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população pediátrica. Na região sul encontra-se depois das afecções
respiratórias. A maioria dos estudos revela que a grande incidência da
diarréia aguda ocorre no primeiro ano de vida, quando a mortalidade é
também mais freqüente. Admite-se no Brasil que 28 milhões de crianças
menores de cinco anos estejam sob o risco de apresentarem diarréia e suas
complicações
Entra figura 1
2
considerar a idade da criança. Quanto mais jovem, mais grave é a diarréia.
Não só pelas defesas do trato digestivo ainda incipientes, mas também pela
maior possibilidade de disseminação das infecções e pela maior chance de
desidratação. São complicações da diarréia, a desidratação e morte no
episódio agudo, mas também a diarréia prolongada e a desnutrição. Estão
relacionados ao maior risco destas complicações os seguintes fatores: idade
precoce, suspensão da amamentação ou alimentação que a criança fazia
uso, retardo na procura da orientação adequada, desnutrição pregressa,
doença prolongada, falta de orientação materna sobre os sinais de alarme de
gravidade do quadro, nutrição imprópria, falta de preparo dos profissionais
de saúde para o atendimento e terapêutica ineficaz ou danosa.
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entre aquelas que vivem em precárias condições, admite-se cerca de nove a
onze episódios no primeiro ano de vida. No Quadro 1 estão as principais
causas de diarréia aguda. As gastroenterites infecciosas são as causas mais
freqüentes, e os agentes etiológicos variam de acordo com a área geográfica
considerada e as condições higiênicas do ambiente onde as crianças estão.
Os rotavírus são mais encontrados na faixa etária entre 6 meses e dois anos
e nos pacientes de bom nível sócio-econômico enquanto que as bactérias
são mais encontradas na população de baixa renda.
Entra Quadro 1
Quadro 1-
Infecções -
Dietéticas -
Intolerância aos carboidratos (lactose, sacarose, maltose,
glicose, galactose), intolerância às proteínas (leite, soja),
intolerância ao glúten (doença celíaca), dietas
hiperosmolares
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Anatômicas e Mecânicas - Intestino curto, Doença de Crohn,
Retocolite ulcerativa, doença de Whipple, enterocolite
Necrotizante, colite pseudomembranosa, Doença de
Hirschsprung, Intussucepção
Desnutrição proteico-calórica
Psicogências
Cólon irritável
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água e eletrólitos no trato digestivo, tendo como conseqüência distúrbios
nos mecanismos digestivo, absortivo e secretório do intestino. Os
resultados do processo diarréico são variáveis, uma vez que o quadro
clínico pode ser leve com discretas repercussões sistêmicas, até formas
graves acompanhadas de febre, vômitos, desidratação significativa e até
óbito. O comprometimento do estado nutricional é também uma
conseqüência importante, sobretudo naqueles pacientes já desnutridos, de
baixa idade e que fazem episódios sucessivos, além dos que recebem o
tratamento incorreto.
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de transmissão por relação sexual anal e através de insetos, sobretudo
moscas. Os rotavírus podem ainda sobreviver longos períodos na água e
também serem transmitidos por mãos e objetos contaminados. No Quadro 2
estão alguns cofatores que são contribuitórios para a diarréia infecciosa.
(25, 26, 27).
Entra Quadro 2
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crianças pequenas. Nos lactentes há maior prevalência antes dos seis meses
de idade, quando as defesas do trato digestivo ainda são incipientes, dando
maior chance à instalação e perpetuação dos enteropatógenos e das lesões
decorrentes de sua presença, além dos distúrbios hidroeletrolíticos e
comprometimento nutricional mais significativos e freqüentes, o que
determina conseqüências graves, sobretudo relacionadas com desnutrição e
mortalidade dos pequenos pacientes.
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como também estimulam a peristalse. As principais causas de diarréia
osmolar são:
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dentro do lúmen intestinal, a partir de estímulos representados por toxinas,
substâncias especiais, hormônios ou invasão de microrganismos. A diarréia
secretória pode ser ativa ou passiva.
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enterites alérgias, linfangiectasia, obstrução intestinal e aumento de ácidos
biliares.
Entra Quadro 3
Produção de enterotoxina
Vibrio cholerae Toxina da cólera
Toxina da zonula occludens (ZOT)
Toxina da cólera accessória
E. coli toxigênica Toxina termolábil (LT)
Toxina termoestável (ST)
Clostridium difficile Toxina A
Shigella spp. Toxina da Shiga
Aeromonas spp.
Produção de citotoxina
Shigella Toxina da Shiga
Clostridium difficile Toxina B
Aeromonas spp.
E.coli enterohemorrágica Verotoxina (toxina Shiga-like)
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Lesão da borda em escova do enterócito
E. coli enteropatogenica
E.coli enteroagregativa
Invasão epitelial
Shigella
Salmonella
Yersinia enterocolytica
Atividade de proteína-tirosina-fosfatase
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microrganismos e/ou toxinas produzidas por microrganismos. Esta
contaminação fecal da água, alimentos e das mãos promove habitualmente
a disseminação das enteroinfecções. Fatores relacionados com o agente
(quantidade do inóculo, adesão, produção de toxinas, capacidade de
invasão), com o hospedeiro (integridade da mucosa, pH gástrico, muco,
sistema imunológico) e com o ambiente (exposição a enteropatógenos)
estão diretamente relacionados com o aparecimento da doença diarréica e
sua apresentação clínica. Hospedeiros portadores de imunodeficiências são
mais suceptíveis aos enteropatógenos, podendo desenvolver quadros fatais
de diarréia.
- Vírus
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dos casos.A duração da diarréia varia entre 3 a 8 dias, e é mais acentuada
quando há descamação das células superficiais dos vilos e a substituição
por células mais imaturas. Freqüentemente se acompanha de manifestações
respiratórias como tosse e coriza.Em muitas situações determina um quadro
importante de desidratação, que responde bem à hidratação oral, mas as
vezes necessita hospitalização e reidratação parenteral. A diarréia é líquida,
na maioria das vezes sem sangue. Em alguns lactentes jovens, com diarréia
profusa e duradoura ocorre a intolerância à lactose.A vacina que havia sido
disponibilizada, foi retirada do mercado pelo número de casos de
intuscepção pós-vacinal que algumas crianças desenvolveram (10, 11, 12,
24, 37).
Os adenovírus entéricos, serotipos 40 e 41, diferentes dos
outros adenovírus, não causam conjuntivite ou sintomas respiratórios.
Afetam primariamente crianças abaixo de dois anos, e é a segunda
gastroenterite viral em termos de freqüência. A transmissão é fecal-oral e a
incubação em geral dura oito dias. Após dois dias de febre e vômitos, surge
diarréia aquosa que pode durar até 15 dias.
O vírus Norwalk está relacionado a surtos em famílias,
hospitais, escolas, creches, restaurantes e times esportistas. Pode ser
transmitido por via fecal-oral ou por transmissão aérea ou resultar de
alimento contaminado, água de piscina contaminada ou ingestão de
mariscos mal cozidos.Em geral acomete adultos e crianças grandes,
raramente lactentes.A incubação é de 12 a 48 horas, seguida de início
abrupto de náusea e vômitos com ou sem diarréia. A duração da doença é
breve, entre um a dois dias (36).
Os astrovírus e calicivírus ocorrem principalmente em lactentes e
crianças jovens, têm sido associados a surtos em creches e à ingestão de
alimentos e mariscos contaminados. Causam diarréia, febre e vômitos
durante cerca de dois a quatro dias (35, 39).
____________________________________________________________
________________Entra figura 2____
- Bactérias
-Escherichia coli
Entra tabela 1
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Tabela 1 – E. coli enteropatogênicas
Entra figura 3
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O grupo das bactérias E. coli com enteropatogenicidade, é
reconhecido em sua habilidade de aderência em células tipo Hep-2 e em
células de cultura de tecido, aderência que pode ser de três tipos: aderência
local da EPEC clássica, aderência tipo “tijolos empilhados” da
enteroagregativa (EaggEC) e o padrão de aderência difusa as DAEC.
Parece que vários plasmídeos estão relacionados com os mecanismos de
aderência e ligação e outros padrões menos comuns têm sido observados
para outra E. coli.
Alguns estudos têm demonstrado o encontro de E.coli colonizadora
entérica com produção de um fator antigênico de colonização (CFA/II) e
alguns autores têm querido relacioná-la com a diarréia persistente em
crianças.
A E. coli encontrada na flora intestinal habitual eventualmente pode
produzir pilli ou fímbrias identificadas em quadros de infecções urinárias e
do sistema nervoso central. Clara, portanto, a versatilidade dos vários tipos
de E.coli na determinação de quadros diarréicos através de diferentes
mecanismos patogênicos. No Quadro 4 estão os tipos de E.coli relacionadas
com seus mecanismos de ação, sorogrupos predominantes e tipo de diarréia
que causam (3,19).
Entra Quadro 4
Entra figura 4
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diarréia é necessário enfatizar alguns aspectos relacionados com a obtenção
cuidadosa de dados da história e exame físico para orientação diagnóstica e
terapêutica individualizadas.
- Salmonella
-Shigella
- Campylobacter
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O C. jejuni é o mais comum do grupo que se associa à gastroenterite,
e também está associado à diarréia do viajante. Vários são os animais que
funcionam como reservatórios, tais como gado bovino, suíno e caprino,
aves, cães e gatos. Tem ocorrido relatos esporádicos e surtos relacionados
com água e alimentos contaminados. A transmissão é facel-oral e a
incubação dura em média um a sete dias. Inicialmente surgem febre,
mialgia, cefaléia e em seguida cólicas com diarréia contendo muco e
sangue. Os sintomas resolvem em sete dias, mas as vezes duram um tempo
mais prolongado.
-Yersinia enterocolitica
- Vibrio cholerae
- Aeromonas
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- Outros patógenos
- Parasitas
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de diarréia em familiares, na escola ou na creche, uso recente de drogas,
cirurgias prévias, viagem recente, assadura perianal, cirurgias prévias,
relato de atopia, ambiente contaminado, presença de toxemia, doenças
respiratórias, investigar possibilidade de neoplasia, imunodeficiência,
hospitalização recente, descrição das condições de vida da família, nível
educacional dos pais e orientação terapêutica prévia neste episódio de
diarréia.
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É fundamental estabelecer se há indícios para toxemia,
manifestações concomitantes em outros aparelhos ou sistemas,
imunodeficiências, neoplasias e hospitalização recente. Verificar se houve
tentativa terapêutica para o quadro atual e se este episódio foi adquirido em
hospital. O exame físico deve ser completo e sistematizado, enfatizando o
grau de hidratação e a avaliação nutricional. Para avaliar o grau de
hidratação pesquisar a prega cutânea, o enchimento capilar, a atividade, a
secura da boca e mucosas e a tensão arterial. Evidenciar a presença de
distensão abdominal, aumento de ruídos hidroaéreos ou alteração dos
mesmos, massa abdominal, alterações sugestivas de acometimento
hepático, neurológico ou de outros sistemas e linfedema. É importante
pesar a criança despida e avaliar a curva de crescimento da criança, se esta
é disponível. O toque retal pode ser esclarecedor na presença de pólipo ou
megacólon. A presença de sangue ocorre em 10% dos pacientes com
diarréia aguda, em geral em pequena quantidade, embora em alguns casos a
perda sangüínea possa ser significativa; nestas oportunidades, deve-se
afastar as diarréias infecciosas invasivas, a intolerância à proteína
heteróloga, a síndrome hemolítico-urêmica e intussucepção. Buscar sempre
a presença de lesões perianais e cicatrizes cirúrgicas é importante para
afastar as doenças inflamatórias.
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2. Hemograma - este exame poderá auxiliar nos processos
infecciosos acompanhados de invasão da mucosa intestinal,
quando revela leucocitose e desvio para esquerda. Se houver
disseminação extraintestinal de bactérias enteropatogênicas,
há também chance de identificá-las nas hemoculturas.
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Mais recentemente começou-se a empregar as técnicas de
PCR para identificação de enterobactérias, cuja vantagem é
a rapidez no resultado do exame. Provavelmente em pouco
tempo esta técnica venha a substituir a coprocultura
habitual.
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crianças podem se enquadrar em três grupos: sem desidratação, com algum
grau de desidratação e com desidratação grave (8, 9).
24
Quadro 19- Avaliação do estado de Hidratação do paciente com
diarréia.
1. Observe
Condição Bem, alerta Irritado, Comatoso,
intranquilo, com deprimido,
sede hipotônico **
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca e língua Úmidas Secas Muito secas
Sede Bebe normal Sedento, Bebe Bebe mal ou não
com avidez é capaz **
2. Explore
Sinal da prega Desaparece Desaparece Desaparece
rapidamente lentamente muito lentamente
Pulso Cheio Rápido e débil Muito débil ou
ausente **
Enchimento Normal (até 3 Prejudicado (de 3 Muito
capilar * segundos) a 8 segundos) prejudicado
(mais de 8
segundos) **
Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida
3. Decida
Não tem sinais Se apresentar Se apresentar
de desidratação dois ou mais dois ou mais
sinais acima tem sinais incluindo
desidratação pelo menos um
sinal ** tem
desidratação
grave
4. Trate
Use PLANO A Use PLANO B Use PLANO C
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A grande maioria dos pacientes com diarréia, como já foi enfatizado,
não tem desidratação. Em geral encontram-se bem, alertas, as lágrimas e a
diurese estão presentes, as mucosas úmidas, o pulso está cheio, o sinal da
prega desaparece rapidamente e o enchimento capilar é normal (até 3
segundos). Nesta situação para prevenir a evolução do quadro para
desidratação não é necessário utilizar um esquema terapêutico rígido; é
importante orientar os familiares sobre a evolução natural da doença e os
riscos das complicações. O médico deve ser criterioso na condução do
paciente, diferenciando a diarréia leve benigna que ocorre no lactente
eutrófico daquele outro quadro com sinais de disseminação de infecção ou
no episódio que ocorre no desnutrido.
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freqüentemente, toda vez que a criança quiser em ofertas constantes e
pequenas doses, sem recomendação rígida no que diz respeito à dose.
Como recomendação inicial lembra-se que a quantidade da solução
ingerida vai depender da sede da criança. A solução de reidratação oral
deve ser empregada num volume de 50 a 100 ml/kg em 4 a 6 horas. Se após
este período a criança está hidratada, a orientação passa a ser o Plano A.
Neste acompanhamento a evolução do peso vai traduzir o sucesso da
hidratação. Para um acompanhamento mais criterioso pode-se calcular a
retenção de líquidos de acordo com a fórmula seguinte:
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sinais de desidratação desaparecem antes do tempo previsto, interrompe-se
esta fase e retorna-se para o Plano A, com a orientação de alimentar a
criança e oferecer o soro de hidratação após cada evacuação. Este período
no qual o paciente permanece na unidade deve ser utilizado também para
educar a mãe sobre as causas, as complicações, o tratamento e a prevenção
dos episódios diarréicos nas crianças, não podendo representar uma
oportunidade perdida para estes ensinamentos.
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Na fase de expansão, a criança deve ser pesada sem roupa e
calculado o volume da solução 1:1, utilizando-se soro glicosado a 5% e
soro fisiológico, em 50 a 100 ml/kg, na velocidade de 50 ml/kg/hora. Se a
criança se apresenta com quadro de choque franco, deve-se infundir
inicialmente soro fisiológico puro com 20 ml/kg em gotejamento aberto. A
reavaliação constante é o principal nesta fase para que se possa avaliar
corretamente os passos seguintes.
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mEq de sódio = (130 sódio atual) x 0,6 x peso
30
A fase de expansão se encerra quando a criança encontra-se hidratada e
apresenta duas diureses abundantes e claras com densidade urinária menor
que 1010, com evidente ganho ponderal.
Água - 100 ML
Sódio – 2,5 a 3 mEq (20 ml de soro fisiológico 0,9%)
Potássio - 2,5 mEq (1 ml de Cloreto de Potássio 19,1%)
Glicose – 8 gramas
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Cloro – 5 mEq/100 cal/24 horas
Cálcio – 100 a 200 mg/kg/24 horas (gluconato de cálcio)
Magnésio – 0,4 a 0,8 mEq/kg/24 horas
32
Febre - acrescentar 15 ml/ 100 ml para cada grau acima de 37*C
Sudorese - acrescentar na perda moderada mais 20 ml/100 ml
na perda intensa mais 40 ml/100ml
Hiperpnéia - acrescentar 15 a 45 ml/100 ml
Na diarréia leve - mais 20 a 40 ml/kg/dia
Na diarréia moderada - mais 40 a 60 ml/kg/dia
Na diarréia grave - mais 60 a 100 ml/kg/dia
Entra Quadro 20
33
Quadro 20 – Esquema de tratamento de reidratação na Diarréia
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A desidratação pode ser causada por inúmeras condições, sendo mais
freqüentemente devida a gastroenterites, faringites, estomatites, doenças
febris e cetoacidose diabética. Podem causar risco eminente de vida as
seguintes causas de desidratação: Gastroenterites graves, cetoacidose
diabética, queimaduras de mais de 25% de área corpórea, tireotoxicose,
hiperplasia adrenal congênita, obstrução intestinal e diabetes insípido. A
maioria das crianças com diarréia desenvolve desidratação do tipo isotônica
ou isonatrêmica (sódio entre 130 a 150 mEq/L), enquanto que uma pequena
percentagem pode desenvolver desidratação hipotônica ou hiponatrêmica
(sódio abaixo de 130 mEq/L) ou ainda hipertônica ou hipernatrêmica (sódio
acima de 150 mEq/L). Maiores detalhes sobre os distúrbios eletrolíticos e
os distúrbios ácido-básicos estão descritos no capítulo 32 e 33 (16, 17, 18).
Entra quadro 21
35
Quadro 21 – Aspectos laboratorias sugestivos da etiologia na diarréia
aguda
Leucócitos - - - + -
Sangue - - - + -
Rotazime - - + - -
Coprocultura + - - + +
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São situações especiais que necessitam alguns cuidados:
37
hipoglicemia. A monitorização da glicemia nestes pacientes deve ser
rigorosa.
38
sobretudo nos quadros com tendência à persistência da diarréia. Caso haja
manutenção com piora da diarréia deve-se iniciar a investigação para
intolerância à lactose, fenômeno relativamente freqüente nos desnutridos
graves e nos quadros de diarréia aguda com lesão extensa e grave da
mucosa intestinal em lactentes pequenos, como às vezes ocorre na diarréia
por Rotavírus. Nestas situação, haverá indicação de fórmulas isentas de
lactose. Excepcionalmente poderá ocorrer nos quadros graves de diarréia
aguda a intolerância à proteína do leite de vaca, o que necessita de
modificação dietética com utilização de outras proteínas na dieta, que
dependendo da idade da criança, pode ser recomendada a proteína de soja
ou outros alimentos obstipantes correntemente utilizados pela família. É
necessário que o pediatra esteja familiarizado com as opções dietéticas para
estes casos, analisando cada situação de modo individualizado a fim de
evitar dois erros; o retardo na indicação de fórmulas especiais ou o seu
emprego abusivo. Deve-se procurar fazer uma dieta racional, levando-se
em conta a idade da criança, a disponibilidade dos alimentos, o custo, o
paladar da criança e a situação sócio-econômica da sua família.
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Os antidiarréicos e antiperistálticos estão formalmente contra-
indicados. Os antieméticos em geral não são usados. Com o uso da
Hidratação oral, os vômitos habitualmente tendem a ceder, só sendo
empregadas as drogas antieméticas excepcionalmente.
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antibiótico potente, reanalisar a necessidade de manutenção do
medicamento.
1. Melhoria do saneamento
41
10. Incentivo ao aleitamento materno
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O acesso à reidratação oral deve ser aumentado, assim
como os programas de incentivo à amamentação e os programas de
educação, para diminuir a ocorrência das doenças diarréicas, entre elas a
cólera, cuja transmissão é semelhante a maioria das infecções entéricas.
Deve-se implementar nos serviços de saúde, programas escritos voltados
especificamente para as doenças diarréicas e, sobretudo nas escolas
médicas e nas outras escolas que lidam com outros profissionais de saúde,
devendo-se estimular a transmissão dos conhecimentos relacionados à
diarréia, sua terapêutica e prevenção. Nos Serviços de Pronto Atendimento,
o pediatra deve sempre educar os pais ao atender uma criança com diarréia.
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