CIRUGIA EN ENDODONCIA

GENERALIDADES

• La cirugía no es siempre un paso

necesario para el éxito de la endodoncia.
Pero es un aspecto importante de la
terapia endodóntica.
• En ningún momento debe verse la
técnica endodóntica quirúrgica como
curalotodo o como excusa de una
técnica endodóntica pobre.
CIRUGÍA DE URGENCIA

INCISIÓN Y DRENAJE
- Están indicados cuando se desarrolla un
exudado en el interior de los tejidos
blandos. Hay una disminución significativa
del dolor y de la presión cuando, al hacer
una incisión en el tejido blando y
fluctuante, fluye un exudado purulento.
• La incisión debe hacerse con un bisturí
afilado y pinchando firmemente hacia el
hueso.
• Lo ideal es que al realizar la incisión se
produzca liberación de exudado purulento.
• Continuar con los enjuagues bucales
calientes para estimular el drenaje hasta
que la inflamación haya disminuido
apreciablemente y pueda indicarse una
terapia antibiótica de soporte.
 TREPANACIÓN
es la perforación de la lámina cortical para
aliviar la presión de un exudado dentro del
hueso alveolar. Es una técnica con un uso
mínimo que se considera sólo:
• Cuando el dolor no puede ser controlado
con técnicas dentro del conducto
• Cuando la medicación sistémica ha
demostrado ser inefectiva
• Cuando el uso de enjuagues bucales
salinos o calientes no ha propiciado el
drenaje a través de la lámina cortical.

• El lugar de la trepanación debe estar lo

más próximo posible al ápice del diente
afectado, y hay que evitar las estructuras
anatómicas y raíces adyacentes.
INDICACIONES

• Necesidad de establecimiento de drenaje

• Alivio del dolor
• Complicaciones anatómicas del conducto
radicular
• Problemas iatrogénicos
• Trauma
• Fracaso de casos tratados
endodónticamente con anterioridad
• Conveniencia del tratamiento
• Consideraciones periodontales
• Necesidad de biopsia
• Osteítis apical crónica (granuloma)
• Razones quirúrgicas
CONTRAINDICACIONES MÉDICAS

• Hipertensión severa no controlada

• Infarto al miocardio reciente
• Endocarditis bacteriana subaguda
• Problemas hematológicos no controlados
• Osteoradionecrosis en el área
programada para cirugía
• Diabetes no controlada
CONTRAINDICACIONES LOCALES

• Accesibilidad del sitio quirúrgico

• Consideraciones estéticas
• Cirugía que afecta condiciones
periodontales
• Consideraciones protéticas
• Consideraciones de entidades anatómicas
particulares
• Colgajos palatinos
Contraindicaciones locales
• diente no restaurable
• proporción corona-raíz inadecuada
• enfermedad periodontal severa e intratable
• cuando la permanencia del diente está
contraindicada
• inaccesibilidad al sitio quirúrgico propuesto
PREPARACIÓN
PREQUIRÚRGICA DEL DIENTE
• Preparación biomecánica del conducto
radicular y obturación del espacio del conducto
radicular preparado
• Asepsia y antisepsia del ambiente operatorio,
del operador y del paciente
• Cavidad oral
– higiene oral
– anestésicos tópicos
– anestésicos locales
SIETE PASOS CONSECUTIVOS
DE LA CIRUGÍA
ENDODÓNTICA:
• Incisión
• Elevación del colgajo
• Retracción
• Osteotomía
• Curetaje
• Apicectomía
• Cierre de la incisión
DISEÑO DE INCISIONES Y
COLGAJOS
Consideraciones importantes para la
elección de la incisión y colgajo:
• número de dientes involucrados
• tamaño y forma de las raíces
• presencia o ausencia de patosis (lesión
patológica)
• dimensiones de la patosis
• dimensión de la encía adherida
• existencia y profundidad de bolsas periodontales
• localización de inserciones musculares y frenillos
• altura o profundidad del vestíbulo
• localización de estructuras anatómicas cercanas,
como serían paquetes neurovasculares o senos
• cantidad de tejido óseo cubriendo el área
• acceso requerido para alcanzar los
objetivos
• presencia de coronas veneer en los
dientes a tratar o dientes vecinos
DISEÑOS DE INCISIONES Y
COLGAJOS

• Semilunar o de Partsch
• Trapezoidal festoneada o de Luebke-
Ochsebein
• Triangular o de Reinmoller
• Trapezoidal o de Harnish
• Gingival o de Nowak-Peter o de Newman
INCISIÓN SEMILUNAR (PARTSCH)

• Descripción:
es una incisión curva, horizontal y con su
porción convexa hacia el borde gingival.
• Ventajas:
• Es simple de incidir y reflejar el colgajo
• Una vez reflejado el colgajo, el operador está en
proximidad del ápice del diente a tratar
• Minimiza el área que requiere anestesia.
• El nivel del margen gingival que rodea las
coronas protéticas no se modifica
• Las dehicencias no patológicas son evitadas
• El paciente puede mantener una buena higiene
oral.
Desventajas:
• La reducida extensión del colgajo hacen que la
visión y acceso sean mínimos; si la lesión o el
ápice son difíciles para encontrar, esto lo dificulta
aún más.
• Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso,
la incisión puede cruzar el defecto óseo
• Puesto que una porción de la incisión se hace en
la encía alveolar, pueden lesionarse vasos
sanguíneos importantes con la consiguiente
hemorragia.
• Las inserciones musculares y frenillos pueden
hacer modificar la incisión.
• Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual
hace que se rasguen frecuentemente las
esquinas
• Si la incisión se hace muy cercana al margen
gingival se pueden producir fenestraciones.
• Puesto que la incisión atraviesa eminencias óseas
donde el tejido es delgado, generalmente se
dejan cicatrices
• Puesto que no existen puntos de referencia
para la reposición del colgajo, el colgajo
puede ser estirado de un lado y quedar
colgante del otro al suturarlo
• Cuando la incisión y la sutura involucran la
mucosa alveolar que se mueve con el labio
normalmente, el dolor y el retardo en la
cicatrización son dos situaciones
frecuentes.
TRAPEZOIDAL FESTONEADA
(LUEBKE-OCHSENBEIN)

• Descripción: Es un colgajo semilunar o

trapezoidal modificados, con una
incisión horizontal festoneada y dos
incisiones verticales liberatrices.
Ventajas:
• Es simple de incidir y reflejar el colgajo.
• Una vez reflejado, el cirujano tiene un
buen acceso al ápice del diente a tratar.
• El nivel del margen gingival que rodea las
coronas protéticas no se modifica.
• Las dehicencias no patológicas son
evitadas
• El sitio quirúrgico se visualiza fácilmente y el
acceso es excelente
• Se requiere mínimo esfuerzo para retraer el
colgajo
• Puesto que tiene puntos de referencia buenos, el
colgajo es fácilmente reposicionado.
• El paciente puede mantener una buena higiene
oral
Desventajas:
• Si el cálculo del tamaño de la lesión no es
preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo
• Las esquinas agudas donde las incisiones
verticales tocan la horizontal, pueden necrosarse
y desprenderse
• Las inserciones musculares y los frenillos
presentan obstáculos anatómicos que requieren
modificaciones del componente horizontal
• Si la incisión se hace muy cerca del margen libre
de la encía, se pueden producir fenestraciones
• Siempre que existen dos incisiones verticales, el
aporte sanguíneo del colgajo está disminuido
• La sutura es difícil porque la aguja debe pasar
del colgajo hacia una encía fuertemente
adherida y delgada
• Las cicatrices son probables.
COLGAJO TRIANGULAR
(REINMOLLER)

• Descripción: es una incisión horizontal

en la cresta gingival y una incisión
vertical liberatriz.
Ventajas:
• La posibilidad de cruzar la lesión con la
incisión se elimina
• La técnica facilita simultáneamente el
curetaje periodontal y la alveoloplastía
cuando es necesaria
• Provee buen acceso para las reparaciones
radiculares laterales.
• Es un buen diseño para el tratamiento de
raíces cortas
• El colgajo es fácilmente reposicionado
porque la encía tiene puntos de referencia
básicos y el error en la posición es casi
imposible
• El aporte sanguíneo del colgajo está a su
máximo.
Desventajas:
• La retracción es difícil de iniciar
• Las fibras gingivales son rasgadas, lo que
resulta en fenestraciones o formación de
bolsas periodontales, si es que una
dehicencia no patológica es descubierta.
• Las incisiones vertical y horizontal deben
ser amplias para llegar a los ápices de
raíces largas
• A medida que la tensión del colgajo
aumenta, se requiere más fuerza en la
retracción lo que puede resultar fatigante
y dañino
• La extensión de la incisión vertical para
disminuir la tensión puede involucrar el
surco vestibular causando adolorimiento y
retardo en la cicatrización
• Las adherencias gingivales son alteradas,
llevando a cambios en el nivel de la encía
marginal alrededor de las coronas
protéticas
• La sutura puede ser difícil porque debe ser
hecha alrededor de los dientes
• La higiene oral es difícil de mantener.
TRAPEZOIDAL (HARNISH)

• Descripción: El colgajo trapezoidal es

una incisión horizontal gingival
conectada con dos incisiones verticales.
Ventajas:
• El acceso al sitio quirúrgico es excelente.
• La tensión en el colgajo suelto se elimina
• Es conveniente para el curetaje de más de
un diente y lesiones muy amplias
• Puesto que las incisiones tienen buenos
puntos de referencia, la reposición del
colgajo se simplifica
• La visualización de toda la cara radicular se
incrementa
• La técnica facilita el curetaje periodontal y
la alveoloplastía simultáneos cuando son
necesarios.
• El acceso para reparaciones laterales de la
raíz se incrementa
• Tiene un excelente diseño para el
tratamiento de raíces largas o cortas.
Desventajas:
• La elevación del colgajo es difícil de iniciar.
• El aporte sanguíneo del colgajo se disminuye, lo
que ocasiona necrosis y desprendimiento.
• Las fibras gingivales son rasgadas lo que resulta
en fenestraciones o formación de bolsas
periodontales si es que una dehicencia no
patológica es descubierta.
• Las adherencias gingivales son alteradas,
llevando a cambios en el nivel de la encía
marginal alrededor de las coronas
protéticas.
• La sutura puede ser difícil porque debe ser
hecha alrededor de los dientes.
• La higiene oral es difícil de mantener.
GINGIVAL (NOWAK-PETER,
NEWMAN)

• Descripción: es una incisión horizontal

extendida a lo largo de al cresta
gingival en el surco gingival liberando el
tejido crevicular y la papila interdental.
Ventajas:
• Se puede realizar una gingivectomía en la
misma sesión
• Los niveles gingivales pueden ser
acomodados en cualquier dirección
• Puesto que la incisión deja buenos puntos
de referencia y el colgajo no se mueve
lateralmente, la reposición se facilita.
Desventajas:
• El colgajo es difícil de reflejar
• La tensión sobre el colgajo es excesiva
• Puesto que no hay incisiones liberatrices,
el rasgamiento es probable en cualquiera
de las terminaciones de la incisión
• Todas las adherencias gingivales son
cortadas
• La hemorragia frecuentemente es un problema
• Mientras más larga es la raíz, más larga debe ser
la extensión de la incisión, por lo que conseguir
una anestesia adecuada se dificulta
• Seccionar los vasos palatinos puede producir
desensibilidad prolongada
• El acceso y la visualización de los ápices
radiculares es mínimo
• La higiene oral es difícil de mantener
INSTRUMENTOS

• Se utiliza bisturí estéril de hoja 11 o 15 en

la mayoría de los casos, la primera cuando
se intenta puncionar un área para el
drenaje puesto que su terminación aguda
requiere una fuerza mínima para penetrar.
La hoja 15 es la de elección para realizar
colgajos endodónticos.
TIPOS DE INCISIONES

• Las incisiones pueden ser de grosor parcial o

total dependiendo de la profundidad del corte.
•     La incisión de grosor parcial deja el periostio
adherido al hueso y está indicada en colgajos
gingivales libres, colgajos para reposicionar
tejidos y donde se sospechan dehicencias.
•     La incisión de grosor total se hace a través de
la mucosa, tejido conectivo y el periostio.