RJTL RITL OBAT GIGI SALIN

NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
MEDAN MEDAN
RS Haji Mina Jl. Rumah Sakit Haji Medan - Estate 061 - 6629520 / 061-6619519
1 1 0201R005

RS Santa Elisabeth Jl. H. Misbach No 7 Medan 061 - 4144737

2 2 0201R006

RS Malahayati Jl. P. Diponegoro No.2-4 Medan 061 - 4518766

3 3 0201R007

RS Vina Estetika Jl. Sultan Iskandar Muda No 119 Medan 061 - 4521491 / 4147646
4 4 0201R011

Rumkit Dam TK. II/BB 01 05 01

Jl. Putri Hijau Medan 061 - 4553900
Medan
5 5 0201R009

061 - 4510766 / 4147715 Fax: 061-

RS. Herna Jl. Majapahit No 118 A Medan
4153955
6 6 0201R013

Jl. KL. Yos Sudarso Km.6 No.91 Pulo

MEDAN RS Martha Friska 061 - 6610910 / 081361511318
Brayan Medan
7 7 0201R014

061 - 6850200 / 0811613557

RS Wulan Windi Jl. Besar Marelan No.17 Medan
(dr.Julchaizar)
8 8 0201R016

RS Imelda Jl. Bilal No 24 Pulo Brayan Medan 061 - 6610072 eks. 116
9 9 0201R022
RS Sundari Jl. TB Simatupang No 31 Medan 061 - 8452541 / 36
10 10 0201R020

RS Estomihi Jl. S.M. Raja No 235 Medan 061 - 7861771

11 11 0201R025
JL. SEI BATANG HARI NO.28-30
0201R037 RS BUNDA THAMRIN
MEDAN
12 12
Jl. Jend. TB Simatupang No.148 Sunggal
0201R038 RS Bina Kasih 061 - 8475111
13 13 Medan

0201R021 RS Gleni Internasional Hospital-NEW Jl. Listrik No.2A Medan 061-4566368, fax 061-4566585
14 14
0201R043 RS Pelabuhan Medan-new Jl. Stasiun No. 92 Belawan 061-6941927, fax 061-6940120
15 15
Jl. Yos Sudarso Simpang Martubung
0201R040 RS Delima-new 061-6940598
16 16 Medan

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 174 a

BINJAI 0202R001 RS Bidadari 061-8830003
Binjai
17 17
18 18 LANGKAT 0203R002 RS Pertamina Pangkalan Brandan
JL. LUBUK PAKAM MEDAN KM.17
RS Sari Mutiara LUBUK PAKAM 061 - 8452687 / 8451812
19 19 0204R001 L.PAKAM
20 20 0204R003 RS Morawa Utama Tanjung Morawa 061 - 7945058

DELI SERDANG
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

RS GL Tobing PTPN II Tanjung

DELI SERDANG Jl. Raya Tanjung Morawa Km.16 061 - 7940055
Morawa
21 21 0201R026
22 22 RSUD Deli Serdang Jl. Thamrin Lubuk pakam
Jl. Medan-L.Pakam km.25 No.66 Lubuk
RSU. Grand Medistra 0617955114 / 7954914
23 23 0204R006 Pakam
24 24 ACEH BARAT 0109R001 RS Cut Nyak Dhien Jl. Gajah Mada Meulaboh 0655 - 7000206 / 7006157
25 25 SIMEULEU 0116R001 RS Simeulue Jl. Pahlawan No. 27 Sinabang 0650-21127
26 26 ACEH SELATAN 0110R001 RS Yuliddin Away Jl. T. Ben Mahmud Tapaktuan 0656 - 21013
27 27 LHOKSEUMAWE 0107R002 RB Yayasan Sakinah Jl. Antara Lhokseumawe 0645 - 45534

RSU Kabanjahe Jl. Kapten Selamat Ketaren Kabanjahe 0628 - 20012

28 28 0208R001
29 29 KARO 0208R007 RSIA Elovani Jl. Veteran No.5 Kabanjahe 0628-21108
Jl. Jamin Ginting No.1 Desa Raya
RS. Efarina Etaham-new per 8 Feb 10 0628-323718 / 323717
Berastagi Kab. Karo
30 30 0208R008
31 31 DAIRI 0209R001 RSU Sidikalang Jl. Rumah Sakit No 19 Sidikalang 0628 - 21008
PEMATANG RS Tentara TK IV 01.07.01 Pematang
SIANTAR 0205R003 Jl. Gunung Simanuk-manuk P. Siantar 0622 - 29403 / 08126482735
32 32 Siantar

0622 - 22520 / 081264808397 Fax:

RS Vita Insani Jl. Merdeka No 329 P. Siantar
33 33 0205R004 0622-24521
PEMATANG
0622 - 21162 / 081376981210 Fax:
SIANTAR RS Harapan pematang Siantar Jl. Farel Pasaribu No 21 P. Siantar
34 34 0205R005 0622-433601
35 35 0205R007 RS Mina Padi Jl. Medan Km 10 Pematang Siantar 0622 - 22936
JL. SUTOMO NO.230 PEMATANG 0622-23823 / 081265805758
0205R002 RS DR.DJASAMEN SARAGIH
36 36 SIANTAR (Bp.Jonny S)
37 37 0205R008 RS Suaka Insani Jl. Seram Atas No 5 B P. Siantar 0622 - 28962
38 38 TEBING TINGGI 0206R002 RS Herna Jl. Balai Kota No 2 Tebing Tinggi 0621 - 21476
39 39 TOBA SAMOSIR 0218R003 RSU HKBP Jl. Gereja No 17 Balige 0632 - 21043
SIBOLGA 0631 - 21599 / 0631-24725 /
SIBOLGA 0210R001 RS Dr. F.L. Tobing Sibolga Jl. Dr. F.L. Tobing No.35 Sibolga
40 40 08116260088 (Bp. Richard)

TAPANULI Jl. Dr. F.L. Tobing No. 10 Padang

RSU Padang Sidempuan 0634 - 21251 / Fax: 0634-21251
SELATAN Sidempuan
41 41 0220R001
MANDAILING RS Panyabungan / RSUD Mandailing
Jl. MERDEKA NO.40 PENYABUNGAN 0636 - 20181 / 081361416041
NATAL Natal
42 42 0219R001
TAPANULI UTARA 0211R001 RSU Tarutung Jl. Agus Salim No 1 Tarutung 0633 - 22348 / Fax: 0633-22348
43 43
Jl. Ciptomangunkusumo No. 15 Gunung 0639 - 21271 / 081376744069/ Fax:
KABUPATEN NIAS RS Gunungsitoli
44 44 0217R001 Sitoli 0639-21271

TANJUNG BALAI 0214R001 RSUD Dr. T. Mansyur Jl.Mayjen Sutoyo No.39 Tanjung Balai 0623 - 92089
45 45
46 46 LABUAN BATU 0216R001 RSUD Rantau Prapat Jl. KH. Dewantara R. Prapat 0624 - 21228
47 47 ASAHAN 0215R001 RSU Kisaran Jl. SM Raja 310 Kisaran 0623 - 41785
48 48 BANDA ACEH 0101R004 RS Permata Hati Jl. Sultan Iskandar Muda No.217 BA 0651-7428872
49 49 BANDA ACEH 0101R007 RSU Meuraxa-new per 1/1/10 Jl. Soekarno Hatta Km 2 Ds. Mibo BA 0651-43097, fax 0651-43905
50 50 0101R005 RS Harapan Bunda Jl. T. Umar - Seutui B. Aceh 065141891/ 081360147036
51 51 LANGSA 0105R001 RSUD Langsa Jl. A. Yani No 1 Langsa 0641 - 22051
Jl. Raya Blangkejeren Km.3 Kutacane,
ACEH TENGGARA 0106R002 RSU H. Sahuddin Kutacane 0629 - 21676
52 52 Kab.Aceh Tenggara
53 53 ACEH TAMIANG 0112R001 RSUD Tamiang Jl. Kesehatan, Kec. Karang Baru 0641 - 31791
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
PEKANBARU PEKANBARU JL. RONGGOWARSITO UJUNG NO. 5 A
RS LANCANG KUNING 0761-859273, 859274 v v
54 1 0401R004 GOBAH
55 2 PEKANBARU 0401R005 RSI IBNU SINA JL. MELATI NO. 59 0761-21256, 24242, 26011, 27134 v v v
56 3 0401R007 RS SANTA MARIA JL. AHMAD YANI NO. 67 0761-22213, 20235, 853135 v v v
57 4 0401R006 RSUD PEKANBARU JL. DIPONEGORO NO. 1 0761-23418, 21618, 21657 v v v
JL. DR. A RACHMAN SALEH
0402R001 RSUD BANGKINANG 0762 - 20029, 20109 v v v
58 5 BANGKINANG
59 6 0401R008 RSIA ERIA BUNDA JL. KH AHMAD DAHLAN NO. 162 0761-23600, 20722, 23100 v v v
60 7 KAMPAR 0401R009 RS TABRANI RAB JL. JEND. SUDIRMAN NO. 410 0761-35464, 35467, 839112 v v v tanpa poli gigi
61 8 0401R013 RS AWAL BROS JL. JEND. SUDIRMAN NO. 117 0761-47333 v v v
JL. LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO. tanpa pelayanan
0401R010 RS PEKANBARU MEDICAL CENTER 0761-848100 v v
62 9 25 GOBAH gigi
63 10 INDRA GIRI HULU 0405R001 RSUD INDRASARI RENGAT JL. PEMATANG REBA 0769-341061/341065/341066 v v v

INDRAGIRI HILIR RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN KOMPLEK RUMAH SAKIT TEMBILAHAN 0768-22118 v v v
64 11 0406R001
JL. RAYA LINTAS TIMUR PANGKALAN 0761-493045, 493901-
PELALAWAN 0409R002 RS EFARINA v v v
65 12 KERINCI 04,494500,493980
66 13 ROKAN HULU 0410R001 RSUD KAB. ROKAN HULU PASIR PENGARAYAN 0762-91777 v v v
67 14 AGAM 0305R001 RSUD Lubuk Basung Jl.Padang Baru Lb.Basung v
Jln.Kh.Ahmad Dahlan No.05, Padang
PDG PANJANG RSU PadangPanjang v
68 15 0306R001 Panjang
Jl.Bundo Kandung no.01
TANAH DATAR 0307R002 RSU Prof.MA.Hanafiah (0752) 71008 v
69 16 BATUSANGKAR
70 17 PAYAKUMBUH 0312R001 RSU Dr. Adnaan WD Jl.Ade Irma Suryani Payakumbuh (0752) 92870 v
71 18 50 KOTA 0313R001 RSU SULIKI Suliki kab.50 Kota (0752 ) 97718 v
72 19 PASAMAN 0314R001 RSU Lubuk Sikaping Jl.Sudirman Lb.Sikaping (0752 ) 20033 v
73 20 PASAMAN BARAT 0314R002 RSI Ibnu Sina Jl. Koto Baru Simp.Empat v
74 21 0308R001 RSU Solok Jl. Simpang Rumbio 0755 - 20827 v
SOLOK
75 22 0308R002 RSU Kab. Solok Selatan Muara Labuh 0755 - 70462 v
JAMBI Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31
0401R006 RSU Raden Mattaher 0812-74447000 v v v v
76 23 Telanaipura Jambi
77 24 0501R004 RS St.Theresia Jl. Dr. Sutomo No.19 Jambi 0741-23119 / Fax: 0741-20832 v v v v
78 25 JAMBI 0501R005 RS Asia Medika Jl.Soekarna Hatta Palmerah Jambi 0741-573333 / Fax: 0741-573271 v v v v
79 26 0501R007 RS dr.Bratanata Jl.Raden Mattaher No. 33 Jambi 0741-20388 v v v v

RSB. Annisa Jl.Kabia No.4 RT.01 Kebun Handil Jambi 0741-445226 v v v

80 27 0501R001
TANJUNG JABUNG
0509R001 RSU Nurdin Hamzah Jl. WR. Supratman Parit Culum I v
81 28 TIMUR

BATANG HARI 0502R002 RSU H.Abdul Madjid Batoe Jl. Prof dr. Sri Sudewi, SH Muara Bulian 0743-21043 v
82 29
TANJUNG JABUNG Jl. Syarif Hidayatullah No. 14 Kuala
RSUD Daud Arif 0742-322873 v v v v
83 30 BARAT 0501R008 Tungkal
JL. TEUKU Umar Rimbo Tengah MUARA
MUARA BUNGO RSU H. HANAFI MUARA BUNGO 0741-21314 v v v v
84 31 0504R001 BUNGO

KAB. MERANGIN 0512R001 RSU KOL. ABUNJANI JL. KESEHATAN BANGKO-Merangin 0746-21459 v v v v
85 32
Jl. Basuki Rahmat SUNGAI PENUH,
KERINCI 0506R001 RSU Mayjen H. Thalib Kerinci 0748-21018 v v v v
86 33 Kerinci
Jl. Sultan Thaha Safuddin KM 04 MUARA
MUARA TEBO RSU SULTAN THAHA SyArIFUDIN 0744-21727 v v v v
87 34 0501R008 TEBO
RSUD PROF.DR.H.CHATIB Jl. Lintas Sumatra KM 09 Desa Bukit
SAROLANGUN 0505R002 v v v v
88 35 QUZWAN SAROLANGUN
PADANG
RS DR M Djamil Jl. Perintis Kemerdekaan No. 24 Padang 0751-32373 v v
89 36 0301R001
90 37 0301R002 RST Reksodiwiryo Jl. Dr. Wahidin Padang 0751-31003 v v
 PADANG
RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
91 38 0301R005 RS Ibnu Sina Jl. Gajahmada G. Panggilun Padang 0751- 443115 v
92 39 0301R006 RSU Aisyah Muhammadiyah Jl. Agus salim No 6 Padang 0751- 23843 v
93 40 0301R003 RS Selaguri Jl. Jend. A. Yani No. 26 Padang 0751- 33010 v
94 41 0301R012 RS Bedah Ropana Suri Jl. Aur no 8 Padang 0751- 31938, 33854 v
PADANG Jl. Raya By Pas Km 15 air Pacah
RS Islam Siti Rahmah Padang 0751 - 463059 v
95 42 0301R013 Padang
96 43 0301R017 RS Khusus Jantung Padang Jl. Khatib Sulaiman No. 71 Padang v
97 44 0301R009 RS Yos Sudarso Jl. Situjuh no 1 Jati Padang 0751- 33230, 33231 v
98 45 0301R007 RSB Annisa Jl. Pemuda Padang 0751-31906 v
99 46 0301R008 RS Restu Ibu Jl. Proklamasi v
100 47 0301R014 RSB CICIK Jl. Sutomo Marapalam Padang 0751-38846 / Fax: 0751-841286 v
101 48 0301R011 RS Ibu dan Anak Siti Hawa Jl. Parak Gadang No.35 A Padang 0751-841251 v
102 49 PARIAMAN 0302R001 RSUD Pariaman Jl. M Yamin Pariaman 0751-9118-91428 v

PESISIR SELATAN RSUD Painan Jl. Proklamasi Painan 0756-21428 v

103 50 0303R001
104 51 0304R003 RSI Ibnu Sina Komp.RSI Ibnu Sina, Bukit Tinggi ( 0752) 21408 v
RSUD Dr. Achmad Mochtar (RSAM)
0304R001 Jln.A.Rivai No.02, B. Tinggi ( 0752) 21322 v
105 52 BUKIT TINGGI Bukittinggi
RSUP Stroke Nasional (RSSN)
Jln.Sudirman No.11, B. Tinggi ( 0752) 21013 v
106 53 0304R002 Bukittinggi
107 54 0304R004 RS Madina Jl. Guru Hamzah no. 17 B. Tinggi v
108 55 0310R001 RSU Sawahlunto Jl. Kartini No. 18 0754 - 61029 v
SAWAH LUNTO
109 56 0318R001 RSU Sungai Dareh Jl. Lintas Sumatera 0754 - 40347 v
110 57 BENGKALIS 0408R001 RSUD Dumai Jl. Tanjung Jati no. 04 Dumai 0765 -38367 v
111 58 0403R006 RS Permata Hati Jl. Jend Sudirman No. 37 Duri 0765 -598101 v
RSUD Bengkalis/RS Bengkalis Grand
BENGKALIS Jl. Kelapapati Tengah no.90 Bengkalis 0766 -7008100 v
112 59 0403R005 Hospital
113 60 0403R008 RSIA Mutia Sari Jl. Batin Bethuah No. 1 A 0765-93635 v
114 61 0411R002 RS Agung Jl Sudirman KM 08 Bagan Batu 0765 -7040095 v
115 62 ROKAN HILIR 0411R001 RSUD dr. RM Pratomo Jl. Pahlawan no. 13 Bagan Siapi api 0767 -21731 / 21864 v
116 63 0403R009 RB Dian Husada Jl. Gajah Mada No. 31 Sebanga Duri 0765-92404 v

RB Santo Yosef Jl. Gajah Mada No. 107 Sebanga Duri 0765-93272 v
117 64 0403R007
118 65 0403B001 RB Hang Tuah Jl. Hangtuah No. 29 Duri 0765-596829 v
Duri
119 66 0403R004 RB Restu Ibu Jl. Gajah Mada No. 12 Sebanga Duri 0765-595232 v
120 67 0403R010 RB Berkah Jl. Lintas Duri-PKU Desa Piggir 0765-561213 v
121 68 0411R003 RB Fatima Jl. Muslimin No. 2 Bagan Siapi Api 0767-21177 v
122 69 0412R002 RB Bulan Jl. Raya KM 06 Perawang, Siak 0812-756-41460 v
123 70 BATAM 0407R002 RS. BUDI KEMULIAAN Jl. BUDI KEMULIAAN BATAM 0778-454044 v v
Jl. Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
RS OTORITA BATAM 0778-322122 v v
124 71 0407R001 SEKUPANG BATAM
125 72 0407R008 RSUD KOTA BATAM JL. BRIGJEN KATAMSO BATU AJI 0778-391704 v v
126 73 0407R004 RS AWAL BROS JL.Gajah Mada Kav.I Batam 0778-431777 v v
127 74 0407R005 RS HARAPAN BUNDA Jl. Seraya No.1 Batam 0778-458808 v v
Jl. Jend Sudirman No. 8 Muka Kuning,
RS Casa Medical Centre 0778-371002/0778-371003 v
128 75 0407R006 Batam
BATAM
RSB Kasih Sayang Ibu Komp. Ruko Palm Spring B1 No. 11 0778-6004000 v v v
129 76 0407R007
130 77 0404R001 RSUD TANJUNG PINANG Jl. JEND. SUDIRMAN NO. 795 0778-313000 v v
131 78 0407R009 RSAL dr.Midiyanto JL Ciptadi No.1 TANJUNG PINANG 0771-21428 v
JL. SOEKARNO HATTA NO 1 TANJUNG
RSUD TANJUNG BALAI KARIMUN 0777-328736 v v
132 79 0413R001 BALAI KARIMUN
Villa Pesona Asri Blok A 19 No. 10
RSB Harapan Kita v
133 80 0407R010 Batam
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

RS Santa Elisabeth-new 1/3/10 Jl. Anggrek Blok II Lubuk Baja Batam 0778-391704 v
134 81 0407R011
135 82 NATUNA 0414R001 RSUD NATUNA Jl.Ali Murtopo Ranai natuna 0812 7013 7161 v

136 1 PALEMBANG PALEMBANG 0601R001 RSU Dr. Moh. Husein Jl. Jend. Sudirman KM 3,5 0711-354088
137 2 0601R015 Graha Spesialis RSMH Jl. Jend. Sudirman KM 3,5 0711-353576 / 378100
138 3 0601R003 RS Dr. AK. Gani Jl. St. Badaruddin II No.21 0711-354691 / 310672
139 4 0601R005 RS PT Pusri Jl. Mayor Zen, Pusri 0711-721313 / 712071
RS RK Charitas Jl. Jend. Sudirman No.1054 Palembang
140 5 0601R005 0711-353374 / 353375
141 6 0601R008 RS Muhammadiyah Jl. A Yani, Plaju 0711-513144/ 519988
JL. DEMANG LEBAR DAUN
RS Bunda
142 7 PALEMBANG 0601R013 PALEMBANG 0711-312866 / 311866
143 8 0601R004 RS Siti Khodijah Jl Demang Lebar Daun 0711-356008 / 311884
Jl. Jend Sudirman No. 502 Simpang
0601R014 RS Eye Center
144 9 Flight Over KM 4,5 Palembang 0711-416980 KHUSUS MATA
KHUSUS
145 10 0601R011 RSAB RIKA AMELIA JL. BETUNG KM.12 PALEMBANG 08127106695
PERSALINAN
JL. Kapten Abdullah No.1212 Rt.18
RSIA MARISA
146 11 0601R016 Rw.07 Plaju Palembang 0812-7840547
Jl. Rajawali No. 495-496 Palembang
RSK TIARA FATRIN
147 12 0601R017 30113 0711-353438/313836
148 13 0602R001 RSUD Sekayu Jl. Kol. Wahid Udin Sekayu 0714-321130
MUSI BANYUASIN JL. A.YANI NO.1191 TGG. TAKAT
RB ANANDA 0711511394
149 14 0602R002 PLAJU
LUBUK LINGGAU RSUD DR. SOBIRIN LUBUK Jl. Yos Sudarso No. 13 Lubuk Linggau
0612R002
150 15 LINGGAU 31611 08197865999 / 0733-321013
LUBUK LINGGAU
KOMPLEKS PERKANTORAN PEMDA
0612R001 RSI SITI AISYAH
151 16 TABA PINGIN
152 17 LAHAT 0608R001 RSUD Lahat Jl. Mayor Ruslan III Lahat 0731321785
PAGAR ALAM RSUD Basemah Jl. Mayjen S. Parman No 1 Pagaralam
153 18 0613R001 0730621036
REJANG LEBONG RSUD Curup Jl. Merdeka Curup
154 19 0703R001 0736-21118 / 23338
155 20 PRABUMULIH 0609R001 RSUD Prabumulih Jl. Dr. AK. Gani Prabumulih 0713-320008
156 21 0611R001 RS AR. Bunda Jl. Dulmubin No. 758 Prabumulih 0713-322954
PRABUMULIH JL. KOMISARIS NO. 33, BATURAJA
0611R003 RS. ST ANTONIO
157 22 3212-OKU SUMATERA SELATAN 0735320395 / 320418
158 23 0609R003 RS Pertamina Komp. Pertamina Prabumulih 0713-382742 TANPA POLI GIGI
OGAN KOMERING
RSU DR. IBNU SUTOWO Jl. Dr. Moh. Hatta No.1 Baturaja
159 24 ULU 0610R002 0735-320118 / 320298
160 25 0609R003 RSUD DR. HM. RABAIN Jl. Lematang Prabumulih 07344-21006
Jl.Taman Siswa Kel. Pasar Bhayangkara
MUARA ENIM
RSUD Talang Ubi Pendopo Kec. Talang Ubi Pendopo Kab. Muara
161 26 0609R004 Enim 0713-390566 Fax: 0713-39111
OGAN KOMERING
RSUD Kayu Agung Jl. Lintas Timur Kayu Agung
162 27 ILIR 0603R001 0712-323889
163 28 BANGKA BELITUNG 0604R001 RSUD Pangkalpinang Jl. May. Syafri Rachman 08127172399 / 0717422693
PANGKAL PINANG
164 29 0604R002 RS Bhakti Timah Jl. Bukit Baru No 1, Pangkal Pinang 0717-422605 / 0717-421091
165 30 BANGKA INDUK 0605R002 RS. Medika Stania Jl. Jend. Sudirman 0717-95837 / 0717-93335
BANGKA TENGAH 0617R001 RSUD BANGKA TENGAH JL. RAYA BY PASS KOBA
166 31 0718-7362040 / 7362046
BANGKA SELATAN RSUD BANGKA SELATAN JL RAYA DESA GADUNG TOBOALI
167 32 0615R001 0719-91738 / 0717-421174
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

SUNGAI LIAT RSUD Sungailiat Jl. Jend Sudirman No. 195 Sungailiat
168 33 0605R001 0711-92489
169 34 BENGKULU 0701R005 RSUD M. Yunus Jl. Bhayangkara Bengkulu 0736-52004
170 35 0701R003 RB Tiara Sella Jl. S.Parman No 61 0736-20350
BENGKULU RS. BHAYANGKARA POLDA
0701R004 JL. VETERAN NO. 02 BENGKULU 0736-341086 / 08136705920
171 36 BENGKULU
172 37 0701R002 RS Rafflesia Jl. Mahoni Bengkulu 0736-26673
173 38 BANDAR 0801R001 RSU Abdul Moeloek Jl. Dr. Rivai 6 0721703312
LAMPUNG Jl. WR. Monginsidi 235 Teluk Betung B
RS Bumi Waras
174 39 0801R002 Lampung 0721-255032
Jl. Urip Sumoharjo No 200 Bandar
BANDAR RS Urip Sumoharjo
175 40 0801R003 Lampung 0722-771322
LAMPUNG
Jl. Soekarno Hatta No. 62 / 235 Bandar
RS Imanuel
176 41 0801R004 Lampung 0721-704900
177 42 0801R005 RS Graha Husada Jl. Gajah Mada No. 6 GH
178 43 0801R006 RS Tk .IV Bandar Lampung Jl. Dr. Rivai Bandar Lampung 0721-770430
RS Advent B. Lampung-new per Jl. Teuku Umar 48 Sawah Brebes
179 44 0801R007 1/4/10 Tanjung Karang Timur B.Lampung 35124 0721-703459, fax 0721-786349
LAMPUNG
RSUD Kalianda Jl. Lettu Rohani
180 45 SELATAN 0802R001 0721-255032
181 46 TANGGAMUS 0807R001 RSUD Pringsewu Jl. Kesehatan - Pringsewu 08127255726 / 0729-21762
182 47 KOTABUMI 0804R001 RSUD HM. Ryacudu Jl. Jend. Sudirman No 2 Kotabumi 0724-22095
Jl. Teuku Umar No 01 Liwa Kab.
LAMPUNG BARAT RSUD Liwa
183 48 0805R001 LampUNG Barat 0728-21651 / 21865
WAY KANAN RS Zainal Abidin Jl. Lintas Sumatera Blambangan Umpu
184 49 0808R001 085269799910
185 50 0810R001 RSU Achmad Yani Jl. A. Yani Kota Metro 0725-41820
186 51 METRO 0810R002 RS. Mardi Waluyo Jl. Jend. Sudirman Metro 0725-42512 / 44980
187 52 0810R003 RS Islam Metro Jl. A.H.Nasution Metro 0725-41883
Jl. Letnan Adnan Sanjaya Lintas Timur 0725-625022 / 625021 Fax: 0725-625022
LAMPUNG TIMUR RSUD Sukadana
188 53 0809R001 Mataram Sukadana /0625026
Jl.Raya Negara panggungan Kec.
RSUD Lampung Tengah
189 54 LAMPUNG 0803R001 Gunung Sugih Lampung Tengah 0725-528801 / 529828
TENGAH Jl. Lintas Sumatera KM 65 Yukum Jaya
RS Islam Asy-syifaa Yukum Jaya
190 55 0803R002 Kec. Terbanggi Besar Lampung Tengah 0725-25264
TULANG BAWANG RS Mini Menggala Menggala Tulang Bawang
191 56 0806R001

JAKARTA I JAKARTA I 021-39718301 / 31930808 /FAX: 021- Tanpa poli sore

RSUPN Ciptomangunkusumo Jl.Diponegoro No.71. 10310
192 1 0901R001 3148991 dan poli swadana
RSUD Tarakan Jl.Kyai Caringin No.7. 10150 021-3503151 / 3842934 / FAX: 3503412 Melayani poli sore
193 2 0901R002
194 3 0901R003 RSPAD Gatot Subroto Jl.A.Rachman Saleh No.24. 10710 Tanpa Poli Gigi
0901R013 RSPAD Gatot Subroto Pav Darmawan Jl.A.Rachman Saleh No.24. 10710
195 4
021-3441008
Tanpa Poli Gigi
0901R016 RSPAD Gatot Subroto Pav Imam Sujudi Jl.A.Rachman Saleh No.24. 10710
196 5
197 6 0901R011 RSPAD Gatot Subroto Pav Kartika Jl.A.Rachman Saleh No.24. 10710
198 7 0901R004 RS TNI AL Dr.Mintohardjo Jl. Bendungan Hilir No.17 10730 021-5703081-85 Fax: 5711997 Tanpa poli sore
Melayani poli sore
RS Islam Jakarta Cempaka Putih Jl. Cempaka Putih Tengah I /1 Jakpus 10510 021-4250451 Fax: 4206681
199 8 0901R018 dipoli Raudah
3144989 ext 501 (Bag. Keuangan) ext 506
RS Abdi Waluyo Jl.HOS Cokroaminoto No.31-33 Menteng (Bag. Marketing) ext 127 (dr. Migot NS) Fax: Melayani poli sore
200 9 0901R006 31930866

JAKARTA PUSAT RS PGI Cikini Jl.Raden Saleh No.40. 10330 021-38997777 / FAX: 021-38997778 Melayani poli sore
201 10 0901R007
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA
JAKARTA PUSAT
KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

RS Husada Jl.Raya Mangga Besar 137-139. 11180 6490090 Melayani poli sore
202 11 0901R008
RSB Budi Kemuliaan Jl.Budi Kemulian No. 25 Jakarta Pusat 10110 3842828 Tanpa poli sore
203 12 0901R009
Jl. Landas Pacu Timur Kemayoran Jakpus
RS Mitra Kemayoran-new 1/5/10 021-6545555 ext 6032
204 13 0901R019 10630

RS St Carolus Jl. Salemba Raya No. 41 Jakpus 10440 021-3904441

205 14 0901R020
Jl. Jend Ahmad Yani No.02, By Pass Cempaka
RS PERTAMINA JAYA 4211911 Fax: 4211913 Melayani poli sore
206 15 0901R010 Putih
gold s/d
021-31935600/ 3107434, fax: 021-3904601, diamond. Klinik
RS JEC Menteng-new per 1/4/10 Jl. Cik Ditiro 46, Menteng Jakarta 10310
jec@jakarta-eye-center.com eksekutif hanya
207 16 u/ plat& diam
Sahid Sahirman Memorial Hospital (new Platinum s/d
Jl. Jend Sudirman No. 86 021-57853911
208 17 0901R022 [per 5/4/10 Diamond

Jl. Raya RS Persahabatan Rawamangun Tanpa poli griya

0903R001 RSUP Persahabatan 021-4891708 Fax: 021-471.1222
13220 puspa
209 18
0903R003 RS Budhi Asih Jl.Dewi Sartika No.200 Cawang Bawah 13630 8090282
210 19
211 20 0903R004 RS POLRI "R. Sukanto" JL. RAYA BOGOR KRAMAT JATI 8093288 / FAX:021-8094005

0903R006 RSU FK UKI Jl. Letjen Soetoyo Cawang. 13630 021-8092317 / 8093306 Fax: 8092445
212 21
213 22 0903R007 RS Islam Jakarta Timur Jl.Raya Pondok Kopi Klender. 13460 8610471 Melayani poli sore
214 23 0903R008 RS Haji Jakarta Jl.Raya Pondok Gede. 13550 8000693-95 Fax: 80000702 Tanpa poli sore
0903R009 RS Kartika Pulo Mas Jl.Pulo Mas Timur K No.2 Jakarta . 13210 4703333 4700465 Melayani poli sore
215 24
0903R005 RSAU Esnawan Antariksa Jl. Merpati 2 Halim Perdana Kusuma 021-80887294 / 021-80887296 Tidak ada poli sore
216 25 JAKARTA TIMUR
Poliklinik Pagi jam
07.30-12,00
0903R002 RS Pasar Rebo Jl. TB Simatupang No.30 Jakarta Timur 021-8401127 / 8410710 Fax: 8411159
Poliklinik Sore jam
217 26 12,00-16,30
0903R010 RS Khusus Jantung Bina Waluya Jl.TB.Simatupang No.71, Ciracas Jaktim 021-87781605 /021-87781606
218 27
0903R013 RS OMNI Medical Center Jl. Pulomas Barat VI No. 20 Jakarta Timur 021-4723332 Fax: 4718081
219 28
021-8444444 / 021-84598954 / Fax: 021-
0903R015 RS MEILIA-new 1/1/10 Jl. Alternatif Cibubur KM 1 Depok
220 29 84598952
Jl. Inspeksi Saluran Tarum Barat Kalimalang
0903R016 RS Harum-new per 1/3/10 021-8617212/ 085697950875
221 30 Jaktim
Jl. Raya Jatinegara Timur 85-87 Jakarta Timur
0903R014 RS Mitra Internasional-new 1/12/09 021-2800888
222 31 13310
43938478 / 4372273 / FAX: 021-4352401 &
0905R001 RSUD Koja Jl.Deli No.4, Koja
223 32 43722734

0905R002 RS Tugu Pelabuhan Jl. Kramat Raya Tanjung Priok. 14310 4403026
Pagi dan Sore
224 33 dapat digunakan
Pagi dan Sore
JAKARTA UTARA 0905R003 RS Islam Jakarta Utara Jl. Tipar Cakung No.5 Sukapura. 13910 4400778
225 34 dapat digunakan
Pagi dan Sore
0905R004 RS Sukmul Jl. Tawes No. 18-20 Tanjung Priok. 14310 4301269
226 35 dapat digunakan
RS Mitra Keluarga Kelapa Gading-new Jl. Bukit Gading Raya Kav.2 Kelapa Gading Tanpa Poli Gigi dan
0905R005 45852700 / 45852800
227 36 1/5/10 Permai . 14240 Jantung
228 37 BEKASI 1014R004 RS Karya Medika Jl. Raya Cibitung - Kalijaya - Bekasi (021) 8903003 - Fax : 89107755

Jl. Cikarang Baru No. 31 Lemah Abang -

1014R010 RS Annisa (021) 8904165 - Fax : 8903350
Bekasi
229 38
 BEKASI

RJTL RITL OBAT GIGI SALIN

NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

1014R006 RS Medika Jl. Industri Pasir Gombong - Cikarang - Bekasi (021) 8904160 - Fax : 8904159
230 39
231 40 1014R007 RS Siloam Lippo Cikarang - Bekasi (021) 89901088
Jl. R.E Martadinata (By Pass) - Cikarang -
1014R008 RS Bhakti Husada (021) 8900530 - Fax : 8900570
232 41 Bekasi

1014R009 RS Medirossa Jl. Industri Tegal Gede No. 9 Cikarang Selatan (021) 89833216 - Fax : 8934979
233 42
234 43 1026R003 RSUD Bekasi Jl. Pramuka No. 66 - Bekasi (021) 8841005 - Fax : 8853731
235 44 1026R004 RS Mekar Sari Jl. Mekar Sari 1 - Bekasi (021) 8802641 - Fax : 8810055

1026R007 RS Graha Juanda Jl. Ir. H. Juanda No. 326 - Bekasi Timur (021) 811832 / 8834680 - Fax : 88346880

236 45
BEKASI
1026R006 RS Mitra Keluarga Bekasi Barat Jl. Jend. Ahmad Yani Bekasi Barat 17133 021-885 3333

237 46

1014R011 RS Hosana Medika Bekasi Jl. Pramuka 12 Rawa Lumbu Bekasi 021-32182490/081806796022

238 47

1014R012 RS Miracle Medika Cikarang Jl. K.H. Dewantara No. 33 Pilar 021-32182490/081806796022

239 48

1014R013 RS Hosana Medika Lippo Cikarang Thamrin Square C3 Lippo Cikarang 021-32182490/081806796022

240 49

021-8868888, fax 021-88855210

1026R008 Global Awal Bros Hospital-new per 1/1/10 Jl. KH Noer Alie Kav 17-18 Kalimalang Bekasi
/08161315014
241 50

JAKARTA II JAKARTA II 021-7501524 /7660552 /7690123/

RS Fatmawati Jl.Raya Fatmawati. 12430 v v v v
242 1 0902R001 7697412
243 2 0902R002 RS Tebet Jl.M T Haryono - Tebet. 12810 021-8307540 / fax 8311760-1 v v v v

RS Prikasih Jl.RS Fatmawati No.74 Pd.Labu Cilandak 021-7501192, fax 021-7505148 v v v v

244 3 0902R003

RS Pondok Indah Jl.Metro Duta Kav. UE Jaksel . 12310 021-7657525, fax 021-7502324 v v v v v
245 4 0902R004
RS Metropolitan Medical Center Jl. H R Rasuna Said Kav. 21. 12940 021-5203435, fax 021-5276903 v v v v v
246 5 0902R005
JAKARTA
SELATAN Jl. MH.Thamrin No 1 Blok B3 Sektor 7 021-7455500/600/ 700, fax 021-
RS Internasional Bintaro v v v v v
Bintaro Jaya 7455800
247 6 0902R006

RS Medistra Jl. Jend. Gatot Soebroto Kav 59. 12950 021-5210200 / 5210184-5 (fax) v v v v v
248 7 0902R007
Jl. Kyai Maja No. 43 Kebayoran baru 021-7219800/ 7219000/fax 021-
RS Pusat Pertamina-new 1/1/10 v v v v v
Jaksel 7261126
249 8 0902R010

RS Puri Cinere-new 1/4/10 Jl. Maribaya No. 1 Puri Cinere Jaksel 021-7545499, fax 021-7536965 v v v v v
250 9 0902R011
021-5684085 / 021-5681111/
0904R001 RS Jantung Harapan Kita Jl.Let.Jend. S.Parman Kav 87 slipi 11420 v v
5684093/ Fax: 021-5684130/ 5684230
251 10
021-5682011 / Fax : 5673122,
0904R002 RS Sumber Waras Jl.Kyai Tapa Grogol Jakbar 11450 v v v v
252 11 5605791
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
Jl.Aipda KS Tubun No. 92 - 94 Jakbar
0904R003 RS Pelni Petamburan 021-5480608 / Fax : 5483145 v v v v
253 12 11410

JAKARTA BARAT 0904R004 RS Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jl. Raya Pejuangan- Kb. Jeruk 021-5300887, fax 021-5321766 v v v v v
254 13
gold s/d
Gedung Graha Multi Jl. Panjang 55 diamond. Klinik
RS JEC Kebun Jeruk-new 1/4/10 021-53666326/ fax 021-53666330
Kebon Jeruk Jakarta 11530 eksekutif hanya
255 14 u/ plat& diam

Jl. Puri Indah Raya Blok S-2 Kembangan 021-25695200/ 25695222, fax 021- khusus
0904R006 RS Puri Indah-new 1/1/10 v v v v v
Jakarta Barat 11610 25695205 plat&diamond
256 15
257 16 1505R001 RSUD Ade M Djoen JL Patimura No 16 0565-21022-22022 v v
258 17 1504R001 RSUD Sanggau Jl Jend Sudirman 0564-22959 v v
259 18 SINTANG 1507R001 RSUD Ahmad Diponegoro Jl Komyos Soedarso No 42 0567-21052 v v
260 19 1511R001 RSUD Melawi JL Rawat Inap No 1 0568-21033 v v
261 20 1512R001 RSUD Sekadau JL Raya Sintang_Sanggau 0564-21420 v v
TANGERANG Jl.Raya Serpong Km.11 Pondok Jagung.
1005R002 RS Islam Asshobirin 021-5384314 V V V V V
262 21 15326

1005R001 RS Sari Asih Karawaci Jl.Imam Bonjol No.36 Tangerang. 15113 021-5522734 v v v v v
263 22
Jl.KH Hasyim Ashari No.24 Tangerang.
1025R002 RS Usada Insani 021-5521270 v v v v v
264 23 15119
RS Siloam Hospitals Lippo Village
1005R004 Jl. Siloam, Lippo Karawaci, Tangerang 021-5460055 v v v v
265 24 karawaci-per 1/5/10

Jl. Kampung Melayu Barat No. 12 Teluk

1005R005 RS Mitra Husada 021-55932610 v v v v v
Naga
266 25
Jl. Raya serang KM 28 Kav P8 Balaraja
1025R009 RS Paramita 021-5954858 / 5954858-59 v v v v v
267 26 TANGERANG Tangerang
Jl. Raden Saleh No.10 Ciledug
1025R006 RS Bhakti Asih 021-7305662 / 7305663 v v v v v
268 27 Tangerang
Jl. MH Thamrin No.3 Kebon Nanas
1025R007 RS Global Medika 021-55780888 v v v v v
269 28 Cikokol Tangerang
1025R005 RS Sari Asih Cileduk Jl. HOS Cokroaminoto No. 38 021-7333430 v v v v v
270 29
Jl. Moh. Toha (Jl. Raya Mauk) Km. 3,5
RS Sari Asih Sangiang-new per
1025R012 (smpg Tiga Sangiang) Kel. Periuk Kec. 021-5582732/ fax 021-55791307 v v v v v
1/3/10
271 30 Periuk Kota Tgrg
Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern
1025R011 RS Mayapada-new per 1/2/10 021-5529035/fax 021-5529495 v v v v v
272 31 Tgrg 15117
Central Business District Lot 1X BSD
1005R007 RS Eka Hospital-new 1/2/10 021-256555-55, fax 021-256-555-44
273 32 City Tgrg 15321
274 33 1006R001 RSUD Serang Jl.Rumah Sakit No. 1 Serang 0254-200528/ 200829 v v v v v
275 34 1006R002 RS TNI Tk.IV Kencana Jl.A.Yani No.21-23 Serang 0254-711554 v v v v v

SERANG Jl. Jend. Sudirman (pintu tol Serang

1033R001 RS Sari Asih Serang-new per 1/3/10 timur) No. 38 Kel. Penancangan Kec. 0254-220022, fax 0254-220345 v v v v v
Cipocok Jaya Kota Serang Banten
276 35
Jl.Semang Raya Komp.Krakatau Steel
1028R002 RS Krakatau Medika 0254-396333/ 372100 v v v v v
277 36 Cilegon
CILEGON
Jl. Kapten Tendean Km 3 Panggung.
1028R001 RSUD Cilegon 0252-201313 v v v v v
278 37 Rawu Cilegon
Jl. Sultan Ageng Tirtayasa No. 86
1028R003 RS Mutiara Bunda 0254-399988, fax 0254-376454 v v v v v
279 38 Cilegon
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

PANDEGLANG 1007R001 RSUD Pandeglang Jl.Kesehatan No.1 Pandeglang. 42000 0252-21007 v v v v v

280 39
1008R003 RSUD Lebak /Adjidarmo Jl.Alun-Alun Selatan No. 1 Lebak. 42000 0252-201313 v v v v v
281 40 LEBAK
282 41 1008R002 RS Misi Lebak Jl.Multatuli No.41 Rangkas Bitung 0252-211554 v v v v v
283 42 PONTIANAK 1501R001 RSUD Dr. Soedarso JI. Dr. Soedarso Pontianak 0561-737701 v v
284 43 1501R002 RS. St. Antonius JI. KH. Wahid Hasyim Pontianak 0561-732101 v v
285 44 PONTIANAK 1501R003 RSB Harapan Anda JI. KH. Wahid Hasyim Pontianak 0561-734334 v v
286 45 1502R001 RSUD Dr. Rubini Jl. Raden Kusno, Mempawah 0562-691026 v v
287 46 RS Jeumpa
288 47 KETAPANG 1506R002 RSUD Dr. Agoesdjam Jl. DI. Panjaitan No. 51 , Ketapang 0534-3037239 v v
289 48 LANDAK 1509R001 RSUD Landak JL.PEMUDA NGABANG v v
290 49 1510R001 RSUD Abdul Azis Jln. Dr. Soetomo Singkawang 0562-631798 v v
291 50 SINGKAWANG 1510R002 RS Harapan Bersama Jln. Pulau Natuna Singkawang 0562-631791
292 51 1503R001 RSUD Pemangkat Jln. A.K. Kasim NO.20 Pemangkat 0562-241203 / 241040 v v
293 52 SAMBAS 1503R002 RSUD Sambas Jl. Pendidikan, Sambas 0562-392518
294 53 Bengkayang 1508R001 RSUD Bengkayang Jl.Raya Sanggau Ledo

295 1 BANDUNG BANDUNG 1001R002 RS Muhammadyah Jl. K. H. Ahmad Dahlan No. 53 022-7301062/Fax:022-7323545
022-7510583/Fax: 022-
1001A025 RS Al Islam Jl. Soekarno Hatta No. 644
296 2 7500109/7563233
(022) 6031969/6014058/Fax: 022-
1001R004 RS Kebonjati Jl. Kebonjati No. 152
297 3 6079445
298 4 1001R005 RS Immanuel Jl. Kopo No. 161 Bandung (022) 5201656
299 5 1001R006 RS Santo Yusup Jl. Cikutra No. 7 022-7208172/Fax:022-7202419
300 6 1001R007 RS Borromeus Jl. Ir. H. Djuanda No. 100 022-2552002/Fax: 022-2504235
301 7 1001R009 RS Mata Cicendo Jl. Cicendo
302 8 1001R010 RS Hasan Sadikin Jl. Pasteur No. 38 022-2034953
022-2032090/20331588/Fax:022-
BANDUNG 1001R013 RS Salamun Jl. Ciumbeuleuit No. 203
303 9 2031624
304 10 1001R008 RSUD Ujungberung Jl. Rumah Sakit No. 22
305 11 1001R016 RSIA Hermina Jl. Dr. Djundjunan No. 107
306 12 1001R017 RS Pindad Jl. Gatot Subroto No. 517
307 13 1001R018 RS Santosa Bandung Internasional Jl. Kebonjati No. 38 022-4248222/ Fax: 022-84468598
308 14 1002R002 RSU Majalaya Jl. Raya Paseh Cipaku 022-5950035
022-5941719/5940872/5940875/ Fax:
1002R004 RS Islam Al-Ihsan Jl. Klastra Manggala - Baleendah
309 15 022-5941709
310 16 1002R005 RSUD Soreang Jl. Raya Soreang

RS Advent Jl. Cihampelas No. 161 Bandung 022-2034386-9 / Fax: 022-2043167

311 17
312 18 1002R001 RSU Cibabat Jl. Raya Cibabat Fax: 022-6649112
022-6654852/6652774/Fax: 022-
CIMAHI 1002R003 RS Mitra Kasih Jl. Raya Cibabat No.341 Cimahi
313 19 5564875
314 20 1002R006 RS Dustira Jl. Rumah Sakit No. 1
315 21 CIANJUR 1011R001 RSUD Cianjur Jl. Rumah Sakit No. 11 - Cianjur (0266) 261026

SUBANG 1015R001 RSU Subang Jl. Brigjen Katamso No. 37 - Subang

316 22
317 23 1016R001 RSU Sumedang Jl. Palasari No. 80 - Sumedang (0261) 201021
SUMEDANG Jl. Raya Cileunyi - Rancaekek - 022-7781630/ Fax: 022-
1016R002 AMC Hospital
318 24 Sumedang 7781629/0811209717
319 25 1017R001 RSU Majalengka Jl. Kesehatan - Majalengka
MAJALENGKA
320 26 1017R002 RSU Cideres Jl. Raya Cideres - Kadipaten
321 27 BOGOR 1003R001 RS PMI Bogor Jl. Raya Pajajaran - Bogor 0251-324080
322 28 1003R002 RS Karya Bhakti Jl. Dr. Semeru No.120,Bogor 16111 0251-312292
323 29 0224R001 RS Salak Jl. Jend. Sudirman - Bogor 0251-324678
BOGOR
 BOGOR
RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
BOGOR
324 30 1004R001 RS Ciawi Jl. Raya Puncak Ciawi - Bogor 0251-240797
325 31 1004R002 RS Cibinong Desa Tengah Cipayung - Cibinong 021-8753487
326 32 1004R003 RSTP Cisarua Jl. Raya Puncak Cisarua - Bogor 0251-253630
RS Bogor Medical Center (BMC)-new khusus
Jl. Pajajaran Indah V/97 Bogor 0251-390619
327 33 per 1/3/10 plat&diamond
328 34 1004R004 RS Bhakti Yudha Jl. Sawangan Depok
Jl. Raya Bogor Km. 29 Cimanggis - 021-8711693/8710870/ Fax: 021-
1004R005 RS Tugu Ibu
329 35 Depok 8708266
DEPOK RS Mitra Keluarga Depok-new per Jl. Margonda Raya - Pancoranmas-
1027R002 021-77210700/772
330 36 1/3/10 Depok

1027R001 RS Sentra Medika Jl. Raya Bogor Km. 33 Cisalak Depok 021-8743790/021-8743230
331 37
332 38 1009R001 RSUD Samsudin, SH Jl. Rumah Sakit No. 01 - Sukabumi (0266) 225180

1010R001 RSUD Pelabuhanratu Jl. Rumah Sakit No. 01 -Pelabuhanratu (0266) 432081
333 39
SUKABUMI
1010R002 RSUD Sekarwangi Jl. Siliwangi No. 86 Cibadak -Sukabumi (0266) 531261
334 40
335 41 1009R002 RS Hermina Jl. Raya Sukaraja Sukabumi ( 0266) 6249292
336 42 KARAWANG 1012R001 RSU Karawang Jl. Rumah Sakit No. 1 - Karawang (0267) 640444
337 43 1012R002 RSU Dewi Sri Jl. Arif Rahman Hakim - Karawang (0267) 402855
338 44 1012R003 RSU Karya Husada Jl. Jend. A. Yani - Cikampek 0264-319146/ Fax: 0264-312834
KARAWANG
1012K027 Klinik Fikri Medika Jl. Raya Kosambi Telagasari - Karawang
339 45
340 46 1012K031 Klinik Putera Gemilang Jl. Raya Sukaseuri Cikampek
341 47 PURWAKARTA 1013R001 RSUD Bayu Asih Jl. Veteran No. 39 - Purwakarta 0264-200100 / Fax: 0264-202215
RS MH THAMRIN PURWAKARTA-
1013R003 JL. Raya Bungursari No. 36 Purwakarta 0264-8222222/fax 0264-8222221
342 48 new per 1/4/10
Jl. Ipik Gandamanah RT 35/03 Kel.
1013R004 RS Amira-new per 1/3/10 0264-8221191/fax 0264-8221193
343 49 Munjul Jaya Kec/Kab. Purwakarta
344 50 CIREBON 1018R001 RSUD Waled Jl. Pabuaran No. 4 Waled - Cirebon
Jl. Pahlawan No. 48 Arjawinangun -
1018R002 RSUD Arjawinangun
345 51 Cirebon
346 52 1019R001 RS Gunung Jati Jl. Kesambi No. 56 - Cirebon
347 53 CIREBON 1019R002 RST Ciremai Jl. Kesambi No. 237 - Cirebon
0231-205657/230024, fax 0231-
1019R003 RS Pelabuhan Jl. Sisingamangaraja No. 45 - Cirebon
348 54 204444

RS Mitra Plumbon Jl. Raya Plumbon No. KM 11, Cirebon

349 55
1020R001 RSUD '45 Kuningan Jl. Jend. Sudirman No. 25 - Kuningan
350 56
KUNINGAN
1020R002 RS Wijaya Kesumah Jl. R. E. Martadinata No. 136 - Kuningan
351 57
352 58 1020R003 RS Sekar Kamulyan
353 59 INDRAMAYU 1021R001 RSUD Indramayu Jl. Rumah Sakit No. 1 - Indramayu
354 60 1022R001 RSU Tasikmalaya Jl. RSU No. 33 - Tasikmalaya (0265) 331683
TASIKMALAYA
355 61 1029R001 RS Prasetya Bunda Jl. Ir. Juanda No. 1 Tasikmalaya
356 62 GARUT 1024R001 RSU Dr Slamet Jl. Rumah Sakit No 1 - Garut (0262) 232720/0262-541327
357 63 CIAMIS 1023R001 RSU Ciamis Jl. Rumah Sakit - Ciamis (0265) 774439
358 64 BANJAR 1031R001 RSU Banjar Jl. Rumah Sakit No 1 - Banjar (0265) 741032

359 1 SEMARANG SEMARANG SEMARANG 1101R001 RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo 16. Semarang 024-8413476

1101R003 RS Telogorejo Jl. KH. Ahmad Dahlan Semarang 50136 024-8446000 / Fax: 024-8317410
360 2
1101R004 RS St. Elisabeth Jl. Kawi No 1 SEMARANG 024-8310076 / Fax: 024- 8413373
361 3
 SEMARANG SEMARANG

RJTL RITL OBAT GIGI SALIN

NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
362 4 1101R005 RS Roemani Jl. Wonodri No. 22 Smg 50242 024- 8444623

1101R009 RS Panti Wilasa Citarum Jl. Citarum No. 98 Semarang 50122 024-3542224 / Fax: 024-3542063
363 5
364 6 1101R008 RS Panti Wilasa dr. Cipto Jl. Dr. Cipto 50 Smg 50124 024-3546040
365 7 1101R006 RS Islam Sultan Agung Jl. Raya Kaligawe Semarang 024-6580019
366 8 1101R010 RS William Booth Jl Letjen S Parman Kota Semarang 024-8411800
367 9 1101R007 RS Banyumanik Jl. Bina Remaja 61 Smg 024-7471519
368 10 1101R002 RSUD Tugurejo Jl. Raya Tugu Semarang 024-7604398

KAB. SEMARANG 1102R002 RSUD Ungaran Diponegoro 216 Ungaran 50511 024-6921006
369 11
1102R001 RSUD Ambarawa Jl. R.A. Kartini No. 01 Ambarawa 50611 0298-591020
370 12
371 13 KENDAL 1103R001 RSUD dr. H. Soewondo Jl. Laut No. 21 Kendal 51311 0294-381433
372 14 1103R002 RS Islam Kendal Jl.Weleri

GROBOGAN 1130R003 RSUD dr Soejati Jl. DI. Panjaitan No. 39 Purwodadi 58111 0292-424025
373 15
374 16 1130R001 RS Yakkum Panti Rahayu Jl. Gajah Mada Purwodadi 58111 0292-421370
375 17 1130R002 RS Permata Bunda Jl. Hayam Wuruk Purwodadi 58111 0292-422838
376 18 DEMAK 1131R001 RSU Sunan Kalijaga Jl. Sultan Patah Demak 59511 0291-685018
377 19 TEGAL 1104R001 RS Siti Khodidjah Jl.Bandung No.30/40 Pekalongan (0285) 423590 / 422845
378 20 KOD. 1104R002 RS Budi Rahayu Jl. Barito Pekalongan (0283) 432002
379 21 PEKALONGAN 1105R001 RSUD Kraton Jl.Veteran 31 Pekalongan (0285) 421621
380 22 1105R002 RSUD Kajen Kajen Kab.Pekalongan

KAB PEKALONGAN 1105R004 RSI Pekajangan Jl.Raya Kedung Wuni

381 23
(0285) 391033 / 4493033 / Fax: 0285-
BATANG 1106R001 RSUD Batang JL. DR. SOETOMO NO. 42 BATANG
382 24 391206
383 25 1107R001 RSUD Kardinah Jl KS Tubun 04 Tegal (0283) 356067
384 26 KOTA TEGAL 1107R002 RS Harapan Anda JL. Ababil No. 47 Tegal (0283) 351263
385 27 1107R003 RSIA Siti Hajar JL. Kartini Tegal
386 28 1108R001 RSUD dr Soeselo Jl.dr Sutomo No.63 Slawi (0283) 491761

1108R002 RS Mitra Siaga JL. PALA RAYA NO. 54 KAB.TEGAL 0283- 322550
387 29 KAB. TEGAL
JL. SINGKIL KM 0,5 ADIWERNA KAB.
1108R003 RSI PKU Muhammadiyah 0283-442184
388 30 TEGAL
389 31 1109R001 RSUD Brebes Jl Jend Sudirman Brebes (0283) 371431
390 32 1109R002 RSI Siti Asiyah Jl. Raya Bumiayu brebes (0289) 432352
391 33 BREBES 1109R004 RS Dedy Jaya Jl. Ahmad Yani No. 57 Brebes (0283) 672145

1109R003 RS Bhakti Asih Jl. Pangeran Diponegoro no. 125 Brebes

392 34
393 35 1110R001 RSUD dr.M.Ashari Jl.Gatot Soebroto No.41 Pemalang (0284) 321614
394 36 1110R002 RS Santa Maria Jl. Pemuda no.24 Pemalang
PEMALANG
Jl.Raya Moga Pulosari km.2 Moga
1110R003 RS PKU Muhammadiyah 0284-582508
395 37 Pemalang
396 38 BANYUMAS BANYUMAS 1111R001 RSUD Prof.Dr. Margono Soekarjo Jl. Dr.Gumbreg No. 1 Purwokerto 0281-632708/631015
397 39 1111R002 RSUD Banyumas Jl. Rumah Sakit No.1 Banyumas
398 40 1111R004 RS. Banyumas unit II Jl. Ragasemangsang Purwokerto
399 41 1111R003 RS Sinar Kasih Jl.Supriyadi 22 Purwokerto
Jl. Supriyadi No.22 Purwokerto Jawa
1111R005 RS Hidayah 0281- 627010
400 42 Tengah
401 43 CILACAP 1112R001 RSUD Cilacap Jl. Gatot Subroto No. 28 Cilacap
402 44 1112R002 RSI Fatimah Jl. Ir.H. Juanda No.20 Cilacap
403 45 PURBALINGGA 1113R001 RSUD Purbalingga Jl. Tentara Pelajar Purbalingga
404 46 BANJARNEGARA 1115R001 RSUD Banjarnegara Jl. Jend. Sudirman 42 Banjarnegara
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
Jl. Raya Purworejo Klampok
1115R002 RS Emanuel
405 47 Banjarnegara
406 48 1114R001 RSUD Wonosobo Jl.Rumah Sakit. No.1 Wonosobo ( 0286 ) 321091
WONOSOBO Mayjen Bambang Sugeng Km.3,
1114R002 RS Islam Wonosobo ( 0286 ) 322961, 325250
407 49 Wonosobo
408 50 MAGELANG 1118R001 RSU Temanggung Jl.Dr.Sutomo No.67, Temanggung (0293) 491119
TEMANGGUNG
409 51 1118R002 RS Ngesti Waluyo Jl. Parakan Temanggung 596008
JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 60
1119R001 RSUD Saras Husada 0275- 321118 / Fax: 0275 - 325652
410 52 PURWOREJO
PURWOREJO
411 53 1119R003 RSU PKU Purworejo Jl.Yogya - Purworejo
412 54 1119R002 RSUD Purwodadi
413 55 1120R001 RSUD Kebumen Jl.Rumah Sakit No.13 Kebumen ( 0287) 81101
KEBUMEN
414 56 1120R003 RS Palang Biru Gombong Jl.Raya Gombong 54411
415 57 1117R001 RSU Muntilan Jl.Kartini 13 Muntilan (0293) 587004
MAGELANG
416 58 1117R002 RS Ibnu Sina
417 59 1116R001 RSUD Tidar Kota Magelang Jln. Tidar No.30 A Magelang ( 0293 ) 362260 / 362463
KOD. MAGELANG
418 60 1116R002 RST Dr.Sujono Komplek RST Magelang ( 0293 ) 363061 / 363062
419 61 SEMARANG 1122R001 RSUD Salatiga Jl.Osamaliki no. 19 Salatiga 50714 (0298 ) 24074
SALATIGA
420 62 1122R003 RS Ananda Jl Ki Pejawi no. 05 Salatiga (0298) 314141
421 63 SURAKARTA 1121R001 RSUD Pandan Arang Jl. Kantil. Boyolali 57316 ( 0276 ) 21065
422 64 BOYOLALI 1121R002 RS Banyudono
423 65 1121R003 RS Simo Jl. Kebonijo Simo Boyolali

1123R001 RSI Klaten Jl.Ry.Yogya - Solo Km 4 Klaten 57437 ( 0272 ) 322252

424 66
KLATEN
1123R002 RSUP Dr.Suradji Tirtonegoro Jl.Dr.Suradji Tirtonegoro Klaten 57424 ( 0272 ) 322164
425 67
426 68 KARANGANYAR 1125R001 RSU KARANGANYAR Jl. Lawu Karanganyar
427 69 1124R001 RSUD DR. MOEWARDI Jl.Let.Kol. Sutarto 132 Surakarta
428 70 1124R004 RS DR.OEN Jl.Brig.Jend.Katamso 55 Surakarta
429 71 1124R008 RS KASIH IBU Jl.Slamet Riyadi Surakarta
430 72 1124R010 RS Islam Surakarta Kentingan Jebres Surakarta
431 73 1124R007 RS BRAYAT MINULYA jl. Dr,. Setiabudi no. 106 Surakarta
SURAKARTA
1124R009 RS KUSTATI jl. Kapten Mulyadi no. 249 Surakarta
432 74
1124R011 RS PKU MUHAMMADIYAH jl. Ronggo Warsito no. 130 Surakarta
433 75
434 76 1124R006 RS PANTI WALUYO Jl. Ahmad Yani Solo
435 77 SRAGEN 1126R001 RSU Sragen Jl.Sukowati Sragen

SUKOHARJO 1127R001 RSUD Sukoharjo Jl.Dr.Muwardi No. 71 Sukoharjo 57514 ( 0271 ) 593005
436 78
437 79 WONOGIRI 1128R001 RSU Wonogiri Jl.A Yani Wonogiri
KUDUS
1129R002 RS Mardi Rahayu AKBP R. Agil Kusumadya 110 Kudus (0291) 434707 / Fax: 0291- 434711
438 80
KUDUS
439 81 1129R003 RSUD Kudus Jl. Lukmonohadi No. 19 Kudus (0291) 431831 / 0291- 438195
440 82 1129R004 RSI Sunan Kudus Jl. Kudus Permai No.1 Kudus (0291) 432008 (Fax)
441 83 JEPARA 1132R001 RSU R.A Kartini JEPARA Jl. KH Wahid Hasyim Jepara (0291) 591175
442 84 1133R001 RSUD RAA Soewondo Jl. Dr. Susanto No. 114 Pati (0295) 381102
443 85 1133R004 RS Mitra Bangsa Jl. Kol. Sugiyono No. 75 Pati (0295) 382555 / 0295- 4191994
PATI
Jl. Jenderal Sudirman No. 9 Margorejo
1133R003 RS Keluarga Sehat Hospital (0295) 386111 / 384422
444 86 Pati

REMBANG 1134R001 RSUD DR SOETRASNO REMBANG JL. PAHLAWAN NO. 16 REMBANG (0295)692613
445 87
446 88 1135R001 RSU Dr. R Soetijono Blora Jl. Dr. Sutomo No. 42 Blora (0296) 531839 / 0296- 531118
BLORA
447 89 1135R002 RSU DR. Soeprapto Cepu Jl. Rumah Sakit No. 50 Cepu (0296) 421026 / (0296) 424373
448 90 YOGYAKARTA 1201R001 RSUD Kotamadya Yogyakarta Jl. Wirosaban, Yogyakarta (0274) 371195
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
YOGYAKARTA
449 91 1201R003 RS PKU Muhammadiyah Jl. KHA Dahlan 14 Yogyakarta (0274) 512653

1201R002 RS Bethesda Jl. Jend. Sudirman No. 70, Yogyakarta (0274) 586688 / 562246
450 92
YOGYAKARTA 1202R001 RSUP dr.Sardjito Jl.Kesehatan No. 2 Sekip Yogyakarta (0274) 587333 / Fax: 0274-565639
451 93
452 94 1201R004 RSI Hidayatullah Jl. Veteran No.184 Yogyakarta 0274- 389194
Jl. Solo KM 12,5 Kalasan, Yogyakarta
1202R005 RS Panti Rini
453 95 55571 0274 496022
454 96 1201R006 RS Panti Rapih Jl. Cik Di Tiro No. 30 Yogyakarta (0274) 563333 / 514845
455 97 1202R002 RSUD Kab. Sleman Jl. Bhayangkara, Sleman Telp.868437
456 98 1202R003 RS Panti Nugroho Jl. Kaliurang, Pakem, Sleman Telp. 895186
SLEMAN
Jl. Ringroad Utara No.160 Condong
1202R006 Jogja International Hospital 0274 - 4463535
457 99 Catur Depot Sleman 55283
458 100 GUNUNG KIDUL 1203R001 RSUD Wonosari Jln Taman Bhakti Wonosari 391007

KULONPROGO 1204R001 RSUD Wates Jl. Tentara Pelajar Wates. Kulon Progo 773169
459 101
BANTUL 1205R001 RSUD Bantul Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo. Bantul 367381
460 102

461 1 SURABAYA SURABAYA 1301R001 RSUP DR SOETOMO JL. PROF DR MOESTOPO 6-8 031-5501732
462 2 1301R002 RS HAJI SURABAYA JL. MANYAR KERTOADI 031-5928740
463 3 1301R003 RS ADI HUSADA JL.UNDAAN WETAN 031-5321256
464 4 1301R004 RS PELABUHAN / PHC JL. PERAK TIMUR 031-3294801
465 5 1301R005 RS VINCENTIUS A PAULO JL.DIPONEGORO 031-5616643
466 6 1301R006 RSUD TAMBAKREJO JL.TAMBAKREJO 45 - 47 031-3717141

RS AL IRSYAD JL. KHM MANSYUR NO. 210-214 SURABAYA 031-3531223 / Fax: 031-3541517
467 7 SURABAYA 1301R007
468 8 1301R008 RS BAYANGKARA JL.A.YANI 031-8292227
469 9 1301R009 RSAL DR. RAMELAN JL.A.YANI 031-8404073
470 10 1301R010 RS HUSADA UTAMA JL.PROF DR SOUTOPO 031-5017975
471 11 1301R011 RS MUJI RAHAYU JL.MANUKAN TAMA 031-7418889
472 12 1301R012 RS MITRA KELUARGA JL. SATELIT INDAH 031-7340430
473 13 1301R015 RS GRAHA AMERTA JL. PROF DR MOESTOPO 6-8 031-5501355
474 14 1301R014 SILOAM INT. HOSPITAL SURABAYA JL. RAYA GUBENG NO. 70 031-5031821
475 15 1301R016 RS Islam Jemursari-new 1/4/10 Jl. Jemursari Surabaya
476 16 1302R001 RSUD GRESIK GRESIK 031-3951239
477 17 1302R002 RS PETROKIMIA GRESIK JL. A. YANI 031-3973477
GRESIK
031-3987840 / 3987841 FAX: 031-
478 18 1302R003 RS SEMEN GRESIK JL RA KARTINI NO. 280 GRESIK 61111 3987842
479 19 1303R001 RSUD SIDOARJO JL.MAJAPAHIT 667 SIDOARJO 031-8961649
480 20 1303R002 RS SITI KHODIJAH JL.PAHLAWAN NO.260 SPJ 031-7882123
481 21 1303R003 RS BAYANGKARA PORONG JL.RY PORONG 0343-852104
SIDOARJO
482 22 1303R004 RS ANWAR MEDIKA SEMAWUT BALONGBENDO 031-8972052, 8974943
483 23 1303R005 RSB ENDANG WIDAYAT PEPELEGI WARU 031-70669354
484 24 1303R006 RS MATA FATMA JL RY SEPANJANG 031-7881462
RS MITRA KELUARGA SIDOARJO-NEW
Jl. Jendral S. Parman No. 8 Waru Sidoarjo
485 25 1303R008 1/4/10 silver s/d diamond
486 26 1320R001 RSUD DR. W. SUDIROHUSODO GAJAHMADA 100 MOJOKERTO 0321-321661
487 27 1322R002 RS SIDO WARAS JL.RY PASAR SAWAHAN KM 10 0321-598621
MOJOKERTO
488 28 1322R001 RSU PROF.DR.SOEKANDAR JL.HAYAM WURUK 25 0321-591591
489 29 1322R003 RSI Sakinah Jl. RA. BASOENI No.12 SOOKO Kab. 0321-321922
490 30 SUMENEP 1336R001 RSUD. Kab. Sumenep Mojokerto
Jl. Dr. Cipto (0328)662494
491 31 KALIANGET 1336R003 RSI KALIANGET Jl. Raya Kalianget no 1 (0328)664350
492 32 PAMEKASAN 1337R001 RSUD Kab. Pamekasan Jl. Kesehatan 3-5 (0324)325262
493 33 SAMPANG 1335R001 RSUD Kab. Sampang Jl. Rajawali 10 (0323)321516
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
494 34 BANGKALAN 1334R001 RSUD Kab. Bangkalan Jl.Pemuda Kaffa (031)3095088
495 35 PASURUAN BOJONEGORO 1304R001 RSUD Dr.R. SOSODORO DJ. Jl. Dr. Wahidin S. No. 40 Bojonegoro 0353 - 881193
496 36 BONDOWOSO 1332R001 RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso Jl. Piere Tendean No. 3 0332-442311
497 37 1333R001 RS Al Huda Jl. Diponegoro No. 65 Genteng 0333-842035

RS Yasmin Jl. Letkol Istiqlah No. 80-84 Banyuwangi 0333-424671

498 38 1333R002
BANYUWANGI
499 39 1333R003 RSUD Blambangan Unit Swadana Jl.Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 0333-421118
500 40 1333R004 RSUD Genteng Jl.Raya Timur No. 5 Genteng 0333-845839
501 41 1333R005 RS Bhakti Husada Krikilan Jl. Raya Jember Krikilan Glenmore 0333-821224, 822443
502 42 BOJONEGORO TUBAN 1305R001 RSUD Dr.R. KOESMA TUBAN Jl. Dr. Wahidin S No. 800 Tuban 0356 - 321010
503 43 LAMONGAN 1306R001 RSUD Dr. SOEGIRI Jl. Kusumabangsa No. 7 Lamongan 0322 - 321718
504 44 MADIUN 1307R002 Rumah Sakit Panti Waluyo Caruban Jl. A. Yani Caruban 383956
505 45 1308R001 RSU Propinsi Dr. Soedono Jl. Dr. Soetomo 59 Madiun 464325
506 46 MADIUN 1308R003 RSD Kota Madiun Jl. Campursari 12 Madiun 481314

Rumah Sakit Santa Clara Jl. Biliton No.15 Kota Madiun 0351-462688 / 452770 / 462127 / 464571
507 47 1308R004
RS Islam Siti Aisyah Madiun-new per 0351-464822/462212/4518423, fax 0351-
Jl. Mayjend Sungkono No. 38 madiun
508 48 1308R005 1/2/10 464009

NGAWI 1309R001 RSUD Dr. Soeroto Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo 47 Ngawi 749023
509 49
510 50 MAGETAN 1310R001 RSUD Dr. Sayidiman Jl. Pahlawan 2 Magetan 895023

RSU Kab. Ponorogo Jl. Dr. Ciptomangunkusumo 80-82 Ponorogo 481218

511 51 1311R001
PONOROGO
512 52 1311R002 RSU Aisyiyah Jl. Dr. Soetomo 18-24 Ponorogo 481784
513 53 1311R003 RSU Darmayu Jl. Dr. Soetomo 15 Ponorogo 481320
514 54 PACITAN 1312R001 BPRSD Kab. Pacitan Jl. Achmad Yani 19 A Pacitan 881410
515 55 KEDIRI 1313R001 RSUD Mardi Waluyo Jl. Dr. Sutomo No. 35 0342-801118
516 56 BLITAR 1314R001 RSUD NGUDI WALUYO Jl. Dr. Cipto 5 Wlingi 0342-691006
517 57 1314R002 RS AN-NISSA' Jl. Raya Bajang, Talun-Blitar 0342-692999
518 58 TRENGGALEK 1315R001 RSUD Dr. Soedomo Jl. Dr. Soetomo 2 0355-791118
519 59 TULUNGAGUNG 1316R001 RSUD Dr. Iskak Jl. Dr. Wahidin S Husodo 0355-322609
520 60 1317R001 RSUD Gambiran Jl. KH Wahid Hasyim 64 0354-774494
521 61 1317R002 RS Baptis Jl. Brigjen Pol Pranoto 1-7 0354-682170
522 62 1317R003 RS Bhayangkara Jl. Kombes. Pol. Duryat 17 0354-684673
523 63 KEDIRI 1317R004 RS TNI-AD Jl. Mayjen Sungkono 44 0354-687801
524 64 1317R005 RSI Al Arafah Jl. Raung No. 190 0354-772825
525 65 1318R001 RSUD Pare Jl. P.K. Bangsa 1, Pare 0354-391718 0354-391833
526 66 1318R002 RS ARGA HUSADA Branggahan,Ngadiluwih,Kediri 0354-476376
527 67 1319R001 RSUD NGANJUK Jl.Dr.Sutomo 62 0358-321118
NGANJUK
528 68 1319R002 RSUD KERTOSONO Jl.Suprijadi 29, Kertosono 0358-551118
529 69 JOMBANG 1321R001 RSU Swadana Jombang Jl. KH. Wachid Hasyim 52 0321-861118
530 70 MALANG 1323R001 RSUD Saiful Anwar Jl. JA. Suprapto 2 0341-362101
531 71 1323R002 RS dr Soepraoen Jl. S. Supriadi 22 0341-482612
532 72 1323R003 RS Lavalette Jl. WR. Supratman 10 0341-360118
533 73 1323R004 RS Panti Nirmala Jl. Kebalen Wetan 10 0341-350833
534 74 1323R005 RS Islam Aisyiah Jl. Sulawesi 15 0341-395024
535 75 1323R006 RSIA Melati Husada Jl. Kawi No. 32 0341-325249
MALANG
536 76 1324R001 RSUD Kepanjen Jl. Panggungrejo 2 Kepanjen 0341-395024

RS Islam Gondanglegi Jl. Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi Malang 0341-879047

537 77 1324R004

538 78 1324R007 RS Marsudi Waluyo Jl. Raya Mondoroko Kab.Malang-Jawa Timur 0341-4458974
Jl. Panglima Sudirman No.99A kepanjen 65163
RS Wava Husada 0341-393000 / Fax: 0341-398390
539 79 1324R005 Malang Jawa Timur
540 80 1324R003 RS Baptis DS. Tlekung - Jun Rejo 0341-598192
BATU
541 81 1324R002 RS Paru Jl. A. Yani 10-13 Batu 0341-596898
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
542 82 PASURUAN 1325R001 RSUD DR R Soedarsono Jl. Dr Wahidin Selatan 0343 - 421073 0343 - 428290
543 83 PASURUAN 1326R001 RSUD Bangil Jl. Dr. Soetomo no. 101 Bangil 0343 - 741382
544 84 1326R002 RSI Masyithoh Jl A. Yani Bangil 0343 - 741018
545 85 1339R001 RSUD DR.Moch.Saleh Jl. Mayjend Panjaitan 45 0335 - 432702
546 86 1328R004 RS PTP XI Wonolangan Jl. Raya Dringu Kab. Probolinggo 0335 - 424007
547 87 PROBOLINGGO 1328R002 RSUD Waluyo Jati Jl. Dr Sutomo 1 Kraksaan 0335 - 841160 846500
Jl. Raya Panglima Sudirman Kraksaan-
RS Graha Sehat 0335 - 842003
548 88 1328R001 Probolinggo
549 89 1329R005 RSUD KALISAT Jl. MH.Thamrin 33 Jember 0331-591038
550 90 1329R001 RSU DR SOEBANDI JL. Dr. Soebandi No.1 Jember 0331-487441
551 91 1329R002 RSU PARU Jl. Nusa Indah Jember 0331-421078
JEMBER
552 92 1329R006 RSUD BALUNG Jl. Raya Balung Jember 0336-623877
553 93 1329R004 RS BINA SEHAT JL. Jayanegara No. 7 Jember 0331-422701
554 94 1330R001 RS TK IV BHAYANGKARA JL. Kyai Ilyas No.7 Lumajang 0334-881646
555 95 LUMAJANG 1330R002 RS dr. HARYOTO Jl. A. Yani 281 Lumajang 0334-881666

DENPASAR DENPASAR RSU Singaraja Jl. Ngurah Rai No. 30 Sgr 81112 (0362) 22046, 23564 Fax. 0362-29629
556 1 2201R002
BULELENG Telp. (0362) 26277, 22278, 26279
RSU Kertha Usada Jl. Cendrawasih No.5 Singaraja
557 2 2201R003 Fax.(0362) 22741
558 3 2201R004 RSU Parama Sidhi Jl. A.Yani No. 171 A Singaraja Telp. (0362) 29787
559 4 TABANAN 2202R001 RSU Tabanan Jl. Pahlawan No. 14 Tbn 82113 Telp. (0361) 811027 Fax. 811202
560 5 2203R002 RS Kab. Badung Jl. Raya Abianbase Kapal
BADUNG
2203R002 RSU Kasih Ibu Kedonganan Jl. Uluwatu No 69 A Kedonganan Badung Telp. (0361) 703270, fax 703329
561 6
562 7 NEGARA 2204R001 RSU Negara Jl. Abimanyu Negara 82212 Telp. (0365) 41006
563 8 2209R001 RSUP Sanglah Jl. Pulau Nias Denpasar 80113 Telp. (0361) 227911
564 9 2209R002 RSU Wangaya Jl. Kartini No. 109 Dps 80350 Telp. (0361) 222142 , 222141

RSU Puri Raharja Jl. WR Supratman No.14 Dps 80231 Telp. (0361) 229118 , 222013 Fax. 242537
565 10 2209R003
566 11 2209R004 Rumkit Tk. III Denpasar Jl. P.B Sudirman Dps 80225 Telp. (0361) 228061

Telp. (0361) 430270, 430245, 7846272,

RSU Bhakti Rahayu Jl. Gatot Subroto II/11 Dps 80116
7420673 Fax. (0361) 263371
567 12 2209R005
DENPASAR
RSU Sari Darma Jl. Pulau Seram No.01 Dps 80113 Telp. (0361) 226866 , 236494 F.239586
568 13 2209R006
569 14 2209R007 RSU Prima Medika Jl. Pulau Serangan No.9x Dps 80113 Telp. (0361) 236225, 236203

RSU Manuaba JL. Cokroaminoto 28 Denpasar 80116 Telp. (0361) 426393,437143,F.429447

570 15 2209R008
Telp. (0361) 7926655, 484748, fax
RS. BaliMed Jl. Mahendradatta No 57 X Denpasar
571 16 2209R013 4850764

RSU Kasih Ibu Denpasar-new 1/4/10 Jl. Teuku Umar No. 120 Denpasar
572 17 2209R014 silver s/d diamond
573 18 KLUNGKUNG 2205R001 RSU Klungkung Jl Flamboyan No.40 Semarapura (0366) 21172
574 19 BANGLI 2206R001 RSU Bangli Jl Kusumayuda No. 27 Bangli (0366 ) 91521
575 20 GIANYAR 2207R001 RSU Gianyar Jl Ciung Wanara No. 2 Gianyar (0361) 91074
576 21 KARANGASEM 2208R001 RSU Karangasem Jl Ngurah Rai Amlapura (0363) 21470

SUMBA BARAT RSUD Umbu Rara Meha Jl.Adam Malik No.54 Waingapu,Sumba Timur (0387) 61302 Fax.62551
577 22 2411R001
578 23 2412R001 RSUD Ekapata Jl.Adhyaksa Waikabubak,Sumba Barat (0387) 21701

SUMBA TIMUR RSK Lendemoripa Jl.El Tari No.2 Waikabubak Sumba Barat (0387) 21085
579 24 2412R002
580 25 2412R003 RSK Karitas Weetabula-Loura,Sumba Barat Daya (0387) 24032,24027
581 26 2408R001 RSUD ENDE Jln. Prof. W.Z. Yohanes Ende 0381 - 21031
582 27 ENDE 2408R002 RS ST Antonius Jopu Jopu, Kec. Wolowaru 0381 - 21387
583 28 2408R003 RSB Keluarga Kudus Jln. Masjid No. 11 0381 - 24288
584 29 NGADA 2409R001 RSUD BAJAWA Jln. Diponegoro Bajawa 0384 - 21030
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
585 30 2410R001 RSUD Ruteng Jln. Dr.Soetomo No. 1 Ruteng 0385 - 21719
MANGGARAI
586 31 2410R002 RS St Rafael Cancar Cancar
587 32 MATARAM 2301R001 RSU Mataram Jln.Pejanggik Mataram (0370) 623876
588 33 2307R001 RST Wirabhakti Jln.HOS.Cokroaminoto Mataram (0370) 631280
MATARAM
589 34 2301R004 RS Bhayangkara Jln.Langko Ampenan (0370) 629149
590 35 2307R012 RS RISA SENTRA MEDIKA Jl. Pejanggik No.115 Cakranegara 0370-625560
591 36 LOMBOK TENGAH 2302R001 RSU Praya Jln.Basuki Rahmat Praya (0370) 6635050
592 37 LOMBOK TIMUR 2303R001 RSU Selong Jln.Prof.M.Yamin Selong (0376) 21415
593 38 2305R001 RSU Bima Jln.Sukarno Hatta (0374) 43142
BIMA
594 39 2304R002 RSU Dompu Dompu (0373) 21411
595 40 SUMBAWA BESAR 2306R001 RSU Sumbawa Jln.Garuda Sumbawa Besar (0371) 23974
KUPANG TIMOR TENGAH
RSUD Soe Jln . Bougenville No (0380 ) 21005
596 41 SELATAN 2402R001
TIMOR TENGAH
RSUD Kefamenanu Jln . Letjend Suprapto ( 0388 ) 31149
597 42 UTARA 2403R001
598 43 BELU 2404R001 RSUD Atambua Jln . Dr.Sutomo no. 2 Atambua ( 0389 ) 21016
599 44 ALOR 2405R001 RSUD Kalabahi Jln . Dr.Sutomo no. 2 Kalabahi (0386 ) 21008
600 45 2413R001 RSUD Prof Dr W Z Johannes Jln . Moh Hatta No. 19 ( 0380 ) 826262
601 46 KUPANG 2413R002 RST Wirasakti Jln . Sudirman No. 88 ( 0380 ) 833571
602 47 2413R003 RS Bahayangkara Jln . El Tari II No. 2 ( 0380 ) 821273
603 48 ROTE NDAO 2415R001 RSUD Baa Baa Busalangga ( 0380 ) 871084
604 49 FLORES TIMUR 2406R001 RSUD LARANTUKA KEL.SAROTARI (0383) 21287
605 50 SIKKA 2407R001 RSUD MAUMERE MAUMERE (0382) 21617
606 51 LEMBATA 2414R001 RSUD LEWOLEBA TRANS LEMBATA LEWOLEBA (0383) 41535

607 1 BALIKPAPAN BALIKPAPAN 1603R005 RS KANUJOSO JL.MT.HARYONO

1603R008 RS DR. R HARDJANTO JL. TANJUNG PURA BALIKPAPAN 0542-423409 / 414333 / Fax: 415677
608 2
609 3 BALIKPAPAN 1603R006 RS RESTU IBU JL. JEND A. YANI
610 4 1603R009 RS PERTAMINA BALIKPAPAN

1603R007 RS Balikpapan Husada Jl.MT Haryono No.09 Balikpapan 0542-7206659 / Fax: 0542-7206517
611 5
612 6 1604R003 RSUD PPU
PASSER P UTARA
613 7 KLINIK DIORATU MEDICALINDO
614 8 1607R001 RSUD Tk I TARAKAN Jl. Pulau Irian
615 9 TARAKAN 1607R002 RUMKITAL ILYAS Jl. RE Martadinata
616 10 1607R003 RS PERTAMEDIKA HOSPITAL JL. MULAWARMAN NO 14
617 11 BERAU 1606R001 RSUD ABDUL RIVAI Jl. Pulau Panjang Tanjung Redeb
RSUD SOEMARNO
BULUNGAN 1605R001 JL. Cendrawasih Tanjung Selor
618 12 SOSROATMODJO
619 13 NUNUKAN 1612R001 RSUD NUNUKAN Jl. Radio Nunukan (0556) 21118
620 14 MALINAU 1611R001 RSUD MALINAU Jl. Respen Tubu Malinau Utara (0553) 2022215
621 15 KASONGAN 1410R001 RSUD KASONGAN Jl.Rumah sakit No. 1 Kasongan

RSUD MUARA TEWEH Jl. Yetro Sinseng No. 158 Muara Teweh 0519 - 21051
622 16 BARITO UTARA 1404R001
623 17 1405R001 RSUD PURUK CAHU JL. Dikin Bo. 497 Purukcahu 0528 - 31300
624 18 1406R001 RSUD BUNTOK Jl. Patianom No. 06 Buntok 0525 - 21889
BARITO SELATAN
625 19 1406R002 RSUD TAMIANG LAYANG Jl. Nansarunai - Tamiang layang 0525 - 81235
PASIR
PASIR RSU P. SEBAYA JL. CIPTOMANGUNKUSUMO GROGOT
626 20 1604R001
627 21 SAMARINDA 1601R002 RS HA.WAHAB SYAHRANIE JL. DR. SOETOMO SAMARINDA
628 22 1601R003 RS ISLAM Jl. Gurami
629 23 1601R004 RS DIRGAHAYU Jl. Gunung Merbabu
SAMARINDA
630 24 1601R007 RS HAJI DARJAD Jl. Dahlia No. 04
 SAMARINDA

RJTL RITL OBAT GIGI SALIN

NO. NO KPM KPP SAMARINDA
KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

RS INCHE ABDUL MOEIS Jl. AM Rifaddin Samarinda Seberang

631 25 1601R008
632 26 BONTANG 1608R001 KLINIK DAN RSB YABIS Jl. Bhayangkara
633 27 1608R003 ST PAHIMAH MULFA Jl. Sultan Hasanudin No. 19
RSUD Bontang / RSUD Taman
BONTANG 0548-3036989 / Fax: 0548-3036986
634 28 1608R002 Husada Bontang Jl. S Parman No 1 Bontang
Jl. Oksigen No. 1 Komp PT Pupuk Kaltim 0548-5110055 / 0548-41118 / Fax:
RS PUPUK KALTIM
635 29 1608R004 Tbk Bontang 0548-41555
636 30 1610R002 RSUD SANGATTA Jl. Yos Sudarso
637 31 1610R003 RS PRIMA SANGATTA
KUTAI TIMUR
638 32 1610R001 RS BEDAH SOHC
639 33 1610R004 RS AULIA
KUTAI KERTANEGARA
KUTAI BARAT RSUD HARAPAN INSAN SENDAWAR Jl. Mawar Sekolaq Juleq
640 34 1609R001
KUTAI
RS AM PARIKESIT Jl. Imam Bonjol
641 35 KARTANEGARA 1602R001
BANJARMASIN
RSUD ULIN Jl. Jend A.Yani Km.2 No. 43 Banjarmasin 0511-3252180 / 325229 / 3251825
642 36 1701R001
RSUD DR H MOCH ANSARI SALEH Jl. Brigjend H Hasan Basri No.1 0511-3300741 /3300263
643 37 Banjarmasin 1701R004
644 38 1701R005 RS DR R SOEHARSONO Jl.Sutoyo S No.408 0511-3357154 /4368422
645 39 1701R002 RS SUAKA INSAN Jl.Zafri Za-zam 0511-335335 / 4367851
646 40 1701R003 RS ISLAM Jl. Mayjend Sutoyo S
647 41 Tanah Laut 1705R001 RSUD H BOEJASIN Jl.Gagas Pelaihari 0512-21082

RSUD KOTABARU Jl. Palang Merah RSUD Kota Banjarbaru 0511-4772380 / 4772015
648 42 1703R001
Banjarbaru
RSAU SYAMSUDDIN NOOR Jl. Hercules Landasan Ulin Banjarbaru
649 43 1703R002
650 44 Barito Kuala 1702R002 RSUD ABDUL AZIZ Jl.A.Yani No.21 Marabahan 0511-4799118
Jl. Brigjend H.Hasan BasriNo.57
Kotabaru RSUD KOTABARU 0518-21118
651 45 1707R001 Kotabaru
652 46 Banjar 1704R001 RSUD RATU ZALECHA Jl.A.Yani Km. 40 Martapura 0511-4721486

TAPIN RSUD DATU SANGGUL Jl. Brigjend. Hasan Basri no. 1 - Rantau 0517 - 21075
653 47 1706R001
TABALONG HULU SUNGAI
RSU DAMANHURI Jl. Murakata no. 4 - Barabai 0517 - 41287
654 48 TENGAH 1708R001
HULU SUNGAI
RSUD PEMBALAH BATUNG Jl. Jend. Basuki Rahmat no. 1 - Amuntai 0527 - 61041
655 49 UTARA 1710R001
RSUD H. BADDARUDIN TANJUNG Jl. Jaksa Agung Suprapto - Tanjung 0526 - 21013
656 50 1711R001
TABALONG
Jl. Gas Komplek Pertamina Tanjung-
RS PERTAMINA TANJUNG 0526 - 2021242
657 51 1711R002 Murung Pudak
HULU SUNGAI
RSU H. HASAN BASRY Jl. Jend. Sudirman - kandangan 0517 - 21653 / 08125069515
658 52 SELATAN 1709R002
PALANGKARAYA
PALANGKARAYA 1401R001 RSUD dr. Doris Sylvanus Jl. Tambun Bungai No. 4 Palangkaraya (0536) 32217
659 53
RS Islam PKU Muhammadiyah
1401R002 Jl. RTA Milano KM 2,5 Palangka Raya 0536-3239444
660 54 Palangkaraya-new per 1/3/10

KUALA KAPUAS RSUD dr. H. Soemarno S Jl. Tambun Bungai No. Kuala Kapuas (0513) 21653
661 55 1408R001
662 56 PULANGPISAU 1411R001 RSUD Pulang Pisau Jl. Pemda No. 107 Pulang Pisau (0513) 61186
663 57 GUNUNGMAS 1409R002 RSUD Kuala Kurun Jl. Cilik Riwut No.43 Kuala Kurun
KOTAWARINGIN KOTAWARINGIN
RSUD MURJANI Jalan HM Arsyad No. 65 Sampit
664 58 TIMUR TIMUR 1403R001
 KOTAWARINGIN RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
TIMUR
KOTAWARINGIN Jalan Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan
RSUD SULTAN IMANUDDIN
665 59 BARAT 1402R001 Bun

MAKASSAR MAKASSAR Jln. Letjen Pol A Mappaoudang No. 63

RS Bhayangkara Mappaoudang 0411-872514
666 1 1801R006 Mksr

RS Akademis Jaury Jusuf Putra Jl. Jend. M. Yusuf No. 57A Makassar 0411-317343/fax 0411-3313914
667 2 1801R007
668 3 1801R010 RS Stella Maris Jln. Somba Opu No.273 Makassar 0411-871391/fax 0411-862212
669 4 1801R011 RS Islam Faisal Jln. RS Islam Faisal XIV No.10 0411-871942, fax 0411-857010
670 5 1801R012 RSUD Daya JL. Perintis Kemerdekaan KM 14 0411-513127
MAKASSAR
0411-324710/322536, fax 0411-
RS TNI AD Tk.II 070501 Pelamonia Jl. Jend.Sudirman Makassar
671 6 1801R005 323434

RS Mitra Husada Jalan Gunung Merapi No. 220 Makassar 0411-319066 / 324267
672 7 1801R015
673 8 1801R009 RSB Pertiwi Jl. Sariwegading Makassar
Jl. Urip Sumoharjo KM 0,5 No. 264, 0411-452917,452958 fax 0411-
RS IBNU SINA YW-UM
674 9 Makasar 425397

RS Grestelina-new 1/4/10 Jl. Hertasning No. 51 Makassar

675 10 1801R018

TAKALAR RSUD Patalassang Takalar Jl. H. Ince Husain Dg Parani Takalar 840892
676 11 1802R002
Jln. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48
GOWA 1803R002 RSUD Syech Yusuf Gowa 0411-866536/840892
677 12 Gowa
678 13 MAROS 1804R001 RSU Salewangeng Maros Jln. Poros Maros Makassar 0410-21118
679 14 PANGKAJENE 1805R001 RSU Pangkep Jln. Kesatria No.60 Pangkep 0413-21786
680 15 BANTAENG 1807R001 RSU Bantaeng Jl. Teratai 2, Bantaeng 0419-21118
681 16 JENEPONTO 1808R001 RSU Jeneponto Jl. Kesehatan No 10, Jeneponto 0413-81292
682 17 BULUKUMBA 1809R001 RSU Bulukumba Jl. Serikaya 17, Bulukumba 0414-21013
683 18 SELAYAR 1823R001 RSUD Selayar Jl. Wahidin Sudirohusodo, Selayar 0481-21069
684 19 1814R001 RSUD Andi Makkasau Jl. Nurussamawati No. 3, Pare-Pare
685 20 PARE-PARE 1814R002 RS Dr Sumantri Jl. KR Bura'ne, Pare-Pare
686 21 1814R003 RS Fatimah Pare-Pare Jl. Ilham No. 3 Parepare 0421-921298
687 22 PINRANG 1815R001 RSU Lasinrang Jl. Lasinrang, Pinrang 0427-21037
688 23 BARRU 1806R001 RSUD Barru Jl. Sultan Hasanuddin Barru 0421-91493
689 24 SIDENRENRAPAN 1816R001 RSU Nene Malomo Jl. WR Monginsidi, Pangkajene
690 25 G 1816R002 RSU Arifin Nu'mang Rappang 0420-21096
691 26 ENREKANG 1822R001 RSU Enrekang Jl. Jend Sudirman, Enrekang 0471-21015
692 27 1824R002 RSU Sariwegading Jl. Samin No 2, Palopo
LUWU
693 28 1820R001 RSU Batara Guru Jl. Tomakaka Lebani Belopa Palopo
694 29 LUWU UTARA 1825R001 RSU Andi Djemma Masamba Jl. Sultan Hasanuddin 0422-21009
695 30 PALOPO 1824R001 RS At-Medika Jl. Andi Djemma 0471-326077
696 31 1821R001 RSU Lakipadada Jl. Poros Makale
TANA TORAJA
697 32 1821R003 RSU Fatima Tana Toraja Jl Nusantara No. 18 Makale 0423-21188
698 33 MAJENE 1817R001 RSUD Majene Jl. Poros Majene-Mamuju, Majene 0428-21451
POLEWALI
1818R002 RSU Polewali Mandar Jl.Dr.Ratulangi No.50, Polewali 0426-21107
699 34 MANDAR
700 35 MAMUJU 1819R001 RSU Mamuju Jl. Kurungan Bassi, Mamuju
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.12,
BONE RSU Tenriawaru Bone 0481-21069 / 0481-26634
701 36 1810R001 Watampone
702 37 SINJAI 1811R001 RSUD Sinjai Jl. Jend Sudirman No.47, Sinjai 0482-21132/21133
Jl. Kartika Chandra Kirana No. 9
RSUD Lamadukelleng Sengkang 0485-21785 / 0485-21818
703 38 WAJO 1813R001 Sengkang
704 39 1813R003 RS Prima Husada Jl. Jend. A. Yani No.29 Sengkang 0485-21009, fax 0485-21663
705 40 SOPPENG 1812R002 RSUD Ajjapange Soppeng Jl. Samudera 4, Watansoppeng 0484-21208
706 41 KENDARI KENDARI 1901R001 RSUD Kab. Unaaha Jl. Poros Unaaha 0405-21043 / 2
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
KENDARI
707 42 KOLAKA 1904R001 RSUD Kolaka Jl. WR. Supratman 20, Kolaka 0401-321733
708 43 1905R002 RSU Kendari Jl. Dr. Ratulangi, Kendari 0401-328169
709 44 1905R002 RS Jiwa Kendari Kel. Tobunha, Kendari
710 45 KENDARI 1905R003 RS TNI Korem Dr R Ismoyo Jl. Drs. Abd. Silondae, Kendari 0401-321253
711 46 1905R004 RS Abunawas Jl. KH. Dewantara Kendari
712 47 1905R005 RS Bhayangkara Kendari Jl. Y.Wayong No. 7 0401-21328

MUNA RSUD Muna Jl. Jend. Sultan Hasanuddin No.6 Raha 21803
713 48 1902R001
0431-863191/ 0431-863193/ 0431-
BAU-BAU RSU Bau-bau Jl. Jend Sudirman No.20, Bau-Bau
714 49 1906R001 865800
715 50 JAYAPURA 2601R001 RSUD Jayapura Jl. Kesehatan Dok II Jayapura
716 51 2601R002 RSUD Abepura Jl. Kesehatan Abe
717 52 2601R003 RSAD Marthen Indey Jl. Gurabesi, Jayapura 0967-572123 / 0967 573479
JAYAPURA
RS Bhayangkara Jl. Jeruk Nipis Furia Kotaraja telf=fax 0967-587906, 08122933047
718 53 2601R005
719 54 2601R004 RS Dian Harapan Jl. Taruna Bakti Waena. Abepura
720 55 WAMENA 2607R001 RSUD Wamena Wamena
721 56 MERAUKE 2606R001 RSUD Merauke Merauke
722 57 MIMIKA 2610R001 RS Mitra Masyarakat Timika 0951 - 321850
723 58 2611R002 RSU Sele Be Solu Jl. Basuki Rahmat
724 59 SORONG 2611R001 RSU Kartini Jl. Masjid Raya No 10
725 60 2604R001 RSUD Sorong Jl. Kesehatan No. 36
726 61 2603R001 RSUD Manokwari Jl. Bhayangkara
MANOKWARI
727 62 2603R002 RS TNIAL dr. Azhar Zahir Jl. Serma Suwandi No. 1 Manokwari
728 63 FAK - FAK 2605R001 RSUD Fak -Fak Jl. Jend. Sudirman Wagom 0981 - 21294
729 64 2602R001 RSUD Biak Jl. Sriwijaya 0981 - 22979
730 65 BIAK NUMFOR 2602R002 RSAU Manuhua Biak Jl. Angkasa
731 66 2602R003 RS TNI AL Biak DR. Gandhi S.T Jl. Sorido Raya Biak 0981-22979
732 67 NABIRE 2608R001 RSUD Nabire Jl. R.E. Martadhinata 0983 - 31128
733 68 YAPEN 2609R001 RSUD Serui Jl. Dr. Sam Ratulangi
734 69 AMBON 2501R001 RSU dr. M. Haulussy Jl. Dr. Kayadoe 0911-349261
Jl. Ahmad Yani (belk RRI) Batu Gajah
RS Bhakti Rahayu 0911-342746
735 70 2501R002 Ambon
AMBON
0911-343848, fax 0911-343428, email:
RS Al Fatah Jl. Sultan Babullah Ambon
736 71 2501R005 rivai31@yahoo.com
737 72 2501R008 RS Bhayangkara Tk. IV Ambon Jl. Sultan Hasanuddin

RS Hativa-Passo-new 1/5/10 Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo Ambon

738 73 2501R010
739 74 MALUKU 2504R001 RSUD Tual Jl. Merdeka Baru
740 75 TENGGARA 2504R002 RS Hati Kudus Langgur
JL. Dr. Siwabessy Masohi Kelurahan
RSUD Masohi
741 76 MALUKU TENGAH 2502R001 Namasina
742 77 2502R003 RSUD Tulehu Desa Waai, Tulehu

BURU RSUD Namlea Jl. Flamboyan Namlea 0967-531118/ 0967 - 581064

743 78 2508R001

MANADO MANADO 0431-851577/838203, fax 0431-

2101R001 Jl.Raya Tanawangko Malalayang 95262
744 1 RSUP PROF KANDOUW 838204
0431-863237 / 865800, fax 0431-
RS PANCARAN KASIH Jl.Sam Ratulangi Manado 95111
745 2 2101R002 857628
MANADO
RS SITTI MARYAM Jl.Pogidon Raya No. 110 Manado 95239 0431-851577
746 3 2101R003
747 4 2101R006 RS Prof RATUMBUYSANG Sario Manado 0438-21442/ 0438-21332
RS TNI Tk.III Robert Wolter
Jl. 14 Pebruari Manado 0431-852250/fax 0431-853035
748 5 2101R005 MongonsidiMANADO
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
Jl. 14 Pebruari no. 01 Teling Atas
RS Advent Manado 0431-847950,fax 0431-850012
749 6 2101R007 Manado
RS AURI Manado-new per 1/4/10 Bandara Sam Ratulangi Jl. Mr. A.
750 7 2101R008 khusus GMF Maramis khusus GMF
751 8 2102R001 RS BUDI MULIA JL.SAMRATULANGI - Kab. BITUNG 0431-321171
BITUNG Jl. S.H. Sarundayang Kel. Manembo-
RSUD BITUNG 0431- 891020
752 9 2102R002 nembo kota BITUNG
753 10 MINAHASA 2103R001 RSUD SAM RATULANGI TONDANO 0431- 351024-351065
754 11 2103R002 RS BUDI SETIA LANGOWAN (0432) 24411
755 12 2103R003 RSUD NOONGAN LANGOWAN MINAHASA

MINAHASA UTARA RS HERMANA LEMBEAN LEMBEAN (0430) 21003-21109

756 13 2113R001
RSU BETHESDA GMIM TOMOHON Jl. Raya TOMOHON 0431-351024/351065
757 14 2112R002
TOMOHON
0431-351008 / 351308,fax 0431-
RS GUNUNG MARIA Kab. TOMOHON
758 15 2112R001 352414
759 16 MINAHASA 2110R001 RS KALOORAN AMURANG 0431-371391-371499
760 17 SELATAN 2110R002 RS CANTIA Tompaso Baru TOMPASO BARU, Kab. Minsel 0430-22363

SANGIHE KEP. RSU LIUNKENDAGE Jl. Tatehe Kel. Apengsembeka Tahuna 0432 - 21033 / 24410
761 18 2106R001
762 19 SANGIR TALAUD 2109R001 RSUD TALAUD Kec. Mala Kab. Kepulauan Talaud
BOLAANG
RSU Datoe Binangkang Jl.Yos Sudarso No.217 Kotamubagu
763 20 MONGONDOW 2107R001
764 21 GORONTALO 2104R001 RSU Prof.DR.Aloei Saboe Jl.Nani Wartabone No.7
KOTA
GORONTALO RS Islam Gorontalo Jl. K.H. Agus Salim No. 334 Gorontalo
765 22 2104R002
KAB. GORONTALO RSU DR.MM Dunda Jl.A.Yani No.53 Limboto 423355
766 23 2105R001
767 24 BOALEMO 2108R001 RS Tani dan Nelayan Kec. Tilamuta
Jl. Teratai Desa Botubilotahu Kec.
POHUWATO RSUD Pohuwato
768 25 2117R001 Marisa Kab. Pohuwato
TERNATE HALMAHERA
RSU Dr. H. Chasan Boesoirie Jl. Tanah Tinggi - Ternate (0921) 21623
769 26 BARAT 2503R001
770 27 2506R004 RS Islam Bina Warga Jl. Pemuda - Ternate (0921) 3121623
TERNATE
771 28 2506R003 RS Dharma Ibu Jl.Pahlawan Revolusi No.5 (0921) 61107
HALMAHERA
RSU Tobelo Jl. Lambouw 0434 - 210016
772 29 UTARA 2503R002
HALMAHERA
RSU Soasio Jl. Sultan Mansyur, Soasio (0927) 2118
773 30 TENGAH 2515R001
HALMAHERA
RSU Labuha Jl. Raya Babang, Sungai Ra (0924) 21246
774 31 SELATAN 2517R001
775 32 PALU 2001R004 RSB Budi Agung Jl.Maluku No.44 Palu 94112 0451-424145,fax 0451-423355
776 33 2001R001 RSUD Undata Jl.Undata No.1 Palu 94111
777 34 2005R005 RSUD Anutapura Jl.Kangkung No.1 Palu 94223

DONGGALA RS Jiwa Madani Palu Jl. Thalua Konci No. 17 Mamboro, Palu
778 35 2005R006
RS Bhayangkara Palu Jl. DR. Suharso Lorong III No. 2 Palu
779 36 2005R007
780 37 2001R003 RSUD Parigi Jl. Sis Aljufri Parigi 94371 0455 - 211018
781 38 TOLI - TOLI 2003R001 RSUD Mokopido Toli-Toli Jl.Lanoni Tolitoli 94514
782 39 BUOL 2006R001 RSUD Buol Jl. RM. Pusadan No.101 Buol 94563 0445-211059
783 40 BANGGAI 2004R001 RSUD Luwuk Jl.Imam Bonjo KM3 Luwuk 0464 - 21166
784 41 TOJO UNA-UNA 2010R001 RSUD Ampana Jl.ST.Hasanudin NO 23 Ampana 0452 - 21071
785 42 2002R001 RSUD Poso Jl.ST.Hasanudin Poso
POSO
786 43 2002R002 RSGKST Tentena Jl.Setia Budi 98 Tentena 0465 - 21010
 RJTL RITL OBAT GIGI SALIN
NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN
787 44 MOROWALI 2008R001 RSUD Kolonodale Jl.Jend.Sudirman NO 2 Kolonodale (0921) 21281