SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tgl. Lahir :
Nomor KTP / Passport :
NIP / Badge :
Unit Kerja / Cabang :
Pangkat / Jabatan :
Status Pegawai :
Instansi Perusahaan :

( Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA )

Sehubung dengan fasilitas yang akan diterima PEMBERI KUASA dari PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Unit
Micro Banking Cabang Batam Raja Ali Haji, dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi
kepada .......................... yang berkedudukan di Batam, yang dalam hak ini diwakili oleh ............................. dalam
kedudukan sebagai ............................. dan oleh karena itu berhak untuk dan atas nama instansi/perusahaan yang
bersangkutan.
( Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA )

1. Memberitahukan keadaan PEMBERI KUASA kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, pada
kesempatan pertama ( secara tertulis ) apabila PEMBERI KUASA dimutasi,
berhenti/diberhentikan/terkena skorsing penghentian pembayaran gaji dalam jangka waktu tertentu/cuti di
luar tanggungan dan meninggal dunia.
2. Menyalurkan sejumlah pembayaran seluruh gaji/penghasilan PEMBERI KUASA yang menerima fasilitas
kredit yang dimaksud dari PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, termasuk gaji / pesangon
THT/ASTEK/tunjangan dan hak lainnya yang merupakan hak dari PEMBERI KUASA yang terdapat dan
atau dikelola oleh PENERIMA KUASA kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, sebagai sumber
pembayaran (Hutang pokok dan bunga serta kewajiban-kewajiban lainnya) atas fasilitas Kredit yang
diterima PEMBERI KUASA dari PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, dan tidak akan mengalihkan
pembayaran seluruh hak-hak PEMBERI KUASA tersebut kepada pihak lainnya sebelum pinjaman
PEMBERI KUASA tersebut Lunas.
3. Memotong hak-hak PEMBERI KUASA berupa tunjangan hari tua, hak pensiun maupun lainnya apabila
berhenti dari dinas bekerja pada ............................. karena sesuatu hal maupun hal lainnya untuk digunakan
melunasi hutang / kewajiban PEMBERI KUASA kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang
Batam Raja Ali Haji.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan oleh pasal
1813.1814.1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia, melainkan akan berakhir apabila jumlah hutang
pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan / dana ongkos-ongkos serta biaya lainnya yang terhitung atas Kredit
yang PEMBERI KUASA terima telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, Surat Kuasa ini
kami buat pada tanggal tersebut dibawah ini dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, .......................
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(__________________) (__________________)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Instansi / Perusahaan :
Alamat Instansi / Perusahaan :

Dalam hal ini brtindak selaku Bendahara Keuangan berdasarkan Surat Keputusan Direktur
Nomor : ..............................., Tanggal ......................., oleh karena sah bertindak untuk dan atas
nama .........................

Sehubung dengan persetujuan pemberian Kredit oleh PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Unit Micro
Banking Cabang Batam Raja Ali Haji kepada Pegawai .............................., dimana nama pegawai
penerima fasilitas Kredit akan diberitahukan Bank Mandiri kepada ..................................., dengan ini
menyatakan bersedia sebagai berikut :

1. Memberitahukan kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, pada kesempatan pertama ( secara
tertulis ) apabila Pegawai penerima fasilitas Kredit dimutasi, berhenti/diberhentikan/terkena
skorsing penghentian pembayaran gaji dalam jangka waktu tertentu/cuti di luar tanggungan dan
meninggal dunia.
2. Menyalurkan sejumlah pembayaran seluruh gaji/penghasilan dan atau tunjangan lainnya ke
Rekening Tabungan Mandiri atas nama pegawai penerima fasilitas Kredit, dalam rangka
pembayaran angsuran Kredit Serbaguna Micro setiap bulannya sesuai ketentuan yang tercantum
dalam perjanjian Kredit tersebut.
3. Menyrahkan pembayaran pesangon dan / atau tunjangan hari tua, hak pensiun maupun lainnya
atas nama pegawai fasilitas Kredit kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, sejumlah yang
terhutang, apabila yang bersangkutan tidak dapat melunasi kewajiban oleh karena alasan apapun.
4. Selama fasilitas Kredit Serbaguna Micro berlangsung, maka perusahaan akan tetap menyalurkan
pembayaran gaji/penghasilan dan tunjangan lainnya pegawai ............................. yang menerima
fasilitas Kredit dimaksud dari PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, dan tidak akan mengalihkan
pembayaran seluruh penghasilan tersebut kepada pihak lain sebelum pinjaman pegawai tersebut
lunas seluruhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, .........................
....................................

(____________________)