Professional Documents
Culture Documents
Ore de consultaŃii conf. univ. dr. Anca Dobrean: joi 10-12, Institutul de Psihologie, str.
Republicii nr 37.
Descrierea cursului
Cursul de Diagnostic si Evaluare Clinică la Copii face parte din pachetul de discipline
fundamentale ale specializării psihologie, nivel licenŃă, din cadrul FacultăŃii de Psihologie şi
ŞtiinŃe ale EducaŃiei a UniversităŃii „Babeş-Bolyai” din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv
formarea cunoştinŃelor de bază în ceea ce priveşte modalităŃile şi variantele de evaluare,
identificare şi diagnosticare a tulburărilor care pot apărea în cazul copiilor.
2
parcurgerii suportului de curs, veŃi consulta sursele bibliografice recomandate. De
asemenea, rezolvarea sarcinilor de lucru presupune parcurgerea referinŃelor obligatorii,
menŃionate la finalul fiecărui modul.
Calendarul cursului
Sunt programate 2 întâlniri faŃă în faŃă (consultaŃii) cu toŃi studenŃii. ConsultaŃiile
online vor avea loc în zilele de luni de la ora 19 la 20 şi joi de la ora 10 la 11, prin
intermediul yahoo messenger (ID: diagnosticinterventiicopii)
Pentru prima întâlnire se recomandă lectura atentă a primelor două module; la cea
de a doua se discuta ultimele trei module şi se realizează o secvenŃă recapitulativă pentru
pregătirea examenului final.
3
De asemenea in cadrul celor doua întâlniri studenŃii au posibilitatea de solicita
titularului şi / sau tutorilor sprijin pentru sarcinilor de lucru obligatorii. Pentru a valorifica
maximal timpul alocat celor doua întâlniri se recomandă parcurgerea obligatorie a cel puŃin
a uneia dintre sursele bibliografice de referinŃa, pe suportul de curs. La fiecare dintre aceste
două întâlniri vor fi prezentate detaliat sarcinile obligatorii şi termenul limită de predare a lor.
4
Modulul 1
SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu cele mai importante sisteme de diagnostic ale
tulburărilor psihice întâlnite la copii.
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi tulburările psihice specifice perioadei de vârstă 0-3 ani
• CunoaşteŃi tulburările psihice specifice perioadei de copilările şi adolescenŃă
STRUCTURA MODULULUI
SISTEMUL DC:0-3
DSM-IV-TR
PROBLEME DE EXTERNALIZARE
Tulburarea de conduită,
OpoziŃionismul provocator
Tulburarea de deficit de atenŃie / hiperactivitate
5
PROBLEME DE INTERNALIZARE
Tulburări de anxietate
Tulburări afective
Tulburarea de ataşament reactivă a perioadei de sugar sau a micii copilării
TULBURĂRILE DE ELIMINARE
Encoprezis
Enurezis
DC:0-3
6
Conceptualizarea clinică în perioada de sugar şi în copilăria timpurie
7
DC:0-3R continuă sistemul de clasificare multiaxială care a fost atât de util în
conceptualizarea clinică. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinică se
focalizează pe atenŃia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultăŃile pe care
copilul le poate avea, pe abilităŃile sale de adaptare, şi ariile adiŃionale de funcŃionare în
care intervenŃia ar putea fi necesară. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt în esenŃă
aceleaşi ca în DC:0-3, incorporând anumite schimbări în formulare, aşa cum ni s-a
recomandat de către utilizatori (Emde et al, 2005). Acestea sunt:
Axa I: Tulburări clinice
Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaŃionare
Axa III: CondiŃii medicale şi tulburări de dezvoltare
Axa IV: Stresori psihosociali
Axa V: FuncŃionarea socială şi emoŃională
8
1. Tulburarea de stres traumatic ar trebui să fie considerată ca primă opŃiune
dacă este clar că emoŃiile sau comportamentul perturbat al copilului nu ar trebui să fie
prezente fără stresul unui eveniment copleşitor sau a unei traume repetate.
2. Tulburările de autoreglare ar trebui să fie luate în considerare dacă există o
dificultate senzorială, motorie, de procesare, organizaŃională sau de integrare, clară din
punct de vedere constituŃional sau al dezvoltării.
3. Tulburarea de adaptare ar trebui să fie considerată ca diagnostic dacă
problemele prezentate sunt minore sau de durată scurtă (mai puŃin de patru luni), şi sunt
asociate cu un eveniment de mediu clar.
4. Tulburările afective ar trebui luate în considerare acolo unde nu există o
vulnerabilitate constituŃională sau de dezvoltare clară, nici un stresor sever sau o traumă, şi
acolo unde dificultăŃile nu sunt minore sau de durată scurtă.
5. Tulburarea de dezvoltare multisistemică şi tulburarea de deprivare sau
maltratare, care implică paternuri cronice dezadaptative, ar trebui să preceadă alte categorii,
cum ar fi tulburările de autoreglare sau cea de stres post-traumatic. Cu alte cuvinte, aceste
două tulburări sunt excepŃii de la regulile generale listate mai sus.
6. Tulburările de relaŃionare ar trebui să fie luate în considerare atunci când o
dificultate anume apare numai în relaŃie cu o anumită persoană.
7. Nu utilizaŃi axa I dacă singura dificultate implică o relaŃie şi nu sunt simptome
independente de acea relaŃie.
8. Diagnosticul de tulburare de deprivare sau maltratare ar trebui rezervat
pentru o îngrijire inadecvată din punct de vedere fizic, psihologic şi emoŃional.
9. Simptomele comune, cum ar fi problemele de alimentaŃie sau de somn
necesită evaluarea bazei acestor dificultăŃi, cum ar fi o traumă acută, tulburarea de adaptare
sau tulburări de autoreglare. AlimentaŃia şi somnul pot fi probleme de sine stătătoare.
10. În rare cazuri, copiii pot avea două condiŃii diagnostice primare.
11. Atunci când este dificil să se decidă între două sau mai multe diagnostice de
pe axa I – atunci când s-ar potrivi bine şi un al doilea diagnostic – atunci poate fi indicat şi
un al doilea diagnostic ca şi condiŃie de excludere.
Caracteristicile proeminente ale diagnosticului de pe axa I sunt prezentate mai jos.
Mai mult, este oferită şi o descriere narativă a fiecărui diagnostic care apare la începutul
fiecărui studiu de caz care ilustrează acel diagnostic. Pentru descrieri mai detaliate, cititorul
ar trebui să consulte DC:0-3 (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003).
9
c. Somnambulism repetat.
d. DificultăŃi atenŃionale repetate.
e. HipervigilenŃă.
f. Răspuns exagerat de tresărire.
4. Simptome care nu au fost prezente înainte:
a. Agresivitate faŃă de alŃi copii, adulŃi sau animale.
b. Anxietate de separare.
c. Teama de a merge la toaletă singur.
d. Teama de întuneric.
e. Alte frici noi.
f. Comportamente autodistructive sau masochiste.
g. Comportamente sexuale şi agresive.
h. Alte reacŃii non verbale, cum ar fi simptome somatice, ticuri motorii, semne pe
corp sau durere.
Tulburări afective
Se focalizează pe experienŃa copilului cu simptomele, care sunt o
caracteristică generală a funcŃionării copilului şi nu sunt specifice unei situaŃii sau unei
relaŃii.
10
Tulburare mixtă a expresivităŃii emoŃionale
DificultăŃi persistente de exprimare a emoŃiilor potrivite pentru o etapă de
dezvoltare.
1. AbsenŃa totală sau aproape totală a unor sau mai multor tipuri de emoŃii.
2. Aria restrânsă a expresivităŃii emoŃionale.
3. Intensitate perturbantă.
4. EmoŃii opuse faŃă de natura situaŃiei.
Tulburarea de adaptare
Perturbări situaŃionale uşoare sau pasagere legate de un eveniment clar, şi
care nu durează de mai mult de patru luni.
Tulburări de autoreglare
DificultăŃi în auto-reglarea fiziologică, senzorială, atenŃională, motorie sau
afectivă şi în organizarea unei stări de calm, de stare alertă sau a unor emoŃii pozitive.
Trebuie să fie observată măcar o dificultate senzorio-motorie sau de procesare din lista de
mai jos, pe lângă simptomele comportamentale.
1. Supra sau subreactivitate la sunete foarte înalte sau foarte joase sau de
intensitate crescută.
2. Supra sau subreactivitate la lumină puternică sau la imagini noi şi ciudate.
3. Defensivitate tactilă şi/sau hipersensibilitate orală.
4. Subreactivitate la atingere sau durere.
5. NesiguranŃă gravitaŃională.
6. Sub sau suprareactivitate la spaŃii deschise.
7. Sub sau suprareactivitate la temperatură.
8. Tonus muscular precar şi instabilitate musculară.
9. Deficite calitative în abilităŃile de planificare motorie.
10. Deficite calitative în abilitatea de a modula activitatea motorie.
11
11. Deficite calitative în abilităŃile motrice fine.
12. Deficite calitative în procesarea auditivă şi verbală.
13. Deficite calitative în abilităŃile de articulare.
14. Deficite calitative în abilităŃile de procesare vizo-spaŃială.
15. Deficite calitative în abilităŃile de atenŃie şi focalizare.
Tulburarea de somn
Numai probleme prezente; sub trei ani; fără alte dificultăŃi de reactivitate sau
de procesare senzorială. Copilul are dificultăŃi în iniŃierea sau menŃinerea somnului; poate
avea şi probleme de calmare sau de a face faŃă tranziŃiilor de la un stadiu de arousal la altul.
Tulburarea de alimentaŃie
Copilul arată dificultăŃi în stabilirea unui patern de alimentaŃie regulat, referitor
la tipurile de alimente şi la cantităŃile potrivite. AbsenŃa unor dificultăŃi generale de
autoreglare sau alŃi precipitanŃi interpersonali (cum ar fi separarea, negativismul, trauma).
12
Axa II ar trebui folosită numai pentru a diagnostica dificultăŃi de relaŃionare
semnificative. Acestea pot apărea concomitent cu alte comportamente sistematice ale
copilului, dar nu sunt sinonime cu acestea. Acest lucru înseamnă că pot fi prezente
simptome serioase la un copil fără o patologie de relaŃionare, iar relaŃiile pot fi patologice
fără simptome manifeste din partea copilului. Astfel, clinicianul ar trebui să realizez că un
copil cu un diagnostic primar pe axa I nu trebuie neapărat să aibă un diagnostic de tulburare
de relaŃionare pe axa II. Problemele de relaŃionare pot proveni de la copil, de la părinte, de
la interacŃiunea unică dintre copil şi părinte, sau din contextul social mai larg (Lieberman,
Wieder, Fenichel, 2003).
Decizia dacă este prezentă sau nu o tulburare de relaŃionare trebuie să Ńină seama
de trei aspecte ale unei relaŃii:
• Calitatea comportamentală a interacŃiunii, reflectată în comportamentul
fiecăruia dintre membrii diadei
• Tonalitatea afectivă a diadei
• Implicarea psihologică sau semnificaŃia comportamentului copilului pentru
părinte.
Supra-implicare
Implicare fizică şi/sau psihologică exagerată
1. Părintele interferează de multe ori cu scopurile şi dorinŃele copilului.
2. Părintele domină copilul.
3. Părintele are cerinŃe necorespunzătoate din punct de vedere al dezvoltării.
4. Copilul pare confuz, nu se diferenŃiază.
5. Copilul are comportamente submisive sau foarte compliante, sau
comportamente opozante.
6. În interacŃiunea cu părintele, copilul pare să aibă întârzieri în abilităŃile motorii
şi în limbajul expresiv.
Sub-implicare
Implicare fizică şi/sau psihologică precară sau sporadică.
1. Părintele este insensibil sau nu răspunde.
2. Lipseşte consistenŃa dintre atitudinile exprimate ale părintelui faŃă de copil şi
calitatea interacŃiunilor observate.
3. Părintele ignoră, respinge sau nu alină copilul.
4. Părintele nu reflectă adecvat comportamentul copilului
5. Copilul nu protejează copilul adecvat
6. InteracŃiunile dintre cei doi nu au feedbackul necesar din partea părintelui.
7. Părintele şi copilul nu par relaŃionaŃi,
8. Copilul pare neîngrijit din punct de vedere fizic sau psihic.
9. copilul pare să aibă întârzieri în abilităŃile motorii şi verbale
13
RelaŃie de tip furie / ostilitate
Dură, rece, de multe ori îi lipseşte reciprocitatea emoŃională.
1. Părintele poate fi insensibil la stimulii copilului.
2. Părintele interacŃionează cu copilul cu bruscheŃe.
3. Copilul poate părea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv.
4. Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidătoare faŃă de părinte.
5. Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante faŃă de părinte.
6. Copilul poate avea comportamente de teamă sau de evitare faŃă de părinte.
7. Copilul poate avea o tendinŃă spre comportamente concrete.
RelaŃie mixtă
CombinaŃia trăsăturilor descrise mai sus.
RelaŃii abuzive
a. RelaŃii abuzive verbal
b. RelaŃii abuzive fizic
c. RelaŃii abuzive sexual
14
• Efecte moderate – afectează adaptarea copilului, dar nu în aspecte esenŃiale
legate de relaŃionare şi comunicare.
• Efecte severe – deteriorare semnificativă în arii esenŃiale ale dezvoltării.
15
• A atins copilul abilităŃile aşteptate la vârsta lui în ceea ce priveşte funcŃiile
acestui nivel?
• Poate răspunde copilul la un nivel potrivit pentru vârsta lui la o varietate de
situaŃii, incluzând diverse stări afective sub stres?
• Poate copilul să răspundă la un nivel mai potrivit atunci când părintele susŃine
interacŃiunea prin oferirea unei facilitări senzorio-motorii?
• Poate să răspundă copilul mai potrivit dacă părintele reduce nivelul de stres
sau scade ambiguitatea mediului?
• Trebuie ca părintele să aibă abilităŃi speciale pentru a activa reacŃii potrivite
vârstei?
Scala PIR-GAS
50 – Cu distres accentuat
RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt mai mult decât trecător afectate, unul
sau ambii parteneri resimŃind distres în cadrul relaŃiei. Părintele şi copilul menŃin o doză de
flexibilitate şi câteva calităŃi adaptative, dar conflictele există în mai multe arii de funcŃionare,
iar rezolvarea e dificilă. Progresul în dezvoltarea diadei pare puŃin probabil dacă relaŃia nu
16
se îmbunătăŃeşte. PărinŃii pot să nu fie îngrijoraŃi de acest mod de relaŃionare. Nici părintele,
nici copilul nu manifestă simptome exterioare care să sugereze perturbarea. De exemplu,
un copil este stresat frecvent când mama sa ignoră semnalele de a încetini hrănirea. Alte
domenii de funcŃionare nu arată probleme de interacŃiune sau distresul copilului.
40 – Perturbare
RelaŃiile din această arie de funcŃionare par să plaseze diada la risc semnificativ de
disfuncŃie. CalităŃile adaptative ale relaŃiei încep să fie umbrite de caracteristicile
problematice ale relaŃiei. Deşi nu sunt foarte vechi, aceste probleme par mai mult decât
trecătoare şi încep să afecteze experienŃa subiectivă a unuia sau ambilor parteneri. De
exemplu, părintele şi copilul se implică în certuri sau lupte de putere în mai multe domenii,
inclusiv hrănirea, îmbrăcatul şi mersul la somn. Deşi părintele şi copilul încearcă să aibă
interacŃiuni plăcute, aceştia merg de multe ori prea departe, determinând distresului unuia
dintre ei, sau a ambilor.
30 – Tulburare
RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt caracterizate de interacŃiuni
dezadaptive şi stabile şi de distresul unuia sau ambilor parteneri în contextul relaŃiei.
InteracŃiunile sunt rigide, mai ales dacă implică distresul unuia sau ambilor parteneri şi sunt
marca relaŃiilor perturbate. Deşi în general conflictuale, interacŃiunile pot fi şi grav
necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării, fără conflicte deschise. De exemplu,
un părinte deprimat caută repetat confort din partea copilului, căutând activ comportamente
de îngrijire din partea copilului.
20 – Tulburare severă
RelaŃiile din acest interval sunt sever compromise. Atât părintele cât şi copilul sunt
semnificativ stresaŃi de relaŃia în sine. Caracteristicile dezadaptative de interacŃiune sunt
rigide. Modurile de interacŃiune par foarte vechi, deşi debutul poate fi insidios. Într-o
asemenea relaŃie foarte perturbată, o parte semnificativă a interacŃiunilor sunt conflictuale.
De exemplu, tatăl şi copilul interacŃionează frecvent într-o manieră conflictuală. Tatăl nu
impune limite până când nu devine furios, moment în care bate copilul. Acesta devine
sfidător, iar tatăl se enervează tot timpul pe copil.
10 – Foarte grav afectată
RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt foarte grav dezorganizate. InteracŃiunile
sunt afectate atât de mult că sugarul este în pericol de rănire fizică.
DSM-IV-TR
DSM-IV se ocupă de clasificarea tulburărilor mentale. Sunt mai multe lucruri care
trebuie luate în considerare pentru a înŃelege la ce se referă această afirmaŃie. În primul
rând este denumirea de „tulburare mentală” – care se referă la criteriile pe baza cărora este
luată o decizie că există o tulburare mentală. Mai trebuie luată în considerare relaŃia dintre
tulburările mentale şi alŃi factori: caracteristicile observabile ale indivizilor, afirmaŃiile lor,
teoriile cauzelor şi prevenŃia tulburărilor mentale.
În DSM-IV, fiecare dintre tulburările mentale este conceptualizată ca un sindrom
comportamental şi psihologic semnificativ clinic, care apare la un individ şi se asociază cu
un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau dizabilitate (funcŃionare afectată în
unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi durere,
dizabilitate, moarte sau pierderea libertăŃii (DSM-IV, 1994).
17
Criteriul A pentru majoritatea diagnosticelor DSM-IV identifică sindromul relevant
pentru fiecare diagnostic. Un sindrom este ceea ce mulŃi studenŃi tind să considere ca fiind
trăsătura definitorie pentru o tulburare mentală, dar mai sunt şi alte elemente la fel de
importante şi esenŃiale. Discutarea atacului de panică, care este folosit ca element central al
mai multor tulburări anxioase, constă în mai multe tipuri de semne şi simptome care apar
împreună. Aceasta este prezentarea clasică a unui sindrom. Discutarea tulburărilor afective
ilustrează utilizarea cerinŃelor de timp. Un sindrom depresiv major este caracterizat prin
cerinŃa ca o grupare de simptome să fi apărut pentru minim două săptămâni, fiind identificat
ca „episod depresiv”. Mai există şi criterii de excludere – identificarea altor probleme
(tulburări mentale sau o condiŃie medicală generală) care ar putea preceda un anumit
diagnostic (House, 1998).
O tulburare este apoi identificată ca un sindrom care îndeplineşte anumite criterii
adiŃionale. În DSM-IV cerinŃele principale pentru întrunirea diagnosticului sunt dovezi ale
unui distres personal semnificativ, ale afectării funcŃionării în diverse domenii, sau ale unui
risc personal de a pierde ceva.
CLASIFICAREA MULTIAXIALĂ
18
de a asigura o evaluare mai completă a fiecărui client ca persoană per ansamblu – de a
încuraja o vedere de ansamblu asupra adaptării şi funcŃionării, nu numai luarea în
considerare a câtorva simptome. Fiecare dintre ediŃiile ulterioare ale DSM au suferit
modificări uşoare ale conŃinutului axelor, dar structura de bază a rămas intactă. Termenul de
„axă” poate duce în eroare cititorul dacă este interpretat ca variabilă continuă sau
dimensională. Numai una din axe, axa V, Evaluarea funcŃionării globale, constituie o scală
continuă. Celelalte axe implică diverse clasificări categoriale ale mai multor tipuri de
informaŃie: probleme clinice acute, caracteristici stabile ale individului, condiŃii medicale şi
stresori din mediu.
Scopul axei III este includerea informaŃiilor despre condiŃii fizice prezente care sunt
potenŃial relevante pentru înŃelegerea sau managementul unui caz. Aceşti factori pot să fie
de natură etiologică sau nu (de exemplu lovituri la cap asociate cu demenŃa – etiologice;
diabetul ca un aspect important în întăririle de tip mâncare – nonetiologic). Axa III poate fi
utilizată pentru a nota probleme fiziologice care se presupune că sunt importante (semne
minore neurologice).
19
Axa IV este utilizată pentru a nota problemele psihologice, sociale şi de mediu care
contribuie la adaptarea şi tulburările clientului.
Versiunea curentă presupune că examinatorul notează informaŃia legată de mediu,
care este considerată a fi relevantă din punct de vedere clinic pentru dezvoltarea sau
exacerbarea unei tulburări mentale, sau dacă a devenit în sine punctul central al intervenŃiei.
Sunt oferite nouă categorii generale de luat în considerare, iar examinatorul este rugat să
specifice circumstanŃele exacte care au cauzat distres copilului. Perioada tipică de referinŃă
este ultimul an, dar examinatorului i se dă libertatea de a considera şi evenimente mai
îndepărtate în timp dacă acestea contribuie la înŃelegerea cazului. Pentru anumite tulburări
(de exemplu tulburarea de stres post-traumatic) ar putea fi necesar să includem informaŃii
sau evenimente înainte de ultimul an.
PROBLEME DE EXTERNALIZARE
20
personalitate la adulŃi. Problemele de comportament disruptiv rămân unele dintre cele mai
dificile arii de lucru ale psihologilor.
Problemele de comportament disruptiv în context şcolar se manifestă în raporturi
repetate cu colegii, profesorii şi alte persoane din context şcolar. Copiii cu aceste probleme
sunt cei care sunt cel mai frecvent corectaŃi şi certaŃi pentru comportamentul lor public
(House, 1998).
Diagnostice sau probleme frecvent asociate care ar trebui luate în considerare sau
excluse când un copil pare să aibă CD, ODD sau tulburare de comportament disruptiv FAS
includ: ADHD, tulburări în legătură cu o substanŃă, tulburări de învăŃare, retard mental, abuz
şi/sau neglijare. ExplicaŃii alternative pentru problemele de conduită care ar fi trebuit
excluse, cuprind tulburările medicale, istoricul recent de leziuni sau lovituri la cap,
expunerea la neurotoxine cunoscute şi tulburări psihotice.
Scalele de evaluare comportamentală completate de părinŃi şi profesori pot fi foarte
utile în stabilirea apariŃiei comportamentelor disruptive sub limita normală a intervalelor de
vârstă stabilite. Diagnosticul diferenŃial între diversele posibilităŃi va necesita date din
interviuri clinice sau structurate. Pe lângă încălcările grave ale regulilor, un alt aspect critic
care trebuie luat în considerare în ceea ce priveşte CD este faptul că se caută un pattern de
comportamente, şi nu acte izolate, chiar dacă acestea sunt foarte grave. În practică, orice
întrebări despre diagnosticul de CD sunt aproape întotdeauna rezolvate cu trecerea
timpului. Tinerii cu CD sunt patologic incapabili să-şi controleze comportamentul, chiar şi
atunci când recunosc în mod clar că este în interesul lor să facă acest lucru.
Dacă problemele de comportament opozant nu au atins intensitatea unor încălcări
grave ale regulilor, atunci diagnosticul primar va fi între ODD şi tulburarea de comportament
disruptiv FAS. (Un diagnostic de CD precede diagnosticul concurent de ODD; asumpŃia este
că toŃi copiii cu CD vor avea şi ODD). Având în vedere că multe cazuri de copii cu ODD vor
involua spre CD, graniŃele între cele două clasificări pot fi dificil de trasat (Biederman et al.,
1996).
PROBLEME DE INTERNALIZARE
PROBLEME DE ANXIETATE
21
anxioase, grupuri de simptome care apar împreună, apar mai puŃin obişnuit şi pe intervale
mai scurte de timp. Atunci când un sindrom anxios este prezent pe o durată minimă şi
cauzează distres personal semnificativ sau afectarea funcŃionării, cerinŃele esenŃiale ale
unei tulburări anxioase sunt îndeplinite.
Capitolul „Tulburări anxioase” al DSM-IV aduce la un loc majoritatea sindroamelor şi
tulburărilor din acest sistem de clasificare care au în vedere simptome anxioase. Pentru
copii şi adolescenŃi, principalele categorii adiŃionale sunt anxietatea de separare, tulburarea
de adaptare cu anxietate, tulburarea de personalitate evitantă.
ÎnŃelegerea bazei biologice a anxietăŃii a crescut foarte mult în ultimele câteva
decenii, prin cunoştinŃele despre sistemele neurologice şi neurohormonale implicate în
experienŃierea tensiunii, anxietăŃii, temei sau panicii. Mai multe simptome fizice apar de
obicei în reacŃiile anxioase: tensionarea musculaturii striate, tremurul muscular, schimbările
în transpiraŃie şi salivare, rata cardiacă crescută, tensiunea arterială crescută, schimbările
de temperatură ale extremităŃilor, modificarea activităŃii gastrice, şi a activităŃii cerebrale.
Toate acestea au fost investigate. Pe lângă extinderea cunoştinŃelor noastre despre ceea ce
este anxietate, aceste modificări fizice au oferit mai multe mijloace de evaluare a anxietăŃii.
Au fost dezvoltate mai multe modalităŃi de măsurare a tensiunii pentru investigaŃii de
laborator. O realizare potenŃial semnificativă a fost recunoaşterea faptului că diferite
măsurători fiziologice ale anxietăŃii nu pot covaria perfect şi că există un grad mare de
variabilitate individuală în modalitatea de răspuns a oamenilor prin canale biologice diferite
atunci când li se prezintă stimuli anxiogeni. Deşi categoriile diagnostice prezente se
bazează în mare parte pe caracteristici subiective raportate şi comportamente observate,
există posibilitatea foarte reală ca formulările diagnostice viitoare să fie bazate pe sisteme
biologice diferite care mediază răspunsurile anxioase.
Aspectele comportamentale şi motrice ale anxietăŃii implică evitarea şi evaziunea
observate la un individ atunci când este confruntat cu stimuli care evocă frică. Anxietatea
intensă este de obicei o experienŃă aversivă, iar reducerea fricii funcŃionează ca o întărire
negativă. De exemplu, copiii confruntaŃi cu un câine înspăimântător al vecinilor vor fugi de
acesta; apoi ei vor evita să meargă la vecini pentru a nu se mai confrunta odată cu bestia.
Evitarea este întărită prin reducerea arousalului. O formulare conceptuală comună a
problemelor de anxietate este aceea că acestea sunt răspunsuri de control exagerate, care
nu mai sunt funcŃionale. Deşi evitarea pericolului este în general adaptativă, reacŃii excesive
la pericole supraestimate tind să cauzeze prea mult distres sau să limiteze adaptarea
eficientă.
Aspectele cognitive ale anxietăŃii reflectă o distorsiune a proceselor mentale
superioare, însoŃite de creşterea tensiunii şi de arousal. Gândirea, raŃionamentul abstract,
planificarea, rezolvarea de probleme sunt toate afectate de nivele mari ale anxietăŃii. Atunci
când studenŃii ne spun că ei ştiu mai multe decât arată notele lor, există de obicei adevăr în
raŃionalizarea lor. Anxietatea interferează cu procesele lor cognitive. Deşi mulŃi adolescenŃi
spun că ei au o performanŃă mai bună sub presiune, dovezile susŃin de obicei punctul opus
de vedere.
În final, există experienŃa fenomenologică sau subiectivă a anxietăŃii care este
foarte familiară multora dintre noi. Există senzaŃia de teamă, disperare, groază pe care nu o
putem controla. Putem trăi senzaŃii de sufocare, teama de moarte iminentă, anticiparea unei
catastrofe, pierderea controlului asupra respiraŃiei, vorbirii sau coordonării. Anxietatea este
parte a vieŃii umane şi majoritatea oamenilor cunosc mai bine decât şi-ar dori această
condiŃie. AdolescenŃii, ca şi adulŃii, pot învăŃa să surprindă această experienŃă subiectivă cu
ajutorul scalelor de evaluare, iar copii pot învăŃa instrumente similare, cum ar fi „termometre
pentru frică”.
O complicaŃie în evaluarea tulburărilor anxioase şi a altor probleme de anxietate, mai
ales la copii, este aceea că multe din manifestări se încadrează în spectrul experienŃei
22
subiective. Copiii ar putea fi grav afectaŃi de teamă, îngrijorare, tensiune; dar dacă ei nu
exprimă aceste emoŃii, sau dacă nu au loc manifestări comportamentale de evitare sau
evaziune, sau de schimbare a nivelului de performanŃă, părinŃii şi profesorii pot să nu-şi dea
seama de suferinŃa copilului. DificultăŃile inerente în evaluarea experienŃelor private, mai
ales ale copiii mici, necesită ca examinatorii sa exploreze atent afirmaŃiile sau
comportamentele care ar putea sugera probleme de anxietate. IndicaŃiile din partea copiilor
sau adolescenŃilor cu privire la problemele de anxietate ar trebui să cântărească mai mult în
judecata clinică decât negarea lor din partea aparŃinătorilor (Cantwell et al., 1997).
Rămânând conştienŃi că anumite temeri sau chiar frici extreme sunt comune şi trecătoare la
mulŃi copii, psihologii şcolari ar trebui să fie sensibili la indicaŃiile de simptome anxioase
pentru că acestea pot fi foarte persistente în viaŃa unui copil, cauzează un grad mare de
nefericire, sau contribuie la eşecurile din viaŃa personală, socială, şcolară. Părerea noastră
este că problemele de anxietate sunt subdiagnosticate la copiii şcolari. AdulŃii nu îşi dau
seama de probleme, sau le atribuie vicisitudinilor normale ale dezvoltării (House, 1998).
PROBLEME AFECTIVE
TendinŃe în dezvoltare. Deşi sunt dovezi ale unor corelaŃii semnificative între
diverse tulburări afective, aceste grupări de simptome pot fi întâlnite ca şi fenomene
distincte la copii (Keller, 1994; Simeon, 1989). Conştientizarea tendinŃelor în dezvoltare este
foarte valoroasă, mai ales în contexte şcolare, unde un copil poate fi urmărit pe parcursul
mai multor ani. Tulburarea distimică are de multe ori cea mai mică vârstă de debut dintre
tulburările afective şi poate fi identificată uneori de la grădiniŃă (Kashani, Allan, Beck,
Bledsoe & Reid, 1997). Unele cazuri de tulburare distimică au un curs intermitent sau
continuu pe parcursul vieŃii unei persoane, în timp ce altele evoluează spre o altă tulburare
afectivă. Cu cât mai timpuriu este debutul tulburării distimice, cu atât este mai mare
comorbiditatea altor tulburări mentale. În aproximativ 70% din cazuri de debut timpuriu al
tulburării distimice, persoana va dezvolta TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ (Birmaher
et al., 1996). TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ tinde să fie episodică, iar tulburarea
distimică poate sau nu să fie evidentă în timpul perioadelor de recuperare din
23
TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ. În final, între 20% şi 40% dintre adolescenŃii cu
diagnostic de TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ vor dezvolta tulburarea bipolară I într-un
interval de 5 ani.
TendinŃele de dezvoltare sunt de asemenea clare în ceea ce priveşte tulburările
bipolare la copii şi adolescenŃi. La aceştia, simptomele maniacale nu debutează ca la adulŃi
– brusc, diferit de dispoziŃia anterioară, răspunzând la tratament şi fără simptome între
episoade (Geller & Luby, 1997). Debutul la copii poate fi insidios şi cronic, cu ciclarea rapidă
a caracteristicii dominante; acest lucru a contribuit cu siguranŃă la recunoaşterea limitată şi
la subdiagnosticarea tulburării bipolare la copii şi adolescenŃi.
RAD este o tulburare mentală pe axa I din cadrul altor tulburări ale perioadei de
sugar, ale copilăriei sau ale adolescenŃei, care constă în relaŃionarea necorespunzătoare
24
între un copil şi un părinte sau tutore din cauza îngrijirii patologice flagrante. Este dată multă
atenŃie în formularea criteriilor definirii obiective a îngrijirii patologice. Această tulburare are
două subtipuri: inhibat (eşecul de a iniŃia sau de răspunde la interacŃiuni sociale conform
aşteptărilor) şi dezinhibat (sociabilitatea indiscriminativă sau lipsa de selectivitate în
alegerea persoanelor de ataşament). RAD ar putea apărea în asociere cu probleme de
alimentaŃie (tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării, pica,
ruminaŃia), întârzierile în dezvoltare, precum şi cu maltratarea copilului, abuzul sexual,
neglijarea copilului şi problema relaŃională părinte-copil (coduri V). DiferenŃa dintre RAD şi
tulburările pervazive de dezvoltare constă în medii sociale suportive în ultima categorie,
precum şi în alte grupări de simptome specifice tulburărilor de dezvoltare.
TULBURĂRILE DE ELIMINARE
Mutismul selectiv
Mutismul selectiv mai este numit şi „tăcere voluntară”. Acesta este un pattern
interesant care se manifestă mai întâi în perioada şcolii primare. Copilul în cauză este în
stare să vorbească (fiind observat în alte circumstanŃe) dar alege să nu o facă în cel puŃin
un context social, cauzând probleme sociale sau educaŃionale. Deşi mutismul selectiv este
discutat adesea în contextul dificultăŃilor de comunicare, aproximativ două treimi din copiii
25
cu mutism nu au alte caracteristici neobişnuite legate de vorbire. Problema pare a fi mai
degrabă una de tulburare comportamentală decât una de dificultate de comunicare. Această
perspectivă este susŃinută de un studiu recent realizat de Dummit et al. (1997), care arată
că mutismul selectiv apare în contextul tulburărilor de anxietate. Steinhausen & Juzi (1996)
arată că timiditatea şi tulburările de comportament de internalizare sunt cele mai frecvente
caracteristici dintr-o serie de 100 de cazuri de mutism electiv conform DSM-III. Mutismul
selectiv poate fi comorbid cu fobia socială; în acest caz vor fi diagnosticate ambele tulburări.
Un studiu realizat pe două regiuni şcolare din Suedia prezintă o prevalenŃă mai mare decât
cea estimată anterior – aproximativ 18 cazuri din 10.000 de copii cu vârste între 7-15 ani
(Kopp & Gillberg, 1997). Asocierea mutismului selectiv cu reticenŃa socială, atât în cazul
părinŃilor cât şi al copiilor, poate împiedica detectarea acestei probleme (Kopp & Gillberg).
26
slabă poate fi cauzată de o multitudine de influenŃe. O tulburare mentală per se nu este nici
necesară şi nici suficientă pentru a explica eşecuri şcolare.
DSM-IV a slăbit exigenŃa privind majoritatea regulilor de excludere pentru tulburările
de învăŃare. În contrast, faŃă de ediŃiile precedente, DSM-IV permite diagnosticarea acestor
tulburări în paralel cu deteriorările senzoriale, motorii, neurologice şi intelectuale, însă numai
dacă discrepanŃa între performanŃa abilităŃilor şcolare ale copilului şi nivelul intelectual
general este semnificativă, şi nu poate fi explicată de alte deficite specifice sau alte limitări.
AplicaŃiile practice ale stabilirii în paralel a diagnosticelor de retard mental şi tulburări de
învăŃare sunt limitate; sunt îndreptăŃite doar cazurile speciale (de exemplu, retard mental
moderat şi o tulburare de învăŃare foarte severă). Pe de altă parte implicaŃiile conceptuale
sunt semnificative. Diagnosticele tulburărilor de învăŃare sunt scrise în DSM-IV într-o
manieră mult mai flexibilă decât în ediŃiile anterioare, cu o creştere semnificativă a
responsabilităŃii examinatorului de a evalua atent fiecare caz individual.
Clasificare tulburărilor de învăŃare din DSM-IV reflectă dificultăŃile principalelor arii
academice. Sunt oferite trei categorii specifice şi un diagnostic rezidual: dislexia, discalculia,
disgrafia şi tulburarea de învăŃare FAS.
TULBURĂRILE DE COMUNICARE
27
urma unui traumatism cerebral pot implica atât producerea limbajului oral cât şi a celui scris
(Yorkton et al., 1997), iar un diagnostic de tulburare de exprimare în scris poate fi garantat.
Sunt prezentate câteva tulburări principale ale limbajului: tulburarea limbajului
expresiv şi tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv, precum şi tulburarea fonologică şi
balbismul. Problemele de vorbire pot fi diagnosticate în paralel cu retardul metal sau cu
tulburări neuronale care implică deficite senzoriale de vorbire sau motorii, dacă perturbarea
vorbirii este mai mare decât cea aşteptată în cazul condiŃiilor comorbide. Tulburarea
fonologică prezintă interes pentru mulŃi psihologi şcolari, pentru că un istoric de dificultăŃi de
pronunŃie este comun în unele cazuri de tulburare a cititului, şi ar putea ajuta la identificarea
unui pattern de procesare fonologic al dizabilităŃii de citire. Problemele de pronunŃie, care
adesea se îmbunătăŃesc sau se rezolvă odată cu vârsta, sunt asociate cu o varietate de
probleme de dezvoltare paralele (Coplan & Gleason, 1988). Norme îmbunătăŃite pentru
evaluarea clarităŃii vorbirii la preşcolari (Coplan & Gleason, 1988) ar trebui să faciliteze
cercetarea legăturilor dintre dezvoltarea vorbirii, a limbajului, cognitivă şi comportamentală.
Tulburarea autistă
Cea mai investigată dintre PDD este tulburarea autistă. Efectul schimbărilor produse
de DSM-IV este reducerea populaŃiei de copii care prezintă tulburare autistă la un grup de
copii mai omogen, cu multiple şi severe probleme de receptivitate socială, dezvoltare de
limbaj, şi elaborarea unui comportament direcŃionat spre scop.
Tulburarea Rett
Aceasta este o categorie nouă în DSM-IV şi se distinge de alte PDD prin mai multe
simptome, vârsta debutului, raportul dintre sexe: scăderea dezvoltării craniului, mişcări
stereotipe ale mâinilor, mişcări slab coordonate ale trunchiului, vârsta debutului este între
cea a tulburări autiste şi cea dezintegrativă a copilăriei, iar toate cazurile cunoscute sunt
fete. Aceasta este o tulburare care se întâlneşte rar în contextele şcolare tipice. Harris,
Glasberg & Ricca (1996) oferă o analiză a simptomelor care diferenŃiază tulburarea Rett,
autismul şi Tulburarea dezintegrativă a copilăriei. Fetele cu această tulburare realizează un
contact vizual intens, hiperventilaŃie, Ńinerea respiraŃiei, scrâşnitul dinŃilor, comportamente
care nu sunt tipice pentru autism. Regresia care caracterizează tulburarea Rett apare mai
28
devreme decât aceea văzută în Tulburarea dezintegrativă a copilăriei, unde apare o
perioadă de funcŃionare tipică mai lungă.
Retardul mental este tipic la copiii cu tulburarea Rett şi trebuie pus ca diagnostic
separat dacă apare.
Tulburarea Asperger
SUMAR
Acest modul prezintă principalele tulburări care pot fi identificate în copilăria timpurie,
şi apoi în copilăria târzie sau în adolescenŃă, cu referire la cele două sisteme de diagnostic
importante, DSM-IV-TR şi sistemul DC:0-3.
Astfel, cele mai importante diagnostice care trebuie avute în vedere atunci când este
consultat un copil sau un adolescent sunt:
29
După DC:0-3, axa I, Tulburări Clinice: Tulburarea de Stres Post-traumatic,
Tulburarea de Deprivare sau Maltratare, Tulburările Afective, (ReacŃia Prelungită de Doliu),
Tulburări de Anxietate în copilăria mică (Anxietatea de separare, Fobia specifică, Tulburarea
de Anxietate Socială, Tulburarea de Anxietate Generalizată, Tulburarea de Anxietate Fără
altă specificaŃie),Depresia în copilăria mică (Tipul I: Tulburarea Depresivă Majoră, Tipul II:
Tulburarea Depresivă FAS), Tulburarea Mixtă a ExpresivităŃii EmoŃionale, Tulburarea de
Adaptare, Tulburări de Autoreglare a Procesării Senzoriale (Hipersensibilitatea - Tipul A:
temător/precaut, Tipul B: opozant - , Subresponsiv, Căutarea Stimulării Senzoriale /
Impulsivitate), Tulburarea de Somn (Tulburări ale iniŃierii somnului, Tulburări ale menŃinerii
somnului), Tulburări de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării, Tulburarea de
AlimentaŃie în legătură cu RelaŃia părinte-copil, Anorexia Infantilă, Aversiunea la Alimente,
Tulburare de Alimentare asociată cu o CondiŃie Medicală, Tulburare de Alimentare asociată
cu afecŃiuni ale tractului gastro-intestinal), Tulburări de RelaŃionare şi Comunicare,
Tulburarea de Dezvoltare Multisistemică. De asemenea, sunt prezentate şi celelalte axe:
Clasificarea Tulburărilor de RelaŃionare, CondiŃii şi tulburări medicale şi de dezvoltare,
Stresori psihosociali, FuncŃionarea emoŃională şi socială.
TEMĂ
30
DescrieŃi similarităŃile şi deosebirile dintre sistemele de diagnostic DC:0-3 şi
DSM-IV pe care le-aŃi remarcat parcurgând acest modul.
Tema nu va depăşi jumătate de pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la
un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii.
Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.
BIBLIOGRAFIE
31
of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1426-1433.
Keller, M. B. (1994). Course, outcome and impact on the community. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 89, 24-34.
Kopp, S., & Gillberg, C. (1997). Selective Mutism: A population-based study: A research
note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 257-262.
Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic
Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early
Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants,
Toddlers and Families. Washington.
Shamsie, J., & Hluchy, C. (1991). Youth with Conduct Disorder: A challenge to be met.
Canadian Journal of Psychiatry, 36, 405-414.
Volkmar, F. R. (1996). The disintegrative disorders: Childhood Disintegrative Disorder and
Rett's Disorder. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental
Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric
Press.
Volkmar, F. R., Klin, A., Marans, W. D., & McDougle, C. J. (1996). Autistic Disorder. In F. R.
Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and
adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Volkmar, F. R., Klin, A., Schultz, R., Bronen, R., Maran, W. D., Sparrow, S., & Cohen, D. J.
(1996). Asperger's syndrome. Journal of the American Academy of child and
adolescent Psychiatry, 35, 118-123.
Volkmar, F. R., & Rutter, M. (1995). Childhood Disintegrative Disorder: Results of the DSM-
IV autism field trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 34, 1092-1095.
Yorkston, K M., Jaffe, K M., Polissar, N. L., Liao, S., & Fay, G. C. (1997). Written language
production and neuropsychological function in children with traumatic brain injury.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 1096-1102.
World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of
diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author.
World Health Organization. (1991). International classification of diseases - clinical
modification (9th rev., 4th ed., 2 vols.). Washington, DC: U.S. Department of Health
and Human Services.
32
Modulul 2
SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu principalele caracteristici ale deficitului de atenŃie şi
hiperactivităŃii (ADHD)
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi problemele de atenŃie care apar cel mai frecvent în copilăria timpurie
• CunoaşteŃi caracteristicile hiperactivităŃii
• CunoaşteŃi caracteristicile comportamentului opozant
• CunoaşteŃi modalităŃi de intervenŃie în cazul acestei tulburări
STRUCTURA MODULULUI
33
1. Tulburarea de atenŃie şi hiperactivitate
34
factorii înnăscuŃi. Concluzia pe care o formula era că aceşti copii aveau trei deficite majore:
a) o slabă relaŃionare a sistemului cognitiv cu mediul; b) un „deficit moral” al conştiinŃei şi c)
un deficit la nivelul funcŃiilor inhibitorii (p. 1011). La fel ca şi studiile epidemiologice de
astăzi, Still afirma că această tulburare este întâlnită mai des la băieŃi decât la fete în raport
de 3 la 1 şi că simptomele acestei tulburări apar în general înaintea vârstei de 8 ani, dar cel
mai adesea înaintea copilăriei timpurii. Este important de reŃinut că Still nu includea în
categoria copiilor “cu un deficit în controlul moral al comportamentului” pe acei copii care au
nu au beneficiat de o educaŃie corespunzătoare. Still postulează astfel o predispoziŃie
biologică a acestei tulburări, predispoziŃie care poate fi ereditară sau asociată unor tulburări
neurologice pre- sau postnatale. Astfel autorul considera posibile 2 modalităŃi explicative ale
acestei condiŃii: una care se referea la scăderea pragului inhibitiv în răspunsul la stimuli şi a
doua care se referă la aşa-zisul sindrom al “deconectării corticale” când intelectul era
disociat de conştiinŃă ca urmare a unor modificări neuronale. Mai mult chiar, el considera că
orice factor care ar fi putut determina leziuni cerebrale (sau modificări neuronale) ar putea
constitui o cauză pentru acest deficit în „controlul moral”.
Tredgold (1908) şi mai târziu Pasamanick, Rogers şi Lilienfeld (1956) vor utiliza
această teorie a leziunilor cerebrale pentru a explica tulburările de comportament şi
dificultăŃile de învăŃare. Atât Tredgold cât şi Still considerau că metoda de tratament cea mai
eficace o constituia combinaŃia dintre practicile educaŃionale şi medicaŃie, însă în măsură
doar să amelioreze această condiŃie.
În America de Nord, ceea ce numim astăzi ADHD a început să fie vehiculat o dată cu
apariŃia epidemiilor encefalitice care au apărut în 1917-1918. În această perioadă medicii
erau confruntaŃi cu o serie de cazuri în care mai ales copii care supravieŃuiseră în urma
acestor encefalite prezentau o serie de sechele cognitive şi comportamentale (Cantwell,
1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh,
1924; Stryker, 1925) identificau, la vremea respectivă, la acei copii multe din simptomele pe
care astăzi le etichetăm ca ADHD. Astfel, aceşti copii erau descrişi ca având dificultăŃi
majore ale alocării resurselor atenŃiei, cu dificultăŃi în controlul activităŃilor pe care le
desfăşurau, sub aspectul impulsivităŃii, apoi deficite în domeniul funcŃiilor mnezice şi la
nivelul integrării sociale. Severitatea acestor simptome comportamentale era atât de mare
încât copiii erau orientaŃi spre programe educaŃionale speciale. În ciuda prognosticului
extrem de negativ privind dezvoltarea lor, o serie de programe comportamentale sistematice
au demonstrat un efect pozitiv în evoluŃia acestor copii (Bender, 1942; Bond & Partridge,
1926).
CorelaŃiile observate între diferite leziuni cerebrale şi simptomele comportamentale
de tip ADHD au determinat o serie de investigaŃii care să descifreze relaŃia dintre acestea.
Începea astfel perioada etichetării copiilor cu simptome de tip ADHD ca având leziuni
cerebrale („brain-damage syndrome”). Notabil pentru perioada respectivă a fost
recunoaşterea similitudinilor dintre simptomele de tip ADHD şi comportamentul primatelor
care aveau sechele la nivelul lobilor frontali (Blau, 1936; Levin, 1938). AblaŃii ale lobilor
frontali la primate se făceau încă din 1876 (Ferrier, 1876), iar exprimarea comportamentală
a acestora includea hiperactivitate excesivă, slabă capacitate de a menŃine interesul pentru
o sarcină (deficit de atenŃie).
Anii ’50 au însemnat apariŃia unor serii de cercetări (Laufer et. al., 1957) care
încercau să investigheze mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD. Aceste
cercetări etichetau ADHD ca „Sindrom hiperkinetic”. Chess (1940) definea hiperactivitatea
astfel: „copilul hiperactiv este acela care realizează activităŃile de zi cu zi la o viteză mai
mare decât majoritatea copiilor sau acel copil care este permanent în mişcare, sau ambele
situaŃii”.
35
O dată cu includerea tulburării în ediŃiile DSM aceasta a suferit modificări succesive
impuse atât pe baza unor argumente teoretice cât şi empirice. Progresul acestora va fi
detaliat în capitolul 2.
Deficitul atenŃional vizează atât deficite la nivelul selectivităŃii atenŃiei cât şi la cel al
capacităŃii de concentrare. AtenŃia selectivă se referă la capacitatea de focalizare a copilului
asupra stimulilor relevanŃi pentru sarcină şi de a ignora stimulii irelevanŃi. Distractibilitatea
este semnul unei atenŃii selective reduse. Concentrarea atenŃiei se referă la capacitatea de
a menŃine atenŃia asupra unei sarcini pentru o perioadă mai lungă de timp. În cazul copiilor
ADHD se pot observa ambele tipuri de tulburare a atenŃiei (Doepfner et al., 2006).
Deficitul atenŃional este caracterizat de faptul că sarcinile pe care le are copilul sunt
finalizate foarte rapid sau nu sunt duse la bun sfârşit. Acest lucru poate fi observat mai ales
în activităŃile care reclamă efort intelectual susŃinut. Copiii oscilează frecvent de la o
activitate la alta, pierzându-şi repede interesul faŃă de activitatea în desfăşurare şi
dedicându-se alteia. Fac deseori greşeli de neatenŃie în realizarea temelor sau a altor
activităŃi. Munca lor este deseori dezordonată şi superficială. Dacă aceste caracteristici ale
atenŃiei sunt extrem de discordante în raport cu vârsta şi nivelul de inteligenŃă ale copilului,
atunci ele pot constitui un semn de exclamare.
36
îi deranjează, le iau jucăriile. Impulsivitatea poate duce la accidente (de exemplu
răsturnarea unor obiecte, ciocnirea cu alŃii, atingerea unui obiect încins, etc.) şi la un interes
crescut faŃă de activităŃi potenŃial periculoase, copiii neŃinând seama de posibilele
consecinŃe. Impulsivitatea este tendinŃa de a urma primul impuls de acŃiune şi de începe o
activitate înainte ca ea să fie suficient de bine gândită sau explicată (Dopfner et. al, 1996).
Alături de simptomele primare, copiii cu ADHD şi alte probleme asociate (vezi pentru
detalii Dopfner et. al, 1996 şi Ellis & Bernard, 2007):
• Deficite la nivelul funcŃiilor executive;
• Probleme de interacŃiune socială în relaŃia cu copii;
• Comportamentul opozant;
• PerformanŃă mai scăzută la testele de inteligenŃă;
• Probleme de dezvoltare şi de performanŃă şcolară;
• Tulburări emoŃionale;
• Convingeri iraŃionale, printre cele mai frecvente amintim: toleranŃă scăzută la
frustrare, autoevaluare globală negativă (de sine şi a altora), cerinŃe
absolutiste pentru sine, alŃii şi viaŃă, catastrofarea.
37
Shekim, et. al. DSM-III USA (MO) 9 M/F 12%
1985 ADD/H
Velez, et.al. 1989 DSM-III ADHD USA (NY) 9-12 M/F 17%
38
a simptomelor, şi o frecvenŃă de doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic (HKD), când
diagnosticul este mai strict şi se face pe baza criteriilor Clasificării InternaŃionale a Maladiilor
(ICD-9).
Studiile epidemiologice indică un raport de 1 la 3 % în ceea ce priveşte diferenŃa
între sexe pentru ADHD, băieŃii fiind mai frecvent identificaŃi cu această tulburare. Această
diferenŃă este dovedită într-o diversitate de studii, explicaŃia ei este însă diferită. O serie de
cercetări (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain, Eckstrand & Dulcan, 1989) au investigat
manifestările comportamentale ale simptomelor ADHD la fete şi la băieŃi şi au observat că
fetele prezintă simptome mult mai internalizate (anxietate, depresie) decât băieŃii şi astfel
acceptanŃa lor socială este mai mare. Dacă luăm în considerare acest argument se poate
susŃine că diferenŃa între sexe la ADHD nu este una reală, ci este una ce Ńine mai mult de o
problemă diagnostică.
Recent, un studiu de metaanaliză asupra diferenŃelor de gender la ADHD, realizat de
Gaub şi Carlson (1997) formulează concluzia că nu există diferenŃe semnificative între
băieŃii şi fetele cu ADHD în ceea ce priveşte impulsivitatea, performanŃa şcolară,
funcŃionarea socială, controlul motor fin sau factori de natură familială (pregătirea
profesională a părinŃilor). DiferenŃele găsite se referă la faptul că fetele erau mai puŃin
hiperactive şi prezentau mai puŃin simptome externe (agresivitate, tulburări de
comportament). Putem concluziona că în ciuda unei prevalenŃe de 3 la 1 în favoarea
băieŃilor, studiile pe eşantioane clinice nu au găsit nici o diferenŃă semnificativă între băieŃii
şi fetele cu ADHD.
39
creştere şi maturare este dependentă pe de o parte de factorii biogenetici, iar pe de altă
parte de experienŃele de interacŃiune cu mediul. Un diagnostic al ADHD la vârsta preşcolară
trebuie să Ńină cont de manifestările normale de dezvoltare la această vârstă şi să ia în
considerare simptomele care sunt diferite de aceste manifestări – frecvenŃa, intensitatea,
severitatea. Este important de reŃinut faptul că majoritatea copiilor identificaŃi cu ADHD au
prezentat simptome specifice acestei tulburări la vârsta preşcolară (Barkley, 1990b).
Deşi simptomele de inatenŃie, impulsivitate şi hiperactivitate se manifestă la vârsta
preşcolară, doar o parte dintre copii sunt identificaŃi ca având ADHD. Acest lucru se poate
explica cel puŃin pe baza a două argumente: în primul rând atât părinŃii, cât şi educatorii
confundă aceste comportamente cu caracteristicile de dezvoltare specifice vârstei, iar în al
doilea rând sarcinile din grădiniŃă cu care se confruntă copilul nu solicită imperativ controlul
comportamentului aşa cum se va întâmpla ulterior la integrarea în şcoală; acesta este unul
dintre motivele pentru care cele mai frecvente cereri de diagnostic al copiilor cu ADHD se
fac la vârsta şcolară mică (în clasele primare). Cel mai adesea, diagnosticul la vârsta
preşcolară este cerut atunci când problemele comportamentale sunt atât de mari încât
„societatea nu le mai tolerează” (Weiss & Hechtman, 1993, p. 22). Lakey (1997) susŃine
faptul că un interviu structurat realizat cu părinŃii şi evaluarea pe baza scalelor
comportamentale în mediul preşcolar constituie un demers valid în identificarea simptomelor
ADHD la vârsta preşcolară.
Corelatele ce Ńin de specificul manifestării ADHD la vârste timpurii sunt prezentate în
tabelul 1.2. O analiză a acestora ne indică faptul că preşcolarii cu ADHD prezintă o varietate
de simptome, în domenii diverse. Este important de reŃinut faptul că fiecare copil poate diferi
de altul în ceea ce priveşte numărul şi severitatea problemelor care apar la un moment dat,
dar cu toate aceste, preşcolarii cu ADHD constituie un grup heterogen încă de la vârste
timpurii (Teeter, 1998).
40
• Tulburări de somn;
• DificultăŃi de concentrare a atenŃiei;
• Integrare sociala deficitară
41
sunt necesare pe de o parte pentru a construi taxonomii valide, care să cuprindă
caracteristici definitorii ale cazurilor individuale, iar pe de altă parte pentru a putea ulterior
atribui cazuri taxonomiilor construite.
Clasificarea ADHD poate fi conceptualizată din cel puŃin două perspective
(Achenbach, & Rescorla, 2001): prima are la bază tradiŃia clasică, clinică, în care
clasificarea este una categorială şi poate fi regăsită în DSM; acest tip de clasificare are la
bază consensul dintre experŃi - cercetători şi practicieni – privind caracteristicile definitorii ale
unei tulburări. Cea de-a doua abordare este derivată pe baza unor studii empirice,
cantitative şi reflectă o încercare mai generală de a clasifica „problemele” care apar la copii.
Aceste clasificări au la bază desprinderea empirică a problemelor şi apoi stabilirea unor
scoruri critice de decizie (engl. „cut-off scores”) privind existenŃa unei tulburări.
Pentru a exemplifica modul în care evaluarea şi taxonomia sunt relaŃionate cu
practica şi cercetarea psihologică (sau a serviciilor conexe) vom prezenta în continuare cele
două abordări.
42
diagnostic, propunea criterii comportamentale mult mai eficiente şi operaŃionale, specifica
un anumit număr de comportamente care trebuiau a fi regăsite pentru a pune diagnosticul,
adăugându-se criteriul ca aceste simptome să apară înainte de 7 ani şi să se manifeste de
cel puŃin 6 luni.
Ceea ce a fost însă mult mai controversat se referă la crearea subtipurilor de
tulburare de atenŃie (ADD) în funcŃie de prezenŃa sau absenŃa hiperactivităŃii în: a) ADD cu
hiperactivitate (ADD+H) şi b) ADD fără hiperactivitate (ADD-H). La vremea respectivă
existau cercetări empirice şi date extrem de puŃine pe baza cărora să se poată crea aceste
subtipuri, astfel că au fost demarate o serie de cercetări care vizau testarea experimentală a
tipologiei stabilite.
După publicarea în 1980 a DSM – III au fost realizate o serie de studii care au
determinat schimbări în abordarea categoriilor de diagnostic. Pentru unele categorii ale
psihopatologiei copilului, criteriile au la bază studii care testează clasificările diagnostice
incluse în DSM-III-R şi ulterior în DSM-IV (Lahey et. al, 1990; McBurnett et. al., 1993).
EdiŃia a treia revizuită a DSM, DSM III-R (APA, 1987), schimbă abordarea propusă
anterior şi nu recunoaşte ca entitate decât ADD+H. ADD-H nu a mai fost identificată ca
subtip al ADD, fiind menŃionată doar ca o categorie minimală sub eticheta de tulburare de
atenŃie nediferenŃiată. Această reorganizare a fost argumentată pe baza faptului că nu
existau suficiente cercetări care să susŃină două categorii distincte. Se poate identifica astfel
încercarea celor care au formulat criteriile DSM III-R de a cere validarea empirică a
categoriilor care urmau a fi incluse în DSM (Spitzer, Davies, & Barkley, 1990).
Modificările făcute în DSM-III R sunt semnificative sub următoarele aspecte (Barkley,
1998):
(1) renunŃă la 3 liste de simptome, aşa cum erau prezente în DSM III, şi include o
singură listă care cuprinde simptome ale celor 3 dimensiuni (inatenŃie,
hiperactivitate şi impulsivitate);
(2) simptomele s-au conturat pe itemi derivaŃi empiric din cadrul unor scale de
evaluare adresate părinŃilor sau educatorilor, fiind supuşi unor studii care să
analizeze sensibilitatea, specificitatea şi puterea de discriminare a ADHD faŃă de
alte tulburări (Spitzer, et al. 1990);
(3) specificarea clară de această dată a faptului că simptomele trebuie să nu fie
asociate unor caracteristici de dezvoltare ale copilului; comportamentul copilului
trebuie doar să difere semnificativ prin aceste simptome de alŃii copii de aceeaşi
vârstă;
(4) permite coexistenŃa tulburărilor afective cu ADHD.
EdiŃia a IV-a a DSM, DSM-IV (1994) este utilizată actual în diagnosticul ADHD. Criteriile
diagnostice incluse în DSM-IV sunt cele mai riguroase şi mai bine derivate empiric din istoria
diagnosticului clinic al acestei tulburări (tabelul 2.1).
43
la şcoală, la serviciu sau în alte activităŃi;
(b) are adesea dificultăŃi în susŃinerea atenŃiei în muncă sau
activităŃi recreative (jocuri);
(c) adeseori pare că nu ascultă atunci când i se vorbeşte;
(d) de multe ori nu urmează instrucŃiunile şi nu poate duce la bun
sfârşit temele sau îndatoririle la locul de muncă;
(e) are adesea dificultăŃi în organizarea muncii (îndatoririlor) şi a
activităŃilor;
(f) evită, dezaprobă sau este refractant la propunerile de
implicare în activităŃi care necesită susŃinere mentală ( cum ar
fi temele sau lucrul suplimentar);
(g) adesea pierde lucruri absolut necesare pentru îndeplinirea
îndatoririlor şi activităŃilor (jucării, obiecte şcolare, creioane,
cărŃi sau unelte);
(h) este adesea foarte uşor distras de stimuli externi;
(i) uită lucruri simple legate de activităŃile zilnice.
(2) şase (sau mai multe) din următoarele simptome caracteristice
hiperactivităŃii - impulsivităŃii au fost persistente în ultimele 6 luni,
fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitate
(a) îşi agită mâinile sau piciorele sau se foieşte pe scaun;
(b) adesea îşi părăseşte locul din clasă sau nu stă aşezat în
situaŃii în care trebuie să aştepte;
(c) de obicei aleargă sau se caŃără în situaŃii în care este
neadecvat un asemenea comportament (în adolescenŃă sau la
maturitate acest comportament poate fi interpretat ca o
consecinŃă a lipsei de stare);
(d) are dificultăŃi în implicarea în jocuri sau activităŃi ce trebuie
făcute în linişte;
(e) este tot timpul pe fugă sau se comportă ca şi cum ar fi
motorizat;
(f) de obicei vorbeşte în exces;
Impulsivitate
(g) obişnuieşte să răspundă înainte de terminarea întrebării;
(h) are dificultăŃi în aşteptarea rândului;
(i) adesea îi întrerupe pe ceilalŃi, întrerupe conversaŃiile, intervine
în jocuri;
B. Simptomele care sunt identificate să fie prezente înainte de vârsta de
7 ani.
C. Unele simptome să fie prezente în două sau mai multe contexte (ex. la
şcoală [sau locul de muncă], şi acasă)
D. Simptomele trebuie să determine dificultăŃi de intensitate clinică în
funcŃionarea academică, socială sau la locul de muncă
E. Simptomele nu trebuie să fie datorate tulburărilor pervazive de
dezvoltare. Schizofreniei, sau altor tulburări psihotice şi să nu poată fi
puse pe seama altor tulburări mintale (ex. tulburări afective, anxietate,
tulburare disociativă sau tulburare de personalitate)
44
Tipuri:
ADHD, tip combinat: dacă atât criteriile A1 cât şi A2 sunt prezente
ADHD, predominant Neatent: dacă criteriile specificate la A1 sunt
prezente, dar nu şi cele de la A2
ADHD, predominant Hiperactiv-Impulsiv: dacă criteriile specificate la
A2 sunt prezente, dar nu şi cele de la A1
45
• Problemele apar înaintea vârstei de şapte ani;
• Simptomele se manifestă în două sau mai multe arii de activitate (de exemplu la şcoală,
respectiv la locul de muncă şi acasă) sau (conform ICD-10) şi în alte locuri, în care copiii
pot fi observaŃi (de exemplu la controlul medical);
• Trebuie să existe indicii clare asupra funcŃionării sociale, şcolare sau profesionale
deficitare
O diferenŃă fundamentală între clasificarea DSM-IV şi ICD-10 constă în aceea că
ICD-10 prevede un diagnostic combinat pentru acele tulburări care apar împreună, în timp
ce DSM-IV stabileşte criterii diferite (Doepfner et al., 2006). Astfel, unui copil care
îndeplineşte atât criteriile de tulburare hiperchinetică, precum şi cele de tulburare a
comportamentului social (de exemplu cu comportament de tip opozant, recalcitrant), i se va
acorda, conform ICD-10, diagnosticul de tulburare hiperchinetică de conduită (F90.1), iar
conform DSM-IV două diagnostice separate.
Din punct de vedere funcŃional, paradigmele DSM sau ICD pot fi descrise ca funcŃionând
după principiul „top-down” (de sus în jos), aşa cum indică Figura 2.1. Analiza porneşte de
sus în jos şi are la bază conceptele diagnostice ca punct de pornire pentru diferitele
categorii de tulburări. Ulterior, experŃii selectează un număr de simptome pentru a defini
tulburările respective; de exemplu „nu ascultă” sau „se mişcă mereu” sunt câteva exemple
de simptome pentru ADHD.
ABORDAREA „TOP-DOWN” A PSIHOPATOLOGIEI
PORNEŞTE DE LA CATEGORII
STABILEŞTE CRITERII
ADHD TC
INATENŢIE HIPERACTIV-IMPULSIV
46
trebuie să prezinte minim şase simptome de inatenŃie sau hiperactivitate-impulsivitate care
sunt persistente în ultimele 6 luni şi au intensitate clinică. De asemenea este menŃionat faptul
că aceste simptome trebuie să se manifeste înaintea vârstei de 7 ani, să poată fi identificate în
mai multe contexte (ex. şcoală şi acasă). Aceste criterii sunt uniforme indiferent de vârsta
copilului sau de sexul acestuia. Astfel criteriile sunt aceleaşi atât pentru un băiat de 14 ani cât
şi pentru o fată de 4 ani. În cazul adulŃilor, criteriile se păstrează, doar că ele includ şi analiza
mediului ocupaŃional.
Criteriile DSM de decizie sunt suficient de explicite în sensul că precizează câte
simptome trebuie să fie prezente pentru a diagnostica o boală. Cu toate acestea DSM nu
specifică procedurile prin care se poate stabili dacă un simptom este prezent, respectiv
dacă acel simptom provoacă un deficit anume, adică dacă este suficient de sever încât să
poată fi considerat că interferează cu funcŃionarea normală a persoanei. Astfel, cei care
realizează evaluarea pot să difere mult în privinŃa modului în care determină dacă un
simptom este prezent şi dacă acesta cauzează o deficienŃă „semnificativă clinic”.
Pornind de la cele câteva neajunsuri deja menŃionate putem enumera câteva aspecte
referitoare la DSM-IV care vor trebui reanalizate din perspectiva datelor teoretice existente
când se discută despre ADHD (Barkley, 1998):
(1) Măsura în care ADHD - tipul predominant Neatent (ADHD-I), este unul similar în
privinŃa manifestărilor deficitul atenŃional cu celelalte tipuri, sau are o structură
aparte.
(2) Măsura în care ADHD - tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv (ADHD-H/I) este
unul distinct de ADHD - tipul combinat (ADHD-C), sau este un precursor
ontogenetic al acestuia. Studiile (Hart, Lahey, Loeber, Applegate & Frick, 1995;
Loeber, Green, Lahey, Christ, & Frick, 1992) au indicat faptul că la vârsta
preşcolară, tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv este cel mai adesea
diagnosticat, iar la vârsta şcolară tipul ADHD-Combinat.
(3) Cum sunt analizate simptomele Ńinând cont de dezvoltarea ontogenetică. Cât de
relevante sunt acestea la vârste diferite şi cum se apreciază de înseamnă
„neadecvat” din punct de vedere al dezvoltării?
(4) Măsura în care criteriile DSM Ńin cont de manifestările relativ diferite ale ADHD în
funcŃie de gender. O serie de studii (Achenbach & Edelbrock, 1983; DuPaul,
1991; Goyette et. al., 1978) indică faptul că severitatea simptomelor este mai
mare la băieŃi comparativ cu fetele; dacă este aşa în ce măsură criteriile DSM-IV
pot Ńine cont de aceste diferenŃe?
(5) CerinŃa ca simptomele să fie prezente înaintea vârstei de 7 ani ridică dificultăŃi
deoarece nu există studii care să indice măsura în care această vârstă este una
critică, iar în cazul diagnosticului la adulŃi este adesea dificil ca aceştia să îşi
reamintească cu exactitate măsura în care simptomele au fost prezente înaintea
vârstei de 7 ani.
Sumarizând, putem spune că paradigma DSM porneşte de la categorii diagnostice, iar
apoi stabileşte criterii pentru a putea analiza măsura în care un anumit subiect corespunde
unei categorii specifice. Fiecare criteriu este judecat în termeni categoriali ca prezent sau
absent; dacă sunt prezente caracteristicile definitorii cerute unei categorii, atunci se poate
spune că boala există. Probleme apar atunci când se investighează prezenta sau absenŃa
unui simptom; interviurile sau scalele încearcă să ofere o metodă validă şi fidelă, însă ele nu
sunt susŃinute întotdeauna de date psihometrice acceptabile.
47
2.3. Paradigma de evaluare bazată pe date empirice – abordarea
dimensională a ADHD
PORNEŞTE DE LA PROBLEME
Se poate observa că acest tip de abordare este unul de jos în sus (engl., „bottom-
up”) în sensul că analiza se realizează de la bază spre vârf; mai precis sunt investigate
iniŃial problemele cu care se confruntă copilul, apoi modul în care acestea se grupează şi
apoi se ajunge la sindroame.
Itemii, care reflectă problemele, formează scalele de evaluare pe baza cărora
subiectul sau aparŃinătorii acestuia apreciază măsura în care aceste probleme sunt
prezente. Pentru a identifica măsura în care problemele tind să se grupeze, sunt evaluate
eşantioane largi de persoane şi apoi pe baza analizei statistice multivariate pot fi decelate
48
grupe sau sindroame•; acestea sunt descriptive şi ne informează despre prezenŃa simultană
a diferitelor simptome. RaŃiunea pentru care unele probleme tind să apară simultan poate fi
una preponderent genetică, sau poate fi datorată unor evenimente stresante, sau a unor
carenŃe ale mediului. Unele sindroame pot să reflecte tulburări, iar altele pot exprima
trăsături sau stări, reacŃii ca modele de adaptare situaŃională.
Unele dintre sindroamele derivate empiric au corespondent direct în rândul
categoriilor nosologice DSM. De exemplu, analiza statistică a evaluărilor pe baza scalelor a
determinat existenŃa unui sindrom care poate fi etichetat ca probleme atenŃionale, analog
categoriei ADHD din DSM şi care corelează semnificativ cu diagnosticul DSM. Analiza
statistică a sindromului de probleme atenŃionale, în cazul evaluărilor realizate de educatori a
determinat la decelarea unui subgrup de probleme analoge celor prezentate în DSM sub
eticheta de ADHD predominant hiperactiv-impulsiv sau neatent (Achenbach, 1995).
În afara sindroamelor care au corespondent DSM, abordarea empirică propune o
serie de sindroame care nu se regăsesc în DSM, respectiv o altă categorie de sindroame
care pe baza studiilor empirice s-au dovedit relativ independente, însă DSM-ul le combină.
Comportamentele agresive şi delicvente au fost găsite ca fiind separate în majoritatea
studiilor care analizau empiric problematica psihopatologiei copilului (Quay, 1986). Cu toate
acestea, ambele tipuri de sindroame sunt combinate într-unul singur în clasificarea DSM-IV,
în cadrul tulburărilor de conduită (CD). Astfel, un copil poate fi clasificat ca având CD pe
baza problemelor de agresivitate sau a celor relaŃionate cu delicvenŃa, însă DSM-IV nu face
nici o distincŃie între ele, chiar dacă empiric sunt diferite. Mai mult, existenŃa unei corelaŃii
între cele două tipuri de tulburări a determinat accentuarea studiilor legate de co-
morbiditate, încercând să abordeze problema din perspective diverse, însă era poate util
realizarea unor analize fine a criteriilor diagnostice şi doar apoi analiza co-morbidităŃii.
Componente ale unei evaluări bazate pe date empirice
Achenbach (1995) propune următoarele componente ale unei evaluări bazate pe
date empirice:
(1)
Utilizează proceduri standardizate pentru a identifica problemele pe care le
percep diferiŃi evaluatori, pe baza unor eşantioane largi dintr-o populaŃie.
(2) Datele obŃinute sunt analizate cantitativ pentru a se putea detecta asocieri între
problemele identificate.
(3) Sindroamele sunt derivate pe baza identificării modului în care se asociază
problemele.
(4) Constructele sunt formate prin derivarea itemilor comuni din mai multe surse de
evaluare.
(5) Constructele sunt definite operaŃional în termenii unor scoruri standard
determinate pentru fiecare sursă de informaŃie.
(6) Scorurile standard sunt derivate pe baza caracteristicilor participanŃilor şi a
surselor de evaluare.
(7) Noile cazuri pot fi evaluate pe baza aceloraşi proceduri care au fost utilizate în
derivarea şi operaŃionalizarea constructelor.
Evaluarea bazată pe date empirice recurge la un demers psihometric atât în
conturarea cadrului conceptual cât şi a celui metodologic. Comparativ cu o abordare care
asumă apriori faptul că psihopatologia este conceptualizată în categorii cu limite clar
stabilite, abordarea bazată pe date empirice priveşte măsurarea caracteristicilor
•
Analiza sindroamelor derivate empiric va face subiectul unui capitol ulterior
49
comportamentale şi emoŃionale ca un pas esenŃial în determinarea a ce trebuie considerat
patologic, a modalităŃii optime de conceptualizare a psihopatologiei precum şi a modului în
care cineva poate fi considerat ca având o tulburare (Achenbach, 1995). Măsurarea în acest
caz implică cuantificarea variaŃiilor care apar în cadrul unui fenomen.
Procedurile de evaluare caracteristice acestei paradigme sunt utilizate atât în
contexte clinice cât şi de cercetare. Brown şi Achenbach (1995) identifică mai mult de 75 de
domenii în care a fost utilizată această paradigmă. Utilizarea aceloraşi proceduri
standardizate în domenii diverse permite compararea respectiv generalizarea rezultatelor.
• Încadrarea tabloului clinic al copilului într-una din categoriile nosologice DSM sau
ICD (identificarea criteriilor diagnostice şi diagnostic diferenŃial);
• Particularizarea, detalierea şi sintetizarea datelor culese anterior pentru a înŃelege
mai bine dinamica fiecărui individ respectiv implicaŃiile pentru intervenŃie, dincolo de
categoria nosologică în care a fost încadrat tabloul său clinic.
Încadrarea tabloului clinic al copilului într-una din categoriile nosologice DSM sau
ICD vizează:
1. Identificarea, pe baza procedurilor de evaluare validate ştiinŃific a criteriilor
diagnostice stipulate în sistemele de clasificare. Acest lucru impune:
a. Identificarea simptomelor primare din ADHD. Simptomele primare sunt cele
centrale, specifice şi persiste ale unei tulburări. În cazul ADHD acestea sunt:
inatenŃie, impulsivitate, hiperactivitate;
b. Identificarea simptomelor asociate ale ADHD. Simptomele asociate ale unei
tulburări au aceeaşi etiologie ca şi cele primare, însă nu sunt definitorii pentru
tulburare. De exemplu, la unii copii cu ADHD poate apare comportamentul
agresiv, însă agresivitatea nu este o caracteristică definitorie (simptom primar
în ADHD).
c. Identificarea simptomelor secundare din ADHD. Simptomele secundare sunt
consecinŃe ale simptomelor primare şi a celor asociate; în ADHD aceste ar fi:
problemele de integrare socială, dificultăŃi de adaptare şcolară, etc.
2. Diagnosticul diferenŃial; ADHD trebuie delimitată de următoarele condiŃii şi tablouri
clinice (Doepfner şi colab., 2000b):
1. Paternuri comportamentale specifice vârstei la copiii activi. În special în
copilăria mică poate fi dificil de diferenŃiat între simptomele tulburării
hiperchinetice şi paternu-rile comportamentale specifice vârstei (de exemplu
plimbatul prin încăpere, gălăgia).
2. Simptome hiperchinetice în cazul suprasolicitării şcolare. Simptome de
inatenŃie se înregistrează deseori la copiii care frecventează o şcoală ce nu
corespunde abilităŃilor intelectuale pe care le au.
3. Simptome hiperchinetice în cazul stimulării şcolare insuficiente. În cadrul
orelor de curs, poate apărea neatenŃia şi la copiii cu abilităŃi intelectuale ridicate
50
în cazul unui mediu şcolar nestimulativ.
4. Simptome hiperchinetice în cazul deficienŃei mentale. Simptome de deficite
atenŃionale, dar şi de agitaŃie crescută şi impulsivitate se întâlnesc în general la
copiii cu retard mental. În principiu şi aceşti copii se pot diagnostica cu tulburare
hiperchinetică când simptomele sunt mai pregnante decât s-ar putea aştepta pe
baza retardului mental sau a deficienŃei mentale.
5. Simptome hiperchinetice ca şi consecinŃă a condiŃiilor psihosociale
deficitare. Copiii care provin din medii dezorganizate prezintă dificultăŃi în
comportamentul direcŃionat. În orice caz, aceste simptome se atenuează relativ
repede atunci când copilul trăieşte pentru o perioadă mai mare de timp într-un
mediu bine structurat.
6. Paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii cu tulburări de
comportament de tip opozant se pot împotrivi realizării anumitor sarcini sau lecŃii
care presupun efort şi atenŃie din partea lor, deoarece nu se conformează
solicitărilor celorlalŃi. Comportamentele de evitare a realizării temelor şcolare în
cazul copiilor cu tulburări de comportament de tip opozant sunt greu de
diferenŃiat de simptomele asemănătoare care apar la copiii cu tulburare exclusiv
hiperchinetică. Diagnosticul diferenŃial este îngreunat şi de faptul că alături de
tulburarea hiperchinetică se dezvoltă în plan secundar paternuri
comportamentale de tip opozant. Copiii care au doar tulburări de comportament
de tip opozant nu manifestă celelalte simptome tipice deficitului atenŃional şi
agitaŃiei motorii pregnante.
7. ExcitaŃie psihomotorie şi tulburări de concentrare în cazul tulburărilor
afective şi a celor anxioase. Aceste simptome sunt uneori greu de diferenŃiat de
hiperactivitate şi de tulburările de atenŃie din cadrul unei tulburări hiperchinetice.
DiferenŃierea poate fi realizată Ńinând cont de evoluŃie: tulburările hiperchinetice
au o evoluŃie continuă cu debut la vârsta preşcolară, iar tulburările afective apar
în general mai târziu şi au o evoluŃie mai fluctuantă.
8. Dacă simptomele de inatenŃie încep să se manifeste după vârsta de 7 ani şi
tulburarea nu evoluează relativ constant, atunci nu este vorba de o tulburare
hiperchinetică, ci mai degrabă de o tulburare afectivă, de una anxioasă,
disociativă, de personalitate sau de o tulburare indusă medicamentos (de
exemplu prin bronhospasmolitice).
3. Interviul clinic
Cele mai frecvent întâlnite proceduri de evaluare a criteriilor diagnostice (DSM sau
ICD) ale ADHD sunt interviurile clinice.
Interviul clinic în ADHD implică atât părinŃii cât şi copilul, iar ideal şi educatoarea/
51
învăŃătoarea sau dirigintele; informaŃiile obŃinute astfel din surse multiple pot fi comparate şi
integrate de clinician în vederea stabilirii diagnosticului.
52
judecata clinică pentru a decide prezenŃa sau absenŃa unui simptom. Este important de
menŃionat că judecata/discernământul clinic joacă un rol semnificativ în a stabili dacă aceste
criterii sunt prezente sau nu. Cu alte cuvinte, în cazul unui copil care prezintă o dispoziŃie
afectivă depresivă (tristeŃe) evidentă, criteriul tristeŃe va fi cotat ca „adevărat”, chiar dacă el
sau ea neagă că s-ar simŃi trist/ă.
Unul din punctele forte ale instrumentelor semi-structurate faŃă de cele structurate Ńine
de faptul că evaluatorul poate să audă un „da” ca răspuns, dar să îl respingă dacă el
consideră acest lucru adecvat din punct de vedere clinic (Matzner et., al., 2007), pe când
interviurile complet structurate sunt obligate să accepte un „da”. Aceasta înseamnă că ele
vor fi prea generale, vor genera prea multe diagnostice, şi prea mulŃi falşi pozitivi. În cadrul
unui interviu semistructurat, judecata clinică permite clinicianului să respingă diagnosticele
care ar satisface teoretic criteriile dar care, de exemplu, nu cauzează o deteriorare
semnificativă. MulŃi copii se pot teme de persoane vârstnice, dar clinicianul poate decide că
aceştia nu prezintă o problemă.
53
1991) separat
ISCA (Kovacs, Semistructurat 45 minute 8-17 Părinte şi copil
1997) – 2.5 ore ani intervievaŃi
separat
? 1 2 3
COP
PAR
ALT
54
OPT
„?” înseamnă „informaŃie insuficientă”, „1” înseamnă „fals”, „2” înseamnă „sub prag”
(acordaŃi atenŃie acestei rubrici; majoritatea situaŃiilor de fidelitate scăzută apar atunci când
un pacient este cu puŃin sub sau puŃin deasupra limitei), iar 3 înseamnă „adevărat cu
siguranŃă”. Mai precis:
Rândul „COP” din tabel este pentru codarea pe baza interviului cu copilul, şi include toate
sursele de informaŃie din timpul interviului cu acesta, inclusiv, aşa cum am arătat mai sus,
observaŃiile evaluatorului asupra copilului. De la 9 ani în sus, un copil poate răspunde de
obicei la întrebările amorsă. Cu cât copilul este mai mic, cu atât vă veŃi baza mai mult pe
observaŃii pentru a stabili satisfacerea criteriilor.
La rubrica „OPT” clinicianul sintetizează toată informaŃia adunată. Dacă apar contradicŃii,
rămâne la latitudinea acestuia să decidă în ce măsură copilul satisface cu adevărat criteriile.
Exact ca în orice interviu clinic obişnuit? Deoarece nimeni nu deŃine un algoritm pentru a
combina informaŃiile obŃinute de la părinŃi, profesori şi copil, acest lucru depinde de
dumneavoastră. łineŃi minte că atât părinŃii cât şi profesorii identifică aproximativ 10% dintre
copii ca având probleme, dar este vorba de două eşantioane de 10% diferite! Fără
suprapuneri! Rubrica „optim” este cea care se utilizează pentru a stabili dacă pacientul
prezintă tulburarea.
Deşi KID-SCID-ul complet este foarte lung, se întâmplă rar ca un interviu să dureze
mai mult de şaizeci de minute. KID-SCID este conceput pentru a fi uşor de tolerat de către
55
copii. Întrebările sunt naturale şi există posibilitatea de a sări peste unele secŃiuni pentru a
scurta lungimea interviului. De exemplu, dacă un copil neagă orice consum de substanŃe
sau alcool, aceste secŃiuni sunt complet ignorate.
În cadrul unui studiu preliminar care a avut ca obiectiv evaluarea fidelităŃii test-retest
pentru diagnosticele de Comportament Disruptiv şi Anxietate într-o populaŃie clinică.
(Matzner, Silva, Silvan, Chowdhury, & Nastasi, 1997), s-au obŃinut următorii coeficienŃi
kappa:
56
astfel compararea comportamentelor diferiŃilor copii;
b) au la bază (cele acreditate) studii de fidelitate şi validitate care atestă valoarea lor
psihometrică;
c) oferă norme bazate pe eşantioane largi, reprezentative la care pot fi raportate
performanŃele unei persoane evaluate;
d) au un format similar pentru diferiŃi evaluatori – părinŃi, educatori – astfel se poate
realiza comparativ analiza comportamentului copilului în diverse medii;
e) economia – sunt uşor de completat de părinŃi sau educatori;
În afara avantajelor prezentate anterior, SEC au câteva limite pe care trebuie să le
avem în vedere atunci când utilizăm aceste scale:
• SEC constituie măsuri ale funcŃionării actuale ale unei persoane, însă ele sunt
descriptive, nu oferă informaŃii privind etiologia sau cauzele problemelor identificate;
• SEC reflectă percepŃii ale problemelor mai degrabă decât măsuri „obiective” ale
acestora. Deoarece aceste scale cer diferiŃilor evaluatori să prezinte măsura în care
apare un anumit comportament, cel mai adesea aşteptările lor, percepŃia despre o
anumită tulburare pe care o are copilul, diferite prejudecăŃi pot influenŃa modul în care
comportamentele sunt evaluate. Tocmai de aceea, informaŃiile cu aceste scale trebuie
preluate din mai multe surse pentru a confrunta măsura în care evaluările ar putea fi
distorsionate respectiv ele trebuie completate cu informaŃii din alte surse de evaluare.
Calitatea unei scale de evaluare are la bază mai multe caracteristici pe care le vom
discuta în continuare. La o primă vedere, cele mai multe SEC oferă o impresie de simplitate
datorită în principal uşurinŃei cu care ele pot fi administrate şi cotate. În termenii
caracteristicilor psihometrice şi a interpretării rezultatelor SEC sunt instrumente complexe;
astfel caracteristici psihometrice cum ar fi validitatea şi fidelitatea care sunt analizate în
cadrul instrumentelor de evaluare cognitivă trebuie prezentate şi în cazul SEC. Vom discuta
în continuare câteva aspecte fundamentale care trebuie avute în vedere atunci când
utilizăm SEC.
Analiza modului în care evaluatorii interpretează frecvenŃa unui comportament. Dacă
analizăm unul dintre comportamentele incluse într-o SEC, de ex. Nu respectă regulile, un
elev poate să aibă acest comportament de trei ori pe zi, iar altul o dată pe zi; cei doi elevi se
comportă diferit, însă un educator , atunci când i se cere să evalueze acest comportament
pe o scală de la 0 la 2 (0=niciodată, 1=uneori, 2=Foarte adesea) acesta va putea evalua
ambii elevi ca având 1. Un al treilea elev care manifestă acest comportament de 6 ori pe zi
va fi evaluat cu 2, educatorul considerând comportamentul ca fiind foarte frecvent. Se poate
spune că precizia evaluării cu SEC nu este exactă, este mai degrabă relativă, iar ea trebuie
susŃinută de metode mai directe. Astfel, unele SEC explică semnificaŃia valorilor de pe
scală. De exemplu, 0 poate însemna apariŃia comportamentului de 2 sau 3 pe săptămână, 1
poate însemna apariŃia comportamentului de 2 sau 3 pe zi, 2 poate însemna apariŃia
comportamentului mai mult de 4 sau 5 ori pe zi.
57
Evaluările comportamentale sunt judecăŃi care pot fi influenŃate de mediu sau de
standardele comportamentale ale celui care realizează evaluarea. Este cunoscut faptul că
anumite comportamente se pot manifesta diferit în funcŃie de mediul în care se găseşte
individul. Această variabilitate individuală accentuează rolul pe care îl ar mediul în
determinarea comportamentului, fapt ce a determinat o serie de cercetători să caracterizeze
diferite comportamente ca fiind specifice unui anumit mediu, şi deci ele nu constituie
trăsături (Achenbach et. al., 1987; Kazdin, 1979). Mai mult, ceea ce se adaugă influenŃei
mediului constituie standardele de comportament pe care le consideră importante cei care
realizează evaluarea. Dat fiind faptul că evaluările pe baza SEC pot fi rezultatul diferenŃelor
situaŃionale, respectiv a standardelor comportamentale diferite ale celui care realizează
evaluarea, este recomandată întotdeauna utilizarea mai multor evaluatori (ex. părinŃi,
educatori) respectiv evaluarea comportamentului în mai multe contexte (ex. acasă, şcoală).
CorelaŃia între evaluările făcute de evaluatori diferiŃi asupra comportamentului
aceluiaşi copil poate fi adesea moderată (Achenbach et. al., 1987). Acest lucru apare
datorită influenŃei a) faptului că o serie dintre comportamentele considerate problematice
sunt dependente de un context / mediu specific; b) erorii de măsurare, mai precis orice
măsurare a unui comportament nu este perfectă, are o eroare asociată; c) tipului de
evaluare utilizat - majoritatea SEC vizează frecvenŃe ale unui comportament, însă adesea
sunt importante în afara frecvenŃei şi durata respectiv intensitatea acestora. Lipsa unui
acord perfect între diferiŃi evaluatori nu trebuie a fi considerată o limită a utilizării SEC, ci mai
degrabă o recomandare în a utiliza evaluări complementare tocmai pentru a surprinde
variabilitatea comportamentală.
Modul de exprimare a trăsăturilor unei persoane este dependent de factori diverşi,
însă sexul acesteia trebuie considerat a fi o variabilă demnă de luat în seamă. Cercetările
care analizează competenŃa socială a unui copil sau funcŃionarea sa social-emoŃională au
identificat că o serie de variabile cum ar fi caracteristicile fizice, aptitudinile atletice, nivelul
de dezvoltare al limbajului, backgroundul familial şi sexul pot influenŃa modul în care diferiŃi
evaluatori apreciază frecvenŃa unor comportamente în SEC (Halle, 1985; Hops & Finch,
1985). Dintre toate aceste variabile însă, sexul persoanei evaluate este cel care apare
sistematic ca variabilă moderatoare; din această cauză interpretarea performanŃelor la SEC
trebuie să aibă norme care să Ńină cont de sexul persoanei evaluate.
58
este necesară pentru SEC derivate teoretic, dar nu şi pentru cele derivate empiric aşa cum
sunt cele elaborate de Achenbach (1991). O valoare a consistenŃei interne pentru SEC mai
mare decât 0.90 este considerată excelentă (Elliot, Busse, Gresham, 1993), iar o valoare
cuprinsă între 0.80 şi 0.90 poate fi considerată satisfăcătoare.
În cazul analizei fidelităŃii test - retest ne interesează stabilitatea în timp a unei
măsurători. Altfel spus se analizează modul în care corelează performanŃele la o SEC
obŃinute la două evaluări diferite şi reprezintă una dintre elementele de bază ale calităŃii unei
SEC. Un coeficient de fidelitate test-retest > cu 0.80 este considerat unul adecvat pentru o
SEC, indicând o bună stabilitate în timp a măsurătorilor, iar un coeficient de fidelitate test-
retest > cu 0.70 este acceptabil pentru intervale de timp mai mari de 6 luni.
CorelaŃia interevaluatori se referă la consistenŃa evaluărilor realizate de mai mulŃi
evaluatori, acest aspect al fidelităŃii putând varia între 0.25 şi 0.75 în funcŃie de contextul în
care este evaluat comportamentul respectiv în funcŃie de percepŃia persoanei care
realizează evaluarea.
Validitatea este definită ca fiind calitatea inferenŃelor pe care le putem realiza pe
baza performanŃelor obŃinute la un instrument de evaluare (Messick, 1995). Cel mai adesea,
în cazul SEC sunt analizate următoarele aspecte ale validităŃii:
• Validitatea de conŃinut este analizată cel mai adesea pe baza analizei de către
experŃi a semnificaŃiei itemilor care alcătuiesc o SEC.
• Validitatea de construct este analizată cel mai adesea pe baza analizei
factoriale.
• Validitatea de criteriu cuprinde adesea analiza validităŃii predictive respectiv a
validităŃii concurente. Prima exprimă măsura în care pe baza performanŃei la o
SEC se pot realiza predicŃii prind comportamentele viitoare, iar cea dea doua
reflectă măsura în care rezultatele la SEC (predictor) corelează cu rezultatele la
un criteriu, atât predictorul cât şi criteriul fiind măsuraŃi concomitent.
Utilitatea se referă cel mai adesea la aspectele practice ale unei SEC. Sunt
analizate aici economicitatea scalei, timpul necesar completării ei, nivelul de dezvoltare al
abilităŃilor lingvistice pe care trebuie să le posede un evaluator pentru a putea completa
scala, necesitatea unui training privind modalitatea de aplicare, cotare şi interpretare a
rezultatelor la scală.
Pentru a atinge parametri adecvaŃi prezentaŃi anterior, evaluarea psihopatologiei
copilului şi implicit a ADHD trebuie să utilizeze instrumente (1) standardizate; (2). care să se
bazeze pe date normative relevante; (3). Care să poată permite compararea rezultatelor din
surse multiple.
59
Rolul părinŃilor în evaluarea ADHD
Studiile epidemiologice recente indică faptul că aproximativ 17-22% dintre copiii şi
tinerii de vârsta sub 18 ani, prezintă probleme comportamentale, emoŃionale sau de
dezvoltare.
Copiii reprezintă cel mai larg segment din populaŃie cu risc ridicat pentru dezvoltarea
unor probleme emoŃionale şi comportamentale. Principale argumente care susŃin acest fapt
sunt următoarele:
1. Baza reală a celor mai multe probleme în copilărie. Majoritatea problemelor
copilăriei încep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare şi devin problematice când
persistă mai mult decât este de aşteptat. (ex. insomniile devin tulburări de somn,
activitatea excesivă poate fi recunoscută ulterior ca hiperactivitate) (Mash & Terdal,
1988; Ronen, 1997).
2. Schimbările spontane ale dezvoltării. Copiii prezintă o serie de schimbări rapide
din punct de vedere motric, emoŃional şi al abilităŃilor cognitive. Această instabilitate
poate sta la baza tulburărilor comportamentale şi emoŃionale ale copilului (ex.
Tulburările de dispoziŃie şi furia în adolescenŃă).
3. DependenŃa şi vulnerabilitatea copilului faŃă de persoana care-l îngrijeşte.
AdiŃional, dorinŃa de manifestare a independenŃei (în copilărie) duce la necesitatea
intervenŃiei datorită dificultăŃilor de interacŃiune şi relaŃionare pe care le au copiii, în
special cu adulŃii. Această situaŃie devine mai acută când aceeaşi adulŃi care ar
trebui să protejeze copilul sunt responsabili pentru stările lui de distres. Pornind de la
faptul că deficitele reale din copilărie reprezintă adesea un bun predictor pentru
persistenŃa lor la vârsta adultă (Kazdin, 1988), diagnosticul timpuriu şi intervenŃia
precoce devin esenŃiale.
O sursă importantă de informaŃii o reprezintă părinŃii copilului care trebuie implicaŃi
de fiecare dată în evaluare. Wolfendale (1998) arată că părinŃii au un rol important în
evaluarea copilului deoarece ei :
1. Realizează observarea constantă şi evaluarea comportamentelor copilului, a
dispoziŃiilor, preferinŃelor, obiceiurilor din timpul mesei, somnului precum şi relaŃia cu
prietenii.
2. Cunosc reacŃiile copilului faŃă de o serie de persoane şi evenimente.
3. Au competenŃa de a descrie copilul psihologului şcolii, medicului, profesorilor sau
altor persoane cu care lucrează copilul.
Prin urmare părinŃii pot transforma „sarcinile de rutină” în acte de evaluare, care
trebuie incluse în evaluarea completă a copilului. Datele din literatură, pornind de la un
program de intervenŃie timpurie din Marea Britanie pentru părinŃii copiilor cu probleme
speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugerează faptul că obiectivitatea
informaŃiilor obŃinute de la părinŃi poate fi comparată cu datele de la specialişti (dacă
urmează un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al părinŃilor în mediul
familiar poate duce la creşterea calităŃii elaborării profilului psihologic al copilului (Iftene,
2003).
60
Una dintre sursele de informaŃii în evaluarea ADHD o constituie investigarea
mediului şcolar1. Deoarece ne interesează ca simptomele caracteristice deficitului să fie
transsituaŃionale, profesorii constituie o sursă de informaŃie relevantă, iar aceştia pot oferi
informaŃii utile în diagnosticul ADHD (Abikoff, Gittelman & Klein, 1980; Atkins, Pelham &
Licht, 1985; Young & Klein, 1981; Atkins & Pelham, 1991). Acest fapt are la bază
următoarele:
a). Copiii stau la grădiniŃă şi apoi la şcoală în medie 4 - 6 ore pe zi, 5 zile pe
săptămână, 36 de săptămâni pe an. Dacă analizăm numărul de ore pe care
educatorii îl au la dispoziŃie pentru a cunoaşte copilul observăm că este vorba de un
interval de timp semnificativ.
b). De asemenea, avantajul educatorilor în evaluarea copiilor, în comparaŃie cu
părinŃii este acela că primii au posibilitatea de a compara comportamentele unui copil
cu cele ale altor copii de aceeaşi vârstă şi gender.
c). Unul dintre motivele pentru care ADHD este identificat mai ales în jurul vârstei de
7, 8 ani, o dată cu integrarea copilului la şcoală este acela că aici se confruntă cu
sarcini structurate, în care trebuie să îşi aloce resursele, iar educatorii pot evalua
calitatea alocării acestora în mod eficient (Campbell, 1985).
d). Mai mult, educatorii au posibilitatea de a observa copilul în situaŃii diverse –
sarcini structurate, joc liber, în interacŃiune cu colegii, toate aceste constituind situaŃii
naturale de manifestare a comportamentului
Într-un studiu realizat de Stiggins (1992), s-a observat faptul că o treime din timpul
profesorilor este alocat evaluării elevilor; iar 50% activitatea psihologilor şcolari este saturată
în evaluare (Stinnett, Havey, Oehler-Stinnett, 1994; Wilson & Reschly, 1996). Pe baza
acestor date se poate observa faptul că educatorii sunt implicaŃi consecvent în proceduri de
evaluare, astfel ei pot constitui o sursă relevantă de date despre comportamentul copiilor.
Este important să menŃionăm faptul că evaluările realizate de educatori trebuie
integrate într-un sistem comprehensiv care să cuprindă şi alte informaŃii despre funcŃionarea
copilului. Nu putem realiza un diagnostic adecvat, doar bazându-ne pe datele oferite de
educatori. Se ştie faptul că mai ales copiii indisciplinaŃi, sau cei care nu se supun regulilor
pot fi adesea evaluaŃi de educatori ca hiperactivi sau neatenŃi (Schachar, Sandberg &
Rutter, 1986). Cel mai adesea, rezultatele evaluărilor realizate de educatori sunt coroborate
cu informaŃii obŃinute din alte surse.
În concluzie, putem spune că o combinare a surselor de evaluare este necesară în
cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu atât mai mult cu cât
acesta este invocat în toate studiile care abordează evaluarea ADHD. Ceea ce ne
interesează atunci când realizăm această coroborare a datelor provenite din diverse surse
este măsura în care simptomele sunt stabile, că apar sistematic, indiferent de mediul în care
se manifestă, chiar dacă prezintă modalităŃi diferite de manifestare.
1
Când vorbim de mediul şcolar ne referim aici atât la grădiniŃă cât şi la şcoală
61
4.4. Clasificarea scalelor de evaluare comportamentală
62
argumente:
a. să prezinte indicatori psihometrici adecvaŃi;
b. să existe studii teoretice sau empirice care să ateste utilitatea acestor scale în
procesul de evaluare a ADHD;
c. să fie recent publicate;
d. să aibă forme paralele pentru evaluarea simptomelor în medii diferite;
e. să fie economice în privinŃa timpului de aplicare sau a informaŃiilor obŃinute
privind diagnosticul (ex. să ofere pe baza aceloraşi informaŃii date despre co-
morbiditate).
Atât scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla 2001) cât şi chestionarul ADHD-IV,
DuPaul (DuPaul, 1997) respectă fiecare dintre criteriile amintite. Scalele Achenbach sunt
scale globale care evaluează şi alte sindroame în afara ADHD, facilitând astfel analiza
comorbidităŃii, fiind de asemenea unul dintre cela mai recunoscute sisteme de evaluare, iar
ADHD-IV, (DuPaul, 1997) evaluează simptomele ADHD conform structurii DSM-IV.
SUMAR
Deficitiul de atenŃie şi hiperactivitate, cu toate că este o tulburare destul de recent
diagnosticată la copii, a fost suficient investigată pentru a se putea stabili un protocol clar de
evaluare, diagnostic şi intervenŃie. Elementul esenŃial al diagnosticului este dat de
colaborarea între specialist, părinte şi educator / profesor, astfel încât să poată fi surprinse
caracteristicile esenŃiale ale copilului şi medii diferite şi în situaŃii diferite.
a. hiperactivitate
b. anxietate
c. impulsivitate
d. neatenŃie
a. adolescenŃă
c. vârsta preşcolară
63
TEMĂ:
BIBLIOGRAFIE:
Dopfner, M. & colab. (2006). Program de interventie pentru copiii cu hiperactivitate si tulburari
de comportament adresat psihologilor THOP. Editura RTS, Cluj Napoca.
Modulul 3
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi problemele de alimentaŃie care apar cel mai frecvent în copilăria timpurie
• CunoaşteŃi problemele de alimentaŃie care apar cel mai frecvent în copilăria târzie şi în adolescenŃă.
• 64
STRUCTURA MODULULUI
SISTEMUL DC:0-3
Tulburări de alimentare
Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării
Tulburarea de AlimentaŃie în legătură cu RelaŃia părinte-copil
Anorexia Infantilă
Aversiunea la Alimente
Tulburare de Alimentare asociată cu o CondiŃie Medicală
Tulburare de Alimentare asociată cu afecŃiuni ale
tractului gastro-intestinal
DSM-IV-TR
DC:0-3
Tulburări de alimentare
65
unor factori de precipitare, cum ar fi separarea, negativismul sau trauma, clinicianul ar trebui
să aibă în considerare un diagnostic de tulburare de alimentaŃie.
Tulburările specifice ale copilăriei, cum ar fi Pica sau Ruminarea sunt descrise în
DSM-IV-TR.
Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE 3 criterii de mai jos să fie îndeplinite:
1. Copilul are dificultăŃi în a atinge şi a menŃine o stare de calm în timpul hrănirii
(este prea adormit, prea agitat ca să mănânce).
2. DificultăŃile de hrănire apar în perioada de nou-născut.
3. Copilul nu reuşeşte să ia în greutate sau slăbeşte.
Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE TREI din următoarele criterii să fie
îndeplinite:
1. Copilul nu manifestă semnele adecvate din punct de vedere al dezvoltării
pentru reciprocitatea socială (de exemplu implicarea vizuală, zâmbetul, gânguritul) în timpul
mesei.
2. Copilul are un deficit de creştere semnificativ.
3. Deficitul de creştere şi lipsa de relaŃionare nu se datorează exclusiv unei
tulburări fizice sau unei tulburări pervazive de dezvoltare.
Anorexia Infantilă
Aversiunea la Alimente
66
Acest diagnostic necesită ca TOATE 4 dintre criteriile de mai jos să fie îndeplinite:
1. Sugarul sau copilul iniŃiază mâncatul, dar manifestă distres în timpul
alimentării şi refuză să continue.
2. Copilul are o condiŃie medicală pe care clinicianul o consideră cauza
distresului.
3. Managementul medical ameliorează problema, dar nu o elimină.
4. Copilul nu atinge greutatea necesară sau slăbeşte.
DSM-IV-TR
67
putea fi în centrul atenŃiei clinice”. Dacă cititorul găseşte acest aranjament confuz, acest
lucru se întâmplă tocmai pentru că aşa stau lucrurile. Încercând să găsească o alternativă la
această organizare, Kerwin & Berkowitz (1996) sugerează reclasificarea tulburărilor de
alimentaŃie în două mari grupuri: (1) tulburări de alimentare şi de comportament alimentar
ale sugarului şi copilului şi (2) tulburări de comportament alimentar. Ei consideră că această
organizare este consistentă cu datele care indică apariŃia lor la populaŃii diferite şi lipsa de
continuitate între ele. Mai mult, logica autorilor implică o mai mare omogenitate a acestor
două mari grupări care poate fi susŃinută de datele empirice.
Simptome de tulburări comportament alimentar ar putea apărea ca problemă primară
sau asociată cu alte tulburări mentale. De exemplu, o creştere sau o scădere semnificativă
în greutate sau apetit poate fi un simptom al TULBURĂRII DEPRESIVE MAJORE, distimiei
sau al tulburării depresive FAS; pierderea apetitului poate apărea şi în contextul anxietăŃii
generalizate, iar ritualurile care implică mâncarea în tulburarea obsesiv-compulsivă sau
schizofrenie. Totuşi, caracteristica esenŃială a tulburărilor de alimentaŃie şi a celor de
comportament alimentar este dificultatea asociată cu consumul de alimente şi dieta.
Tulburările de alimentare şi de comportament alimentar ale sugarului sau copilului apar prin
definiŃie la copii, pe când tulburările de comportament alimentar apar mai frecvent în
adolescenŃă sau la vârsta de adult. Trebuie menŃinută atenŃia faŃă de alte posibile tulburări
mentale asociate (House, 1998).
PICA
Pica este consumul de substanŃe non-nutritive timp de minim o lună. În trecut se
identificau substanŃele mâncate: geofagia (pământ), coprofagia (fecale), tricofagia (păr).
Ocazional, pica nu este ceva neobişnuit sub 2 ani şi nu trebuie diagnosticată ca atare decât
dacă comportamentul este problematic. Aceasta poate apărea mai degrabă la copiii cu
întârzieri în dezvoltare şi cu medii puŃin stimulante. O îngrijorare majoră este riscul de
otrăvire, mai ales cu plumb, care este foarte toxic. Pica poate apărea ca simptom asociat al
neadaptării (tulburare pervazivă de dezvoltare sau schizofrenie) sau al tulburărilor
neurologice (sindromul Kleine-Levin). În aceste cazuri, un diagnostic de pica trebuie pus
numai dacă tulburarea este destul de serioasă pentru a fi în centrul atenŃiei clinice.
RUMINAłIA
Implică regurgitarea şi remestecarea mâncării, mai ales la sugari sau la copii foarte
mici. Apare după o perioadă de comportament alimentar normal şi durează măcar o lună.
De multe ori există o asociere cu întârzierile în dezvoltare. Dacă este asociată cu o tulburare
pervazivă de dezvoltare sau retard mental, ruminaŃia nu trebuie diagnosticată independent
decât dacă presupune un tratament focalizat pe aceasta. Dacă apare în timpul anorexiei
sau bulimiei nu trebuie diagnosticată separat.
68
Aceasta reflectă o problemă de creştere non-organică pentru o perioadă de măcar o
lună, înainte ca un copil să ajungă la 6 ani. Este nevoie de o evaluare biologică atentă
pentru a exclude cauze medicale. După această excludere, pot fi luaŃi în considerare şi alŃi
factori care pot face îngrijirea dificilă, cum ar fi abilităŃi inadecvate sau inadaptarea din
partea părinŃilor. Din nou, problema trebuie să debuteze înainte de 6 ani.
Sunt incluse trei tulburări în acest capitol: anorexia nervoasă, bulimia nervoasă şi
tulburarea de comportament alimentar FAS. Cea mai utilă categorizare a acestor tulburări la
adolescenŃi şi la adulŃi nu este încă pe deplin stabilită şi încă se mai fac cercetări. Este
nevoie de studii longitudinale care să dezvăluie complexitatea comportamentului alimentar
disfuncŃional, precum şi multiplele asocieri cu alte tulburări mentale (House, 1998).
Bulimia nervoasă
Aceasta presupune îngrijorări excesive legate de greutatea corporală, asociate cu
pierderi temporale ale controlului asupra alimentării, fiind consumate cantităŃi imense de
alimente, de obicei hipercalorice. În ciuda acestor episoade de mâncat compulsiv, se
69
menŃine o greutate normală, de obicei prin mecanisme compensatorii de purgare (vomă
indusă, diuretice, laxative, clisme, exerciŃii excesive, post total) pentru a elimina caloriile
consumate. Comportamentele de purgare sunt periculoase din punct de vedere medical,
unul dintre factorii care contribuie la mortalitatea prin BN fiind stopul cardiac brusc asociat
cu dezechilibrul de electroliŃi cauzat de purgare. Printre problemele medicale se mai
întâlneşte şi afectarea dentară gravă cauzată de vomă.
Problemele de comportament observate în asociaŃie cu BN includ depresia şi
comportamentul de suicid, precum şi comportamentul automutilant. S-a remarcat un uz mai
mare de substanŃe, care în combinaŃie cu BN prezice alte comportamente impulsive la fete
– furtul, suicidul, activitatea sexuală (Wiederman & Pryor, 1996). Tulburările de personalitate
pot fi mai frecvente la persoanele cu BN decât cu AN, de exemplu tulburarea borderline. Şi
BN este o tulburare care ameninŃă viaŃa persoanei, iar vârsta tânără a pacienŃilor poate
împiedica identificarea acestor comportamente dezadaptative care pot fi letale. În BN cu
debut în copilărie sunt observate probleme asociate ca depresia şi o imagine de sine
precară (Bryant-Waugh & Lask, 1995).
SUMAR
70
2. AN este o tulburare mentală care ameninŃă viaŃa persoanei pentru că
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………
TEMĂ
BIBLIOGRAFIE
71
Wiederman, M. W., & Pryor, T. (1996). Substance use and impulsive behaviors among
adolescents with Eating Disorders. Addictive Behaviors, 21, 269-272.
World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of
diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author.
Modulul 4
SCOPUL acestui modul este de a explora efectele experienŃelor traumatice la copii şi adolescenŃi.
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi principalele trăsături ale unei experienŃe traumatice
• DistingeŃi între reacŃia de doliu şi reacŃia traumatică.
• ÎnŃelegeŃi efectele unei experienŃe traumatice la diferite vârste.
STRUCTURA MODULULUI
I. EXPERIENłELE TRAUMATICE
I.1. Ce constituie o experienŃă traumatică?
II.2. Care sunt cele mai traumatice experienŃe la copii?
72
I. EXPERIENłELE TRAUMATICE
Fiecare persoană trece în viaŃă prin diverse experienŃe. Unii dintre noi însă
experienŃiază uneori evenimente ieşite din comun, evenimente asociate cu un nivel
ridicat de solicitare şi care chiar ameninŃă viaŃa. Ce constituie totuşi o experienŃă
dificilă, ieşită din comun şi ce anume reprezintă o experienŃă traumatică?
73
în fază terminală a unei boli incurabile, expunere la abuz fizic sau sexual, incendii,
inundaŃii, cutremure ş.a., a fi martor la o crimă sau act extrem de violenŃă etc.
O distincŃie importantă este cea între reacŃia de doliu şi traumă. Adesea
aceşti doi termeni sunt folosiŃi ca echivalenŃi, dar în realitate cei doi termeni descriu
stări fundamental diferite.
În tabelul de mai jos sunt sintetizate câteva diferenŃe între cele două care ne
pot ajuta să distingem dacă un copil experienŃiază o reacŃie de doliu (eventual una
prelungită) sau trece printr-o experienŃă traumatică.
DOLIU TRAUMĂ
ReacŃia generalizată .... TRISTEłEA ReacŃia generalizată ... TEROAREA
Visele tind să fie cu persoana care a decedat În traumă visele sunt despre propria
şi nu sunt asociate cu stres în timpul persoană, copilul visează că el moare, că
desfăşurării lor – nu sunt coşmaruri. Ele este rănit. Visul este trăit cu anxietate.
stârnesc tristeŃea după trezire.
În doliu, copilul experienŃiază o durere legată În traumă, durerea se leagă de teroarea
de pierderea suferită. resimŃită şi de sentimentul de neputinŃă şi
teama pentru siguranŃă.
Dacă apare furia, de obicei nu este În traumă furia poate fi adesea distructivă,
distructivă. copilul poate ataca pe cei din jur sau se
poate auto-răni.
74
7) Recrearea evenimentului (ex. în joc)
8) Reactivitatea crescută la sunete (ex, sirene, avioane, tunete, zgomote puternice)
9) Comentarii sau întrebări referitoare la moarte.
10) Modificări ale somnului
11) Modificarea apetitului
12) Lipsa interesului pentru activităŃile obişnuite
5) FrecvenŃă crescută a comportamentelor negative (ex, sfidare) sau a emoŃiilor negative
(ex, tristeŃe, frică, furie)
6) Comportamente regresive (ex vorbeşte ca un bebe, urinatul în pat)
7) Comentarii ce descriu ură sau furie.
75
Există unele studii ce arată efecte fiziologice ale unor experienŃe stresante la sugar -
nivel crescut al hormonilor de stres, inclusiv cortizol (Gunnar, 2002). De asemenea la
copii mici poate să apară o reactivitate crescută la stimuli, perturbarea somnului sau
dificultăŃi în hrănire. Tulburările de ataşament sunt considerate uneori a fi consecinŃa
unor experienŃe traumatice timpurii (Lieberman & van Horn, 2008)..
Există studii care arată unele efecte ale experineŃelor traumatice la copiii între 0 şi 3
ani. Dezvoltarea cognitivă de la acea vârstă nu permite ănsă encodarea evenimentului
într-o maneieră similară copiilor mai mari, astfel că nu apare propriu zis un stres
posttraumatic. RecŃiile care apar sunt mai ales fiziologice. Rămâne de stabilit dacă
tulburările de ataşament reprezintă efecte pe termen lung ale unor experienŃe traumatice
foarte timpurii. Sunt necesare mai multe studii în acest domeniu.
Acest concept poate suna ciudat când îl auzim pentru prima dată. Adică
cum, să te dezvolŃi după o traumă? Oamenii sunt afectaŃi negativ de traumă, nu mai sunt
niciodată la fel. Despre copii spunem că „sunt marcaŃi pe viaŃă”. Într-adevăr de foarte multe
ori după o experienŃă traumatică oamenii nu mai sunt la fel, dar asta nu înseamnă
întotdeauna că sunt mai rău decât au fost. În unele cazuri după o experienŃă traumatică,
urmează un traseu de dezvoltare pozitiv, net superior faŃă de perioada anterioară traumei.
Cum este posibil acest lucru? Totul Ńine de modul în care interpretăm, înŃelegem,
găsim un sens şi o semnificaŃie experienŃei prin care am trecut. Mare parte din psihoterapia
unei persoane care a trecut printr-o traumă implică tocmai acest fapt. Găsirea sensului şi
semnificaŃiei evenimentului. Cele mai multe persoane nu găsesc un sens, nu înŃeleg de ce li
s-a întâmplat acest eveniment negativ tocmai lor. Persoanele care ajung să se dezvolte
după traumă sunt cele care reuşesc să găsească o semnificaŃie. Această semnificaŃie poate
fi una religioasă, sau poate însemna găsirea unor noi valori, a unor noi scopuri în viaŃă.
Foarte frecvent vedem persoane care au trecut printr-o experienŃă dificilă şi care apoi se
implică pentru a ajuta alte persoane aflate în situaŃii similare: supravieŃuitori ai unor boli
grave se implică în strângerea de fonduri pentru cercetarea şi găsirea unor tratamente mai
bune. Persoane care trec prin evenimente violente sau violuri se implică în schimbarea
legislaŃiei sau a procedurilor de salvare în astfel de cazuri pentru a eficientiza activitatea şi a
reduce suferinŃa celor implicaŃi. MulŃi copii pot deveni „ambasadori” pentru alŃi copii care trec
prin experienŃe similare ca cea prin care au trecut ei. IntervenŃiile psihoterapeutice adresate
acestor copii ar trebui să urmărească nu doar recuperarea copilului din simptomele şi
reacŃiile traumatice, dar şi să-i ajute să se dezvolte la un nivel cât mai înalt după o astfel de
experienŃă.
SUMAR
Copiii pot trece printr-o serie de experienŃe traumatice, care să le pună în pericol viaŃa sau
integritatea fizică sau psihologică. Contează de asemenea şi modul în care ei interpretează
experienŃa nu doar evenimentul prin care trec. Copiii de diferite vârste pot avea diferite
reacŃii la stres. Sunt puŃine date în ceea ce priveşte reacŃia copiilor mici la experienŃe
traumatice, iar efectele pe termen lung ale acestor experienŃe nu sunt clare. Deşi în general
76
trauma are efecte negative, unele pe termen lung, în unele cazuri, copiii se pot dezvolta
post-traumatic.
TEMĂ
Tema nu va depăşi o pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând.
Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii.
Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.
BIBLIOGRAFIE
Lieberman, A.F. & Van Horn, P. (2008) Psychotherapy with Infants and Young Children,
The Guildford Press, New York.
http://www.apa.org/practice/ptguidelines.html
http://www.istss.org/resources/children_and_trauma.cfm
http://www.tlcinst.org/trauma.html
77
Modulul 5
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi noŃiunile fundamentale din domeniul dependenŃei de substanŃă.
• ÎnŃelegeŃi particularităŃile acestui comportament la copii şi adolescenŃi.
• ÎnŃelegeŃi efectele consumului de substanŃă asupra dezvoltării.
STRUCTURA MODULULUI
I. DependenŃa de substanŃe – noŃiuni fundamentale.
I.1. Ce este dependenŃa de substanŃe?
I.2. DependenŃa de substanŃe, adicŃia sau abuzul de substanŃe?
II. ParticularităŃile consumului la substanŃe la copii şi adolescenŃi
II.1. Consumul de substanŃe la copii şi adolescenŃi – cât de frecvent este?
II.2. Care sunt cele mai frecvente dependenŃe care apar la copii şi adolescenŃi?
III.3. De ce consumă substanŃe copiii şi adolescenŃii?
III. Efectele dependenŃei de substanŃă asupra dezvoltării.
III.1. Efectele asupra dezvoltării copilului.
III.2. Efectele asupra familiei.
78
Elementul esenŃial al dependenŃei de o substanŃă îl constituie un grup de
simptome cognitive, comportamentale şi fiziologice indicând că individul continuă uzul
substanŃei în pofida unor probleme importante ce decurg din acest uz. Persoana cu
dependenŃă de substanŃă consumă în mod repetat substanŃa, iar acest consum repetat
duce la toleranŃă, sevraj şi un comportament de luare compulsivă a drogului. Mai simplu
spus, consumând o substanŃă, de exmplu alcool, în mod repetat organismul se obişnuieşte
cu aceatsă substanŃă. Dacă la începutul perioadei de consum persoan se simŃea bine şi
avea o senzaŃie euforică după trei beri de exmplu, treptat acest număr creşte până când se
consumă cantităŃi foarte mari. De multe ori senzaŃia euforică, senzaŃia de bine pe care mulŃi
consumatori o raportează la început nu mai apare, dar totuşi consumul nu poate fi stopat,
substanŃa trebuie luată în fiecare zi – această situaŃie descrie comportamentul de luare
compulsivă. În cazul în care persoana stopează brusc consumul, apar o serie de simptome
(tremor, transpiraŃii, palpitaŃii etc.), o senzaŃie de rău, care poate fi experienŃiată subiectiv ca
o stare de nelinişte, de agitaŃie, anxietate, panică etc. Această situaŃie descrie sevrajul.
Simptomele dispar dacă persoana consumă substanŃa de uz.
Manualul de diagnostic a tulburărilor mentale descrie criteriile de diagnostic care
trebuie îndeplinite pentru a diagnostica o tulburare de uz de substanŃă.
În 2006, Statele Unite ale Americii s-a realizat un studiu naŃional pe tema sănătăŃii şi
abuzului de droguri. Statisticile rezultate în urma acestor studii sunt îngrijorătoare:
aproximativ 14.3% din populaŃia peste 12 ani a încercat cel puŃin o dată cocaina, iar cifrele
sunt mult mai mari în ceea ce priveşte marijuana, alcoolul şi fumatul, considerate substanŃe
mai „uşoare”.
81
łigări 61,8%
Alcool 81,8%
Cannabis 2,7%
Cocaină 0,4%
Heroină 0,3%
Ecstasy 0,8%
Amfetamine 0,3%
Raportul ANA din 2007 compară datele din 2005 cu cele constatate în 2007 în cea
ce priveşte consumul substanŃelor în rândul elevilor / studenŃilor. Din păcate s-a constatat o
creştere a procentului de studenŃi / elevi consumatori de droguri (de la 11% la 16%).
Raportul din 2007 oferă şi alte date referitoare la numărul minorilor care răspund penal (doi
minori cu vârsta de până la 14 ani si 149 cu vârste cuprinse între 14 – 18 ani) cercetaŃi în
cauze de infracŃiuni comise sub influenŃa drogurilor. Din păcate acest număr se situează la
un nivel relativ ridicat, fiind de 5,55% din totalul persoanelor cercetate.
82
Toate aceste date reprezintă însă o estimare întrucât datele reprezintă
autodeclaraŃii. În plus, un număr mare de persoane cu dependenŃă nu-şi declară problemele
II.2. Care sunt cele mai frecvente dependenŃe care apar la copii şi adolescenŃi?
După cum se observă şi din datele ANA din 2005, cele mai frecvente substanŃe de
uz sunt tutunul, alcoolul şi abia apoi alte substanŃe – medicamentele şi drogurile ilegale.
Lucrurile stau probabil la fel şi în cazul copiilor.
Cea mai frecventă substanŃă de uz nicotina, raportul ANA din 2007 indicând un
consum al acesteia cu o prevalenta de 74% în rândul elevilor / studenŃilor. Urmează
consumul de alcool şi abia apoi consumul de droguri ilicite. Majoritatea copiilor încep
consumul de substanŃe cu ceea ce găsesc prin casă (63% dintre copii americani care au
recunoscut că au consumat o substanŃă au declarat că la primul consum au găsit substanŃa
ăn casa lor sau a prietenilor), astfel că substanŃa “aleasă” depinde mult de mediu şi de
resursele la care copilul are acces. Astfel, cei din familii cu resurse financiare mai
importante, care au adesea bani de buzunar pentru care nu trebuie să dea socoteală cu
privire la modul de cheltuire, adesea devin dependenŃi de droguri ilicite care sunt mai scump
de achiziŃionat. Copiii din familii mai modeste care nu au resurse financiare importante,
recurg mai adesea la alcool sau substanŃe mai ieftine de procurat – medicamente,
substanŃe volatile care se inhalează etc.
83
Uneori însă, simpla curiozitate de a încerca ceva nou şi dorinŃa de integrare într-un
anumit grup pot fi suficiente pentru a declanşa consumul. Să ne amintim această situaŃie şi
să încercăm să nu ne formăm un anumit stereotip al consumatorului de substanŃe (“doar
persoanele slabe consumă droguri”) care să ne influenŃeze modul în care îi privim şi poate
în care acŃionăm (“fiind persoane slabe, oricum nu pot fi ajutate prea multe, nu prea avem
ce face”).
SituaŃia este însă mai complicată atunci când ne referim la copiii mai mici. De ce
apare la ei consumul de substanŃă? De cele mai multe ori la vârste mici (sub 14 ani)
consumul apare în situaŃii de neglijare sau abuz din partea familiei. La această grupă de
vârstă consumul este frecvent la copiii care trăiesc pe străzi sau la copii care au părinŃi
consumatori. Aceştia adesea găsesc resturi de substanŃe consumate de părinŃii lor şi ajung
să consume la rândul lor. Datele statistice disponibile, referitoare la consumul de droguri
licite si ilicite în rândul copiilor fără adăpost sunt furnizate de organizaŃia SalvaŃi Copiii pe
baza unui studiu cu tema Consumul de droguri în rândul copiilor si tinerilor din stradă,
realizat în Bucureşti în anul 2002 şi publicat în anul 2003. Principalele concluzii ale studiului
indică următoarele:
90% dintre cei chestionaŃi fumează, vârsta de debut fiind 9-10 ani
95% dintre participanŃii la studiu au declarat că au consumat sau obişnuiesc să
consume băuturi alcoolice, vârsta de debut situându-se în jurul vârstei de 11-12 ani
70% dintre copii şi tineri au declarat că inhalează zilnic substanŃe volatile, încă de la
vârste foarte mici (7-10 ani)
Injectarea heroinei începe la 11-13 ani, iar prevalenŃa consumului de heroina de-a
lungul vieŃii este de 31,4%.
Dintre respondenti, 11,5% au afirmat ca nu mai consuma heroină, 19,8% au declarat ca
încă mai consumă, iar 13% dintre subiecŃi au fost evaluaŃi ca fiind dependenŃi.
Aşadar, în cazul acestor copii vorbim adesea de învăŃarea unui comportament
dezadaptativ într-un mediu de cele mai multe ori ne-adecvat (consum, vagabondaj, abuz
sau neglijare).
O întrebare interesantă este cea referitoare la cum privesc copiii consumatorii de
droguri şi cum îşi explică ei motivele acestui consum. În cadrul studiului menŃionat mai sus,
întreprins de organizaŃia SalvaŃi Copiii, pentru a determina care este opinia tinerilor
referitoare această problemă, autorii au realizat focus-grupuri. Majoritatea răspunsurilor (ex:
„Sunt bolnavi”, „Sunt drogaŃi”) au indicat ca tinerii apreciază consumatorii de droguri ca fiind
persoane bolnave.
84
În plan psiho-social, dezvoltarea poate fi afectată prin faptul că adolescentul sau
copilul care se confruntă cu aşa ceva poate rata anumite etape de învăŃare a unor
deprinderi sau abilităŃi de bază (ex. depinderi sociale, relaŃiile cu persoanele de sex opus).
De asemenea poate să apară abandonul şcolar şi să fie apoi nevoie de reintegrarea
copilului în mediul şcolar.
Din păcate de cele mai multe ori problema dependenŃei este descoperită relativ
tardiv de familie. La început, adolescentul funcŃionează încă bine în rolurile sale (acasă, la
şcoală) iar părinŃii nu observă modificări majore. Eventual, observă un nou prieten care vine
mai des în vizită, dar nu au cum să bănuiască încotro se îndreaptă copilul lor. Din păcate cu
cât viaŃa de familie este mai solicitantă, cu cât părinŃii lucrează mai mult şi sunt mai puŃin
acasă, cu atât mai tardiv se descoperă problema consumului de substanŃe şi a unei
eventuale dependenŃe. PărinŃii nu sunt pregătiŃi să facă faŃă unei astfel de probleme şi nici
nu pot face faŃă singuri. Din păcate, stigmatul social asociat cu dependenŃa de substanŃă, îi
împiedică pe mulŃi părinŃi să ceară ajutor şi astfel ei încearcă să facă singuri faŃă problemei,
bineînŃeles cu rezultate minime atunci când vorbim de dependenŃă.
Familiile care se confruntă cu o adicŃie a unui copil sunt sever afectate. PărinŃii se
simt vinovaŃi pentru problema copilului lor, se pot învinovăŃi reciproc şi astfel ajunge la un
conflict în cadrul cuplului. Nu de puŃine ori astfel de familii se destramă. În cazuri de adicŃii
severe se poate ajunge la conflicte puternice între adolescentul cu adicŃie şi restul familiei.
PărinŃii se pot simŃi furioşi sau neputincioşi văzând că nu-şi pot determina copilul să se
oprească din consum. Distresul asociat acestei situaŃii a determinat în cele mai multe Ńări
înfiinŃarea unor grupuri de suport pentru părinŃii copiilor cu adicŃii.
85
Pot fi afectaŃi şi ceilalŃi copii din familie care fie pot ajunge şi ei consumatori, învăŃând
de la fratele sau sora care consumă sau pot ajunge să comită diverse acte ca încercare de
a atrage atenŃia şi asupra sa, nu doar asupra copilului afectat de problema consumului de
droguri. În funcŃie de modul în care ei vor interpreta situaŃia prin care trece familia pot
dezvolta alte probleme psihologice (anxietate, depresie, furie etc.), dar pot de asemenea să
se dezvolte pozitiv, implicându-se în diverse domenii ce încearcă să combată consumul de
droguri.
Dacă concluzionăm tot ceea ce am spus până acum, putem observa că problema
consumului de substanŃă există la copii şi adolescenŃi, efectele sunt extrem de importante şi
costisitoare nu doar pentru cel care consumă ci şi pentru familie. Ne putem întreba acum ce
se poate face. IntervenŃiile medicale şi psihologice menite să oprească consumul de
substanŃă au o eficacitate moderată. Din păcate recăderile, reluarea consumul apare de
multe ori, iar consumul în copilărie / adolescenŃă, aşa cum am văzut reprezintă un risc de a
dezvolta dependenŃă la vârsta adultă. Aşadar poate că, în cazul copiiilor sunt mai necesare
intervenŃiile de prevenŃie a acestor probleme şi crearea unor resurse (psihologice, servicii
sociale) pentru părinŃii care se confruntă cu astfel de probleme. Capitolul următor va aborda
tocmai problematica promovării sănătăŃii mentale la copii, tocmai pentru a preveni diverse
probleme psihologice, inclusiv cele de dependenŃă.
SUMAR
86
3. DependenŃa de substanŃe se referă la .............................................................
.................................................................................................................................
Abuzul de substanŃe se referă la .........................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
TEMĂ
MulŃi părinŃi se plâng de unele aşa zise „dependenŃe” moderne la copiii lor. Cel
mai frecvent vom auzi de dependenŃa de calculator, dependenŃa de televizor sau
dependenŃa de ciocolată. Ce credeŃi? Aceste comportamente pot constitui
dependenŃe? Cât de mult înseamnă prea mult? CăutaŃi informaŃii ştiinŃifice pentru a
vă formula argumente care să vă susŃină părerea. Aceste comportamente pot fi
dependenŃe sau nu?
Tema nu va depăşi o pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând.
Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii.
Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.
BIBLIOGRAFIE
U.S. Dept. of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health
Services Administration, Office of Applied Studies. NATIONAL SURVEY ON DRUG USE
AND HEALTH, 2006 [Computer file]. ICPSR21240-v3. Research Triangle Park, NC:
Research Triangle Institute [producer], 2007. Ann Arbor, MI: Inter-university Consortium
for Political and Social Research [distributor], 2008-01-09. doi:10.3886/ICPSR21240
http://www.salvaticopiii.ro
http://www.ana.gov.ro/rom/upl/RN_rom_07.pdf
http://www.ana.gov.ro/rom/Interior%20carte%20ROM.pdf
87
Modulul 6
SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu programe validate ştiinŃific de promovare a sănătăŃii
mentale la copii.
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi principalele programe de educaŃie raŃional-emotivă existente
• ÎnŃelegeŃi modalităŃile prin care se poate realiza promovarea sănătăŃii mentale la copii
STRUCTURA MODULULUI
Mai mult decât oricând, în şcolile de azi sunt necesare programe validate
ştiinŃific, comprehensive, adaptate nivelului de dezvoltare, concepute să promoveze
competenŃele sociale şi emoŃionale şi să prevină/reducă problemele comportamentale sau
emoŃionale, inclusiv sub-performanŃa şcolară. Din fericire, există acum un număr tot mai
mare de programe şcolare „promiŃătoare”, care se centrează pe învăŃarea socială şi
emoŃională a copiilor şi adolescenŃilor, concepute pentru a echipa tinerii cu o paletă de
abilităŃi sociale şi emoŃionale considerate necesare succesului academic, stării de bine
emoŃionale şi relaŃiilor pozitive (vezi Zins et al., 2004, pentru un review). Printre acestea se
88
află curricula PATHS (Greenberg et al., 2004), „Proiectul de Dezvoltare a Copilului” (Schaps
et al., 2005), „Programul de Rezolvare Creativă a Conflictelor” (Brown et al., 2004),
„Programul Rezolvării de Probleme” (Shure, 1996) şi „Gândeşte Înainte” (Larson, 2005).
89
EducaŃia RaŃional-Emotivă (REE) a fost o prezenŃă de lungă durată în domeniul
programelor şcolare pentru sănătate mentală şi a fost întotdeauna utilizată ca formă de
prevenŃie, promovare şi intervenŃie, centrată pe copii şi adolescenŃi şi pe problemele lor
(Knaus, 1974). Punctul ei central a fost întotdeauna eliminarea credinŃelor iraŃionale
asociate cu probleme emoŃionale, comportamentale şi de performanŃă şi promovarea
credinŃelor raŃionale asociate cu competenŃa socială, emoŃională şi profesională. Datele de
cercetare acumulate în patru decenii a indicat că REBT are un efect pozitiv atunci când este
utilizat în şcoli, cu populaŃii clinice şi cu populaŃii non-clinice (DiGiuseppe et al., 1979;
Gonzales et al., 2004; Hajzler şi Bernard, 1991).
90
expuneri, mulŃi nu sunt încă echipaŃi, din punct de vedere al dezvoltării, pentru multe din
problemele cu care se confruntă. Unul dintre motive este că, atât copiii cât şi mulŃi dintre
adolescenŃi, funcŃionează emoŃional la nivelul stadiului pre-concret de dezvoltare cognitivă,
fapt ce are implicaŃii semnificative pentru modul în care percep evenimentele şi care îi
predispune la o gândire iraŃională în forma suprageneralizării, toleranŃei scăzute la frustrare,
cerinŃelor absolutiste şi evaluării globale negative (Vernon & Bernard, 2008).
Adevărul este că mulŃi tineri nu vor beneficia de servicii de sănătate mentală şi chiar
la cei care beneficiază de ele, eficienŃa abordării „tratamentului” este uneori chestionabilă.
Aceşti factori, alături de recunoaşterea faptului că cei mici au nevoie mai mare decât oricând
de mecanisme de coping, sporesc necesitatea unei abordări mai proactive.
EducaŃia RaŃional-Emotivă
91
programului REE, alături de modelul A-B-C-D-E şi de abordarea credinŃelor iraŃionale:
evaluare globală negativă, cerinŃe absolutiste şi toleranŃă scăzută la frustrare.
IMPLEMENTAREA REE
Abordarea Informală
Similar, această abordare poate fi utilizată şi individul. Selina, o fetiŃa în clasa a 4-a,
devenea frecvent supărată când învăŃa ceva nou. Ea îşi arunca creionul, îşi rupea foile şi
pur şi simplu nu-şi realiza sarcina. Într-o astfel de situaŃie, când profesoara a abordat-o şi a
întrebat-o ce s-a întâmplat, Selina a răspuns „Este prea greu – Nu voi învăŃa acest lucru
niciodată”. Profesoara a realizat unele disputări: a încercat vreodată înainte să înveŃe ceva
şi a reuşit? Doar pentru că ceva este dificil, acest lucru înseamnă că ar trebui să renunŃe?
Deşi Selina a răspuns adecvat acestor întrebări, ea a rămas frustrată, astfel că profesoara a
92
desenat două feŃe vorbitoare. În prima, ea a listat credinŃele iraŃionale ale Selinei: „Este prea
greu – Nu voi învăŃa acest lucru niciodată”. Pe a doua a ajutat-o pe Selina să identifice auto-
verbalizări raŃionale: „Este greu, dar va trebui doar să lucrez mai mult pentru a învăŃa; Nu-mi
place să învăŃ lucruri grele, dar pot suporta să lucrez câte puŃin.” Profesoara a instruit-o pe
Selina să păstreze aceste imagini în banca ei pentru a-i aminti de aceste lucruri când se
simte frustrată şi vrea să renunŃe. Ca şi temă de casă, profesora i-a cerut Selinei să citească
„The Little Engine That Could”, o carte care descria cum un mic tren cânta „Cred că pot,
cred că pot” în timp ce încerca să urce un munte, şi să se gândească la modul în care
această poveste se aplică situaŃiei ei.
93
concepte au fost sau nu atinse, din moment ce achiziŃia abilităŃilor este de asemenea o
parte inerentă a lecŃiilor.
Conceptele REE
94
acŃioneze conform presupunerilor şi să-şi creeze mai multe probleme când alŃii
reacŃionează la reacŃia lor exagerată.
5. Disputarea Convingerilor. Conceptul de disputare, un punct de referinŃă al teoriei,
atrage după sine înlocuirea credinŃelor iraŃionale cu credinŃe raŃionale pentru a obŃine
o manieră mai funcŃională de gândire, ceea ce duce la rândul ei spre emoŃii mai
moderate şi la comportamente mai utile propriilor scopuri. Procesul de dispurare
poate lua diferite forme: disputări funcŃionale sau chestionarea utilităŃii convingerii
iraŃionale (Bernard, 2004b; Ellis şi MacClaren, 1998), abordarea Socratică, în care
întrebările oferă clienŃilor insight privind iraŃionalitatea gândirii lor (Dawson, 1991);
abordarea didactică, în care sunt explicate diferenŃele dintre credinŃele raŃionale şi
credinŃele iraŃionale (Ellis şi MacClaren, 1998), disputări empirice, care ajută
persoanele să evalueze aspectele factuale ale credinŃelor lor, disputări logice, care
ajută oamenii să vadă cât este de ilogică escaladarea dorinŃelor înspre cerinŃe
absolutiste, şi utilizarea exagerărilor şi umorului. Aceste tipuri de disputare pot fi
prezentate direct în lecŃii REE pentru copii sau ele pot fi încorporate în lecŃii în care
copiii învaŃă să utilizeze diferitele tipuri de disputare.
Aceste concepte fundamentale formează esenŃa lecŃiilor REE, dar este vital ca ele să fie
prezentate corespunzător nivelului de dezvoltare al copilului. De exemplu, este adecvată
utilizarea termenilor raŃional şi iraŃional cu adolescenŃi mai mari, dar cu copiii mai mici
termenii de înŃelept şi neînŃelept pot fi mai uşor de înŃeles. De asemenea, copiii mai mici nu
vor înŃelege conceptul de disputare decât dacă le este prezentat într-o manieră foarte
concretă, cum ar fi utilizarea unui dialog al păpuşilor, cu una din păpuşi fiind neînŃeleaptă şi
una înŃeleaptă. Similar, în timp ce adolescenŃii pot înŃelege mai repede cum credinŃele
iraŃionale au ca rezultat emoŃii negative şi comportamente disfuncŃionale, copiii mai mici au
nevoie ca aceste concepte să le fie prezentate într-o manieră foarte concretă, cum ar fi
realizarea unui lanŃ din hârtie pentru a ilustra vizual cum gândurile neînŃelepte creează
emoŃii negative care au ca rezultat alegeri comportamentale inadecvate.
95
a unora dintre poveşti poate fi plasată în centru, alături de hârtie şi creion. După citirea
uneia sau mai multor poveşti, elevii sunt instruiŃi să scrie o poveste raŃională pe baza unei
experienŃe proprii. Alte activităŃi bune pentru centru implică a cere elevilor să scrie poezii
raŃionale umoristice sau să creeze cartonaşe sau postere raŃionale pentru camera lor, să
conceapă cântece amuzante care să-i ajute să facă faŃă emoŃiilor negative, să facă o
scenetă cu păpuşi raŃionale, sau să se joace un joc în care trebuie să identifice auto-
verbalizările raŃionale care să-i ajute să se confrunte cu furia sau anxietatea înainte de a
trece la un nou nivel. Profesorul este limitat doar de creativitatea lui în conceperea
activităŃilor centrului. Acestea ar trebui să fie antrenante şi să poată fi realizate independent.
Integrarea în Curriculă
LecŃiile privind studiile sociale s-ar putea centra pe valorile personale şi sociale şi pe
înŃelegerea raŃională a conceptului de corectitudine aşa cum se aplică în grupurile sociale şi
în justiŃie, de exemplu. Elevii pot examina practicile raŃionale sau iraŃionale ale politicienilor,
diferenŃa dintre fapte şi presupuneri în campaniile politice, sau conceptul toleranŃei crescute
la frustrare aşa cum se aplică liderilor politici.
Integrarea în curriculă este mai puŃin directă decât o lecŃie structurată, dar este o modalitate
viabilă de a întări conceptele raŃionale şi de a le integra în structura şcolară. Deşi poate
părea ciudat şi forŃat iniŃial, odată ce profesorii devin familiari cu conceptele REE, vor
considera că integrarea devine mai naturală.
EDUCAłIA YCDI
EucaŃia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 1995, 2001, 2002, 2003a,
2003b, 2004a, 2004c, 2005a) derivă din diverse teorii psihologice şi educaŃionale precum şi
din REBT şi terapia cognitiv-comportamentală, ce identifică abilităŃi şi dizabilităŃi sociale şi
emoŃionale, asociate cu starea de bine, performanŃa şi relaŃiile interpersonale ale elevului.
Obiectivele YCDI, prezentate în Fig. 1 sunt duble: (a) să elimine dizabilităŃile sociale şi
emoŃionale care duc spre o varietate de probleme psihosociale şi de sănătate mentală şi (b)
să dezvolte abilităŃile sociale şi emoŃionale despre care cercetarea a indicat că duc spre
succes la şcoală şi în viaŃă şi spre relaŃii interpersonale pozitive (vezi Fig.1).
96
Zohar, 1977; Rotter, 1966), a neajutorării învăŃate şi optimismului (Seligman, 1975, 1991), a
auto-eficacităŃii (Bandura, 1986, 1997; Zimmerman, 1991), a stabilirii obiectivelor (Ames,
1992; Lange şi Adler, 1997; Schunk, 1996), a motivaŃiei interne (Spaulding, 1993) şi a
rezolvării de probleme cognitiv-interpersonale (Spivack şi Shure, 1974; Spivack et al.,
1976). În literatură sunt raportate cercetări ce susŃin asumpŃiile centrale ale YCDI (Bernard,
2006, pentru un review complet). Rezultatele arată că tinerii care au probleme de
performanŃă sau probleme comportamentale au întârzieri în dezvoltarea abilităŃilor sociale şi
emoŃionale şi manifestă mult mai multe dizabilităŃi sociale şi emoŃionale în comparaŃie cu
tinerii care nu au tulburări psihosociale.
SUMAR
97
EducaŃia RaŃional-Emotivă (REE) a fost o prezenŃă de lungă durată în domeniul
programelor şcolare pentru sănătate mentală şi a fost întotdeauna utilizată ca formă de
prevenŃie, promovare şi intervenŃie, centrată pe copii şi adolescenŃi şi pe problemele lor.
Punctul ei central a fost întotdeauna eliminarea credinŃelor iraŃionale asociate cu probleme
emoŃionale, comportamentale şi de performanŃă şi promovarea credinŃelor raŃionale
asociate cu competenŃa socială, emoŃională şi profesională. Datele de cercetare acumulate
în patru decenii a indicat că REBT are un efect pozitiv atunci când este utilizat în şcoli, cu
populaŃii clinice şi cu populaŃii non-clinice.
1. DaŃi exemple de trei obiceiuri mentale pozitive şi trei obiceiuri mentale negative care
se regăsesc în programul educaŃional YCDI.
EXERCITIU
98
BIBLIOGRAFIE
99
E.Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang, and R. P. Walberg, (eds.), Building academic
success on social and emotional learning: What does the research say? New York:
Teachers College Press.
Dawson, R. W. (1991). REGIME: A counseling and educational model for using RET
effectively. In M.E. Bernard (ed.), Using rational-emotive therapy effectively: A prac-
titioner's guide. New York: Plenum Press, pp. 112-132.
DiGiuseppe, R., Miller N. J., and Trexler, L. D. (1979). A review of rational-emotive
psychotherapy outcome studies. In A. Ellis and J. M. Whiteley (eds.), Theoretical and
empirical foundations of rational-emotive therapy. Monterey, Calif: Brooks/Cole.
Dryden, W. (1999). Rational-emotive behavioral counseling in action (2nd ed.). London:
Sage.
Dweck, C. S. and Elliott, E. S. (1983). Achievement motivation. In PH. Mussen (Ed.),
Handbook of child psychology (Vol. 4, 3rd ed.). New York: John Wiley, pp. 643-691.
Ellis, A. (1971). An experiment in emotional education. Educational Technology, 11, 61-64.
Ellis, A. (1972). Emotional education in the classroom: The living school. Journal of Child
Psychology, 7, 19-22.
Ellis, A. and MacClaren. C. (1998). Rational-emotive behavior therapy: A therapist's guide.
Atascadero, CA: Impact.
Gerald, M., and Eyman, W. (1981). Thinking straight and talking sense. New York-Institute
for Rational-Emotive Therapy. Goleman, D. (1995). Emotional intelligence. New
York: Bantam Books.
Gonzalez, J. E., Nelson, J. R.. Gutkin. T. B., Saunders. A., Galloway, A., and Shwery, C. S.
(2004). Rational-emotive therapy with children and adolescents: A meta-analysis.
Journal of Emotional and behavioral Disorders, 12, 222-235.
Greenberg, M. T, Kusche, C. A., and Riggs, N. (2004). The PATHS Curriculum: Theory and
research on neurocognitive development and school success. In J. E. Zins, R. P.,
Weissberg, M. C. Wang. and R. P. Walberg, (eds.), Building academic success on
social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers
College Press.
Hajzler, D. 1, and Bernard, M. E. (1991). A review of rational-emotive outcome studies.
School Psychology Quarterly, 6, 27-49.
Knaus. W. (1974). Rational-emotive education: A manual for elementary school teachers.
New York: Institute for Rational Living.
Lange, G.W and Adler, F. (April 1997). Motivation and achievement in elementary children.
Paper presented at the Biennial Meeting of the Society for Research in Child
Development, Washington, DC (ERIC Document Reproduction Service No. ED 413
059).
Larson, J. (2005). Think first: Addressing aggressive behavior in secondary schools. New
York: Guilford Press.
Mayer, J. D., and Salovey, P. (1997). What is emotional intelligence. In P. Salovey and J. D.
Sluyter (eds.), Emotional development and emotional intelligence: Educational
implications. New York: Basic Books.
McWTiirter, E., Shepard, R.E.. and Hung-Morse, M.C. (2004). Counseling at-risk children
and adolescents. In A. Vernon (Ed.), Counseling children and adolescents (3rd ed.),
Denver, CO: Love Publishing, pp. 311-354.
Pothier, PC. (1976). Mental health counseling with children. Boston, MA: Little, Brown.
Rotter, J.B. (1966). Generalized expectations for internal versus external control of
reinforcement. Psychological monographs, 80, (Whole No. 609).
Schaps, E., Battish, V, and Solomon, D. (2004). Community in school as key to student
growth: Findings from the Child Development Project, In J. E. Zins, R. P., Weissberg,
M. C. Wang, and R. P. Walberg (eds.), Building academic success on social and
100
emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College
Press.
Schunk, D. H. (1996). Goal and self-evaluative influences during children's cognitive skill
learning. American Educational Research Journal, 33, 359-382.
Shure, M. (1966). I Can problem Solve: An interpersonal cognitive problem-solving program.
Champaign, 111: Research Press.
Seligman, M.E.P. (1975). Learned helplessness. San Francisco, CA: Freeman.
Seligman, M.E.P. (1991). Learned optimism. New York: Knopf.
Spaulding, C.L. (1993). Motivation in the classroom. New York: McGraw-Hill. Spivack, G.,
Platt, J. and Shure, M. (1976). The problem solving approach to adjustment. San
Francisco: Jossey Bass.
Spivack, G., and Shure, M. (1974). The social adjustment of young children: A cognitive
approach to solving real problems. San Francisco: Jossey Bass.
Terjesen, M., Doyle. K., Rose, R.. Sciutto, M., lovine-Calabro, E. and Zampano. G. (1999).
REBT in the schools: A review and implications for school psychologists. Poster
presented at the 107th annual convention of the American Psychological Association
(APA: Division 16). Boston, MA.
Tur-Kaspa, H., and Bryan, T. (1995). Teacher ratings of the social competence and school
adjustment of students with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 28,
44-50.
Vernon, A. (1980). Help yourself to a healthier you. Washington, DC: University Press of
America.
Vernon, A. (1989a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education program for
children. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1989b). Thinking, feeling,
behaving: An emotional education program for adolescents. Champaign, IL:
Research Press.
Vernon, A. (1998a). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive,
and self-development, grades 1-5. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (1998b). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive,
and self-development, grades 6-8. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (1998c). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive,
and self-development, grades 9-12. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (2002). What works when with children and adolescents: A handbook of
individual counseling techniques. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (2004). Counseling children and adolescents (3rd ed.), Denver, CO: Love
Publishing.
Vernon, A. (2006a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for
children (2nd ed.; Grades 1-6). Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (2006b). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for
adolescents (2nd ed.; Grades 7-12). Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A., and Clemente, R. (in press). Assessment and intervention with children and
adolescents: Developmental and cultural considerations. Alexandria, VA: American
Counseling Association.
Waters, V. (1979). Color us rational. New York: Institute for Rational Living.
Weiner, B. (2000). Intrapersonal and interpersonal theories of motivation from an
attributional perspective. Educational Psychology Review, 12, 1-14.
Zimmerman, B.J. (1991). A social cognitive view of self-regulated academic learning.
Journal of Educational Psychology, 81, 329-339.
Zins, J. E., Weissberg, R. P., Wang, M. C, and Walberg, R. P. (2004). Building academic
success on social and emotional learning: What does the research say? New York:
Teachers College Press.
101
GLOSAR DE TERMENI:
Semn = caracteristică obiectivă a unei tulburări care poate fi obiectivată de către specialist.
102