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Qué es un trastorno mental?

Qué es un trastorno mental?

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Por Jerome Wakefield
¿Qué queremos decir cuando señalamos que un estado mental es un trastorno médico, más que una forma normal de sufrimiento humano o un problema de la vida? La situación de la Psiquiatría como disciplina médica depende de una respuesta convincente a esta pregunta. Las respuestas oscilan generalmente entre los juicios de valor que consideran que «trastorno» es un concepto sociopolítico, utilizado por motivos de control social, y las valoraciones científicas que consideran que es un concepto estrictamente fáctico.
Por Jerome Wakefield
¿Qué queremos decir cuando señalamos que un estado mental es un trastorno médico, más que una forma normal de sufrimiento humano o un problema de la vida? La situación de la Psiquiatría como disciplina médica depende de una respuesta convincente a esta pregunta. Las respuestas oscilan generalmente entre los juicios de valor que consideran que «trastorno» es un concepto sociopolítico, utilizado por motivos de control social, y las valoraciones científicas que consideran que es un concepto estrictamente fáctico.

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El concepto de trastorno mental es unode los fundamentos de la Psiquiatría comoespecialidad médica, constituye el núcleode las discusiones eruditas y públicas acercade qué estados mentales deberían ser clasi-ficados como patológicos y cuáles comosituaciones de sufrimiento normal o pro-blemas de la vida, y tiene importantes im-plicaciones para el diagnóstico psiquiátricoy para las investigaciones y las políticas desalud mental. Aunque tanto los estados nor-males como los de enfermedad pueden re-querir tratamiento, y a pesar de que la Psi-quiatría desempeña posiblemente otrasfunciones además del tratamiento de lostrastornos, existe una preocupación gene-ralizada por la posibilidad de que el diag-nóstico falso de un trastorno puede causarsesgos en el pronóstico y en la selección deltratamiento, crear estigma e incluso inter-ferir con el proceso normal de curación. Sinembargo, no existe consenso acerca del sig-nificado del término «trastorno mental».Las próximas revisiones del DSM-IV y dela CIE-10 ofrecen una oportunidad paraafrontar estas cuestiones conceptuales ypara mejorar la validez del diagnóstico psi-quiátrico.Personalmente, he abordado este pro-blema mediante un análisis conceptual ba-sado en la pregunta siguiente: ¿qué quere-mos decir cuando señalamos que un estadomental problemático, tal como el compor-tamiento antisocial del adolescente, elcomportamiento desafiante de un niño ha-cia uno de sus progenitores, la tristeza pro-funda, la preocupación intensa, la timidezgrave, la incapacidad para aprender a leero el abuso de sustancias, no es simplementeuna forma (si bien indeseable y dolorosa)del funcionamiento humano normal, sinoseñales de la existencia de un trastorno psi-quiátrico? La credibilidad e incluso la co-herencia de la Psiquiatría como disciplinamédica dependen del ofrecimiento de unarespuesta convincente a esta pregunta, unarespuesta que requiere esclarecer el con-cepto de trastorno que generalmente guíaeste tipo de consideraciones.Entre los análisis existentes acerca del«trastorno mental» se plantea una divisiónbásica entre los enfoques fundamentadosen criterios axiológicos y los fundamenta-dos en criterios científicos. Tal como señalóKendell: «La cuestión más importante, ytambién la más conflictiva, es determinar sienfermedad y trastorno son conceptos nor-mativos fundamentados en juicios de valoro términos científicos carentes de aprecia-ciones de valor; en otras palabras, si sonconceptos sociopolíticos o biomédicos»(1). En otras publicaciones he propuestouna valoración híbrida, el análisis de la«disfunción perjudicial» (
harmfull dys-function analysis
) para abordar el con-cepto de trastorno mental (2-8). Según esteanálisis, un trastorno es una
disfunciónperjudicial
; en esta definición, «perjudi-cial» es un término axiológico referido a losestados considerados negativos por los pa-rámetros socioculturales, y «disfunción» esun término realmente científico que se re-fiere al fracaso de una función programadabiológicamente. En la ciencia moderna, eltérmino «disfunción» está relacionado enúltima instancia con la biología evolutiva yse refiere al fracaso de un mecanismo in-terno para llevar a cabo alguna de sus fun-ciones naturales.En este artículo se explora el conside-rable poder explicativo del análisis de ladisfunción perjudicial para el abordaje dela distinción entre un trastorno mental yotros estados mentales problemáticos.También se analizan las implicaciones deeste análisis para la evaluación de la vali-dez de los criterios diagnósticos del DSMy de la CIE, y las dificultades conceptualesque conlleva la aplicación de criterios diag-nósticos a personas de distintas culturas,utilizando para ello el ejemplo la aplica-ción de los criterios DSM a un país comoTaiwán.
¿POR QUÉ LA PSIQUIATRÍA NOPUEDE SOSLAYAR EL CONCEPTODE TRASTORNO MENTAL?
Los criterios diagnósticos del DSM y dela CIE representan en la actualidad losprincipales parámetros para decidir qué esnormal y qué es patológico en la prácticaclínica y en las investigaciones. Sin em-bargo, estos sistemas clasificatorios no es-tán compuestos, evidentemente, por crite-rios inamovibles. De hecho, son revisadosde manera regular para incrementar su va-lidez para el diagnóstico de los trastornosy para eliminar los diagnósticos positivosfalsos; es decir, que implícitamente se re-conoce que son posibles los «errores» enlos criterios. Por otra parte, tanto los me-dios de comunicación como sectores críti-cos hacia las profesiones relacionadas conla salud mental ponen en cuestión la vali-dez de los criterios respecto a su capacidadpara reconocer los trastornos mentales. Es-tas discusiones no parecen del todo arbi-trarias, pues a menudo se apela a un con-cepto subyacente compartido de trastorno.Efectivamente, los profesionales clasificana menudo los trastornos en la categoría «no
FORUM: ¿QUÉ ES UN TRASTORNO MENTAL? 
El concepto de trastorno mental: implicaciones diagnósticasdel análisis de la disfunción perjudicial
J
EROME
C. W
AKEFIELD
School of Social Work, New York University, 1 Washington Square North, New York, NY 10003, USA
¿Qué queremos decir cuando señalamos que un estado mental es un trastorno médico, más que una forma normal de sufrimiento humano o unproblema de la vida? La situación de la Psiquiatría como disciplina médica depende de una respuesta convincente a esta pregunta. Las respues-tas oscilan generalmente entre los juicios de valor que consideran que «trastorno» es un concepto sociopolítico, utilizado por motivos de controlsocial, y las valoraciones científicas que consideran que es un concepto estrictamente fáctico. He propuesto una valoración híbrida, el análisisde la disfunción perjudicial, que incorpora componentes valorativos y científicos como elementos esenciales del concepto médico de trastorno ypuede aplicarse tanto a las enfermedades físicas como a las enfermedades mentales. En función de este análisis, un estado puede ser consideradoun trastorno cuando es valorado negativamente («perjudicial») y se debe de hecho a la insuficiencia de algún mecanismo interno en la realiza-ción de una función para la que ha sido biológicamente programado (es decir, seleccionado de forma natural). En este artículo se evalúan las im-plicaciones del análisis de la disfunción perjudicial con respecto a la validez de los criterios diagnósticos basados en síntomas y con respecto alas dificultades del uso transcultural de los criterios diagnósticos, realizando una comparación de la aplicación de los criterios diagnósticos delDSM en EE.UU. y en Taiwán.
Palabras clave:
psicopatología, diagnóstico, nosología, Filosofía de la Psiquiatría, trastorno mental, disfunción perjudicial, diagnóstico transcultural,validez de los criterios diagnósticos, diagnóstico positivo falso
 
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World Psychiatry (Ed Esp) 5:3 ·
Diciembre 2007
especificado», lo que requiere un juicioacerca de qué constituye y qué no consti-tuye un trastorno, con independencia delos criterios diagnósticos específicos.Partiendo de la observación habitual deque no existe ninguna prueba de labora-torio ni ningún indicador psicológico «dereferencia» para diagnosticar trastornosmentales, así como del hecho ya señaladode que los criterios diagnósticos actualesson falibles, es factible formular la si-guiente pregunta: ¿por qué es necesario li-diar con el escurridizo concepto de «tras-torno», teniendo en cuenta que haymuchas técnicas empíricas para la identi-ficación de los diferentes trastornos? La re-alidad es que todas las pruebas habitual-mente utilizadas para diferenciar untrastorno de un estado no patológico des-cansan en suposiciones implícitas acercadel concepto de trastorno; por lo demás,no está claro si estas pruebas pueden dife-renciar un trastorno de un estado no pato-lógico, un trastorno de otro trastorno, o unestado no patológico de otro estado no pa-tológico. Las pruebas de validez más habi-tuales, tales como la desviación estadística,los antecedentes familiares o la carga ge-nética, la validez predictiva, la disconti-nuidad de la distribución de Kendell, la va-lidez analítica de los factores, la validez deconstrucción (
construct validity
), la con-currencia de síntomas en los síndromes, larespuesta frente a los medicamentos, loscriterios de Robins y Guze, el análisis ta-xométrico de Meehl, y muchas otras, per-miten identificar una construcción teóricaválida y diferenciar una construcción vá-lida de otra. Sin embargo, cuando se tratade determinar si determinadas construc-ciones identificadas constituyen o no untrastorno, se superan las capacidades de es-tas pruebas. Cada una de las pruebas se-ñaladas es satisfecha de manera similar poruna gran cantidad de situaciones normalesy patológicas. Incluso el concepto amplia-mente utilizado en EE.UU. de deficienciaen el ejercicio de una función o rol (
roleimpairment
) no permite diferenciar, por sí solo, un estado normal de uno patológico(razón por la cual la CIE trata de evitar esteconcepto), debido a que existen muchosestados normales (desde el sueño y la fa-tiga hasta los estados de duelo y de terror)que no solamente alteran el desempeño ha-bitual de una función sino que están dise-ñadas biológicamente para ello. Sólo
pa-rece
como si estos diferentes tipos decriterios empíricos proporcionaran pará-metros adecuados para definir la existen-cia de un trastorno, debido a que se utili-zan en un contexto en el que se considera,implícitamente y como suposición básica,que los trastornos existen, y que –por lotanto– sólo es necesario diferenciar los dis-tintos trastornos o diferenciar un trastornode un estado de normalidad. Esta suposi-ción inicial básica, a su vez, requiere queel concepto de trastorno sea planteado in-dependientemente de la prueba empíricaespecífica. Así, el concepto de trastornomental no tiene sustituto posible como pa-rámetro final. Ninguno de nuestros enfo-ques empíricos funciona sin basarse en undeterminado concepto de trastorno.Una razón adicional por la que debecontarse con el concepto de trastorno es laausencia de una comprensión acabada delas causas de los trastornos mentales (y laconsecuente fragmentación teórica de laPsiquiatría), razón por la cual el DSM y laCIE ofrecen criterios teóricamente neutrospara el diagnóstico de los trastornos. Enuna ciencia más desarrollada, una teoríaetiológica. (p. ej., el retorno de lo repri-mido, las ideas irracionales, el déficit deserotonina) proporcionaría generalmentemétodos para diferenciar un estado pato-lógico de uno no patológico. La necesidadde contar por ahora con criterios neutrosdesde el punto de vista teórico significa queel concepto de trastorno en sí mismo, queen alguna medida es compartido por di-versas teorías, es el más adecuado para de-terminar si un conjunto de criterios diag-nósticos teóricamente neutros permiteidentificar los trastornos, y no los estadosnormales (es decir, es
conceptualmenteválido
) (2). Estos criterios neutros funcio-narán siempre y cuando estén en concor-dancia con un concepto implícito de en-fermedad/normalidad compartido por lamayoría de las perspectivas teóricas y queofrezca una base provisional para la iden-tificación consensuada de los trastornos enlos estudios de investigación.
SUPUESTOS EN LOS QUE SEFUNDAMENTA EL ANÁLISISDE LOS TRASTORNOS MENTALES
El análisis de la disfunción perjudicialparte de dos observaciones. En primer lu-gar, el concepto de «trastorno» ha formadoparte de la Medicina orgánica y se ha apli-cado a algunos estados mentales durantemilenios; además, es ampliamente com-prendido tanto por los profesionales comopor las personas ajenas a la Medicina. Ensegundo lugar, un objetivo central de unanálisis del «trastorno mental» es clarificarsi la Psiquiatría constituye una auténticadisciplina médica o, como han sostenidolos antipsiquiatras y otros sectores críticos,una herramienta para el control social dis-frazada de especialidad médica. El enfoquede la definición de «trastorno mental» queparece más pertinente para este objetivo esun análisis conceptual del significado vi-gente de «trastorno», tal como es general-mente considerado tanto en el ámbito de laMedicina como en el conjunto de la socie-dad, intentando determinar si este con-cepto se puede aplicar, y de qué forma, alcampo de la salud mental. La comproba-ción de que la Psiquiatría es una disciplinamédica depende de la existencia de tras-tornos mentales genuinos, tales como lostrastornos orgánicos definidos en la Medi-cina. Cualquier propuesta para definir elconcepto de «trastorno mental» de unaforma específica para la Psiquiatría que noconcuerde con el concepto genérico detrastorno o enfermedad utilizado por la Me-dicina fracasaría en la resolución de estacuestión. Parte de la dificultad que conllevala resolución de este problema es el que elpropio concepto médico de trastorno oenfermedad está sometido también a dis-cusiones continuas. El análisis de la dis-función perjudicial persigue abordar estacuestión.Dado que el análisis planteado aquí se re-fiere en última instancia al concepto gene-ral de enfermedad o trastorno aplicado tantoa situaciones o estados mentales y orgáni-cos, se utilizarán ejemplos de ambos domi-nios, mental y orgánico para evaluar dichoanálisis. El concepto de «mecanismo in-terno» se utilizará como un término generalpara designar tanto las estructuras orgánicasy los órganos como las estructuras y losprocesos mentales, tales como los mecanis-mos motivacionales, cognitivos, afectivosy perceptivos. Algunos autores diferencian«trastorno» (
disorder
), «enfermedad» comoalteración objetivable (
disease
), y «enfer-medad» como experiencia subjetiva del en-fermo (
illness
); sin embargo, en este artículose utiliza «trastorno» (
disorder
) como untérmino amplio que abarca tanto los dañosy traumatismos (
traumatic injuries
) comolas enfermedades (
disease/illness
), en el in-tento de ajustarnos a la concepción globalde la patología médica.Me centraré en analizar qué es lo quedetermina que una situación o estado men-tal constituya un trastorno; no abordaré ladistinción entre un trastorno mental y untrastorno físico. Para el objetivo de este ar-tículo, los procesos mentales son simple-mente los sentimientos, el pensamiento, lapercepción, la motivación, el lenguaje y laacción intencionada. No se ha pretendidoninguna implicación cartesiana respecto aalguna categoría ontológica especial de lomental; considero que lo mental es sola-mente un conjunto identificado de funcio-nes y procesos.
EL COMPONENTE AXIOLÓGICO ENEL CONCEPTO DE «TRASTORNO»
Tal como sugiere el juicio de valor tra-dicional, una situación mental constituyeun trastorno sólo si es perjudicial en fun-ción de los valores sociales y, por lo tanto,al menos hipotéticamente, justifica la asis-tencia médica. La Medicina en general y la
 
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Psiquiatría en particular son profesionesbasadas irrevocablemente en juicios devalor. El concepto de «perjudicial» se con-templa en este artículo como una caracte-rística amplia, que incluye todas las situa-ciones negativas.Los comportamientos clasificatoriosprofesionales y no profesionales demues-tran que el concepto de trastorno mentalincluye un componente axiológico. Porejemplo, la discapacidad para aprender aleer debido a una disfunción del cuerpo ca-lloso (suponiendo que esta teoría de algu-nas formas de dislexia sea correcta) es unasituación perjudicial en las sociedades le-tradas, pero no en las sociedades que nohan desarrollado la lectura, por lo cual éstano es una habilidad enseñada ni valorada,y en las que –por tanto– la dificultad parala lectura no se considera una enfermedad.La mayoría de las personas presenta lo quelos médicos denominan «anomalías be-nignas», es decir, alteraciones mínimas queson el resultado de errores genéticos o deldesarrollo pero que no causan ningún pro-blema significativo y que, por lo tanto, nose consideran enfermedades. Por ejemplo,los angiomas benignos son vasos sanguí-neos de calibre pequeño cuyo crecimientoes anómalo y que acaban estableciendocontacto con la piel; sin embargo, debidoa que no son perjudiciales, no se conside-ran trastornos. El requisito de que existaun perjuicio también explica el hecho deque, en términos generales, el albinismo nocomplicado, la dextrocardia y la fusión delos dedos del pie no se consideren enfer-medades, incluso a pesar de que todos es-tos cuadros se deben a la alteración de lafunción para la que ha sido diseñado unmecanismo concreto. Las explicacionespuramente científicas de la «enfermedad»,incluso las fundamentadas en la funciónevolutiva, como las elaboradas por Boorse(9-11), son incapaces de abordar este com-ponente axiológico.En los criterios diagnósticos del DSM yla CIE, el requerimiento de determinadossíntomas con significación clínica implicageneralmente la existencia de un perjuicioy el hecho de que la situación sea negati-vamente valorada. Todavía se discute si elconcepto de «trastorno mental» es pura-mente valorativo o contiene un compo-nente fáctico significativo que permite di-ferenciar un dominio potencial de estadosnegativos que constituyen trastornos y undominio de estados de normalidad.Hay muchos estados mentales negati-vos que no son trastornos, y muchos deellos cursan con síntomas clínicamente sig-nificativos, puesto que causan malestar oalteraciones en el desempeño funcional (p.ej., las situaciones de duelo). Por lo tanto,la distinción entre enfermedad y normali-dad parece depender de algún criterio adi-cional.
EL COMPONENTE FÁCTICO ENEL CONCEPTO DE «TRASTORNO»
A diferencia de los que sostienen que untrastorno mental es simplemente un estadomental socialmente rechazado (12, 13), elconcepto de «trastorno mental» tal como seutiliza habitualmente es sólo una catego-ría de los diversos estados mentales nega-tivos que pueden afectar a una perso-na. Es necesario un componente fácticoadicional para diferenciar los trastornosmentales de muchos otros estados menta-les negativos que no son considerados tras-tornos, tales como la ignorancia, la falta dehabilidades, la falta de talento, la inteligen-cia escasa, el analfabetismo, la criminalidad,la mala educación, la simple tontería y la de-bilidad moral.En efecto, tanto los profesionales comola gente de la calle son capaces de recono-cer, en situaciones o estados mentales ne-gativos muy similares, cuáles constituyentrastornos y cuáles no. Por ejemplo, el anal-fabetismo no se considera en sí mismo untrastorno, ni siquiera a pesar de que ennuestra sociedad es rechazado y perjudi-cial, mientras que sí se considera un tras-torno una situación similar, la dificultadpara aprender a leer a consecuencia de al-gún problema neurológico interno o de al-guna forma de inhibición psicológica. Lasinclinaciones masculinas hacia la agresivi-dad y a la infidelidad sexual se consideranaspectos negativos, pero generalmente nose contemplan como trastornos, debido aque son aceptadas como el resultado de unfuncionamiento natural; sin embargo,otras situaciones de motivación compul-siva con características similares son con-sideradas como trastornos. El duelo poruna pérdida es considerado como algo nor-mal, mientras que una tristeza intensa nodesencadenada por una pérdida real secontempla como un trastorno. El conceptode «trastorno» como juicio de valor no ex-plica estas diferencias entre las situacionesnegativas.Por otra parte, a menudo es necesarioadaptar nuestros puntos de vista sobre lostrastornos mentales, en función de la evi-dencia transcultural que no concuerda connuestros valores. Por ejemplo, la cultura es-tadounidense no acepta la poligamia, peroal mismo tiempo considera que no se debea un fracaso del funcionamiento normal; esdecir, considera que no constituye un tras-torno. Esta apreciación se debe, en granparte, a diversos datos provenientes de laobservación de otras culturas.Así, la dificultad radica en esclarecer elcomponente fáctico de un trastorno o en-fermedad. Sobre la base de la investigaciónbibliográfica, denominaré «disfunción» aeste componente fáctico. Entonces, ¿qué esuna disfunción? Un punto de comienzo ob-vio es la suposición de que una disfunciónimplica una función no cumplida, es decir,el fracaso de algún mecanismo del orga-nismo para llevar a cabo su función. Sin em-bargo, no todas las acepciones de «fun-ción» y «disfunción» son pertinentes. Elsentido médicamente prevalente de «dis-función» claramente
no
coincide con elsentido coloquial del término, que hace re-ferencia al hecho de que un individuo noactúa adecuadamente en su rol o funciónsocial o en un entorno determinado, talcomo se expresa en frases como las si-guientes: «Mantengo una relación disfun-cional» o «El rechazo a las estructuras je-rárquicas de poder es disfuncional en elentorno corporativo de hoy en día». Estetipo de dificultades no tienen por qué re-presentar trastornos individuales. Un tras-torno constituye algo distinto a una falla enel cumplimiento de una función de una ma-nera social o personalmente aceptable, pre-cisamente debido a que la disfunción sóloexiste cuando algo no funciona bien, de ma-nera que un mecanismo no puede realizarla función natural (es decir, con indepen-dencia de las intenciones humanas) que sesupone debe llevar a cabo.Así, presumiblemente, las funciones re-levantes son las «funciones naturales», res-pecto a cuyo concepto hay abundantebibliografía (12-27). Estas funciones seatribuyen con frecuencia a supuestos me-canismos mentales, algunos de los cualespueden no haber sido aún identificados, ylos fallos de dichos mecanismos se deno-minan disfunciones. Por ejemplo, una fun-ción natural del aparato de la percepciónes la transmisión de información precisaacerca del entorno inmediato, de maneraque las alucinaciones graves indican unadisfunción. Algunos mecanismos cogniti-vos desempeñan la función de capacitara la persona para un cierto grado de racio-nalidad, que se expresa a través del razona-miento deductivo, inductivo y significante,de manera que se produce una disfuncióncuando desaparece la capacidad para dichorazonamiento, tal como ocurre en los esta-dos psicóticos graves.La función de un mecanismo es impor-tante, debido a que –en sí misma–posee unpoder explicativo: la existencia y la estruc-tura de un mecanismo se explican en refe-rencia a los efectos de dicho mecanismo.Por ejemplo, el efecto de bombeo de la san-gre, producido por el funcionamiento delcorazón, también forma parte de la expli-cación del corazón en sí mismo, puesto quepreguntas tales como «¿por qué tenemoscorazón?» o «¿por qué existe el corazón?»pueden ser respondidas afirmando «por-que el corazón bombea la sangre». Elefecto de bombeo de la sangre también in-terviene en la explicación detallada de laestructura y la actividad del corazón. Ha-blar de «diseño» y «propósito» en el casode los mecanismos de origen natural es

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