Demers terapeutic

»- educatia specifica
»- managementului stilului de viata
»- suportul psihologic
»- automonitorizarea
»- controlul tensiunii arteriale
»- evaluarea cardiovasculara
»- evaluarea oftalmologica
»- evaluarea renala
»- evaluarea neurologica
»- ingrijirea picioarelor

EDUCATIA TERAPEUTICA
 Parte integranta din managementul diabetului zaharat
 Proces educational continuu, necesar pentru obtinerea unui bun control metabolic
si ameliorarea calitatii vietii
 Educatia poate fi individuala sau de grup si este sustinuta de persoane instruite:
diabetolog, asistent educator, dieteticiana, chiropodist, psiholog
 Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturor pacientilor cu diabet zaharat
 MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA
• Modificarea obiceiurilor alimentare
• Individualizarea dietei in functie de sex, varsta,
greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferinte
alimentare, traditii, nivel de cultura
• Restrictionarea consumului de alimente bogate in
zaharuri, grasimi, sare si a consumului de alcool
• Informarea asupra continutului de carbohidrati a
diverselor alimente si modalitatea de calcul
 MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA
• Instruirea privind necesitatea exercitiului fizic
• Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45
min/zi, 5-7 zile /saptamana
• La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureice se
ajusteaza medicatia si aportul de carbohidrati
• La pacientii obezi se ia in consideratie terapia
adjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate (ex:Xenical
etc.
• Instruirea privind prevenirea si corectarea
hipoglicemiilor
 TINTE TERAPEUTICE ACTUALE
• Mentinerea HbA1c < 7% (6,5%) reduce semnificativ
riscul de aparitie a complicatiilor cronice
• Tintele pentru glucoza plasmatica:
• - < 110 mg/dl preprandial;
• - < 140 mg/dl la 2 ore postprandial

• Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la pacientii

cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1
• Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu
insulina sau cu sulfonilureice poate creste riscul de
hipoglicemii
 TINTE TERAPEUTICE ACTUALE
• Colesterol total < 175 mg/dl;
• LDL colesterol < 100 mg/dl;
• HDL colesterol > 40mg/dl la barbati

> 50 mg/dl la femei;

• Trigliceride < 150 mg/dl;
• TA < 130/80 mm Hg;
• IMC < 25 kg/m2
 CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE

- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri

- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc
cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul
-Tinta terapeutica: <130/80 mmHg
- Scaderea ponderala, dieta hiposodata, activitatea fizica reprezinta
metodele nonfarmacologice de tratament
- Initierea terapiei hipotensoare se face cu IECA sau cu BRAG 2
- A doua linie terapeutica este reprezentata de BCC nondihidropiridinice,
iar la pacientii cu afectare coronariana se indica asocierea unui beta-blocant
cardioselectiv
- A treia linie terapeutica este reprezentata de diureticele neutre metabolic
(indapamid) sau blocantele adrenergice cu actiune centrala (moxonidina,
metil dopa)
 DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2 - 4 ori mai mare decat

populatia generala, fiind echivalent cu cel al persoanelor nediabetice care au
suferit deja un infarct miocardic.
Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este de 75%.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde :
 identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si echivalentelor de
cardiopatie ischemica;
 evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei (primara sau secundara);
 interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia, hipertensiunea
arteriala, dislipidemia, obezitatea (in special cea abdominala), sindromul
protrombotic, microalbuminuria)
 DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica:
- normalizarea glicemiei si controlul TA;
- intreruperea fumatului;
- administrarea Aspirinei (75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti pacientii
diabetici cu varsta peste 40 de ani;
- managementul dislipidemiei: administrarea unei statine la toti pacientii
diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli cardiovasculare indiferent de varsta si
la cei cu microalbuminurie;
- la pacientii cu hipertrigliceridemie severa (TG > 500mg/dl) se asociaza de la
inceput Fenofibrat;
- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte hipolipemiante
(Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3 polinesaturati).
 COMPLICATIILE ACUTE
CETOACIDOZA DIABETICA:

• provocata de insulinopenia relativa sau absoluta, instalata ca urmare a unui

factor declansator: abandon terapeutic, infectii severe, IMA, AVC, afectiuni
chirurgicale
• tabloul clinic este determinat de deshidratare si scaderea ph-ului sanguin:
poliurie, polidipsie, varsaturi, dureri abdominale, astenie fizica extrema
• la ex. clinic se constata: tegumente uscate, limba prajita, miros de acetona,
hipotensiune arteriala cu tendinta la colaps, alterarea senzoriului cu
evolutie catre coma
• tabloul biologic se caracterizeaza prin hiperglicemie, cetonurie si acidoza
metabolica
• orice pacient cu cetoacidoza diabetica va fi indrumat de urgenta catre cea
mai apropiata unitate specializata
 COMPLICATIILE ACUTE
COMA HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA:

• se caracterizeaza prin absenta cetoacidozei la un pacient cu

hiperosmolaritate exclusiv hiperglicemica sau mixta (hiperglicemica si
hipernatremica), ce depaseste 350mOsm/l
• criteriile de diagnostic sunt:
• glicemie>600 mg/dl
• osmolaritate plasmatica>350 mOsm/l
• absenta cetozei
• semne de deshidratare masiva
• costituie urgenta majora, mortalitatea fiind de peste 50%
 COMPLICATIILE ACUTE
HIPOGLICEMIA SEVERA SI COMA HIPOGLICEMICA:

• hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa la tratamentul

oral sau cu insulina
• cauze: supradoza de sulfonilureice sau glinide; supradoza de insulina;
aport scazut de glucide; efort fizic crescut; consum de alcool
• diagnosticul de coma hipoglicemica se daca pacientul este inconstient in
prezenta unei glicemii<50 mg/dl
• se monteaza pev cu glucoza si se administreaza glucagon im/iv (NU la
pacientii tratati cu sulfonilureice sau care au consumat alcool)
• la pacientii cu stare de costienta prezenta se administreaza glucide cu
absorbtie rapida (zahar, sucuri dulci, sucuri de fructe), ulterior glucide cu
absorbtie lenta (paine, cornuri)
 COMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA:

• reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adultii cu varsta 20-54 ani
• aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste 60% din cei cu DZ tip 2 au
modificari de tip retinopatie diabetica dupa 20 de ani de evolutie a bolii
• aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie in momentul
diagnosticului
• clasificarea retinopatiei diabetice:
 retinopatia neproliferativa incipenta (background)
 retinopatia preproliferativa
 retinopatia proliferativa si glaucomul neovascular
 maculopatia diabetica, mai frecvent intalnita la pacientii cu DZ tip 2
 COMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA:

• screening-ul retinopatiei diabetice este obligatoriu la momentul

diagnosticului
• cel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatie
• la 3-6 luni cand se costata prezenta sau agravarea leziunilor preexistente
• mai frecvent in timpul sarcinii
• managementul retinopatiei diabetice:
 obtinerea unui control glicemic bun
 optimizarea TA
 normalizarea lipidelor serice
 panfotocoagulare laser in caz de retinopatie proliferativa sau edem
macular
 COMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA:

• boala renala diabetica este prezenta la 20-40% din pacientii diabetici cu o

durata de evolutie a DZ >15 ani si reprezinta principala cauza de deces la
cei cu DZ tip 1
• peste 40% din cazurile noi de IRC terminala se datoreaza diabetului, in
special DZ tip 2
• clasificare nefropatiei diabetice:
 hiperfiltrare glomerulara - REA normala < 30mg/24h
 silentios-normoalbuminuric
 BDR incipienta - REA: 30 - 299mg/24h
 BDR clinica - REA: > 300mg//24h
 IRCT
 COMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA - principii de ingrijire:
• determinarea anuala a REA, creatininei serice si a RFG
• tratamentul infectiilor urinare asociate
• echilibrarea metabolica (HbA1c < 6,5%)
• utilizarea IECA sau a BRAG2 la doza maxima tolerata
• intensificarea controlului TA (<130/80mmHg)
• medicatie hipolipemianta si antiagregant plachetar
• restrictia proteica (sub 0,8g/kgc/zi) in prezenta proteinuriei clinice sau a
IRC
• monitorizarea evolutiei proteinuriei, creatininei serice, potasemiei si a RFG
• daca RFG < 60ml/min/1.73m2 sau exista retentie lichidiana, se indruma
pacientul catre specialist nefrolog
 COMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:

Una din cele mai frecvente complicatii cronice ale DZ

60-70% din pacientii diabetici prezinta diferite forme de neuropatie
Clasificarea neuropatiei diabetice:
A. Neuropatia somatica:
 polineuropatia senzitivo-motorie simetrica distala(cea mai frecventa
forma)
 neuropatia diabetica acuta
 neuropatia diabetica hiposenzitiva
 neuropatia motorie proximala a membrelor inferioare
 mononeuropatiile
 neuropatia truncala
 COMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:

B. Neuropatia vegetativa:
 neuropatia cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica)
 neuropatia digestiva (gastropareza, diaree, diskinezie biliara hipotona)
 neuropatia genito-urinara (incontinenta urinara, retentie de urina, infectii
recurente, disfunctie erectila)
 tulburari de sudoratie (anhidroza cutanata la nivelul membrelor inferioare,
hipersudoratie in jumatatea superioara a corpului)
 osteoartropatia Charcot
 COMPLICATIILE CRONICE
ARTERIOPATIA DIABETICA:

• afecteaza in special vasele distale ale membrelor inferioare, de obicei

bilateral
• simptome: claudicatie intermitenta, durere de repaus, durere spontana
instalata brusc
• semne: absenta pulsului, paloare la ridicarea membrului inferior, cianoza
periferica, modificari trofice
• dignostic: echo Doppler, arteriografie
• tratament: aspirina-75 mg/zi, sulodexide, pentoxifilin
• revascularizare: angioplastie, by-pass
 Piciorul diabetic(1)
• Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din
polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecţii,
deformări ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraţii
şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare.
• Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu
50-80% numărul amputaţiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul
unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul,
chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate şi, evident, pacientul.
• Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălţăminte
nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către
pacient sau de către medic), tulburările de vedere şi de mers, alterarea
sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa de complianţă a unor
pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii.
 Piciorul diabetic(2)
• Inspecţia picioarelor pacienţilor cu diabet zaharat face parte din
evaluarea anuală şi se urmăresc:
•   istoricul de ulceraţie sau amputaţie, simptomatologie sugestivă de
boală arterială periferică, dificultăţile de ordin fizic sau vizual în
autoîngrijirea piciorului;
• deformările piciorului (degete în ciocan, proeminenţe osoase), semne
evidente de neuropatie (anhidroza plantară, calusuri, dilataţii venoase)
sau de ischemie incipientă, leziuni ale unghiilor;
•    evidenţierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului
şi pin-prick test;
•  palparea arterelor periferice (dorsală şi tibială posterioară),
determinarea raportului presiunii gleznă/braţ, Doppler când pulsaţiile
sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterială periferică);