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ACTUALIZACIÓN
Cáncer de ovario
M. Martín Angulo, B. Martínez-Amores Martínez,
F. Navarro Expósito y M. Álvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital
Universitario Príncipe de Asturias. Unidad asociada I+D al Consejo Superior de
Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento
de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Introducción
El cáncer de ovario ocupa el tercer lugar en cuanto a fre-
cuencia dentro de los tumores del tracto reproductivo feme-
nino, siendo, sin embargo, el que más mortalidad porcentual
ofrece de todas las patologías malignas ginecológicas. Ade-
más supone la cuarta causa de muerte por cáncer en la mujer
después del cáncer de pulmón, mama y colorrectal.
La principal razón de esa mortalidad es el diagnóstico
tardío debido a la falta de especificidad de los síntomas y a la
ausencia de métodos rentables de diagnóstico precoz1, que
hacen que más del 70% de las pacientes se diagnostiquen en
etapas avanzadas de la enfermedad2.
Epidemiología
El cáncer de ovario es la quinta neoplasia en incidencia en
mujeres en EE.UU., con 50 nuevos casos/100.000 mujeres/
año. La tasa de incidencia en los países industrializados se
estima en torno a los 14 casos/100.000 mujeres/año.
Es más frecuente en los países desarrollados y también en
las mujeres nulíparas o con escaso número de partos. La edad
de aparición más frecuente es en torno a la menopausia o en
la etapa posmenopáusica (más del 80% de los casos), siendo la
mediana de edad en el momento del diagnóstico de 58 años.
El 80-90% de los casos aparecen después de los 40 años de
edad y menos de un 1% de los casos aparecen antes de los
30 años, siendo en estos casos más frecuentes los tumores
germinales.
Etiología
La hipótesis más aceptada es la de la ovulación que sugiere
que el riesgo de desarrollar cáncer epitelial de ovario se rela-
ciona directamente con el número de ciclos ovulatorios a lo
largo de la vida. Esto se debería a la proliferación y repara-
ción necesarias en el epitelio de superficie del ovario tras
cada ovulación; cuanto mayor sea el número de ovulaciones
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PUNTOS CLAVE
Etiología y epidemiología. El cáncer de ovario es
la causa más frecuente de muerte por cáncer
ginecológico en EE.UU. y Europa, a pesar de ser
la tercera neoplasia ginecológica en frecuencia
de aparición. Esto se debe al diagnóstico tardío
de la enfermedad (el 70-80% de los casos se
diagnostican en estadios avanzados) causado por
la inespecificidad de los síntomas clínicos y la
falta de métodos de diagnóstico precoz eficaces.
La mayoría de los casos son esporádicos y en su
etiología influyen factores hormonales y
ambientales. En el 5-10% de los casos existe una
predisposición genética, generalmente asociada
a mutaciones en el gen BRCA-1.
Diagnóstico. Se realiza mediante cirugía de
estadificación siguiendo los criterios establecidos
por la International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO), la cual tiene importantes
implicaciones en el pronóstico de las pacientes.
Previamente debe realizarse exploración
ginecológica, radiografía de tórax, tomografía
axial computarizada (TAC) abdominopélvica y
determinación sérica de CA 125.
Tratamiento. El tratamiento inicial debe ser la
cirugía, siempre que sea posible, dejando la
mínima enfermedad residual. Posteriormente se
administrará tratamiento complementario con
quimioterapia basada en platino y taxanos. En los
casos en los que no se pueda realizar cirugía de
entrada se administrará quimioterapia de
inducción, seguida de cirugía de intervalo. Se
está investigando el uso de nuevas dianas
terapéuticas en estas pacientes. Otras
modalidades de tratamiento, como la
quimioterapia intraperitoneal, no se consideran
tratamiento estándar y quedan reservadas para
pacientes seleccionadas.
de una mujer, mayor es el riesgo de errores en la reparación
que puedan conducir a una transformación maligna del epi-
telio3. En la tabla 1 se exponen los factores de riesgo y pro-
tectores de sufrir un cáncer de ovario.
Cáncer de ovario familiar
Aunque el 90% de los casos de cáncer de ovario son “espo-
rádicos”, en el 5-10% de los casos existe historia familiar. En
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enfermedades oncológicas (I)
TABLA 1
Factores de riesgo y protectores de sufrir cáncer de ovario
Factores de riesgo
  Nuliparidad o escaso número de partos
  Antecedentes personales de cáncer de mama
  Tratamiento hormonal para la fertilidad o menopausia
  Menarquia precoz y/o menopausia tardía
  Obesidad/dieta rica en grasas animales y carnes
  Ingesta de lactosa
  Enfermedad inflamatoria pélvica
  Síndrome del ovario poliquístico
  Endometriosis
  Uso de polvos de talco en el área genital
Factores protectores
 Anticonceptivos orales: la toma de anticonceptivos durante 5 años iguala el riesgo
de las nulíparas al de las multíparas
  Ligadura de trompas e histerectomía4
mujeres con un familiar de primer grado con cáncer de ova-
rio el riesgo de padecerlo es 4 veces mayor. La mayoría de
estos casos están ligados a mutaciones en los genes BRCA-1
o BRCA-2, que también están ligados a la susceptibilidad
para cáncer de mama. En estos casos el patrón de herencia es
autosómico dominante, con un grado de penetrancia varia-
ble. BRCA-1 puede estar mutado en una minoría de los casos
de cáncer de ovario esporádico. El uso de anticonceptivos
orales parece reducir la incidencia de cáncer de ovario en
familias con BRCA-1 y 2.
El riesgo de padecer cáncer de ovario a lo largo de la vida
es del 44% para las portadoras de mutación del gen BRCA-1
y del 27% para las portadoras de mutación del gen BRCA-25.
Los síndromes familiares que suponen mayor riesgo de
cáncer de ovario son:
1. Síndrome de cáncer de mama y ovario familiar: el más
frecuente. Aumenta el riesgo de ambos tumores entre los
miembros de primer y segundo grado. Los tumores aparecen
a edades más precoces y con mayor agresividad. Se asocia
con mutaciones en el gen BRCA-1.
2. Síndrome de cáncer de ovario familiar: más raro. Exis-
te un riesgo aumentado de padecer cáncer de ovario en fami-
liares de primer y segundo grado.
3. Síndrome de Lynch tipo II: son familias con riesgo
aumentado de cáncer colorrectal no polipósico, cáncer de
endometrio y cáncer de ovario. Suele ir ligado a mutaciones
en genes reparadores de ADN como MSH2, MLH1, PMS1
y PMS2.
Historia natural
El cáncer de ovario puede extenderse por cuatro vías princi-
pales:
1. Invasión local. Con extensión a órganos vecinos (útero,
trompas, vejiga o recto-colon).
2. Vía intraperitoneal o exfoliativa. Por la cual, mediante
un fenómeno de descamación o rotura del tumor, las células
tumorales caen a la cavidad peritoneal, siendo arrastradas por
el movimiento fisiológico del líquido peritoneal, pudiendo
implantarse en cualquier superficie6. La extensión peritoneal
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es la vía más común y precoz de diseminación, por exfolia-
ción de las células tumorales, que se implantan a lo largo de
la cavidad peritoneal.
3. Vía linfática. También es frecuente, sobre todo de los
ganglios pélvicos y paraaórticos. La extensión a través de los
linfáticos retroperitoneales y del diafragma puede producir
invasión de los ganglios supraclaviculares y de la cavidad
pleural.
4. Vía hematógena. La diseminación hematógena es in-
frecuente y sólo el 8% de las pacientes presentan metástasis
hepáticas o pulmonares al diagnóstico7.
Anatomía patológica
Existen tres tipos fundamentales de tumores que pueden ori-
ginarse en el ovario:
1. Epiteliales: originados en el epitelio celómico de su-
perficie. Representan el 80-90% del total.
2. Estromales: derivan de los cordones sexuales y del me-
sénquima o estroma ovárico. Son tumores raros que suelen
aparecer en mujeres de edad avanzada y ser de comporta-
miento poco agresivo. El tratamiento principal es la cirugía.
3. Germinales: originados en las células germinales pri-
mordiales del ovario. Suelen aparecer en mujeres menores de
30 años y su clasificación y tratamiento es superponible al de
los tumores germinales del varón.
En la presente revisión nos centraremos en aquellos tu-
mores de estirpe epitelial, ya que representan el 80-90% del
total.
Dentro de los tumores de origen epitelial existen varios
subtipos histológicos (clasificación de la Organización Mun-
dial de la Salud [OMS]):
1. Borderline: son tumores de bajo potencial maligno que
suelen estar confinados al ovario y no presentan verdadera in-
vasión estromal, siendo las metástasis inusuales. Suelen apare-
cer en mujeres premenopáusicas y el pronóstico es bueno.
2. Seroso: supone el 75% de los tumores epiteliales ová-
ricos. Histológicamente recuerda al epitelio de la trompa de
Falopio.
3. Mucinoso: alrededor del 20% de los tumores. Recuer-
dan al epitelio endocervical.
4. Endometrioide: en torno al 2% de los casos. Se aseme-
jan al endometrio.
5. Otras histologías: células claras, de Brenner, mixto e
indiferenciado.
Los tumores ováricos también pueden clasificarse en
función de su grado de diferenciación (bien, moderado o po-
bremente diferenciado).
Manifestaciones clínicas
El cáncer de ovario produce, en la mayoría de los casos, sín-
tomas inespecíficos como alteraciones de la menstruación en
las mujeres premenopáusicas, tensión abdominal o dispare-
unia. En los casos en los que la masa ovárica comprime el
uréter o el intestino pueden producirse retenciones de orina
o síntomas digestivos como estreñimiento u obstrucción in-
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testinal. Cuando la enfermedad se
encuentra en fases más avanzadas
es frecuente que aparezcan disten-
sión abdominal, anorexia, náuseas y
saciedad precoz en relación con la
presencia de ascitis y carcinomato-
sis peritoneal8.
A la exploración el signo más
frecuente es la observación de una
masa pélvica sólida y dura en pre-
sencia o no de ascitis.
Diagnóstico precoz
Los métodos de los que dispone-
mos en el momento actual para el
diagnóstico del cáncer de ovario
carecen de la sensibilidad y especi-
ficidad necesarias para que su uso
se pueda recomendar para la detec-
ción precoz de estos tumores en la
población general.
Entre los métodos que se han valorado para realizar pro-
gramas de diagnóstico precoz de cáncer de ovario destacan:
Exploración bimanual recto-vaginal
Realizada por un ginecólogo experimentado.
Ecografía transvaginal
Es una técnica muy sensible en cuanto a la detección precoz
de crecimiento ovárico, pero su especificidad y valor predic-
tivo positivo son bajos, por lo que su utilidad es limitada. Si
a la ecografía convencional se une el estudio doppler la espe- Estadificación
cificidad se ve aumentada9.
Análisis de niveles séricos de CA 125
Se trata de una glucoproteína de alto peso molecular presen-
te en el epitelio celómico de la superficie ovárica. Las cifras
de dicho marcador son útiles en el seguimiento de pacientes
ya diagnosticadas pero no como técnica de cribado, ya que
puede encontrarse elevado en otros tumores malignos o be-
nignos e incluso en situaciones fisiológicas como el embara-
zo y la menstruación (tabla 2). Además tiene poca utilidad
para la detección de estadios precoces de la enfermedad, ya
que sólo se encuentra elevado en el 50% de los estadios I10.
En la actualidad sólo se recomienda la realización de es- al menos, muestreo) de las cadenas ganglionares pélvicas y
tas exploraciones como método de diagnóstico precoz a
aquellas pacientes pertenecientes a familias con síndromes
hereditarios.
Se han puesto en marcha diversos estudios para desarro-
llar tecnologías, como la proteómica, que puedan lograr una
detección del cáncer de ovario en estadios iniciales11,12.
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Cáncer de ovario
TABLA 2
Entidades asociadas a elevación del CA 125
Neoplasias Patología ginecológica Patología Neoplasias
ginecológicas benigna no ginecológica no ginecológicas
Carcinoma ovárico Adenomiosis Patología hepática y cirrosis Cáncer de mama
Cáncer de endometrio Tumores ováricos benignos Colitis Cáncer de colon
Cáncer de trompa de Falopio Endometriosis Fallo cardíaco congestivo Cáncer de pulmón
Tumores germinales Quistes ováricos funcionales Diabetes Cáncer de páncreas
Tumores ováricos de células Leiomiomas Diverticulitis
de Sertoli-Leydig Síndrome de Meigs Lupus
Menstruación Mesotelioma
Embarazo Pericarditis
Estimulación ovárica Poliarteritis nodosa
Inflamación pélvica Postoperatorio
Irradiación previa
Patología renal
Sarcoidosis
Tuberculosis
Derrame pleural
Ascitis
Diagnóstico
El diagnóstico debe realizarse, siempre que sea posible, de
forma quirúrgica mediante laparotomía supra-infraumbilical
siguiendo el protocolo de la International Federation of Gyne-
cology and Obstetrics (FIGO), como se explica en el apartado
de estadificación.
Se recomienda, antes de establecer un tratamiento prima-
rio (cirugía o quimioterapia), realizar una exploración gineco-
lógica, una ecografía transvaginal y un estudio de extensión que
incluya al menos: hemograma, bioquímica con perfil renal y
hepático, determinación de CA 125 sérico, radiografía de tórax
y tomografía axial computarizada (TAC) abdominopélvica.
El estadio tumoral supone el principal factor pronóstico para
predecir la supervivencia de las pacientes y para decidir el trata-
miento complementario tras la cirugía. La estadificación del cán-
cer de ovario se basa en la clasificación internacional de la FIGO,
que se desarrolló en 1988 y ha sido revisada posteriormente13.
Para la correcta estadificación debe realizarse siempre
una laparotomía supra-infraumbilical que permita la revisión
de toda la cavidad, con exploración sistemática de todos los
órganos y superficies intraabdominales, biopsias seriadas del
peritoneo subdiafragmático y de las gotieras paracólicas,
del peritoneo pélvico (peritoneo vesical, fondo de saco de
Dou­glas) y de cualquier zona sospechosa, omentectomía in-
fracólica, histerectomía y doble anexectomía, extirpación (o,
paraaórtica y aspiración y análisis del líquido ascítico o, en su
defecto, lavados de la cavidad peritoneal con suero salino con
análisis posterior del mismo.
Una vez realizado esto, y tras el análisis anatomopatológi-
co de la pieza quirúrgica y de las biopsias tomadas, se clasifi-
cará el tumor siguiendo las directrices de la FIGO (tabla 3).
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enfermedades oncológicas (I)

TABLA 3 Factores clínico-patológicos

Clasificación de la FIGO del cáncer de ovario
“clásicos”
Estadio I Tumor limitado a los ovarios
Estadio Ia Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, ausencia de tumor en la superficie externa; ausencia de células Factores dependientes de las
malignas en el líquido ascítico o lavado peritoneal pacientes
Estadio Ib Tumor limitado a ambos ovarios; cápsula intacta, ausencia de tumor en la superficie externa; ausencia de
células malignas en el líquido ascítico o lavado peritoneal
Estadio Ic* Tumor limitado a uno o ambos ovarios con alguna de las siguientes características: cápsula rota, presencia Edad. El pronóstico de la enfer-
de tumor en la superficie externa o células malignas en el líquido ascítico o en el lavado peritoneal medad es mejor en pacientes jóve-
Estadio II Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensión pélvica nes (menores de 30 años) respecto
Estadio IIa Extensión y/o metástasis al útero y/o trompas; ausencia de células malignas en el líquido ascítico o lavado a mujeres mayores15.
peritoneal
Estadio IIb Extensión a otros tejidos pélvicos; ausencia de células malignas en el líquido ascítico o lavado peritoneal
Estadio IIc* Cualquier tumor en estadio IIa o IIb, con cápsula rota o células malignas en el líquido ascítico o en el Performance status. Es un factor pro-
lavado peritoneal nóstico independiente. Las pacientes
Estadio III Tumor que afecta a uno o los dos ovarios con implantes peritoneales extrapélvicos histológicamente
confirmados o ganglios inguinales o retroperitoneales positivos. Metástasis en superficie hepática. Tumor
con óptimo estado general tienen una
limitado a la pelvis verdadera pero con invasión histológica a intestino delgado y omento con siembra mejor supervivencia y responden me-
microscópica histológicamente positiva en el peritoneo abdominal
jor a los tratamientos que aquéllas con
Estadio IIIa Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero con implantes peritoneales extrapélvicos
microscópicos mal performance status (PS)16.
Estadio IIIb Tumor limitado a la pelvis con implantes peritoneales extrapélvicos macroscópicos, histológicamente
confirmados, ≤ 2 cm. Ganglios negativos
Factores dependientes del tumor
Estadio IIIc Implantes peritoneales extrapélvicos > 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos
Estadio IV Tumor que afecta a uno o los dos ovarios con metástasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser
positivo para incluirlo en este grupo. Metástasis parenquimatosas hepáticas Tipo histológico. Los distintos ti-
*En los estadios Ic y IIc se debe especificar si la rotura de la cápsula es espontánea (previa a la cirugía) o causada por las pos histológicos tienen diferentes
maniobras quirúrgicas, y si las células malignas de la citología proceden del líquido ascítico o del lavado peritoneal. FIGO:
International Federation of Gynecology and Obstetrics.
comportamientos biológicos y pa-
trones de diseminación y recurren-
cia, así como distinta respuesta al
TABLA 4 Si la cirugía no es reglada exis- tratamiento quimioterápico. En los estadios Ia y Ib se ha iden-
Diagnóstico diferencial del
cáncer de ovario te el riesgo de realizar una estadi- tificado como un factor adverso la histología de células claras,
ficación incorrecta hasta en un por lo que estas pacientes deberían recibir tratamiento com-
Diagnóstico diferencial de 30% de los casos. Se ha demostra- plementario17. Varios estudios (tanto retrospectivos como
masas anexiales
do que las pacientes mal estadifi- prospectivos) parecen demostrar diferente sensibilidad a los
Masas extraováricas cadas tienen peor pronóstico, tratamientos basados en platino en los distintos tipos histoló-
Embarazo ectópico siendo un factor independiente gicos, siendo los que peor responden los tumores mucinosos y
Abscesos tuboováricos
para la supervivencia libre de en- de células claras. Esta falta de respuesta supone menor tiempo
Quistes paraováricos
fermedad y la supervivencia glo- de progresión y peor supervivencia global, por lo que estas
Enfermedad pélvica inflamatoria
bal14. pacientes podrían beneficiarse de alternativas terapéuticas18,19.
Leiomiomas uterinos
pedunculados
Abscesos diverticulares Grado histológico. Los carcinomas pobremente diferencia-
Tumores o abscesos Diagnóstico diferencial dos tienden a recidivar con más frecuencia y de forma más
apendiculares
precoz que los bien diferenciados. Esto está claramente esta-
Masas ováricas En las pacientes diagnosticadas de blecido en los estadios iniciales14,17,20 pero no ha sido estable-
Quistes foliculares masa ovárica debe hacerse diag- cido como factor pronóstico independiente con tanta evi-
Endometrioma nóstico diferencial con las neopla- dencia en los estadios avanzados.
Quistes luteínicos sias benignas de ovario y los quis-
Tumores ováricos benignos tes funcionales, así como con Ploidía tumoral. Globalmente, el cáncer de ovario es aneu-
Metástasis de otros tumores otros procesos que puedan simu- ploide hasta en un 40-60% de los casos. Los tumores de bajo
lar masas ováricas. Entre estos grado y los estadios iniciales suelen ser diploides, mientras que
procesos nos encontramos con patologías ginecológicas los tumores de alto grado y los estadios avanzados tienden a
como la endometriosis, los leiomiomas uterinos peduncula- ser aneuploides. Varios estudios han demostrado la relación
dos o la enfermedad pélvica inflamatoria, y otras patologías entre la ploidía y el estadio tumoral y la supervivencia21.
pélvicas no ginecológicas como los tumores de colon o los
abscesos diverticulares (tabla 4). Marcadores tumorales séricos (CA 125). Varios estudios
ponen de manifiesto el valor pronóstico tanto de los niveles de
CA 125 al diagnóstico como de la rapidez en el descenso con
Factores pronósticos el tratamiento, e incluso con el nadir de dicho marcador22,23.

Tras el diagnóstico es fundamental definir los factores pro- Factores dependientes del tratamiento realizado
nósticos que nos van a permitir conocer cuál va a ser la evo-
lución de la enfermedad, así como detectar los factores pre- Relacionados con la cirugía. En las pacientes con enferme-
dictores de respuesta a determinados tratamientos. dad avanzada el volumen de la enfermedad residual tras la

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Cáncer de ovario

cirugía inicial es, después de la es-

tadificación quirúrgica, el factor
pronóstico más importante. Varios Cáncer de ovario estadios I y II
estudios y metaanálisis demuestran
una mayor supervivencia en aque-
Ia y Ib (bien diferenciados) Ia y Ib (moderada o
llas pacientes en las que la enfer- pobremente diferenciados
medad residual es inferior a 1 cm, e histología de células
Cirugía oncológica reglada claras)
teniendo mayor probabilidad de Ic y II
alcanzar la remisión completa tras
el tratamiento quimioterápico Seguimiento
Cirugía oncológica reglada
complementario24,25.
Quimioterapia adyuvante
Relacionados con la quimiotera-
pia. La respuesta al tratamiento
Seguimiento
quimioterápico es también un fac-
tor pronóstico. Globalmente, las
pacientes que responden a la qui-
Fig. 1. Esquema terapéutico del cáncer ovárico en estadios I y II.
mioterapia viven más tiempo que
las que no responden, y dentro de
las respondedoras alcanzan mayor
supervivencia las que obtienen res-
puesta completa respecto a las que
la obtienen sólo parcial. Cáncer de ovario estadio III

Cirugía citorreductora
Nuevos factores biológicos
y moleculares
Extirpación completa Extirpación parcial Sólo biopsia
Mutaciones de BRCA-1 y BRCA-2
Algunos estudios sugieren que las Quimioterapia adyuvante
Enfermedad Enfermedad
pacientes con cáncer de ovario he- residual < 1 cm residual > 1 cm
reditario asociado a mutaciones de Seguimiento
los genes BRCA-1 y/o BRCA-2, Quimioterapia adyuvante Quimioterapia de
podrían tener una evolución más primera línea
favorable que aquéllas con cáncer Seguimiento
de ovario esporádico26. Cirugía de intervalo

Otros factores
Actualmente están en estudio múl- Enfermedad Enfermedad
residual < 1 cm residual > 1 cm
tiples factores para establecer la
posible relación entre su expresión
Quimioterapia adyuvante Quimioterapia de
tumoral y el pronóstico de la enfer- segunda línea
medad. Entre ellos se encuentran:
mutaciones de p53, perfiles de ex-
presión de genes en el tumor, re- Fig. 2. Esquema terapéutico del cáncer ovárico en estadio III.
ceptor del factor de crecimiento
epidérmico 1 (EGFR-1), HER2,
factor de crecimiento endotelio
vascular (VEGF), expresión de ci- Cirugía
clooxigenasa-2 (COX-2) o de receptores de estrógenos y
progesterona. Por el momento los resultados respecto a su A pesar de tratarse de un tumor quimiosensible y de los
validez como factores pronósticos son contradictorios, por lo avances experimentados por los quimioterápicos en los últi-
que su uso no se recomienda fuera de ensayo clínico. mos tiempos, la cirugía sigue siendo el pilar fundamental del
tratamiento de las pacientes con cáncer de ovario.

Modalidades de tratamiento Citorreductora primaria

Debe realizarse como primera pauta de tratamiento si-
El enfoque terapéutico varía en función del estadio al diag- guiendo el protocolo descrito anteriormente en el apartado
nóstico (figs. 1 y 2) e incluye las siguientes estrategias: de estadificación, con el objetivo de resecar la mayor parte

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enfermedades oncológicas (I)
del tumor, incluso a expensas de realizar cirugías muy agre-
sivas que conlleven la extirpación de tramos del tracto uri-
nario y digestivo, para conseguir un volumen residual infe-
rior a 1 cm.
El beneficio consiste en la disminución de células tu-
morales y clones resistentes, aumentando la fracción de
crecimiento y mejorando la perfusión tisular, lo que favore-
ce la respuesta a la quimioterapia. Se considera una cirugía
citorreductora óptima cuando el resto tumoral es inferior al
centímetro y subóptima en el resto de los casos, ya que
como se ha expuesto previamente, la citorreducción óptima
es una variable pronóstica independiente para la supervi-
vencia24.
Cirugía de intervalo
En aquellas pacientes en las que no ha sido posible realizar
una cirugía citorreductora óptima se administran 3 ciclos de
quimioterapia de inducción, seguidos de intervención qui-
rúrgica con el mismo protocolo y posterior administración
de otros 3 ciclos de quimioterapia. Se ha demostrado que la
cirugía de intervalo es un factor pronóstico independiente en
las pacientes irresecables de entrada, obteniendo mejor su-
pervivencia libre de progresión y global que las pacientes
tratadas con quimioterapia exclusiva27.
Second look
Se trata de aquella cirugía que se realiza en pacientes sin
evidencia clínica de enfermedad y con marcadores negativos,
tras la cirugía inicial y la quimioterapia adyuvante, para com-
probar la respuesta completa del tumor. Se comprobó que la
realización de esta cirugía no garantizaba la ausencia de en-
fermedad, ya que hasta un 50% de las pacientes recaían pos-
teriormente28.
Cirugía de rescate
El papel de la cirugía citorreductora secundaria (tratamiento
de las recurrencias) o de la cirugía de las metástasis hepáticas
está todavía por determinar.
Cirugía de reducción de riesgo en paciente con
predisposición genética
Entre las opciones de tratamiento para reducir el riesgo vital
de padecer cáncer de ovario en pacientes con historia fami-
liar se encuentra la ooforectomía profiláctica. Siempre debe
realizarse consejo genético antes de plantear esa u otras op-
ciones de reducción de riesgo (toma de anticonceptivos ora-
les, ligadura tubárica).
Radioterapia
El cáncer epitelial de ovario es un tumor radiosensible, por
lo que durante años se emplearon la irradiación abdominal
total o la irradiación con P32 como tratamientos comple-
mentarios tras la cirugía.
Durante la década de los noventa se publicaron varios
estudios en los que no se observaban diferencias significati-
vas en cuanto a supervivencia en las pacientes tratadas con
quimioterapia respecto a las tratadas con radioterapia, pero
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sí mayor tasa de complicaciones durante el tratamiento y
morbilidad crónica para este último grupo de pacientes29.
En el momento actual la radioterapia no se incluye en los
protocolos de tratamiento del cáncer de ovario.
Quimioterapia
Tratamiento de la enfermedad avanzada
El tratamiento más indicado en las pacientes con cáncer de
ovario tras cirugía citorreductora o no es la quimioterapia
sistémica.
Durante la década de los ochenta quedó demostrada la
superioridad de los esquemas basados en platino respecto a
los esquemas clásicos que incluían antraciclinas30. En estu-
dios posteriores se observó que el carboplatino (análogo del
cisplatino con un perfil de toxicidad más favorable) no mos-
traba diferencias significativas en cuanto a eficacia cuando se
usaba en monoterapia31, pasando a ser el estándar de trata-
miento para las pacientes con cáncer de ovario avanzado.
En la década de los noventa se introdujeron los taxanos en el
tratamiento de esta enfermedad, ya que habían demostrado acti-
vidad en pacientes que progresaban por resistencia al platino32.
En varios ensayos fase III se ha demostrado que la com-
binación de platino y paclitaxel es superior a otras combina-
ciones de platino en cuanto a tasas de respuesta, intervalo
libre de enfermedad y supervivencia33,34.
En la actualidad se considera como tratamiento estándar la
combinación de carboplatino y paclitaxel.
Tratamiento complementario en estadios precoces de la
enfermedad
La supervivencia a 5 años varía según las series consultadas,
encontrando tasas de supervivencia entre el 50 y el 95% para
los estadios I, y entre el 30 y el 80% para los estadios II. Esto
se debe a la heterogeneidad de factores pronósticos de las
pacientes incluidas y a la realización de cirugías inadecuadas
con infravaloración del estadio inicial (esto supone un 24%
de riesgo de que exista tumor residual no detectado en la
cavidad abdominal17).
Durante la década de los ochenta quedó bien establecida
la necesidad de realizar tratamiento complementario a las
pacientes tras una buena cirugía citorreductora, ya que entre
un 20 y un 30% de las pacientes con estadios I y II van a
fallecer debido a su enfermedad.
Para seleccionar a las pacientes que se beneficiarían de
dicho tratamiento se hace preciso realizar una correcta ciru-
gía de estadificación que nos permita dividir a las pacientes
en dos grupos en función del riesgo de recaída35: a) bajo ries-
go (estadios Ia y Ib bien diferenciados, excluyendo los tumo-
res de células claras), que presentan supervivencias a 5 años
del 90% y por tanto no requieren tratamiento complemen-
tario, y b) alto riesgo (Ia y Ib moderadamente o mal diferen-
ciados o histología de células claras, Ic y II) en los que el
riesgo de recaída a 5 años es del 20-40% y estaría justificado
realizar tratamiento complementario.
En los últimos años se han publicado los resultados de
varios estudios que avalan la efectividad de la quimioterapia
adyuvante (ACTION36 [A Coronary disease Trial Investigating
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Outcome with Nifedipine GITS] e ICON I37 [International Co-
llaborative Ovarian Neoplasm]), así como un metaanálisis pu-
blicado en 2003 que demostró beneficio en supervivencia
libre de enfermedad y supervivencia global respecto a no tra-
tamiento38. El tratamiento óptimo, así como el número de
ciclos necesarios, se desconoce, pero por el momento, ante la
clara ventaja de las combinaciones de platino y paclitaxel ob-
servadas en el tratamiento de la enfermedad avanzada, se
considera como tratamiento adyuvante estándar la adminis-
tración de 6 ciclos de dicha combinación.
Quimioterapia intraperitoneal
En los últimos años se han publicado los resultados de varios
estudios aleatorizados que demuestran resultados equipara-
bles y en algunos casos mejores de la quimioterapia intrape-
ritoneal respecto a la intravenosa. A pesar de ello, todavía no
se considera un tratamiento estándar, ya que se trata de una
técnica compleja y queda por definir bien qué subgrupo de
pacientes es el que más se beneficia y cuál es el esquema más
adecuado39.
Tratamiento de la enfermedad refractaria o recurrente
Las pacientes que recaen tras tratamiento óptimo de un cán-
cer de ovario se clasifican clásicamente en dos grupos:
Platino-sensibles. Aquellas que inicialmente respondieron
a esquemas basados en platino y en las que el intervalo libre
de progresión es superior a 6 meses. En estas pacientes las
tasas de respuesta al platino se encuentran entre el 60-80%,
siendo mayor la probabilidad de respuesta cuanto mayor sea
el intervalo. El tratamiento se basa en la administración de
un doblete basado en carboplatino (carboplatino-paclitaxel o
carboplatino-gemcitabina), cuya elección debe basarse en la
toxicidad previa y la esperada. Actualmente hay ensayos en
marcha con nuevas combinaciones de fármacos.
Platino-resistentes. Aquellas pacientes que progresan a un
tratamiento con platino y obtuvieron estabilización de la en-
fermedad como mejor respuesta o progresan en los primeros
6 meses tras finalizar el tratamiento. En estos casos el pro-
nóstico es peor y el tratamiento tiene carácter puramente
paliativo, por lo que es importante tener en cuenta el perfil
de toxicidad y la ausencia de resistencias cruzadas con los
tratamientos anteriores. Entre los fármacos más usados se
encuentran la doxorrubicina liposomal pegilada, el topote-
cán40 y la gemcitabina.
Nuevos fármacos
Con los tratamientos utilizados en la actualidad el porcenta-
je de pacientes con estadios iniciales de la enfermedad conti-
núa siendo muy alto, en torno al 20-30%. Por ello en los
últimos años se está haciendo un gran esfuerzo por encontrar
nuevas estrategias terapéuticas basadas en el mejor conoci-
miento molecular de este tumor y de la respuesta inmune.
En este sentido se están desarrollando multitud de fármacos
dirigidos contra dianas específicas como los anticuerpos mo-
noclonales contra el VGFR.
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Cáncer de ovario
TABLA 5
Pronóstico del cáncer ovárico
Estadio FIGO Supervivencia a 5 años
I 80-90%
II 50-70%
III 20-35%
IV 5%
FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics.
Pronóstico
A pesar de los avances obtenidos en el tratamiento del carci-
noma epitelial de ovario, la supervivencia global actual a 5
años se sitúa alrededor del 30-40%, con una mediana de su-
pervivencia libre de enfermedad entre 16 y 22 meses. Estas
cifras varían en función del estadio de la enfermedad (tabla
5). Todo ello pone de manifiesto la importancia del desarro-
llo de técnicas eficaces de diagnóstico precoz en este tumor.
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