YÜKSEKTE ÇALIŞMA İZİN FORMU

Çalışma Yapılacak Bölüm:

Makine veya Ekipman:

Yapılacak işin tanımı

Başlama Bitiş
İznin geçerli olduğu tarih ve saat
Kontrol Listesi (yapılacak iş ile ilgili olmayan faaliyet karşısına “ uygulaması yok” ifadesi yazılacaktır)
Evet Hayır Açıklama

Çalışılacak bölge çevresinde barikatlama yapıldı mı?

Aydınlatma uygun ve yeterli mi?
Merdiven uygun mu?

Kullanılacak ekipman sabitlendi mi?

Uygun nitelikte korkuluk mevcut mu?
Hava koşulları uygun mu?
Çalışma alanının çevresi keskin ve zarar verici maddelerden
temizlendi mi?
Kişisel koruyucu malzemeler (emniyet kemeri, eldiven, baret,
ayakkabı, vb. ) kullanılıyor mu?
Emniyet kemeri güvenli bir yere bağlandı mı?
Emniyet kemerinin kontrol bandı mevcut mu?
Kemerde kopuk elyaflar veya dokunun esneyip
zayıfladığı yerler, aşınma, kesilme, yırtık, genişlemiş
gözler, yanıklar; metal kancalarda çatlak, bozuk olup
olmadığı kontrol edildi mi?
Acil durum planı biliniyor mu?
Ek Güvenlik Önlemleri:
YÜKSEKTE ÇALIŞMA İZİN ONAYI
Yukarıda belirtilen yer, zaman ve şartlar dahilinde yüksekte çalışılması uygundur.

İSG MÜH. ÇALIŞILAN ÜNİTE AMİRİ ÇALIŞTIRAN ÜNİTE AMİRİ ÇALIŞAN KİŞİ/KİŞİLER

YÜKSEKTE ÇALIŞMA KONTROL VE İZİN KAPATMA

Yukarıda belirtilen yer, zaman ve şartlar dahilinde yüksekte çalışma işi belirtilen sürede tamamlanmıştır. İş bitiminde
yapılan kontroller (çalışma araçlarının ortamdan uzaklaştırılması, vb.) sonucunda sistemin işletmeye alınmasında bir
sakınca yoktur.
İŞ BİTİRME TARİH&SAATİ:

İSG MÜH. ÇALIŞILAN ÜNİTE AMİRİ ÇALIŞTIRAN ÜNİTE AMİRİ ÇALIŞAN KİŞİ/KİŞİLER