LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. D

DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI: MODERATE HEAD INJURY (HI) +
POST CRANIECTOMY DEB. ar FRONTAL SINISTRA
DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT RSHS BANDUNG

Disusun oleh:

DEBORAH SIREGAR
220112090048

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2010
PENGKAJIAN

1. Identitas klien
Nama : Tn. D
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Kp. Babakan Timur RT 02/RW 08, Nagrek, Garut
Tanggal masuk NCCU : 05 Juli 2010
Tanggal Pengkajian : 05 Juli 2010
No medrec : 0000988326
Diagnosa medis : Moderate Head Injury + Post Craniectomy deb a/r frontal sinistra

2. Keluhan Utama
Klien dengan penurunan kesadaran.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2M5VT, terpasang NGT (+), Sonde Feeding (+),
ETT (+), terpasang monitor EKG (+), mayo (+), infus 1 line di tangan kiri NaCl 0,9%, drain (+),
produksi (+), WSD (+), undulasi (+).

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tanggal 5 Juli 2010, ketika klien sedang jongkok memperbaiki ban di pinggir jalan tol Pasir Koja,
tiba-tiba pasien ditabrak oleh mobil sehingga pasien terlempar dan kepala membentur aspal. Klien pun
pingsan, tidak ada muntah dan perdarahan telingab hidung dan mulut. Pasien kemudian langsung
dibawa ke RSHS Bandung.

5. Primary Survey
5.1 Airway
Jalan napas bersih, terpasang mayo, terpasang ETT.
5.2 Breathing
Tidak terdapat pergerakan cuping hidung, frekuensi napas 24 x/menit, tidak terdapat penggunaan
otot aksesori pernapasan (retraksi interkostal, suprasternal, atau epigastrium), dada mengembang
simetris.
 5.3 Circulation
Nadi 64 x/menit, TD 120/80 mmHg, CRT < 3 detik, pupil bulat isokor 3 mm, dan dipasang inpus
di tangan kiri, tidak ada peningkatan JVP
5.4 Disability
Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E4M5VT

6. Secondary Survey
6.1 Keadaan umum
Klien tampak gelisah. Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E2M5VT. Tempat tidur bagian
kepala ditinggikan 300
6.2 Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/74 mmHg
HR : 99 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 37,90C
6.3 Kepala
 Kepala simetris, rambut dicukur habis, terdapat bekas jahitan di area frontal dan temporal yang
ditutup dengan plester, terdapat drainase post craniectomy di area oksiput cranium.
 Wajah
Simetris, tidak terdapat edema, sensasi panas, dingin, halus, dan kasar tidak dapat dikaji,
kekuatan otot mengunyah (-)
 Mata
Ketajaman penglihatan dan lapang pandang tidak dapat dikaji. Pupil bulat isokor. Terdapat
ekimosis periorbital.
 Telinga
Ujung pinna sejajar dengan outer chantus eye, tidak terdapat lesi, tidak terdapat otorrhea, tidak
terdapat beattle sign.
 Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung, tidak terdapat perdarahan di hidung, tidak terdapat massa di lubang hidung, terpasang
NGT, sensasi bau tidak dapat dikaji.
 Mulut dan tenggorok
Bentuk intak, bibir simetris, warna merah, mukosa kering. Gigi berwarna kekuningan. Reflek
menelan (-), tidak terdapat pembesaran tonsil.
  Leher
Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada
peningkatan JVP.
6.4 Thorax
 Paru-paru
Pengembangan dada simetris, tidak terlihat retraksi interkostal, perkusi sonor, bunyi
pernapasan vesikuler kiri dan kanan, tidak ada sesak, ronki (-), wheezing (-), terdapat suara
garling
 Jantung
Perkusi dullness, bunyi jantung S1-S2 teratur, tidak ada bunyi jantung tambahan.
 Ketiak
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar.
6.5 Abdomen
Datar, tidak terdapat benjolan, bising usus (+)
6.6 Genitalia dan Rektum
Bentuk intak, tidak ada peradangan, rectum tidak ada benjolan (hemoroid). Klien menggunakan
kateter, warna urin kuning jernih.
6.7 Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, kuku panjang dan kotor, kekuatan otot 5/5, tidak terdapat
kontraktur, tidak terdapat atrofi otot, CRT < 3 detik, dipasang infus di tangan kiri. Sensasi panas,
dingin, raba halus, dan raba kasar tidak dapat dikaji.
6.8 Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat varises, kuku panjang dan kotor, kekuatan otot
5/5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat atrofi otot, CRT < 3 detik. Sensasi panas, dingin,
raba halus, dan raba kasar tidak dapat dikaji.
6.9 Sistem Neurologis
Hasil pemeriksaan saraf cranial
N I (Olfactorius) : tidak dapat dikaji
N II (Opticus) : tidak dapat dikaji
N III (Oculomotoris) : bola mata dapat bergerak ke arah medial
N IV (Trochlearis) : bola mata dapat bergerak ke arah inferior dan lateral
N V (Trigeminus) : reflek menelan (-), terpasang NGT
N VI (Abducens) : klien dapat mengerakkan bola mata ke lateral
N VII (Fascialis) : tidak dapat dikaji
 N VIII (Vestibuler) : klien dapat mendengar suara yang memanggilnya
N IX (Glosopharyngeus) : tidak dapat dikaji
N X (Vagus) : klien tidak mampu menelan
N XI (Accesorius) : tidak dapat dikaji
N XII (Hypoglossus) : tidak dapat dikaji
:
7. Activity Daily Living
No Activity Daily Living Pemenuhan
1 Makan
 Jenis makan Susu cair
 Frekuensi 8x/hari

 Porsi 100 cc

 Makanan tambahan -
-
 Pantangan makan
+
 Kesulitan menelan
+
 Kesulitan mengunyah

2 Eliminasi
BAK
 Frekuensi Tidak dapat ditentukan, karena menggunakan
kateter.
 Jumlah -

 Warna Kuning jernih

 Kesulitan -

BAB
Klien belum BAB
 Frekuensi
-
 Warna
-
 Konsistensi
-
 Bau
3 Tidur
 Malam hari Istirahat dan tidur idak dapat dikaji, karena klien
 Siang hari mengalami penurunan kesadaran.

 Bangun malam hari

8. Terapi yang diberikan
 Ceftriaxone 1x1 gr IV diberikan pukul 09.00
 Ranitidin 2x1 ampul IV diberikan pukul 09.00 dan 21.00
 Ketorolac 2x1 ampul IV diberikan pukul 09.00 dan 21.00
 Kalnex 3x500 mg IV diberikan pukul 09.00, 17.00 dan 01.00
 Vitamin K 3x1 ampul IV diberikan pukul 09.00, 17.00 dan 01.00
 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS : - cedera kepala gangguan perfusi jaringan
cerebral
DO :
cedera otak primer
 TTV :
cedera otak sekunder
Suhu 37,90C
TD : 120/74 kerusakan sel otak meningkat
Nadi : 99 x/menit aliran darah ke otak menurun
RR : 19 x/menit
O2 menurun
 Terpasang ventilator
sebagai alat bantu metabolisme anaerob
pernapasan PH menurun, asam laktat meningkat
 Klien mengalami
keracunan sel Kegagalan pompa Na
penurunan kesadaran
GCS E4M5VT
produksi cairan dan reabsorbsi tidak
 Terdapat bekas jahitan seimbang
di area frontal dan
temporal yang ditutup edema otak
dengan plester,
gangguan perfusi
terdapat drainase post
craniectomy di area
oksiput cranium.
 CRT < 3 detik

2 DS : - Cedera kepala Gangguan perfusi jaringan

DO: otak
Kerusakan sel otak
 TTV :
Suhu 37,90C
Gangguan autoregulasi
TD : 120/74
Nadi : 99 x/menit
Aliran darah ke otak menurun
RR : 19 x/menit
 Klien mengalami
O2 menurun: gangguan metabolisme
penurunan kesadaran
 GCS E4M5VT
Asam laktat meningkat
 Terpasang ventilator
sebagai alat bantu
Asidosis respiratorik
pernapasan
 Auskultasi terdengar
Kegagalan pompa natrium
garling
 Reflex batuk (-)
Cairan shift interstisial ke sel

Edema otak

Volume cairan meningkat

TTIK, menekan jaringan otak dan

pembuluh darah

Gangguan perfusi jaringan otak

2 DO: Cedera kepala Gangguan pemenuhan

 Klien tirah baring ADL: personal hygiene
Kerusakan sel otak
 Kuku panjang dan
kotor
Gangguan autoregulasi
 POD I Post
Craniotomy
Aliran darah ke otak menurun

O2 menurun: gangguan metabolisme

Asam laktat meningkat

Asidosis respiratorik

Kegagalan pompa natrium

Cairan shift interstisial ke sel

 Edema otak

Menekan ARAS (pusat kesadaran)

Kesadaran menurun

Tidak mampu melakukan aktivitas

Gangguan pemenuhan ADL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan proses difusi O 2 terhambat

2. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan edema otak
3. Gangguan pemenuhan ADL: personal hygiene berhubungan dengan keterbatasan gerak.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Gangguan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Hitung pernapasan pasien dalam 1. Pernapasan yang cepat dari pasien dapat
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, satu menit menimbulkan alkalosisi respiratori dan
proses difusi O2 gangguan oksigenasi (tidak pernapasana lambat meningkatkan tekanan
terhambat efektifnya pola nafas) dapat PaCO dan menyebabkan asidosis
berkurang. respiratori.
Kriteria hasil: 2. Berikan oksigen 2. Metode dipilih sesuai dengan keadaan
 RR 16-24 x/menit isufisiensi pernapasan.
 Suara nafas bersih dan 3. Perhatikan kelembaban dan suhu 3. Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan
vesikuler pasien sekresi/cairan paru sehingga menjadi kental
 Retraksi interkostal dan dan meningkatkan risiko infeksi

sternokleidomastoideus (-) 4. Auskultasi suara napas. 4. Hipoventilasi biasanya terjadi atau

 Tidak ada pernapasan menyebabkan akumulasi sekret yang

cuping hidung berakibat pnemonia.

 Nilai AGD dalam batas

normal

2 Gangguan perfusi Perfusi jaringan otak adekuat, 1. Kaji tanda-tanda peningkatan 1. Dengan mengetahui kemampuan berpikir
jaringan otak dengan kriteria: TTIK, peningkatan TD, nadi klien, maka dapat mempermudah dalam
berhubungan dengan  Kesadaran Compos Mentis lambat, pernafasan dalam dan menentukan rencana latihan yang
 edema otak  Pupil isokor dan dilatasi lambat, hipertermi, pupil dilatasi berhubungan dengan stimulus
 TTV dalam batas normal anisokor, kesadaran bertambah
buruk (GCS < 15) 2. Perubahan TTV merupakan indikator
2. Obsevasi TTV tiap jam penambahan TIK
3. Posisi ini akan meningkatkan aliran balik
3. Posisi kepala head up 150-450 dari kepala sehingga mengurangi kongesti
cerebrum edema dan mencegah terjadinya
peningkatan edema
4, 5,6,7,8 : Manajemen TTIK

4. Hindari rangsang yang dapat

menimbulkan TTIK (hindarkan
dari nyeri, demam, kejang, dll.)
5. Batasi cairan melalui IV line
6. Berikan cairan yang kadar
osmolaritasnya lebih dari
osmolaritas tubuh
7. Knock down bila diperlukan
8. Berikan osmoterapi (pemberian
manitol dengan dosis 0,5-2 Tindakan ini mencegah kelebihan cairan yang
gr/kgBB) dapat menambah edema sehingga terjadi
9. Monitor intake-output tiap 1 jam peningkatan TIK
sekali

2 Gangguan pemenuhan Kebutuhan personal hygiene 1. Lakukan pemenuhan personal 1. Menjaga kebersihan dan mengurangi risiko
ADL: personal terpenuhi setelah diberika
hygiene berhubungan intervensi keperawatan selama
dengan keterbatasan 2x24 jam, dengan kriteria
gerak. hasil:
 Klien terlihat bersih
 Kuku pendek dan bersih
hygiene sikat gigi dan lap atau seka
badan setiap pagi
2. Potong kuku klien
terjadinya infeksi akibat tubuh yang tidak
bersih
2. Meningkatkan pengetahuan dapat
memotivasi pasien dan keluarga untuk
melakukan personal hygiene serta
menghilangkann persepsi yang salah
 IMPLEMENTASI
Tanggal Waktu Implementasi
Selasa, 14.00 Observasi TTV
29-06-2010 TD 114/53 mmHg, HR 55 x/menit, RR 14 x/menit, S 36,10C
15.00 Observasi TTV
TD 119/63 mmHg, HR 63 x/menit, RR 15 x/menit, S 36,20C
16.00 Observasi TTV
TD 132/69 mmHg, HR 64 x/menit, RR 15 x/menit, S 37,40C
17.00 Observasi TTV
TD 127/69 mmHg, HR 58 x/menit, RR 15 x/menit, S 37,40C
Memberikan terapi Vit K 1 ampul IV, Kalnex 1 ampul IV,
piracetam 3 gram IV.
18.00 Observasi TTV
TD 136/72 mmHg, HR 86 x/menit, RR 19 x/menit, S 37,30C
Memberikan diet susu cair 80 cc
19.00 Observasi TTV
TD 132/70 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S 35,60C
20.00 Observasi TTV
TD 116/73 mmHg, HR 52 x/menit, RR 17 x/menit, S 35,60C
21.00 Observasi TTV
TD 126/67 mmHg, HR 60 x/menit, RR 20 x/menit, S 35,40C
Memberikan manitol 200 cc, ranitidine 1 ampul IV, tramadol 1
ampul IV

Rabu, 07.00 Memandikan klien

30-06-2010 08.00 Observasi TTV
TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S 360C
GCS 9 (E2M5V2)
09.00 Observasi TTV
TD 137/72 mmHg, HR 60 x/menit, RR 15 x/menit, S 36,40C
Memberi terapi:
1) Ceftriaxone 1 gr IV
2) Ranitidin 2x1 ampul IV
3) Tramadol 2x1 ampul IV
4) Kalnex 3x500 mg IV
5) Vitamin K 3x1 ampul IV
6) Pirasetam 3 gr IV
 Memberi diet susu cair 100 cc
10.00 Observasi TTV
TD 136/81 mmHg, HR 78 x/menit,
RR 17 x/menit, S 36,70C
11.00 Observasi TTV
TD 135/78 mmHg, HR 60 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,40C
Mengganti selang NGT
Transfusi darah 230 cc PRC
12.00 Observasi TTV
TD 130/80 mmHg, HR 60 x/menit, RR 18 x/menit, S 36,40C
Memberi diet susu cair 100 cc
13.00 Observasi TTV
TD 145/85 mmHg, HR 62 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,70C
14.00 Observasi TTV
TD 139/76 mmHg, HR 66 x/menit, RR 16 x/menit, S 35,60C

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal DP Waktu Evaluasi

29 Juni 1 S: -
2010
O:
Tanda-Tanda Vital:
TD 114/53 mmHg, RR 14 x/ menit, Nadi 55 x/ menit, S 36,10C
GCS 8 (E2M5V2)
Terpasang O2 non rebreathing mask 8 L/menit
Klien tampak gelisah.
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S: -
O:
 Tanda-Tanda Vital:
TD 114/53 mmHg, RR 14 x/ menit, Nadi 55 x/ menit, S 36,10C
Posisi kepala head up 300
GCS 8 (E2M5V2)
NGT (+)
Inpus di tangan kiri.
Klien tampak gelisah.
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
30 Juni 1 S: -
2010
O:
Tanda-Tanda Vital:
TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S 360C
GCS 9 (E2M5V2)
Terpasang O2 non rebreathing mask 8 L/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2 S: -
O:
Tanda-Tanda Vital:
TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S 360C
Posisi kepala head up 300
GCS 9 (E2M5V2)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 S: -
O:
Tanda-Tanda Vital:
TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S 360C
GCS 9 (E2M5V2) GCS 9 (E2M5V2)
Klien tampak bersih dan wangi.
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.