la
consulta y el intervalo entre el diagnóstico y el inicio del
tratamiento antibiótico y/o cirugía.

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 SÉPTICO-TOXEMIA POR CLOSTIDIUM
PERFRINGES.

Tratamiento. Fundamental es el diagnóstico precoz y

oportuno.

Hidratación debe mantener un buen balance hidroelectrolítico.

El tratamiento AB de primera elección es el mismo esquema

triasociado descrito.

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SÉPTICO-TOXEMIA POR CLOSTIDIUM
PERFRINGES.

Tratamiento quirúrgico. Debe realizarce

precozmente en especial en las formas
hiperagudas.
El legrado uterino se debe reservar para las formas
íctero-hemolíticas o cuadros de poca gravedad o
agresividad.
Complicaciones. La CID y la falla renal por
necrosis tubular aguda.
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