UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T.

POPA IASI

FRACTURILE COLOANEI
CERVICALE

DOCTORAND BOGRIS ELEFTHERIOS

INDRUMATOR STIINTIFIC
PROF. DR. NECULAI IANOVICI
08/20/11 IASI 2011 1
 . INTRODUCERE
Ø Societatea română a inceputului de mileniu III cunoaște profunde
modificări în toate domeniile vieții: social, economic, tehnic,
științific, ideologic și ,nu în ultimul rând , medical.

Ø
Ø Dezvoltarea explozivă a tehnicii, științei și creșterea numărului de
populație, care la nivel global depășește cifra de 6 miliarde, a
condus la două aspecte. Primul în reprezintă riscul mare de
traumatisme. În SUA mortalitatea cauzată de accidente este situată
pe locul 4 după maladiile cordului, afecțiunile oncologice și
accidentele vasculare cerebrale. Al doilea aspect îl reprezintă
dezvoltarea tehnicii medicale, care prin mijloace sofisticate de
investigare și tratament face posibilă o mai bună evaluare a
substratului lezional și supravegherea evoluției ultimului.

Ø
Ø S-a estimat că incidența traumatismelor vertebrale în SUA este de
aproximativ 5 cazuri la 100.000 populație. Aceasta reprezentând
aproximativ 5.000 de noi cazuri anual, dintre care 10% (500
bolnavi) constituie traumatismele medulare cervicale cu
tetraplegie. Incidența traumatismelor coloanei cervicale în cadrul
celor vertebrale constituie în SUA aproximativ 60-80%.

Ø
Ø Morbiditatea și mortalitatea datorată TVMC sunt și ele în continuă
creștere producând multe victime nevinovate și semnificând o
sporire a severității traumatismelor. Leziunile medulare traumatice
reprezintă 2% din decese în urma traumatismelor. Cauzele cele mai
frecvente a TVMC sunt accidente rutiere, căderile, accidente
08/20/11 industriale, sportive și agricole.
IASI 2011 2
 Traumatismul vertebro-
medular (TVM) este
reprezentat de afectarea
traumatică medulară, parțială
sau completă, consecință a
unei leziuni traumatice
vertebrale.

08/20/11 IASI 2011 3

 Epidemiologie
 TVM reprezintă circa 1% din totalul
traumatismelor și circa 43% din
cadrul patologiei coloanei vertebrale.
Patologia este mai des întâlnită la
bărbați, la vârste cuprinse între 15-35
ani. Segmentele spinale cele mai
frecvent afectate sunt: coloana
cervicală (C6) și joncțiunea toraco-
lombară (vertebrele D12 și L1).
 Interesarea neurologică este
dependentă de segmentul spinal
afectat astfel:
 - 40% din traumatismele coloanei
cervicale;
08/20/11 IASI 2011 4
 Epidemiologie
 - accidentele de trafic;
 - căderile cu variate modalități: - cădere
de la același nivel;
 - cădere
de la înălțime cu impact pevertex

(plonjonul in apa)

 - cădere de la înălțime cu impact pe

fese sau
 in picioare
 - agresiune;
 - accidentele de sport;
08/20/11 IASI 2011 5

 Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă şi
cauzele TVM, modfificat dupa Sindou M. ,
Neurotraumatologie

08/20/11 IASI 2011 6

 Diversele tipuri de leziuni în concordanţă cu
numărul de pacienţi afectaţi modificat dupa
Sindou M. , Neurotraumatologie
08/20/11 IASI 2011 7
 ASIA scor (Frankel)
 A – leziune completă fără
funcție motorie sau
senzorială distală;
 B – leziune incompletă cu
prezervarea funcției
senzoriale distale, dar fără
funcție motorie distală;
 C – leziune incompletă cu
prezervarea funcțiilor
motorii și sensitive distale
în proporție de maximum
3/5;
 D - leziune incompletă cu
prezervarea funcțiilor
motorii și sensitive distale
în proporție mai mare de
3/5.
08/20/11
  E –IASIfunctie
2011
normala 8
08/20/11 IASI 2011 9
 Gradele de severitate ale deficitelor neurologice conform scalei ASIA (Neurologic deficit
classified by severity) şi prezenţa sau absenta fracturilor, modificat dupa Sindou M. ,

Neurotraumatologie
08/20/11 IASI 2011 10
08/20/11 IASI 2011 11
 NOTIUNI DE ANATOMIE A
RAHISULUI CERVICAL

Gray Anatomy
08/20/11 IASI 2011 12
 NOTIUNI DE ANATOMIE A RAHISULUI CERVICAL

Gray Anatomy
08/20/11 IASI 2011 13
 Discul intervertebral şi ligamentele

08/20/11 IASI 2011 14

 Structurile neurovasculare şi vascularizaţia medulară

08/20/11 IASI 2011 15

 Biomecanica coloanei
cervicale
 Studierea minuţioasă a biomecanicei coloanei
vertebrale cervicale este necesară pentru o
înţelegere corectă a tipurilor lezionale şi
efectuarea tratamentului adecvat al leziunilor
traumatice. Inţelegerea biomecanicei vertebrale
nu este posibilă fără cunoaşterea detaliilor de
structură a coloanei (componente osoase, disco-
ligamentare, musculare şi structuri nervoase).
 Particularităţile anatomice a vertebrelor nu pot
explica fenomenul complex al biomecanicii
vertebrale ţinând de domeniul anatomiei
funcţionale. Motilitatea vertebrală este
condiţionată de mişcările ce se petrec între
vertebre, aceste spaţii de mobilitate dispuse
segmentar au fost denumite de Junghans –
segment de mişcare. În cadrul segmentului de
mişcare sunt incluse semiarticulaţia discală,
ligamentele longitudinale anterior şi posterior,
articulaţiile interapofizare, ligamentele galbene,
elementele canalului spinal a găurilor de
08/20/11
conjugare şi spaţiile dintre apofizele spinoase şi16
IASI 2011
 Biomecanica coloanei
cervicale

A-LIGAMENT VERTEBRALCOMUN ANTERIOR

B-DISC INTERVERTEBRAL
C-LIGAMENT VERTEBRAL COMUN POSTERIOR
D-CAPSULE ARTICULARE
E-LIGAMENT GALBEN
F-LIGAMENT INTERSPINOS
G-LIGAMENT SUPRASPINOS
08/20/11 IASI 2011 17
 Biomecanica coloanei
cervicale
 Regiunea superioară a coloanei cervicale constituită din articulaţiile
atlanto-occipitală şi atlanto-axială permite mişcări de flexie –
extensie şi rotaţie. Flexia – extensia în articulaţia atlanto-
occipitală este de 10° şi 13,4° respectiv în articulaţia atlanto-
axială după Howard . Rotaţia axială în articulaţia atlanto-
occipitală este neînsemnată din cauza suprafeţei convexe a
condililor occipitali şi respectiv concave a maselor laterale CI.
Aproximativ jumătate din rotaţia axială a coloanei cervicale se
petrece la nivelul C1 – C2.
 De obicei mişcarea de translaţie la nivelul coloanei cervicale
superioare este foarte limitată, articulaţia atlanto-axială permite
o translaţie până la 3 mm, mişcarea peste această limită indică
ruptura ligamentului transvers.
 În coloana cervicală inferioară C2 - C7 au loc următoarele mişcări:
flexia şi extensia în plan sagital, rotaţia şi flexia laterală.
 Motilitatea este aproximativ de 10° pe toate direcţiile, sporind uşor
la nivelul C5 - C6 considerat ca fiind cel mai mobil (Howard). La
flexie vertebra superioară alunecă pe cea inferioară,
amplitudinea alunecării depinde de oblicitatea apofizelor
articulare. În timpul flexiei apofizele spinoase şi lamele
vertebrale se îndepărtează în evantai. În extensie deplasarea are
loc în sens invers, limitarea acesteia fiind realizată prin atingerea
apofizelor spinoase. Flexia şi extensia rahisului cervical sunt
mişcări armonioase, însoţite de o alunecare spre înainte sau spre
înapoi a corpurilor vertebrale, aproximativ egală la nivelul
fiecărui spaţiu intervertebral.

08/20/11 IASI 2011 18
 MECANISMELE ŞI LEZIUNILE ÎN
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
CERVICALE

 Coloana cervicală este supusă unor

variate forţe de flexie, flexie-rotaţie,
extensie, compresiune verticală sau
rupere, sfâşiere ce pot provoca
lezarea componentelor osoase,
ligamentare, vasculare şi nervoase
ale coloanei. Leziunile pot interveni
în cazul când se petrece o mişcare a
capului sau gâtului pe trunchi dincolo
de limitele fiziologice.
 Înţelegerea mecanismelor lezionale la
nivelul regiunii atlanto-occipitale şi
coloanei cervicale superioare rezultă
din particularităţile anatomice
08/20/11
regionale. IASI 2011 19
 MECANISMELE ŞI LEZIUNILE ÎN
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
CERVICALE

08/20/11 IASI 2011 20

 MECANISMELE ŞI LEZIUNILE ÎN
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
CERVICALE

Criterii de instabilitate – entorsa grava

1 : augumentare interspinoasa
2 : basculare articulara
3 : antelistezizs mai mare de 3.5mm;
4 : cifoza discala mai mare de 11 grade
Bisserie et Roy-Camille et coll.

08/20/11 IASI 2011 21

 Fiziopatologia şi anatomia patologică a leziunilor
medulare
traumatice.

 Leziunea medulară primară.

  
 Mecanismele ce produc leziuni medulare includ: compresiunea prin fragmente osoase, discale,
ligamente sau hematom epidural. Acelaşi mecanism este răspunzător de leziunea
medulară în cazul unei coloane cu aparenţe radiologice normale (dislocaţie reductibilă).
 Mecanismele disruptive asociate cu flexia, extensia şi dislocaţia pot provoca elongaţii sau
secţiuni nervoase şi vasculare.
 Instabilitatea mecanică cronică duce la deformaţii cifotice care condiţionează elongaţia
medulară şi constrânge circulaţia vasculară.
 Un factor important care influenţează leziunea medulară este dimensiunea canalului spinal la
nivelul afectat. Studii efectuate de Kang şi col. au demonstrat că un canal spinal îngust
la pacienţii cu fracturi-dislocaţii predispune la leziuni medulare importante, canalul
spinal larg dimpotrivă are efect de protecţie.
 Leziunea medulară secundară.
  
 La rând cu influenţa mecanică a factorilor ce produc leziunea medulară, funcţiile sistemice
cardiacă şi pulmonară care determină oxigenarea şi perfuzia ţesuturilor pot influenţa
extinderea leziunii medulare.
 După Dolan ambii factori presupun că la baza mecanismelor ce produc leziunea medulară este
ischemia.
 Alte procese patologice aşa ca hemoragia intramedulară, edemul, degenerarea axonală sau
demielinizarea joacă un rol important în fiziopatologia leziunilor medulare, toate au
repercusiuni asupra diminuării perfuziei medulare.
 Regenerarea nervoasă şi bazele teoretice ale recuperării neurologice.
  
 Problema recuperării neurologice după leziuni medulare traumatice complete sau incomplete
rămâne una dintre cele mai dificile în neuropatologie. Mult timp dominată de concepţia
înrădăcinată despre incapacitatea regenerării ţesutului nervos, ultimele decade de studii
clinice şi experimentale au modificat pragmatismul ştiinţific. Cunoaşterea şi înţelegerea
mai bună a mecanismelor fiziopatologice şi modificărilor anatomopatologice ce se petrec
08/20/11 într-o leziune medulară traumaticăIASI 2011
constituie baza teoretică în cercetarea recuperării 22
 Recuperarea neurologica
 Mai multe structuri anatomice aşa ca
rădăcinile nervoase, diferite
componente ale măduvei spinării
sunt implicate în procesele de
recuperare. Similar mai multe
procese biologice stau la baza
recuperării neurologice.
 Acestea pot fi divizate în 3 mari

categorii:
 1. rezoluţia proceselor leziunii acute;

 2. rezoluţia proceselor leziunii

08/20/11 secundare; IASI 2011 23

 CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR
VERTEBRALE CERVICALE
 1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor
canalului rahidian numite "mielice";
 2. Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau
"amielice".
 Dupa stabilitat - fractură stabilă / instabilă. Tipul de
fractură stabilă (dupa Nicoll )trebuie să
îndeplinească următoarele condiţii:
 - ligamentele posterioare sunt integre, lamele şi
articularele nu sunt fracturate;
 - deformaţia este neglijabilă;
 - deformaţia nu progresează şi consolidarea survine
fără imobilizare.
 Fracturile de tip instabil cuprind:
 - toate fracturile cu luxaţii;
 - toate fracturile cu subluxaţie;
 - toate fracturile prin torsiune în care se pot decela
fracturi de lame şi de apofize articulare.

08/20/11 IASI 2011 24
 CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR
VERTEBRALE CERVICALE
 I. Fracturile de corp vertebral.
 a) tasarea;
 b) fractura parcelară;
 c) fractura cominutivă.
 II. Fracturi ale arcului neural.
 a) fractura de lamă;
 b) fractura de apofize articulare;
 c) fractura de pediculi;
 d) fractura de apofize spinoase;
 e) fractura de apofize transverse;
 f) fractura de istm.
 III. Leziuni mixte.
 a) luxaţia parţială (subluxaţie, luxaţie unilaterală);
 b) fractura cu luxaţie;
 c) leziuni discoligamentare.
 Definind substratul lezional ce stă la baza întreruperii funcţiei medulare de
deferite grade şi pe o durată de timp uneori limitată, alteori permanentă
Pool distinge:
 - comoţia medulara;
 - contuzia medulară;
 - compresiunea medulară;
 - transsectiunea medulară.
08/20/11 IASI 2011 25
 AO – SPINE
Clasificare

08/20/11 IASI 2011 26

 TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR
VERTEBRALE MEDULARE
 Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale rămân printre cele
mai grave din patologia traumatică. Nu există, în mod sigur, o
leziune mai dramatică decât tetraplegia prin traumatism cervical.
 Succesele obţinute în tratamentul acestei categorii de bolnavi pe
parcursul timpului sunt importante. Conceptul prezentat acum
4000 de ani în papirusul chirurgical Egiptean (cunoscut ca "Edwin
Smith Papyrus"), referitor la traumatismele medulare că: o
dislocaţie nu "poate fi tratată, a suportat importante modificări.
 Aceasta a fost posibil în primul rând prin progresele realizate în
fiziopatologia şi biomecanica vertebrală. Introducerea metodelor
de tracţiune scheletală din 1929 de Taylor, 1940 Crutchfield şi
Gardner-Wells, apoi aplicarea din 1959 de către Perry şi Nickel a
sistemului "halo" au contribuit substanţial la îmbunătăţirea
rezultatelor tratamentului TVMC .

 Conceptul de recuperare spinală are la bază tehnicile de reabilitare
descrise în 1940 de sir Ludwig Guttman, în studiile efectuate la
centrul Stoke Mandeville din Marea Britanie . Mortalitatea de 80-
90% a bolnavilor cu leziuni medulare traumatice, cauzată de
sepsisul urologic sau de la escare, a fost mult redusă prin
folosirea tracţiunii scheletale, îmbunătăţirea tehnicilor de
îngrijire şi introducerea programelor de reabilitare.


08/20/11 IASI 2011 27
 TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR
VERTEBRALE MEDULARE
 ÎNGRIJIREA IMEDIATĂ
PRESPITALICEASCĂ
 EVALUAREA ACUTĂ SI TRATAMENTUL
MEDICAL ÎN TVMC
 STABILIZAREA VERTEBRALĂ INIŢIALĂ
 . TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN TVMC
 TRATAMENTUL LEZIUNILOR
PARTICULARE ÎN CADRUL TVMC
 COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI ÎN
TVMC
 TERAPIA CU CELULE STEM IN
LEZIUNILE TRAUMATICE VERTEBRALE

08/20/11 IASI 2011 28
 TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR
VERTEBRALE MEDULARE

08/20/11 IASI 2011 29

 ÎNGRIJIREA IMEDIATĂ PRESPITALICEASCĂ

 Deoarece accidentele rutiere, căderile şi sporturile

acvatice sunt cele mai frecvente cauze a TVMC,
victimele acestora vor fi suspectate a avea o
astfel de leziune.
 Îngrijirea acestor bolnavi la locul accidentului va
începe cu o imobilizare adecvată a gâtului şi
capului, acordând în acelaşi timp o atenţie
deosebită tulburărilor vegetative ce pot
interveni. Astfel cele mai frecvente cauze a
deceselor bolnavilor până la internare sunt
aspiraţia şi şocul.
 Primul ajutor la locul accidentului vizează
eliberarea căilor respiratorii, restabilirea
respiraţiei şi funcţiei cardiocirculatorii. Când
căile respiratorii sunt compromise, eliberarea lor
se va face evitând mişcările de flexie, extensie şi
rotaţie a capului. În cazul când funcţia
respiratorie nu poate fi restabilită, sau este
compromisă important, va fi practicată
intubarea, de preferinţă cea nazotraheală.
 Hipotensiunea arteriala
08/20/11 IASI 2011 30
 EVALUAREA ACUTĂ SI TRATAMENTUL MEDICAL
ÎN TVMC

 Evaluarea clinică în faza acută şi tratamentul medical în TVMC începe

în primul rând prin evidenţierea unei posibile leziuni traumatice a
coloanei cervicale. Factorii ce contribuie la posibilele erori
diagnostice sunt leziunile cerebrale cu stare de conştienţă
alterată, politraumatismele cu şoc traumatic avansat, leziunile
viscerale cu şoc hemoragie, intoxicaţiile cu alcool sau droguri.
Hemiparezele cauzate de traumatismele cervicale la bătrânii
senili pot fi confundate cu cele consecutive unor accidente
vasculare cerebrale.
 Decompensarea funcţiei respiratorii poate interveni în faza acută a
traumatismului medular prin afectarea nivelului. C4 (centrului
frenic), sau prin dezvoltarea edemului medular ascendent.
Hipoxia indusă de tulburările respiratorii agravează edemul
medular şi necesită oxigenare suplimentară, sau protezare
respiratorie în caz de ineficientă musculară.
 Hipotensiunea arteriala
 GCS
 Examinare neurologica
 Explorare de urgenta RX, CT, MRI
 Bilant biochimic si hematologic
 NASCIS2-3 administrarea methilprednisolonului în doze mari în
primele 8 ore după traumatism ameliorează recuperarea

08/20/11 IASI 2011 31

 STABILIZAREA VERTEBRALA
INITIALA
 După stabilirea diagnosticului imagistic în
cazul unei dislocaţii sau fracturi instabile
cervicale, tratamentul primar prevede
decompresia şi restabilirea diametrului
sagital, normal al coloanei. Acest lucru
este foarte important în special la
pacienţii cu deficit neurologic incomplet,
deoarece dezaxările şi mobilitatea
patologică în segmentul spinal afectat
duc la agravarea leziunii medulare, care
poate deveni ireversibilă. La bolnavii cu
deficit neurologic complet tracţiunea
scheletală va contribui la ameliorarea
durerii si va îmbunătăţii funcţia
rădăcinilor motorii de la nivelul leziunii.
Astfel tracţiunea scheletală este folosită
în restabilirea alinierii dislocaţiilor şi
08/20/11 fracturilor cervicale,
IASI 2011 prevenind leziunile 32
 Astfel tracţiunea scheletală este iniţiată cu o greutate de 4,5 kg.
Este necesară administrarea sedativelor şi decontracturantelor pentru reducerea spasmului muscular.
Tracţiunea va fi obligatoriu supravegheată de medic.
La fiecare suplimentare a greutăţii cu 2,3 kg se va efectua controlul imagistic,
monitorizarea funcţiilor neurologice fiind obligatorie.
Greutatea maximă folosită în tracţiunea scheletală este
de 9,1 kg pentru coloana cervicală superioară şi de 22,5 kg pentru cea inferioară.
După reducere se va micşora greutatea, şi alinierea va fi menţinută cu o greutate de până la 9,1 kg.
Rizzolo şi Cotler recomandă oprirea tracţiunii scheletale în următoarele condiţii:
- realinierea dislocaţiei;
- accentuarea tulburărilor neurologice;
- când distanţa dintre vertebre la nivelul leziunii sau la alte nivele devine mai mare de 1 cm;
- reducerea nu se realizează prin această metodă.
Folosirea tracţiunii scheletale pentru realizarea fuziunii nu poate fi utilizată
deoarece chiar şi menţinerea de durată pe parcursul a 8-12 săptămâni poate lăsa instabil nivelul lezional.

08/20/11 IASI 2011 33

 TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN TVMC
 
 Multiple controverse, persistă referitor la tratamentul chirurgical al
leziunilor traumatice de coloană cervicală. Cele mai importante
dintre ele sunt valoarea decompresiei, timpul intervenţiei
chirurgicale şi procedeul chirurgical de stabilizare.
 Decompresia este considerată ca fiind prima indicaţie într-o
intervenţie chirurgicală pentru traumatismele coloanei cervicale.
 De la prezentarea de către Holdsworth a rezultatelor laminectomiei
ca fiind nesatisfăcătoare, în prezent decompresia anterioară este
procedeul chirurgical de elecţie.
 Scopul decompresiei anterioare la pacienţii cu deficit
neurologic incomplet este ameliorarea funcţiei ţesutului nervos
viabil. La cei cu deficit neurologic complet, cu toate că
prognosticul recuperării funcţiei măduvei spinării distal de nivelul
leziunii este infaust, restabilirea funcţiei rădăcinilor motorii pe
nivel este apanajul decompresiei.
 Astfel decompresia este indicată în compromiterea canalului spinal
cu fragmente osoase sau discale. Conform concepţiei autorilor
decompresia este contraindicată la bătrânii care prezintă
tulburări marcate a funcţiei respiratorii asociate unei tetraplegii.
În foarte rare cazuri, când este identificată o compresiune
posterioară, se va practica laminectomia decompresivă.
 Toţi pacienţii la care realinierea anatomică nu poate fi realizată
folosind tracţiunea scheletală, vor beneficia de reducere deschisă
în combinaţie cu procedee de decompresie, fuziune sau fixare.
08/20/11
 Următoarea consideraţie se IASI 2011
referă la stabilizarea leziunii traumatice34
 Timpul intervenţiei chirurgicale

 oferirea condiţiilor necesare pentru

recuperarea neurologică (realinierea,
decompresia, stabilizarea);
 facilitarea mobilizării precoce, evitând efectele
sistemice şi psihologice legate de ţintuirea de
lungă durată la pat;
 crearea condiţiilor corespunzătoare de accedere la
tratamentul de recuperare;
 reducerea dificultăţilor legate de îngrijirea
bolnavilor;
 micşorarea cheltuielilor în întregime.
  
 Tratamentul chirurgical urgent nu este indicat
bolnavilor tetraplegici. Însă reducerea deschisă
şi fuziunea vor fi practicate după stabilizarea
medicală a pacienţilor.
 Intervenţiile chirurgicale urgente pot fi amânate
la bolnavii instabili vegetativ, inclusiv în cazul
08/20/11 unor politraumatisme sistemice, sau în absenţa 35
IASI 2011
 Tratamentul chirurgical

08/20/11 IASI 2011 36

 Tratamentul chirurgical

08/20/11 IASI 2011 37

 TRATAMENTUL LEZIUNILOR PARTICULARE
ÎN CADRUL TVMC
 Fracturile condililor occipitali
 Dislocaţia atlanto-occipitală
 Fracturile atlasului
 Fracturile apofizei odontoide
 Se propune o schemă de tratament diferenţiat a fracturilor apofizei
odontoide conform clasificării în 3 tipuri descrise de Anderson si
d'Alonzo.
 Tipul I – Fiind fracturi rare şi stabile sunt tratate conservativ cu
coliere cervicale timp de 3 luni. Acest tip de fracturi sunt asociate
instabilităţii atlantoaxiale şi vor fi îngrijite corespunzător.
 Tipul II – aceste fracturi tratate cu imobilizare externă timp de 12
săptămâni şi mai mult înregistrează pseudoartroze în aproximativ
26-56% . Pseudoartroza se dezvoltă de obicei la vârstnici (media
peste 65 ani) şi în fracturile instabile la care se observă o
deplasare peste 5 mm şi angulare peste 10°.
 Tratamentul chirurgical prevede tehnici de fuziune occipitocervicală,
filodeză C1-C2 tip Panoza, fuziune C1-C2 cu fire metalice sau
clamă tip „Halifax", fuziune atlantoaxială transfaţetară cu
şuruburi. Tehnica fixării anterioare, directe cu şurub este indicată
în fracturile instabile tip II. Acest procedeu chirurgical reduce
durata fixării la pat, facilitează recuperarea şi reduce rata
pseudoartrozelor până la 5-20%. Postoperator bolnavii vor
menţine imobilizare externă cu coliere cervicale timp de 3 luni.
 Tipul III - De obicei o vindecare bună se realizează prin imobilizare
externă timp de 12 săptămâni. În cazul fracturilor instabile şi la
bolnavii peste 70 ani se va practica tratament chirurgical folosind
tehnicile de fuziune posterioară.

08/20/11 IASI 2011 38
  Spondilolistezisul
traumatic C2.
 Fracturile si dislocaţiile
subaxiale.
 Fractura tip „tear-drop"
 Fractura cominutivă de
corp vertebral
 Luxaţia unilaterală
rotatorie
 Fracturile de apofize
spinoase.


08/20/11 IASI 2011 39
 COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI ÎN TVMC
 
 Complicaţiile primare
 Cel mai frecvent s-au datorat neprecizarii
diagnosticului de traumatism cervical in
cazul : traumatismelor cerebrale cu
stare de comă, traumatismele craniene
externe cu plăgi mutilante,
politraumatismele, intoxicaţiile cu alcool
sau droguri şi hemipareze diagnosticate
ca rezultatat al accidentelor vasculare
cerebrale
 Hemoragiile gastrointestinale apar de
obicei la bolnavii tetraplegici cel mai
frecvent in cazurile tratate cu steroizi şi
numai în 9% din lotul la care nu a fost
folosită această medicaţie.
 Emboliile pulmonare au o incidenţă scăzută
datorita măsurilor mecanice şi
farmacologice de profilaxie.
 Complicatii septice
08/20/11 IASI 2011 40
 TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE
TRAUMATICE VERTEBRALE
 

 În momentul traumatismului, la nivelul impactului medular

se produce:
 - distrugerea celulelor nervoase;
 - ruperea fibrelor nervoase;
 - întreruperea tecii de mielină cu blocarea transmiterii
influxului nervos prin fibrele nervoase;
 - ruptura vaselor sanguine cu hemoragie intramedulară;
 - în câteva minute se produce edem medular cu colabarea
vaselor sanguine şi ischemie medulară.
 În urma tuturor modificărilor produse rezultă trei tipuri de
leziuni cu efect sechelar:
 - distrugerea celulelor nervoase;
 - întreruperea fibrelor nervoase;
 - demielinizarea fibrelor nervoase cu întreruperea
conducerii influxului nervos.


08/20/11 IASI 2011 41

08/20/11 IASI 2011 42
 ALTE TIPURI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL

 Ciclosporina A
 Dexametazona
 Factori de crestere
virala
 Eritropietina
 Dihidroepiandrosterona
 Adenozina A
 Beta galactozidaza

08/20/11 IASI 2011 43

 Studiu personal
De ce este necesară şi ce îşi propune să realizeze această lucrare?

 Incidenţa în creştere a TVMC legată de activităţi de zi cu zi tot mai

cuprinzătoare: trafic rutier, muncă în construcţii, agricultură şi industrie,
sport, etc.;
 Modul de viaţă activ îl face pe adultul tânăr de sex bărbătesc să fie mai
vulnerabil la agresiune;
 Creşterea continuă a procentului TVMC grave a condus la un număr mare de
sechele fizice, cu dificultăţi de reintegrare în familie şi societate;
 Realizările importante în alte domenii ale patologiei umane depăşesc cu mult
succesele modeste înregistrate în regenerarea medulară în special şi în
recuperarea tetraplegiilor în particular;
 Numărul de cazuri luate în studiu conferă lucrării o semnificaţie statistică
importantă. Concluziile rezultate din această lucrare pot sta la baza unor
scheme de conduită diagnostică şi terapeutică, cât şi a unor programe de
reinserţie socială, prin implicarea factorilor de la nivelul familiei,
învăţământului şi a celor de stat;
 Lucrarea îşi propune să facă şi o comparaţie între rezultatele obţinute în
Clinica de Neurochirurgie Iaşi şi cele din alte servicii de
neurotraumatologie, căutând să ofere soluţii pentru îmbunătăţirea
asistenţei medicale în acest domeniu;
 De asemenea, lucrarea pledează pentru tratamentul tuturor TVMC într-un
centru specializat de patologie vertebro-medulară cu personal calificat şi
dotarea corespunzătoare, încât bolnavul să fie sub tratamentul medical,
chirurgical şi apoi recuperator de lungă durată.

08/20/11 IASI 2011 44
 Material şi metodă

 Am luat în studiu un număr de 354 bolnavi cu fracturi –

luxaţii ale coloanei cervicale internaţi în Clinica de
Neurochirurgie Iaşi în perioada 2005 – 2009. Criteriile
de admitere în acest lot au fost:
 Existenţa unui traumatism cu prezenţa modificărilor
paraclinice specifice (examen radiologic, CT, IRM);
 Criterii de gravitate a traumatismului: existenţa
simptomelor clinice subiective şi a semnelor
neurologice obiective;
 Criteriul de timp – traumatismele au fost selectate din
grupa celor acute sau subacute, sosite în primele 3
săptămâni de la accident.
 Au fost excluse din studiu următoarele categorii de
pacienţi:
 Cazuri de traumatism al coloanei cervicale neînsoţite de
modificări paraclinice;
 Cazurile cu traumatism neîncadrate în tipurile lezionale
specifice luate în studiu;
08/20/11Cazurile de traumatisme sosite la mai mult de 3

IASI 2011 45
 Date de epidemiologie şi etiologie
Proporţia bolnavilor cu fracturi – luxaţii cervicale internaţi în Clinica de
Neurochirurgie Iaşi în raport cu TVMC şi alte tipuri de internări

08/20/11 IASI 2011 46

 Proporţia bolnavilor cu fracturi – luxaţii cervicale
internaţi în Clinica de Neurochirurgie Iaşi în raport cu
traumatismele SNC şi alte tipuri de internări

08/20/11 IASI 2011 47

 . Repartiţia pe ani a cazurilor cu FLC, TVMC şi a
numărului total de
Internări
 

08/20/11 IASI 2011 48

 Repartitia cazurilor in functie
de gradul de deficit neurologic

08/20/11 IASI 2011 49

 Repartitia pe grupe de
varsta

08/20/11 IASI 2011 50

08/20/11 IASI 2011 51
08/20/11 IASI 2011 52
08/20/11 IASI 2011 53
08/20/11 IASI 2011 54
08/20/11 IASI 2011 55
 Repartiţia cazurilor pe judeţe
de provenienţă

08/20/11 IASI 2011 56

08/20/11 IASI 2011 57
08/20/11 IASI 2011 58
08/20/11 IASI 2011 59
08/20/11 IASI 2011 60
08/20/11 IASI 2011 61
 Date clinice
 Gradul A – pacienţi cu
absenţa totală a
motilităţii şi
sensibilităţii;
 Gradul B – absenţa
motilităţii, însă
păstrarea
sensibilităţii;
 Gradul C – funcţii
motorii intacte
însă funcţional
inutile;
 Gradul D – putere
motorie bună,
utilă;
 Gradul E – pacienţi
fără deficit.


08/20/11 IASI 2011 62

 Deficit /sex

08/20/11 IASI 2011 63

08/20/11 IASI 2011 64
Repartiţia cazurilor în funcţie de intervalul de timp (ore)
între momentul accidentului şi momentul internării

08/20/11 IASI 2011 65

08/20/11 IASI 2011 66
 Repartiţia cazurilor pe tip leziune vertebrală
cervicală şi intervale de vârstă (%)

08/20/11 IASI 2011 67

 Elemente de terapie

08/20/11 IASI 2011 68

08/20/11 IASI 2011 69
Distribuţia pacienţilor după intervalul de
timp de la accident până la operaţie

08/20/11 IASI 2011 70

 Repartitia pacientilor operati
pe grupe de varsta

08/20/11 IASI 2011 71

 Distribuţia pacienţilor după tip intervenţie chirurgicală
şi tip leziune vertebrală
 

08/20/11 IASI 2011 72

 Distribuţia pacienţilor după evoluţia
postoperatorie

08/20/11 IASI 2011 73

 Repartiţia pacienţilor după evoluţia
posttratament vs. intervale de vârstă

08/20/11 IASI 2011 74

 Repartiţia pacienţilor după evoluţia posttratament vs.
tip tratament

08/20/11 IASI 2011 75

 Concluzii
 1. Traumatismele vertebro-medulare cervicale sunt destul de frecvente şi
reprezintă 1,6% din totalul pacienţilor internaţi în Clinica de
Neurochirurgie Iaşi pe o perioadă de 4 ani. În cadrul acestora fracturile-
luxaţii cervicale ce constituie obiectul acestui studiu au o pondere de
23,9%. Astfel, practic fiecare al patrulea bolnav cu TVMC prezenta o
fractură-luxaţie, care la rândul său reprezintă o importantă cauză de
incapacitate şi deces. Dacă raportăm pacienţii cu TVMC la numărul total
de trumatisme vertebrale, obţinem o pondere de 61,8%, ceea ce
reprezintă o majoritate. Iar fracturile-luxaţii cervicale luate în acelaşi
raport reprezintă 14,8, ceea ce înseamnă că 1 din 6 pacienţi cu
traumatisme vertebrale a suferit o leziune suficient de importantă pentru
a necesita admiterea într-un serviciu neurochirurgical.
 2. Coloana vertebrală cervicală cu conţinutul său prezintă o serie de
particularităţi anatomice şi fiziologice care o fac mai vulnerabilă la
agresiunea trumatică, condiţionând predominanţa în cadrul general al
traumatismelor vertebrale. Aceste particularităţi se răsfrâng în anumite
modalităţi lezionale ale măduvei spinării, rădăcinilor, vaselor, canalului
spinal şi vertebrelor cu caractere speciale în momentul trumatismului şi
duc la producerea unor anumite tipuri lezionale, clinice, evolutive şi
terapeutice specifice acestei zone.
 3. Incidenţa TVMC pentru regiunea Moldovei în perioada studiată este de 4 la
100.000 populaţie, fiind foarte apropiată, chiar identică cu datele din
literatură. În cadrul acestora numărul pacienţilor cu FLC rămâne aproape
constant cu o uşoară creştere a incidenţei.
 4. Există diferenţe semnificative în repartiţia geografică a numărului
pacienţilor cu FLC, astfel judeţul Iaşi are o pondere de 30,7%. Aşadar,
pacienţii cu leziuni vertebrale ce nu pun probleme chirurgicale şi care nu
sunt însoţite de deficit neurologic sau ultimul este neînsemnat, sunt
reţinuţi şi trataţi în spitalele teritoriale.
08/20/11
 5. Sexul masculin este mai afectat IASI decât
2011 cel feminin, proporţia F/B obţinută în
76
 Concluzii
 6. Grupa de vârstă 41-60 ani este cel mai frecvent interesată în cadrul
fracturilor-luxaţii cervicale (40%), urmată fiindde grupa de peste 60 ani
(35,7%) şi 21-40 ani (20,9%). Frecvenţa la copii şi adolescenţi este foarte
mică şi constituie 3,4%.
 7. Etiologia fracturilor-luxaţii cervicale evidenţiază drept cauză principală
căderile din căruţă (43,4%). Căderile de la înălţime în cadrul accidentelor
domestice şi în munca agricolă constituie 31,7%. Accidentele de circulaţie
drept cauza cea mai importantă pentru TVMC în ţările cu economii
avansate, se regăsesc la pacienţii din lotul studiat într-o proporţie mică,
de numai 9,8%.
 8. Analiza etiologiei în funcţie de vârstă arată că principalele cauze urmează o
distribuţie specifică. Astfel la copii şi adolescenţi pe primul loc se situează
căderile de la înălţime şi plonjările în apă cu aceeaşi frecvenţă de 42,9%.
Adulţii tineri (21-40 ani) suferă mai frecvent în cazul căderilor de la
înălţime (41,9%) şi în accidentele de circulaţie (34,9%). Căderile din
căruţă printre factorii etiologici se situează pe primul loc la grupele de
vârstă de 41-60 ani (52,4%) şi peste 60 ani (53,5%).
 9. Variaţia incidenţei etiologice în funcţie de profesie arată că funcţionarii
suferă în special în accidentele de circulaţie (58,3%), muncitorii după
căderi de la înălţime (50%), agricultorii şi pensionarii prin căderi din
căruţă (83,3% şi 47,9%), iar elevii au suferit într-o proporţie egală în urma
accidentelor de circulaţie, căderilor de la înalţime şi după plonjon în apă.
 10. Variaţia sezonieră a numărului pacienţilor cu fracturi-luxaţii cervicale arată
că vara şi toamna, când munca agricolă domină activitatea populaţiei iar
traficul rutier provoacă cele mai multe traumatisme (75,5%). În schimb
iarna şi primăvara cele mai frecvente traumatisme se produc prin căderile
08/20/11 la nivel, datorită timpului nefavorabil
IASI 2011 şi suprafeţei alunecoase la nivelul 77
 Concluzii
 11. Deficitul neurologic ce condiţionează gravitatea trumatismlor, măsurat în
acest studiu pe scala Frankel arată următoarea distrubuţie: gradul A
(deficit complet) – 44,9%, gradul B (incomplet) – 8,8%, gradul C
(incomplet) – 20,5%, gradul D (incomplet) – 16,1% şi gradul E (absent
deficit) – 9,7%. Astfel proporţia cazurilor cu deficit complet (44,9%), a
celor cu deficit incomplet (45,4%) şi celor fără fenomene neurologice
(9,7%) reflectă gravitatea deosebită a leziunilor traumatice de coloană
cervicală luate în studiu.
 12. Analiza sindroamelor neurologice apărute în cadrul FLC arată pe primul loc
sindromul de transsecţiune medulară (44,9%), urmat de sindroamele
particulare (21,5%) şi cele radiculare (14,6%). Sindromul centromedular
(7,3%), anterior acut (1,5%) şi Brown-Sequard (0,5%) au o incidenţă
scăzută general şi inclusiv în determinarea gravităţii lezionale. Aşadar în
cadrul FLC deficitul neurologic apare polarizat sau fiind grav sau
predominent cu tulburări neurologice minime.
 13. Nivelul vertebral cel mai afectat a fost C5-C6, urmat în ordine de C6-C7
(32,7%), C4-C5 (16,6%), C1-C3 (10,8%), C3-C4 (2,4%) şi C7-T1 (1,9%).
Analiza frecvenţei implicării neurologice în funcţie de nivel apare
polarizată fiind de 50% pe nivelul C7-T1 şi de 27,2% pe C1-C3. Celelalte
nivele au avut o rată de asociere cu deficit neurologic apropiată de media
dintre cei doi poli cervicali.
 14. Tipuri lezionale vertebrale în cadrul FLC cu influenţă determinantă în
gravitatea leziunii medulare au avut următoarea distribuţie în ordinea
frecvenţei descrescânde: dislocaţia bilaterală – 52,2%; dislocaţia
unişaterală – 16,1%; fractura de corp vertebral cu subluxaţie – 7,3%;
fractura de odontoidă cu dislocaţie – 6,3%; fractura tip „tear-drop” – 5,4%;
fractura tip „hangman’s” – 4,4%; fractura de articulare cu dislocaţie –
3,4%; fracturi mixte de corp şi lamă cu dislocaţie – 2,9%.
 15. Incidenţa deficitului neurologic variază în raport cu tipul de leziune
08/20/11 vertebral. Astfel toate fracturile tip „tear-drop” şi cele mixte de corp, lamă
IASI 2011 78
 Concluzii
 16. Tipul de leziune vertebral determină incidenţa sindromului neurologic după
cum urmează: dislocaţia unilaterală asociază cel mai frecvent sindroame
particulare (36,4%) şi radiculare (30,2%); dislocaţia bilaterală este dominată
de transsecţiunea medulară (61,3%) şi sindroamele particulare (19,8%);
fractura de articulare cu dislocaţie a fost însoţită cel mai des de sindrom
radicular (57,1%) şi în 28,6% nu s-au evidenţiat tulburări neurologice; tasările
cu dislocaţii în majoritatea cazurilor sindroame particulare (49%) şi radiculare
(33,3%); toate fracturile tip “tear-drop” au produs sindrom de transsecţiune
medulară; fractura „hangman’s” asociată cu sindrom radicular în 44,4% din
cazuri cel mai frecvent a evoluat fără deficit neurologic (55,6%); fracturile
odontoidei cu dislocaţie au condiţionat în proporţie egală deficit neurologic
complet atât şi lipsa fenomenelor neurologice;fractura mixtă de corp şi lame
cu dislocaţie asociază sindrom de transsecţiune în 66,6%, iar în restul cazurilor
sindroame neurologice, incomplete, grave.
 17. Explorările paraclinice au fost axate pe examenele imagistice, CT si IRM , care
furnizează un diagnostic precis, de leziune şi de localizare.
 18. Tipul lezional cel mai des întâlnit a fost dislocaţia cu luxaţie bilaterală de
articulare (54,2%). Urmează apoi dislocaţia articulară unilaterală (16,1%),
fractura de corp vertebral cu subluxaţie (7,3%), fractura de odontoidă cu
dislocaţie (6,3%), fractura tip “hangman’s” (4,4%), fractura de articulare cu
dislocaţie (3,4%) şi fracturile mixte de corp şi lame cu dislocaţie (2,9%).
 19. Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele de istoric care atestau existenţa
traumatismului şi mecanismele de producere, examenul local, de evidenţiere a
mărcilor traumatice craniene şi atitudinei capului, examenul clinic obiectiv şi
explorările paraclinice, în special imagistic.
08/20/11 IASI 2011 79

 Concluzii
 20. Tratamentul medical a fost utilizat în toate cazurile, având un rol dominant la pacienţii cu deficit
neurologic complet, sau un rol adjuvant al terapiei chirurgicale. În cazurile cu sindroame
neurologice grave a avut ca scop resuscitarea agresivă şi promptă a hipotensiunii arteriale ce
prevede menţinerea perfuziei medulare, scăderea edemului medular şi stabilizarea membranei
celulare în prevenirea dezvoltării necrozei medulare ascendente. În acest sens s-au utilizat soluţii
hidroelectrolitice, vasopresorii, corticoterapia şi diureticele. Antibioterapia a fost aplicată în
profilaxia infecţiilor pulmonare, vezicorenale şi supuraţiilor postchirurgicale sau celor
tegumentare.
 21. Tratamentul medical aplicat în primele 8 ore de la traumatism la pacienţii cu deficit neurologic
complet poate contribui la ameliorarea prognosticului funcţional . În lotul studiat majoritatea
pacienţilor au fost internaţi în intervalul 8-24 ore (52,2%) şi peste acest timp (33,2%), şi numai
14,6% în primele 8 ore de la accident.
 22. Stabilizarea vertebrală iniţială este un moment important în realizarea reaxărilor vertebrale ce crează
condiţii favorabile recuperării nervoase şi în prevenirea leziunilor radiculo-medulare secundare
unei instabilităţi vertebrale.
 23. Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 44,9% din pacienţii luaţi în acest studiu, cu scop de reducere,
decompresie şi stabilizare a focarului lezional. Tipurile lezionale pentru care s-a intervenit
chirurgical au fost: dislocaţia bilaterală (50%), fractura de corp cu dislocaţie (16,3%), dislocaţia
unilaterală (15,2%), fractura de odontoidă şi cea mixtă de corp, lame cu dislocaţie a câte 5,4%,
fractura tip „tear-drop” şi cea tip „hangman’s” a câte 3,3% şi fractura de articulare cu dislocaţie
(1,1%).
 24. Intervenţiile chirurgicale au fost aplicate mult mai frecvent la pacienţii cu deficit neurologic
incomplet (68,8%), la cei fără fenomene neurologice (65%) şi numai în 16,3% din cazurile cu
deficit neurologic complet.


08/20/11
 IASI 2011 80
 Va multumesc !

08/20/11 IASI 2011 81