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AUTÓNOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA
OTOÑO 2010
EQUIPO 4
PLEUROTOMIA CERRADA
INDICACIONES.
La colocación del drenaje pleural pretende eliminar la sustancia acumulada y lograr la
reexpansión pulmonar, manteniendo la aposición de la pleura parietal con la visceral.
INDICACIONES
Neumotórax.
Piotórax.
Hemotórax
Gran colección líquida.
Toracoscopía.
Pleurodesís por derrame maligno.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Diátesis Hemorrágica.
Infección de la pared torácica.
Falta de cooperación del paciente.
Cantidad insuficiente de líquido.
MATERIAL.
a. Campos estériles.
b. Guantes estériles.
c. Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel
d. Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona).
e. Lidocaína al 2% para anestesia local por infiltración
f. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel, y jeringa de 5 ml
para la lidocaína.
g. Hoja y mango de bisturí.
h. Pinzas hemostásicas: Kelly, Rochester.
i. Pinzas de disección: con dientes y sin dientes.
j. Tijeras:
k. Porta-agujas y suturas: nylon 2-0.
l. Material para vendar y para asegurar el tubo a la piel (gasas, vendas elásticas
microporo).
m. Tubos de diversos calibres para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión
permanente.
PREPARACIÓN Y TÉCNICA.
5. Se realiza una insición de 2 a 3 cm. en la piel paralela al borde costal. (Es preferible
una disección subcutánea diagonal, ya que presenta menos riesgo de infección y
disminuye la entrada de aire una vez retirada la sonda).
6. Se prepara la sutura nylon 2-0 y se procede a realizar la jareta muy cerca de los
bordes de la incisión.
7. Se realiza disección roma con pinzas Kelly sobre el reborde costal superior, que
marca el límite inferior del espacio intercostal correspondiente; (siendo importante esta
maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de
8. Se mide la distancia entre la pleura y la pared torácica con una pinza. Se coloca la
pinza Rochester en el extremo proximal de la sonda y en el extremo distal se coloca otra
pinza para evitar la entrada de aire proveniente del exterior, al espacio pleural. Y se
procede a introducir la sonda pleural (las pinzas deben sobresalir de la sonda para que
sea más fácil atravesar la pleura). Se penetra con fuerza para entrar al espacio pleural.
9. Se retiran lentamente las pinzas y la sonda se debe dirigir hacia arriba, asegurándose
que el último orificio de la sonda quede en el espacio pleural.
11. Se toman los cabos de la sutura para realizar dos nudos simples y enredando en
forma de 8, y se termina con dos nudos simples para que la sonda quede fija.
El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la
expansión pulmonar completa mediante radiografía de tórax con el tubo pinzado.
Sección de la sutura.
Se administra analgesia.
Se lleva control a través de consulta externa una vez que el paciente haya
sido egresado, solicitando telerradiografía de tórax.
COMPLICACIONES.
Sistema de un Frasco:
Consiste en un frasco que debe contener agua suficiente (10 – 15 cmH 2O), la
tapa debe cerrar perfectamente bien el frasco y debe tener 2 orificios, uno de los cuales
va a llevar un tubo largo, el extremo que se encuentra por fuera del frasco va ir unido al
tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente y el extremo que va dentro del frasco
va a ir 2 cm por debajo del nivel del agua. El tubo se coloca 2 cm por debajo del nivel
del agua porque así vamos a imitar la presión intrapleural normal (-2cm H 2O), esto se
hace para poder drenar el liquido o aire contenido dentro del tórax del paciente, ya que
recordemos que el aire así como los líquidos (gravedad) tienden a ir a donde exista
menos presión, en este caso será al sistema por tener menor presión en comparación con
el tórax del paciente.
Medidas generales:
Debe ser estéril el frasco así como los tubos.
Debe estar sellado herméticamente.
Debe estar rotulado con la cantidad de agua estéril utilizada, la fecha, la hora y
las iniciales de quien instalo el sistema.
En caso de utilizarse para un hemotórax (no recomendable) debe graduarse todo
el frasco.
Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).
Ventajas:
Permite un adecuado drenaje del aire del paciente.
El agua contenida en el sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del
paciente.
Desventajas:
No se recomienda para drenar líquidos, debido a que aumentaría el nivel del
agua y dificultaría el drenaje.
El liquido drenado no podría ser adecuadamente cuantificado e inspeccionado
por combinarse con el agua estéril del sistema.
Medidas generales:
Ambos frascos deben ser estériles así como los tubos.
Deben estar bien cerrados.
El frasco recolector debe estar graduado volumetricamente.
Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).
Ventajas:
Permite un adecuado drenaje de aire.
El sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.
Permite un adecuado drenaje de líquidos, ya que éstos se quedaran en el frasco
recolector.
Permite cuantificar e inspeccionar perfectamente el líquido drenado.
Sistema de succión:
El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas, pues éste desciende como
consecuencia de la evaporación. El succionador de pared no es el que determina la
presión negativa o succión, sino el tubo que se encuentra de 15 a 20 cm. por debajo del
nivel del agua, así como también sirve de válvula de seguridad al permitir que el exceso
de presión negativa desfogue; el manómetro de pared debe ser mantenido en succión
continua, a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco
durante las dos fases de la respiración. Este sistema se utiliza preferentemente para
drenaje de aire.
Medidas generales:
Para el primer frasco son las mismas que se mencionaron en los 2 sistemas
anteriores.
Para el tercer frasco, se debe revisar cada 6 horas el nivel del tubo bajo el agua
(15 – 20 cm).
Se debe mantener una succión continua del manómetro.
Ventajas:
Las mismas que se mencionan en los sistemas anteriores.
Permite controlar el nivel de succión.
Los frascos deben estar siempre verticales, ya que una inclinación de los mismos
puede hacer que se pierda el sello de agua.
Los frascos deben siempre estar por debajo del nivel del paciente (80 cm) para
evitar un posible reflujo del contenido de los frascos al espacio pleural.
Permanentemente debe estar disponible, con el sello de agua, un equipo de
"clampeo", o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la
oclusión del sistema, y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo.
En el caso de los sellos de agua de 2 y 3 frascos, nunca debe vaciarse el agua
contenida en el sello de agua o segundo frasco.
Siempre checar el nivel del agua en el frasco recolector, si es mucha se debe
cambiar el frasco; una cantidad apreciable en el frasco recolector puede hacer
que la aspiración del paciente disminuya proporcionalmente al incremento del
líquido en la cámara.
HEMOTÒRAX
Etiología:
1.- Traumatismos Torácicos: Cerrados ò Penetrantes
2.- Iatrogénicos
3.-Espontáneos.
Clasificación Clínica:
Fisiopatogenia:
La hemorragia en el caso del trauma puede ser causado por lesión al parénquima
pulmonar, vasos intercostales, arteria mamaria interna e inclusive por lesión cardiaca o
diafragmática.
La sangre puede ingresar al espacio pleural por trauma de la pared torácica, la sangre de
la cavidad pleural NO COAGULA, debido a las superficies lisas, a la acción
desfibrinante que se produce por los movimientos de la respiración y a la presencia de
una enzima anticoagulante, por lo general la hemorragia NO ES PROGRESIVA. La
presencia de sangre en el espacio pleural compromete la expansión pulmonar por lo que
el hemitórax afectado está comprimido y puede sufrir colapso pulmonar, si la
hemorragia es masiva puede haber desviación del mediastino hacia el lado sano.
Para comprender un poco más los vasos que se rompen cuando hay un
hemotórax a continuación se expondrán puntos importantes de la anatomía de las
arterias intercostales y las mamarias internas:
*Dolor Torácico
*Ansiedad
*Dificultad para respirar
*Insuficiencia respiratoria
A la Exploración Física:
Diagnostico:
Tratamiento:
Hemotórax Moderado: El tratamiento está enfocado para revertir los síntomas del
aparato respiratorio causados por la compresión del parénquima pulmonar por el
acúmulo sanguíneo, en este caso está indicada la PLEUROTOMIA CERRADA y
SELLO DE AGUA, el objetivo de esta técnica quirúrgica, tiene las siguientes razones:
--Permite la evacuación de sangre en el espacio pleural.
--Permite cuantificar las pérdidas sanguíneas.
--La sangre drenada puede ser autotransfundida.
--Permite disminuir la sangre de empiema, fibrotórax e infección.
Hemotórax Masivo:
Complicaciones:
Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son:
HEMOTÓRAX MASIVO.
Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a
1500 ml.
La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por
heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma
cerrado.
Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por
hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades,
hipóxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión.
El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva
(cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo
de tórax único N° 28 – 32 f.
Se hará toracotomía sí:
Deterioro hemodinámico sin otra justificación.
Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.
DRENAJES PLEURALES
TUBOS TORÁCICOS
1) Tubo torácico con guía. Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores. Están
comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos; hay calibres desde
8.0 a 36.0 French, pero los menores de 12.0 French no tienen dilatadores. Se anestesia la
piel, el periostio y la pleura parietal, se hace una incisión según el calibre de tubo a usar.
Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire
o líquido, con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. Se retira la jeringa y se
introduce una guía (con forma de J), se retira la aguja y a través de la guía se introduce
un dilatador con un movimiento rotatorio, se retira el primer dilatador y manteniendo la
guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. Por
último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran
ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a un
Es importante que el último orificio de los tubos torácicos cualquiera que se use esté al
menos unos 2 cm dentro del espacio pleural, para evitar que haya entrada de aire desde
el exterior hacia el espacio pleural. La anestesia, sutura y fijación del tubo a la piel y
cuidados de limpieza y apósito son comunes a todos ellos. Una vez insertado el tubo se
conecta a un sistema de drenaje subacuático y se comprueba su correcta colocación
comprobando que transmite las variaciones de presión pleural de los movimientos
respiratorios a la columna de agua del sistema.
Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural
evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa.
El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable,
conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural
obtenido
REFERENCIA