CITTÀ DI GROTTAGLIE

Provincia di Taranto

Al Sindaco del
del Comune di
Grottaglie

OGGETTO: Richiesta di iscrizione nella Lista Elettorale Aggiunta dei

cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio del diritto di voto in occasione
della elezione diretta del Sindaco e del Consiglio Comunale.

__l__ sottoscritt__ ________________________________________________________

nato__ a _______________________________________________ il _____________________
cittadin__ dello Stato di ____________________________________ membro dell’Unione
Europea, al fine di poter esercitare il diritto di voto per la elezione diretta del
Sindaco e del Consiglio Comunale,

CHIEDE

di essere iscritt__ nell’apposita Lista Elettorale Aggiunta istituita presso il

Comune a norma del D.lgs. n. 197/1996.
Allo scopo espressamente dichiara:

a) di essere cittadin__ ____________________________;

b) di: (barrare secondo il caso)
essere residente nel Comune di Grottaglie in Via
____________________________________________________________ n. ________;
avere richiesto l’iscrizione nell’anagrafe della popolazione residente del
Comune di Grottaglie il __________________________
richiedere con la presente l’iscrizione nell’anagrafe della popolazione
residente del Comune di Grottaglie
c) di avere/di avere avuto la residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo:
Città _______________________________ Via ______________________________n.___;
d) di avere il possesso della capacità elettorale nello Stato di origine;
e) di essere in possesso dei diritti politici (ovvero di non avere riportato condanne
penali che implichino la perdita del diritto elettorale).

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai

sensi del D.lgs. n. 196/03 e prende atto che i dati suddetti necessari per la
conclusione del procedimento verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Grottaglie, Firma

_____________________________

NB: Alla presente dichiarazione è allegata copia fotostatica di documento di identità valido