PSORIASIS

OMIM 177900
 PSORIASIS. Historia

ANTIGUO TESTAMENTO

HIPÓCRATES (460-377 a.C.)

GALENO (psora) (129-99 a.C.)

WILLAN (1809)

Von HEBRA (1841)

KOEBNER (1879)
 PSORIASIS. Generalidades
PSORIASIS. Generalidades

1-2 % de la población mundial. EEUU: 4.6%, africanos,
afroamericanos y asiáticos 0.4%. Argentina: 2-3%, 1/50
pacientes dermatológicos.

Dos picos de incidencia:

- 15-25 años
- 50-60 años

La edad de comienzo es más precoz en las mujeres

En el 75% de los pacientes comienza antes de los 40 años

Los niños presentan más frecuentemente la forma en gotas

Evolución crónica y recidivante (39% autoresolutiva en 1 a

54 años)
 PSORIASIS. Etiopatogenia
PSORIASIS. Generalidades
Antecedentes familiares entre un 36-91%

Ambos padres psoriáticos: 41% de riesgo

Un padre psoriático: 14%

Más posibilidad de tener psoriasis si el padre es el enfermo

Un hermano afectado: 6%
Inicio precoz de lesiones
HLA: Cw6, B13, B17, B37, Bw6
- Psoriasis pustulosa y acrodermatitis contínua: HLA-B27
- Pustulosa palmoplantar: HLA-Aw19 y HLA-Bw35
- Gutata en niños y eritrodérmica: HLA-B13 y HLA-B17
 PSORIASIS. Etiopatogenia

Psoriasis tipo I:
Comienzo antes de los 40 años
Fuerte incidencia familiar
Relación con antígenos de histocompatibilidad HLA-Cw6
y menos frecuente HLA-B13, HLA-B17 y HLA- Bw57

Psoriasis tipo II:

75% de los paciente
Son psoriasis más extensas
Despu és de los
Empeoran con40losañ os
cuadros
Menos antecedentes
infecciososfamiliares
Falta de correlaci
Mejoran conólan luz
consolar
HLA-Cw6
 PSORIASIS. Etiopatogenia

Locus genéticos ligados a la psoriasis:

Locus Localización Asociación

PSORS1 6p21 (30-50%) Asma
PSORS2 17q25 Eczema
Gen relacionado
PSORS3 4q34 PSORS1
Cromosoma 6p21
PSORS4 1q21 Eczema
PSORS5 3q21 AR
PSORS6 19p13
PSORS7 1p
PSORS9 4q31
¿Qué significa el término I.M.I.D.?

I.M.I.D. (immune-mediated inflammatory disease)

ha sido descripto para reunir un grupo de
enfermedades caracterizadas por una
desregulación de las citoquinas. Se incluyen:
psoriasis, enfermedad de Crohn, artritis
reumatoidea, diabetes mellitus tipo 1, colitis
ulcerosa, lupus eritematoso sistémico, esclerosis
múltiple, espondilitis anquilosante y uveitis.

Últimamente se está incluyendo en este grupo al

asma y la arterioesclerosis
 PSORIASIS. Factores desencadenantes

TRAUMATISMOS (fenómeno de Koebner)

- Presente en el 25% de los pacientes

- Aparece entre 2 a 6 semanas del traumatismo

- Un mismo paciente puede ser Koebner negativo y

luego positivo

- Desencadenantes: traumatismo, quemadura solar,

exantemas viales, fármacos

LUZ UV (5% de los casos)

 PSORIASIS. Factores desencadenantes

INFECCIONES

- Desencadenante en el 44% de los pacientes

- La estreptocócica, especialmente la faringitis es la más

frecuente

- Buscar en abscesos dentales, región perianal e impétigo

- Forma más frecuente de psoriasis: guttata (estimulo por

superantígenos)

- Raramente vulgar o pustulosa. Pedir hisopado de fauces y

AELO

- HIV: no aumenta la frecuencia pero si agrava el cuadro

 PSORIASIS. Factores desencadenantes

ALTERACIONES ENDÓCRINAS

- Hipocalcemia (desencadena forma pustulosa generalizada)

- Pubertad

- Menopausia

- Postparto

- Mejora durante el embarazo (excepto las que desarrollan

impétigo herpetiforme)

- Diálisis
 PSORIASIS. Factores desencadenantes

FACTORES PSICÓGENOS

- Relacionados con el inicio de la enfermedad y con las

exacerbaciones

- El cuadro se agrava unas semanas luego de la situación de

estrés

- Alcoholismo

- Depresión, severa ansiedad y obsesiones

- 2.5% de los pacientes con lesiones leves y 30% con formas

severas refieren en alguna ocasión ideas suicidas
 PSORIASIS. Factores desencadenantes

FÁRMACOS

- Betabloquentes

- Antimaláricos

- Litio

- AINES ????

- Yoduro de potasio

- Interferón
 PSORIASIS. Clasificación

VULGAR
PUSTULOSA PALMOPLANTAR

EN GOTAS
PUSTULOSA ACRAL

PUSTULOSA GENERALIZADA

INVERTIDA

FORMAS ESPECIALES

ERITRODÉRMICA
- ARTROPÁTICA
- UNGUEAL
- CUERO CABELLUDO
 PSORIASIS. Clasificación

PUSTULOSA NO PUSTULOSA

• HALLOPEAU • VULGAR

• PALMO PLANTAR • EN GOTA

• GENERALIZADA • INVERTIDA

• ARTROPÁTICA • ARTROPÁTICA

• ERITRODÉRMICA

• UNGUEAL
 PSORIASIS VULGAR

Áreas de extensión: codos, rodillas, zona

lumbosacra, periumbilical

Cuero cabelludo

Uñas

Área palmo-plantar
 PSORIASIS VULGAR

Comienza como mácula eritematosa, luego pápula

y finalmente placa con escama blanco nacarada

Borde eritematosos característico por fuera de la

escama y halo blanquecino alrededor

Formas clínicas: ¿Cuáles conocen?

- Numular, gyrata, anular, folicular
- rupoide (placas pequeñas muy hiperqueratósicas)
- ostracea (placa hiperqueratósica con centro
cóncavo)
 PSORIASIS PALMO-PLANTAR

Tratamiento de elección tópico:

- Ácido salicílico + corticoide

- Calcipotriol oclusivo 2 veces en la semana (no

asociar a ácido salicílico)

- Calcipotriol/clobetasol: 5 días calcipotriol, 2 días

calcipotriol

Si el tópico no es efectivo: acitretin

 PSORIASIS EN GOTAS (GUTTATA)

Niños entre 5 y 12 años de edad

Generalmente precedida por una angina 10 o 20

días antes

Afecta principalmente el tronco (centrípeta)

Evoluciona en tres o cuatro meses

¿Puede evolucionar a psoriasis en placa???

Evoluciona a psoriasis en placa el 30%

 PSORIASIS INVERTIDA O FLEXURAL

Generalmente en adultos entre la 5º y 7º

década de la vida

Frecuente mujeres postmenopáusicas

Suele afectar axila, región submamaria y

anogenital aunque puede extenderse

Placa eritematosa brillante con pocas

escamas
 PSORIASIS PUSTULOSA

Provocada principalmente por: corticoides sistémicos o

tópicos muy extendidos, b-bloqueantes, antimaláricos,
salicilatos, terbinafina, vacunas, antralina

Forma generalizada: von Zumbusch

Mal estado general, fiebre y mucho dolor

Generalmente deben hospitalizarse

Clínica: pústulas estériles monomorfas que coalescen

 PSORIASIS PUSTULOSA PALMOPLANTAR

Más frecuente en mujeres 9-1

Entre los 40-60 años

Muchos casos Cw6 (-)

Pústulas estériles sobre una base eritematosa

que luego dejan escamo-costras adherentes
amarillo marrón
 PSORIASIS PUSTULOSA PALMOPLANTAR

Empieza en el eminencia tenar, luego hipotenar

y finalmente se disemina

En la planta, empieza en el arco y casi nunca

toma el dorso del pie. Rara la afectación de
zonas de apoyo

Tienen más predisposición a infectase con HPV

5 y 8 que son los HPV característicos de la
epidermodisplasia verruciforme. El PSORS 1 y 2
se encuentran en los mismos genes que la EV

En psoriasis pustulosa en pacientes HIV no

hacer PUVA porque empeoran.
 ACRODERMATITIS CONTÍNUA

Afectación de uno o más dedos

Pliegues ungueales simulando paroniquia

Afecta el lecho ungueal

Dolor y disconfort

Distrofia ungueal
 PSORIASIS ERITRODÉRMICA

Puede producirse por extensión de una

psoriasis vulgar o ser inicialmente
eritrodérmica

Síntomas sistémicos como alteración

en la termoregulación, hipotermia, fallo
cardíaco y cambios metabólicos como
hipoalbuminemia, anemia y pérdida de
vitamina B y folato.
 PSORIASIS ERITRODÉRMICA

2% de las psoriasis

Por droga: suspensión brusca de corticoides,

biológicos , MTX, un caso por acitretin

Por RUV

Por estrés

Por infecciones

No dar acitretin como droga de primera línea

 PSORIASIS FORMAS ESPECIALES

MUCOSAS
- boca: lengua fisurada 47.5%
lengua geográfica en el 7.5
ambas: 7.5%

- genitales: lesiones circinadas similares a la

lengua geográfica

ÁREA DEL PAÑAL

Med Oral Patol Bucal 2008;13:703-708
 PSORIASIS ARTROPÁTICA

Se describe como una artropatía crónica

inflamatoria asociada a psoriasis, que afecta
las articulaciones interfalángicas distales y
menos frecuentemente las otras interfalángicas
y la columna

5-30 % de los pacientes con psoriasis

Generalmente se presentan las lesiones

cutáneas años antes que las articulares en un
80-85% de los pacientes
 PSORIASIS ARTROPÁTICA

Forma clínica Frecuencia Distribución Otros hechos

Oligoarticular
70% <4 Dactilitis y/o monoartritis
asimétrica

Afectación erosiva
Poliartritis simétrica 15% 5
metacarpofalángica

Predominantemente
interfalángicas 5% Severa psoriasis ungueal
distales
Con o sin
Sacroiliitis, frecuente
Artritis mutilante 5% psoriasis
telescopado
severa
Asintomática, sacroiliitis
Forma espinal 5% Sacroiliitis uni/bilateral, +/- afectación
periférica
 Clinical Psoriatic Rheumatoid Ankylosing Reactive
IBD
Feature Arthritis Arthritis Spondylitis Arthritis

Gender M=F M<F M>F M>F M=F

Oligoarticular/
Most common Polyarticular Oligoarticular Oligoarticular Oligoarticular
polyarticular
joint pattern (symmetric) (lower limb) (lower limb) (lower limb)
(asymmetric)

Does not Does not Does not

DIP joint High Low
occur occur occur

Dactylitis High Does not occur Low Medium Low

Enthesitis Medium Does not occur Medium High Medium

Spondylitis Medium Does not occur High Low Medium

Sacroiliitis Asymmetric Does not occur Symmetric Asymmetric Symmetric

Eye symptoms Low Medium Medium High Low

Does not Does not

Skin/nail lesion High Does not occur
occur
Medium
occur
Does not Does not Does not
R factor positive Does not occur High
occur occur occur
 Criterios diagnósticos (CASPAR)

1- Historia personal o familiar de psoriasis

2- Alteraciones ungueales de psoriasis como onicolisis, pits

o distrofia

3- Factor reumatoideo negativo

4. Historia de dactilitis recurrente diagnosticada por un

reumatólogo

5- Evidencia radiográfica de neoformación ósea juxta-

articular
 El diagnóstico de AP debe ser hecho
tempranamente y debe considerarse
cuando hay artritis periférica,
especialmente oligoarticular y distal,
tenosinovitis, dactilitis y/o dolor
inflamatorio de la columna, en
pacientes con historia personal o
familiar de psoriasis.

Olivieri I, D'Angelo S, Padula A, Palazzi C. The challenge of early diagnosis

of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2008;35(1):3-5.
 Artritis psoriática: tratamiento
1. Agentes sistémicos tradicionales

Ciclosporina (3-5mg/kg/d)

Metotrexate (15-25mg/semana)

2. Agentes biológicos

Etanercept (50mg SC dos veces por semana)

Infliximab (5mg/kg IV la semana 0, 2, 6 y cada 8
semanas)

Adalimumab (40mg SC/cada 2 semanas)
Landells I, MacCallum C, Khraishi M. The role of the dermatologist in identification and treatment of
the early stages of psoriatic arthritis. Skin Therapy 2008;13(4):4-7.
 PSORIASIS ARTROPÁTICA

PERLAS:

1- Se asocia con alteraciones renales y tiroideas

2- Generalmente la psoriasis es severa y previa a

la artritis

3- Signo radiológico del lápiz con la copa y

sindesmofitos en la columna por calcificación de
los ligamentos
 PSORIASIS UNGUEAL

La presenta el 80% de los pacientes con psoriasis

5% como única manifestación

90% de los que presentan psoriasis ungueal tienen

afectación de cuero cabelludo

La onicolisis cuando es psoriática tiene eritema

alrededor
 PSORIASIS UNGUEAL
Tratamiento:

Afecta la matriz: clobetasol no oclusivo

Afecta al lecho: calcipotriol

Uña engrosada: 5FU o urea al 20%

Onicolisis: antralina en ungüento al 0.4-2%

Psoriasis + onicomicosis: fluconazol (nunca itraconazol

porque aumenta la diferenciación celular)

6 meses
 PSORIASIS. Histopatología

Hiperqueratosis paraqueratótica

Acantosis

Pérdida de la capa granular

Mitosis aumentadas, especialmente en el estrato basal

Papilomatosis con papilas elongadas

Vasodilatación

Infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos,

neutrófilos, macrófagos, células dendríticas y mastocitos
 PSORIASIS y COMORBIDAS

Menor frecuencia de acné, urticaria,

dermatitis atópica e infecciones cutáneas

70% presenta al menos 1 comórbida

Principal asociación: alteración articular

- Artritis psoriática 7.7%-30%
- Parestesias 12.3%
- Artralgia 7%
- Endurecimiento 4.2%
- Edemas 3.7%
- Anquilosis 1.2%
 PSORIASIS y COMORBIDAS

¿Cuál es la comórbida más frecuente en

psoriasis??

Enfermedad de Crohn (2.9 más frecuente

que en la población general). Los pacientes
con EC presentan 7 veces más psoriasis que
los controles.

Obesidad, hipertensión, infarto de miocardio,

diabetes mellitus, angina estreptococica
 PSORIASIS y COMORBIDAS
Condition Prevalence in psoriasis n (%) Hospital controls OR (95% CI)

Diabetes mellitus type I 11 (1.9) 3.99 (1.30–12.2)*

Diabetes mellitus type II 68 (11.7) 2.48 (1.70–3.61)**

Arterial hypertension 127 (21.9) 3.27 (2.41–4.43)***

Hyperlipoproteinemia 30 (5.2) 2.09 (1.23–3.54)**

Coronary heart disease 32 (5.5) 1.77 (1.07–2.93)*

Metabolic syndrome 25 (4.3) 5.92 (2.78–12.8)***

Alcohol consumption none

246 (42.3) 2.78 (2.14–3.62)***
vs. moderate

None vs. regularly 75 (12.9) 3.33 (2.20–5.05)***

None vs. heavy 24 (4.1) 3.61 (1.85–7.07)***

Cigarette smoking 264 (45.4) 2.96 (2.27–3.84)***

 Calcipotriol, tacalcitol, calcitriol: análogos de la vitamina D3.
Antiproliferativo
Antiinflamatorio, antiproliferativo,
TRATAMIENTOS TÓPICOS
Antiinflamatorioinmunosupresor, vasoconstrictor.
Clobetasol, betametasona,
Reduce la transcripción de IL2 e inhibehidrocortisona.
la producción de IL6
Tratamiento
Crisarobina : oclusivo
deriva delaumenta
polvo 10
de veces
Goa la potencia.
(Araroba) que
Inhibe la diferenciación de las células dendríticas.
se encuentra en las cavidades de las grietas del tronco
del árbol Andira
LUZ
E.A.: atrofia cutánea,
Araroba SOLAR
telangiectasias,
Aguiar.
hipertricosis, leucodermia,
acné esteroideo, estrías, púrpura, glaucoma,
Usos: 1 o 2 veces al día. Es inactivado con el ácido salicílico.
ACIDO SALICÍLICO (2-10%)
Raro: Sme. de Cushing y supresión del eje.
Puede
usarse en niños. Dosis max. 50gr/semana/m2
Antiproliferativo
E.A.: irritación, alteraciones en el metabolismo del calcio, fósforo o ambos.
Antiinflamatorio
PUVA: UVA + 8 metoxipsoraleno o tripsoraleno (0.4-0.6mg/Kg)

ALQUITRAN
UVB de banda
Concentraciones del angosta (311nm): en placa y gotas.
0.01 al 0.1%
Suprime temporariamente la división de las células basales
CORTICOESTEROIDES

E.A.: irritante T Ó PICOS
e inhibe la acción de las células de Langerhans. Más penetrancia y menos eritema
pelo color violeta concentración del 2 al 5%.
Queratolítico:

DERIVADOS
manchaSolubiliza y destruye
TAZAROTENE: DE
potencia LA
el cemento
semejante VITAMINA
intercelular.
al calcipotriol. D
En concentraciones
Queratolítico demayores
baja al 6%
potencia. destruye
Poco
Alquitrán de hulla o de madera: (breas), son una mezcla de el
usado.tejido.
E.A.: irritativo
componentesINMUNOMODULADORES

Puedenousarse asociado
muy bien a clobetasol o calcipotriol
conocidos.
Usos: del 2 al 5%, especialmentesalicilemia
shampoo.

ANTRALINA
Método de Goeckerman: breas + LUV.

E.A.: huelen mal y manchan.

TACROLIMUS
RETINOIDES TÓPICOS
Y PIMECROLIMUS: Inhibidores de la calcineurina

Usar siempre emolientes o cremas con urea al 10%

 TRATAMIENTOS ORALES

RETINOIDES

PUVA

METOTREXATO

CICLOSPORINA

INMUNOMODULADORES
 TRATAMIENTOS ORALES. RETINOIDES

Tomar con las comidas o con leche

Atraviesa la barrera placentaria y mamaria

Se elimina por vía biliar y renal en 36 días

Si se toma alcohol se transforma en etretinato

Dosis: 0.25 a 0.50mg/Kg/día

Anticoncepción: 2 años, si se toma alcohol 3 años

 TRATAMIENTOS ORALES. RETINOIDES

Nunca asociar a tetraciclinas ni MTX por edema

cerebral

Empezar el tratamiento luego de la menstruación

Mejor resultado:
- asociado a calcipotriol
- asociado a PUVA o UVB
- RePUVA
- biológicos
 TRATAMIENTOS ORALES. FOTOTERAPIA

Psoralenos: 0.4-0.6mg/Kg (METOXSALENO, 8-MOP ULTRA®)

Indicaciones:
- Cuadro reciente
- Lesiones delgadas
- Embarazo lactancia (UVB)
- Pacientes jóvenes
- Insuficiencia renal o hepática

 Ef. Adversos: cefalea, alteración gastrointestinal, fotofobia,

eritema y quemaduras, carcinogénesis, riesgo de melanoma
a las 250 a 300 sesiones

 Contraindicaciones: fotodermatosis, psoriasis pustulosa o

eritrodérmica, vitiligo, arsénico, tratamientos previos con
PUVA, antecedentes de cáncer cutáneo, cataratas
 TRATAMIENTOS ORALES. MTX

Dosis: 15mg/semana en 3 dosis/12 hs

No exponer al sol

Dar ácido fólico 5mg/semana (ACIFOL®, Domínguez x30)

Control hematológico y hepatograma cada 4-8 semanas

Si la droga no es efectiva, no aumentar la dosis sino rotar

Ef. Adversos:
- hepatitis tóxica rara (nunca sobrepasar los 25mg/semana ni
los 3 gr como dosis total)
- úlceras orales (dar ácido fólico)
- neumonitis (cuidado es dosis independiente)
 TRATAMIENTOS ORALES. CICLOSPORINA

Aislada del hongo Tolypocladium infatum, acción:

inhibidor de la calcineurina, Dosis: 2-5 mg/Kg/día

Mejor asociada a cualquier tratamiento tópico

No exponer al sol ni asociar con UVA (mayor

riesgo de carcinogénesis)

Ef. Adversos:
- Hipertensión
- Nefrotoxicidad
 TRATAMIENTOS ORALES. CICLOSPORINA

Indicaciones
- Psoriasis grave
- Asociada a otros tratamientos convencionales

Contraindicaciones
- Función renal alterada
- Hipertensión mal controlada
- Cáncer previo o actual
- Tratamiento inmunosupresor concomitante
- Exposición a arsénico
- Foto o fotoquimioterapia
- Infecciones activas
- Embarazo o lactancia
- Abuso de alcohol y fármacos
 TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

ÚLTIMO RECURSO TERAPÉUTICO

Evaluar la extensión, severidad y fracaso de

tratamientos anteriores antes de indicarlos

Especialmente indicados en pacientes con artritis


Fredriksson y Pettersson crearon el PASI en 1978 como
un método para evaluar el tratamiento de psoriasis. Las
placas de psoriasis son graduadas en la base de tres
citereos: enrojecimiento, grosor, escamas

La severidad es graduada en una escala del 0 al 4 y el

cuerpo es dividido en cuatro regiones que comprenden la
cabeza, extremidades superiores, tronco y extremidades
inferiores.

En cada una de las áreas, la fracción del cuerpo afectada se

gradúa del 0 al 6, donde 0 es la no afectación y 6 más del
90%

El score PASI es calculado multiplicando todos los scores

individuales de cada región y finalmente sumando los de
cada área.
 CONCLUSIONES

Enfermedad frecuente (2-3% de la población)

Hereditaria (HLA-Cw6)

Curso crónico (evoluciona en brotes)

Generalmente mejora con tratamiento tópico

(el 80% de los pacientes tienen menos del 3% de la
superficie corporal afectada)

Tratamiento oral sólo para las formas graves