PRESENTACION

DE
CASO CLINICO
 FICHA DE IDENTIFICACION

 Nombre: García León Ángel

 Edad: 85 años
 Sexo: Masculino
 Estado civil: Casado
 Lugar y fecha de nacimiento: Estado de México
 Nacionalidad: Mexicana
 Domicilio: Sin Datos
 Escolaridad: Sabe leer y escribir
 Ocupación: Desempleado
 Religión: Católica
 HISTORIA CLINICA

 A.H.F. Madre finada a los 71 años de edad, debido a HAS.

 A.P.N.P. Vive en casa de su hijo, no cuenta con los servicios básicos de urbanización, hacinamiento
negativo alcoholismo desde los 20 años de edad, hasta los 50 años ingiriendo bebidas cada semana
hasta llegar a la embriaguez, suspendiendo su ingesta a los 50 años, exposición de humo de leña por 35
años, no tabaquismo ni toxicomanías. Esquema de inmunizaciones desconoce, alimentación baja en
proteínas, higiene deficiente. Realiza tres comidas al día malas en cantidad y calidad, refiere perdida de
peso desde hace un año aproximadamente (20 kgs).
 A.P.P. HAS de 30 años de evolución desconoce tratamiento, igual que el familiar con quien vive, refiere
enfermedad pulmonar no especificada, tratamiento por medico general. Niega alérgicos, quirúrgicos,
traumáticos, transfucionales.
 E.V.C. hace 2 años, presentando Con hemiplejia del lado izquierdo
 Neumonía en enero del 2011, ingresado y tratado en este Hospital, por notas anteriores del expediente
clínico refiere fibrosis pulmonar, se desconocen mas datos.
 Incontinencia fecal de 8 meses de evolución.
 HISTORIA CLINICA

 P.A. Inicia el día 16 de marzo con dificultada para

respirar, a acompañado de malestar general,
astenia, adinamia, y fiebre no cuantificada.
 Persiste la sintomatología incrementándose por lo
cual acude a valoración el día 17 de marzo del
presente año. Se agrega rinorrea hialina, y tos
productiva verde, aislada no cianosante ni
hemetizante.
 HISTORIA CLINICA

 Evaluación Social: Vive en casa de materiales perdurables

(tabique y cemento), con 6 personas sin hacinamiento, no sale a
realizar actividades fuera de la casa y se encuentra aislado y
atendido por su esposa de 76 años con diagnostico de CACU de 20
años de evolución la cual es independiente en todas sus
funciones, su hijo de 51 años casado con 4 hijos, obrero el cual no
tiene tiempo de atenderlo percibe un bajo salario y por ello no les
brinda ayuda financiera repercutiendo esto en sus hábitos
higiénico dietéticos y de salud.
 HISTORIA CLINICA
 E.F.: signos vitales T/A 100/70; FR: 40 rpm, F.C. 96 lpm, TEMP: 37.5, Peso: 60 kg, Talla:
1.74. IMC 19.8 (bajo de peso).
 Paciente, conciente, integro, desorientado en tiempo y espacio, orientado en
persona, moderadamente hidratado, adelgazado.
 Cráneo sin alteraciones, hipotrofia bitemporal, ojos con reflejos fotomotor y
consensual presentes, con cataratas bilaterales, narinas con secreción verdosa,
cavidad oral moderadamente hidratada, con ausencia de piezas dentarias, cuello con
traque central, pulsos carotideos sincrónicos, sin soplos, ruidos cardiacos normales
en intensidad y frecuencia, respiratorio con aplexion y amplexacion reducidas,
transmisión de las vibraciones vocales reducidas, trasmisión de la voz aumentada
con estertores subcrepitantes disminuidos, con sibilancias. Abdomen plano sin
alteraciones en piel, con perístasis, extremidades integras, pulsos presentes, edema
negativo, reflejos osteotendinosos disminuidos, genitales acorde a la edad y sexo.
 HISTORIA CLINICA

 LAB. BH: leucocitos 13.2, Hb. 14.9 Hto. 45.0, plaquetas 275 000, neutrofilos 93.7%,
linfocitos 3.4%.
 Glucosa: 136 mg/dl. Urea: 87.7, Crea: 3.5, Bill: 0.3, Na: 137, K: 4.8, Cl: 104, Ca: 8.8.
 E.G.O.: leucocitos 2/3 por campo, bacterias escasas glucosa 1000 mg/dl. Nitritos
negativo.
 Tp.: 14.8, Tpt: 36.7, INR. 1.3.
 Gasometría Arterial: pH 7.46, pCO2, 28.1, pO2, 37.9, HCO3 19.7.
 Radiografía de Tórax: tejidos blandos reducidos en grosor, partes Oseas sin perdida
de continuidad, con cardiomegalia, campos pulmonares con presencia de patrón en
panal de abeja, con una imagen cavitada en región apical derecha sugestiva de una
bula.
 E.K.G presenta bloqueo de rama izquierda.
ESCALAS DE VALORACION

KATZ. 0/6
G
(Dependiente
en
las 6 funciones)
ESCALAS DE VALORACION

Lawton. 0/8
Carece de actividades
instrumentadas de la vida diaria
ESCALAS DE VALORACION

3
 Mini Mental (MMSE)
6/30
2 Conciente, orientado en
una esfera (persona),
con funciones
mentales superiores
1 limitadas, no logra el
calculo, ni la
memoria.
6
ESCALAS DE VALORACION

 Depresión
Geriátrica
15/15
Depresión
Severa

15
 CONCLUSION DIAGNOSTICA

 Neumonía Adquirida en la Comunidad

 Enfermedad renal aguda
 HAS controlado
 Fibrosis pulmonar
 Bloque de rama izquierda

 Paciente de 85 años de edad, con deterioro funcional alto, con incapacidad para
desarrollar las actividades básicas e instruméntales, motivo por el cual es
dependiente, con funciones mentales superiores limitadas (no logra el calculo, ni
la memoria), con datos de Sx. geriátrico presentando dismovilidad, incontinencia
fecal y depresión (trastorno del afecto), Asociado a comorbilidades. Valorar
algún proceso patológico (oncológico). Y riesgo de mala nutrición.
 1.- soluciones PLAN TERAPEUTICO
 Fisiológica 500 ml. p/24
 2.- dieta:
 Papilla de 1800 calorías, con 600 gr. De proteína, líquidos a libre demanda en posición semifowler.
 3.- medicamentos:
 Omeprazol 40 mg. Vo. c/24, ceftriaxona 2 gr. c/24, MNB c/convibent c/6 hrs. , MNB c/pulmicot c/12.,
almodipino 5 mg. Vo. c/24 hrs. Aloperidol 5 mg. Diluir en sol. Salina y pasar a las 22:00 hrs.
 4.- cuidados específicos de enfermería.
 Signos vitales por turno, T/A 2 por turno, O2 X puntas PN 3litros por minuto, Oximetría de pulso, vigilar datos
de dificultad respiratoria, glicemia prepandial y reportar menor de 80 y mas de 180. con trol especifico de
líquidos, cuantificar uresis por turno, curva térmica, reportar mayor de 38 grados, fisioterapia pulmonar dos
por turno, protección de salientes óseas, cambios de posición cada 2 horas, cama con barandales arriba,
vigilar numero y características de evacuaciones, realizar baño de acuerdo a costumbres del paciente, apoyo
psicológico al paciente en todo momento. Colocación de un reloj y calendario en la habitación del paciente.
Contar con sus aparatos auxiliares (lentes, placa dental, bastón etc.). Proporcionar un ambiente de
tranquilidad. Proporcionar objetos transicionales
 5.- otros
 Interconsulta con el servicio de psicología y psiquiatría
 RECOMENDACIONES PARA LA CASA
 Proporcionar un ambiente tranquilo( iluminación, orientación etc.)
 Apoyo psicológico en todo momento (Dejar que ventile sus sentimientos, tener
empatía y que se sienta escuchado).
 Orientación a familiares y cuidador primario sobre la importancia de realizar
ejercicios pasivos –activos para la funcionalidad del paciente.
 Orientación sobre la importancia de la administración de medicamentos en sus
horarios establecidos.
 Contar con redes de apoyo centrales
 Orientación dietetico-higienico.( higiene del sueño)
 Orientación sobre cambios de posición con ortesis (protección de salientes Oseas).
 Uso de medias de compresión neumática.
 Orientación en la terapia física, y ocupacional.
 Integración social (integral, integrada, integradora, terapéutica y rehabilitación).
 Asistencia geronto-geriatrica periódica
 GRACIAS