LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 37 TAHUN DENGAN MELENA ET CAUSA

GASTRITIS EROSIF

Disusun oleh:
Auliya Suluk Brilliant sumpono
G0006183

Pembimbing Pembimbing
Residen Staff

dr. Eva dr.Wachid Putranto.,SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2011
 DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Masalah Pasif Tanggal Keterangan

1 Melena et causa 14 Februari 2011
gastritis erosif

1
 LAPORAN KASUS

I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.S
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Guasari 15/4 Karangmalang Sragen
No. RM : 01051511
Masuk RS : 12 Februari 2011
Pemeriksaan : 15 Februari 2011

B. Keluhan Utama :
BAB hitam

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan BAB hitam seperti petis bau
menyengat sejak 2 hari SMRS.BAB 2-3x dalam sehari sebanyak 2-3 gelas
belimbing.Ketika disiram dengan air BAB berubah warna menjadi merah
muda.BAB cair (+),BAB darah (+), BAB lendir (-).pasien mengeluh nyeri
perut terutama ulu hati terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri perut dirasakan
terus-menerus. Nyeri berkurang dengan makanan dan minum obat dari
dokter.mual nyeri bertambah bila pasien tidak makan (perut kosong) atau
makan makanan merangsang (asam, pedas, cokelat, kopi).
3 tahun SMRS pasien juga pernah mengalami penyakit yang
serupa,dibawa ke RS Brayat kemudian mondok selama 6 hari.Setelah di
endoskopi pasien diperbolehkan pulang dan diberi obat jalan.BAB hitam
berhenti setelah 12 hari.Pasien pertama kali mengalami BAB hitam sejak

2
 10 tahun yang lalu.Diberi obat jalan kemudian sembuh.Selang beberapa
tahun kambuh lagi.Pasien lupa obat apa yang diberikan dokter

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : (+) sejak 10 tahun SMRS,
kambuhan
2. Riwayat muntah darah :(-)
3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
4. Riwayat sakit gula : disangkal
5. Riwayat sakit jantung : disangkal
6. Riwayat sakit ginjal : disangkal
7. Riwayat alergi : (-)
8. Riwayat sakit kuning : (-)
9. Riwayat mondok : 6x karena penyakit serupa

E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : disangkal
2. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal
3. Riwayat minum minuman keras : disangkal
4. Riwayat suntik : (-)
5. Riwayat minum jamu : (-)
6. Riwayat transfusi : disangkal
7. Riwayat olah raga teratur : disangkal
8. Riwayat makan-makanan pedas, asam : (+)

F. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga

1. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
3. Riwayat sakit gula : disangkal

3
 4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat sakit kuning : disangkal

G. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Penderita adalah anak kedelapan dari delapan bersaudara.Saat ini
tinggal bersama orang tuanya.Penderita bekerja sebagai petani Saat ini
penderita berobat dengan SKTM.
Penderita sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk
pauk tempe, tahu, sayur kadang-kadang daging atau ikan. Penderita jarang
makan buah-buahan dan minum susu

H. Anamnesis sistem
1. Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-),
bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-),
2. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat
(-), perasaan berputar –putar (-), rambut mudah rontok (-)
3. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur
(-), kelopak bengkak (-), gatal (-)
4. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir
atau air berlebihan (-), gatal (-).
5. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau
darah (-), mendengar bunyi mengiang (-),
6. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),
sariawan (-), gigi mudah goyah (-).
7. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara
serak (-)
8. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-),
darah (-), nyeri dada (-), mengi (-).
9. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang
menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu

4
 hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-),
10. Sistem gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (+),
muntah (-), kembung (-), cepat kenyang (-), rasa perut penuh (-), nafsu
makan berkurang (+), nyeri perut (+), diare (-), sulit BAB (-), BAB
hitam (+),.
11. Sistem musculoskeletal : lemas (-), seluruh badan terasa
keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri
otot (-), kaku otot (-).
12. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat
BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna kemerahan, BAK
darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-
anyangan(-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), BAK
berdarah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-), BAK warna seperti teh (-).
13. Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-),
gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah
kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-), bintik-bintik perdarahan
(+).
14. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-),
gelisah (-), menggigil (-)

II.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 Februari 2011
A. Keadaan Umum Tampak Sakit sedang, kesadaran compos mentis.
B. Status gizi BB → 62 kg
TB → 170 cm
BMI → 21,45 kg/m2
Kesan : Status gizi normoweight
Tanda Vital Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

5
 Frekuensi Respirasi : 19x/menit
Suhu : 36,80C
C. Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban
(-), mudah rontok (-), luka (-)
E. Mata Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
G. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epitaksis (-), fungsi
penghidu baik
H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka
pada sudut bibir (-)
I. Leher JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
J. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan
torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB
axilla (-/-), atrofi m. Pektoralis (-), ginekomstia (-)
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 2 cm
medial linea media clavicularis sinistra
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternal dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternal
dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC IV 1 cm medial linea
midklavicula sinistra

6
 → kesan : batas jantung tidak melebar
Auskultasi HR :86x/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni,
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Bunyi
jantung I > Bunyi jantung II, di SIC V 1 cm medial linea
medioklavikula sinistra dan SIC IV linea parasternal
sinistra. Bunyi jantung II > Bunyi jantung I di SIC II
linea parasternal dextra et sinistra.
Pulmo :
Depan
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar
(-)
Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi Statis Simetris
Dinamis Pergerakan dada ka = ki, penanjakan dada ka = ki,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan Sonor
Kiri Sonor
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan
wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah
halus basal paru (-/-), krepitasi
(-/-)
Kiri Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan
wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah
halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-)
Belakang
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga melebar kanan dan kiri (-)
, iga mendatar (-)
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal kanan dan
kiri (-)
Palpasi Statis Dada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar kanan
dan kiri (-), retraksi intercostal kanan dan kiri (-),
gerakan tertinggal kanan dan kiri (-)
Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan =
kiri, penanjakan dada kanan = kiri

7
 Perkusi Sonor
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, wheezing kanan dan kiri
(-), ronchi basah kasar kanan dan kiri (-/-), ronchi basah
halus di basal paru kanan dan kiri (-/-), krepitasi kanan
dan kiri (-)
Kiri Suara dasar vesikuler intensitas normal, wheezing kanan
dan kiri (-), ronchi basah kasar kanan dan kiri (-), ronchi
basah halus di basal paru kanan dan kiri (-/-), krepitasi
kanan dan kiri (-)
K Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-),
L. Abdomen
Inspeksi Dinding perut // dinding dada, venektasi (-), sikatrik (-),
stria (-), caput medusae (-)
Auscultasi Peristaltik (+) normal
Perkusi Timpani, area trobe (-), Pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
M. Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
N. Ekstremitas
Superior dekstra Edema (-), bengkak (-), akral dingin (-), ulkus (-), kaku
(-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-),
deformitas (-), ikterik (-), petechie (-), ekimosis (-),
Spoon nail (-),kuku pucat (-), clubbing finger (-),
hiperpigmentasi (-), nyeri tekan otot (-), palmar eritema
(-)
Superior sinistra Edema (-), bengkak (-), akral dingin (-), ulkus (-), kaku
(-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-),
deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), ekimosis (-),
Spoon nail (-), kuku pucat (-), clubbing finger (-),
hiperpigmentasi (-), nyeri tekan otot (-), palmar eritema
(-)
Inferior dekstra Edema (-),akral dingin (-), ulkus (-), kaku (-), sianosis (-),
pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik
(-), petekie (-), ekimosis (-), Spoon nail (-), kuku pucat(-)
, clubbing finger (-), hiperpigmentasi (-) nyeri tekan otot

8
 (-)
Inferior Sinistra Edema (-),akral dingin (-), ulkus (-), kaku (-), sianosis (-),
pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik
(-), petekie (-), ekimosis (-), Spoon nail (-), kuku pucat
(-), clubbing finger (-), hiperpigmentasi (-) nyeri tekan
otot (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan 12/02/11 Satuan Rujukan
Hb 12,2 g/dl 12-16
Hct 36,3 % 38-47
6 
AE 4,11 10 / L 4,2-5,4
AL 6,0 103 /  L 4,5-11
AT 257 103/  L 150-440
Retikulosit % 0,5-150
MCV  m3 80-99
MCH  mg 27-35
MCHC % 30-35
Gol Darah A
GDS 95 mg/dl <110
G 2 PP mg/dl
GDP mg/dl 76-110
Tot Protein g/dl 6,0-8,0
Albumin g/dl 3,5-5
Globulin g/dl 0,6-5,2
Kolestrol total mg/dl 50-200
Trigliserid U/L 50-150
Alkali Phost U/L 0-270
Gamma GT mg/dl <55
Bil. Total mg/dl 0-1,1
Bil.Direk mg/dl 0-0,25
Bil.Indirek mg/dl 0-0,75
SGOT 12 U/L 0,0-38
SGPT 11 U/L 0,0-41
HDL mg/dl 49-74
LDL mg/dl 0-130
Ureum 57 mg/dl 10-50
Creatinin 1,0 mg/dl 0,6-1,1
LED 1 mm/jam 0 – 15
LED 2 mm/jam 0 – 20
As urat 2,4-6,1
Na 138 mmol/L 136-146
K 4,3 mmol/L 3,5-5,1
Ca mmol/L 1-1,2
Cl 106 mmol/L 98-106
HbsAg Non reaktif

9
IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam seperti petis bau menyengat
sejak 2 hari SMRS.BAB 2-3x dalam sehari sebanyak 2-3 gelas
belimbing.Ketika disiram dengan air BAB berubah warna menjadi merah
muda.BAB cair (+),BAB darah (+).pasien mengeluh nyeri perut terutama ulu
hati terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri perut dirasakan terus-menerus. Nyeri
berkurang dengan makanan dan minum obat dari dokter.mual nyeri bertambah
bila pasien tidak makan (perut kosong) atau makan makanan merangsang
(asam, pedas, cokelat, kopi .
3 tahun SMRS pasien juga pernah mengalami penyakit yang
serupa,dibawa ke RS Brayat kemudian mondok selama 6 hari.Setelah di
endoskopi pasien diperbolehkan pulang dan diberi obat jalan.BAB hitam
berhenti setelah 12 hari.Pasien pertama kali mengalami BAB hitam sejak 10
tahun yang lalu.Diberi obat jalan kemudian sembuh.Selang beberapa tahun
kambuh lagi.Pasien lupa obat apa yang diberikan dokter
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan kurang.. Tanda vital, Tensi :
120/80 mmHg, Nadi : 86x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup,
Frekuensi Respirasi : 19x/menit, Suhu : 36,8 °C. Pada pemeriksaan
abdomen didapat nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan peningkatan kadar ureum (57)

V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesa
1. BAB hitam
2. nyeri perut terutama ulu hati terasa seperti ditusuk-tusuk, terus-
menerus
3. nyeri perut berkurang dengan obat dan makanan
4. nyeri perut bertambah bila makan makanan merangsang dan perut
kosong

10
 5. mual
Pemeriksaan fisik
6. perut nyeri tekan
Pemeriksaan penunjang
7. peningkatan ureum (57 mg/dl)

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 6: Melena

VII. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH

1. Melena
a. Assesment : et causa non variceal bleeding
dd gastropati hipertensi portal
gastritis erosif
duodenitis erosif
ulkus peptikum
b. IpDx : -Endoskopi,USG Abdomen
c. Terapi :-Bedrest tidak total
- Diet lambung 1900 kkal
- Infus RL 20 tpm
- Sucralfat syr 4xC1
- Omeprazol 1x1 a.c sore
- Vit B komplek 3x1
-Lactulac syr 3 x C1
d. Monitoring : awasi pendarahan
e. Edukasi : makan teratur, hindari makanan yang merangsang

11