PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN SIWALAN
SD NEGERI 01 REMBUN
Alamat : Jl Raya Rembun, Siwalan, Pekalongan 51154

PERSYARATAN BEA SISWA S1 PGSD UT

Untuk PNS

1. Surat Keterangan Ijin Belajar dari BKD

2. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas Mengajar dari Kepala Sekolah dilampiri Formasi
Guru 2 semester terakhir
3. Copy ijazah yang digunakan dasar pengangkatan sebagai guru dan copy ijazah terakhir
4. Copy SK CPNS
5. Copy SK pangkat terakhir
6. Copy bukti pembayaran SPP semester terakhir
7. Copy Kartu Mahasiswa
8. Copy Kartu Hasil Study terakhir
9. Copy Kartu Rencana Study terakhir
10. Keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi… Asli
11. Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah.

Keterangan :

 Butir 1 asli bagi pengajuan baru, bagi yg pernah mendapat bantuan copy diketahui kepala UPT
 Butir 2 asli
 Butir 6-9 dilegalisir olh Perguruan Tinggi
 BERKAS PENGAJUAN USULAN
TUNJANGAN PENINGKATAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN KE D4 / S1

NAMA : SUWORO
NIP : 196601051992081001
UNIT KERJA : SDN 01 REMBUN

UPT PENDIDIKAN SIWALAN

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
PEKALONGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN SIWALAN
SD NEGERI 01 REMBUN
Alamat : Jl Raya Rembun, Siwalan, Pekalongan 51154

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : / / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Kasbani, S.Pd

NIP : 196411181992071001
Jabatan : Kepala SD Negeri 01 Rembun, Kec Siwalan Kab. Pekalongan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

Nama :Suworo
NIP : 196601051992081001
Jabatan : Guru SD Negeri 01 Rembun
Kec Siwalan Kab Pekalongan
Pendidikan : SPG

Telah melaksanakan tugas sebagai Guru SDN 01 Rembun kecamatan Siwalan dan masih aktif sampai
sekarang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rembun, 17 Januari 2011

Kepala SD Negeri 01 Rembun,

Kasbani, S.Pd
NIP 196411181992071001
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN SIWALAN
SD NEGERI 01 REMBUN
Alamat : Jl Raya Rembun, Siwalan, Pekalongan 51154

FORMASI GURU SD NEGERI 01 REMBUN

SEMESTER 1 TAHUN 2010/2011
Nomor : / / 2010

Gol Mengajar Jumlah

No Nama /NIP Jabatan Ketr
Ruang Kelas Jam
1. Kasbani, S.Pd
III/d Kepala Sekolah IV-VI 6
196411181992071001
2. Saryumi, A.Ma.Pd
IV/a Guru Kelas I 24
195403161980122001
3. Syakur, A.Ma.Pd
IV/a Guru Kelas IV 24
195806091980121004
4. Retno QA, S.Pd.I
IV/a Guru Agama I-VI 24
196110241982012003
5. Hardini SS, S.Pd
IV/a Guru Penjas V 24
196106141986082001
6. Dirwanto, S.Pd.SD
III/d Guru Kelas IV 24
196505031992081002
7. Suworo
III/d Guru Kelas III 24
196601051982081001
8. Dewi Masithoh, S.Pd Guru Merangkap
III/a I-VI 24
198110252009022009 Bhs Inggris Rembun 03
9. Elly Kurniati
- Guru Kelas II 24
NIP : -
10 Dwi Hartanto H Guru
- I-VI 12
NIP: - Penjas Orkes
11. Maesyaroh -
Guru BTQ I-VI 12
NIP: -
12. Hj. Siti Aisah -
Perpustakaan - -
NIP: -
13. Dulkhamid
II/a Penjaga - -
196802122008011016

Rembun, 17 Juli 2010

Kepala SD Negeri 01 Rembun,

Kasbani, S.Pd
NIP 196411181992071001
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN SIWALAN
SD NEGERI 01 REMBUN
Alamat : Jl Raya Rembun, Siwalan, Pekalongan 51154

FORMASI GURU SD NEGERI 01 REMBUN

SEMESTER 2 TAHUN 2010/2011
Nomor : / / 2011

Gol Mengajar Jumlah

No Nama /NIP Jabatan Ketr
Ruang Kelas Jam
1. Kasbani, S.Pd
III/d Kepala Sekolah IV-VI 6
196411181992071001
2. Saryumi, A.Ma.Pd
IV/a Guru Kelas I 24
195403161980122001
3. Syakur, A.Ma.Pd
IV/a Guru Kelas IV 24
195806091980121004
4. Retno QA, S.Pd.I
IV/a Guru Agama I-VI 24
196110241982012003
5. Hardini SS, S.Pd
IV/a Guru Penjas V 24
196106141986082001
6. Dirwanto, S.Pd.SD
III/d Guru Kelas VI 24
196505031992081002
7. Suworo
III/d Guru Kelas III 24
196601051982081001
8. Dewi Masithoh, S.Pd Guru Merangkap
III/a I-VI 24
198110252009022009 Bhs Inggris Rembun 03
9. Elly Kurniati
- Guru Kelas II 24
NIP : -
10 Dwi Hartanto H Guru
- I-VI 12
NIP: - Penjas Orkes
11. Maesyaroh -
Guru BTQ I-VI 12
NIP: -
12. Hj. Siti Aisah -
Perpustakaan - -
NIP: -
13. Dulkhamid
II/a Penjaga - -
196802122008011016

Rembun, 17 Januari 2011

Kepala SD Negeri 01 Rembun,

Kasbani, S.Pd
NIP 196411181992071001